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現(xiàn)行醫(yī)療體制下，我國整體醫(yī)療資源分布不均，使得患者就醫(yī)過度集中在較高層級的醫(yī)療機(jī)構(gòu)，造成"看病難、看病貴"的現(xiàn)象及頻發(fā)的醫(yī)患沖突，引起社會各界的關(guān)注。2015年9月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)了《關(guān)于推進(jìn)分級診療制度建設(shè)的指導(dǎo)意見》部署加快推進(jìn)分級診療制度的建設(shè)，形成科學(xué)有序的就醫(yī)格局，提高人民的健康水平，進(jìn)一步保障和改善民生。2016年3月，總理代表國務(wù)院在十二屆全國人大四次會議上作《政府工作報(bào)告》提到要在70％左右的地市開展分級診療試點(diǎn)。在這一背景下，研究分級診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀并探討加快實(shí)施分級診療制度的措施成為新時期醫(yī)療體制改革的重大課題。

1分級診療制度的實(shí)施現(xiàn)狀

本文以山東某地級市為例來研究分級診療制度的推行現(xiàn)狀，對本市居民進(jìn)行問卷調(diào)查，采用自填式問卷，隨機(jī)抽樣204名居民，共收回問卷204份，其中有效問卷200份，有效回收率為98％。200名調(diào)查對象中含男107人，占53．5％、女93人，占46．5％；其中長期居住地是城市的113人，長期居住地在農(nóng)村的87人；調(diào)查對象中20～40歲最多，共73人，占36．4％。

1．1居民對分級診療制度的了解程度

大部分居民對該制度并不了解，還有約27％的人表示對該制度完全不了解；只有27％的居民表示聽說過分級診療制度，但是不清楚這一制度的具體內(nèi)容；43％的居民表示對分級診療有一點(diǎn)了解，但不清楚這一制度的具體運(yùn)行機(jī)理；只有3．5％的居民表示對這一制度的內(nèi)容非常了解。

1．2居民對分級診療制度的態(tài)度

2009年的新醫(yī)改方案中提到逐步開展社區(qū)首診試點(diǎn)工作，并且建立雙向轉(zhuǎn)診制度，以此來控制醫(yī)療費(fèi)用的過快增長，改善目前的就診現(xiàn)狀［1］。居民作為醫(yī)療需求方，其對該制度的態(tài)度至關(guān)重要，因此，在調(diào)查過程中調(diào)查了居民對分級診療的態(tài)度。調(diào)查結(jié)果表明：大部分居民支持分級診療制度，認(rèn)為政府應(yīng)在實(shí)施過程中讓老百姓切身感受到分級診療給自己帶來的好處，這樣才能得到群眾的支持。在200名調(diào)查對象中，有102名表示支持，認(rèn)為這樣可以緩解居民看病難、看病貴的問題，這表明這一制度是被大部分居民所認(rèn)可的；有31名表示擔(dān)憂，認(rèn)為這一制度實(shí)施困難，無法有效落實(shí)；有28名表示這一制度仍有很多問題，持觀望態(tài)度，這表明不能深入了解該制度運(yùn)行機(jī)制的居民對該制度缺乏信心；有39名表示不清楚狀況。

1．3居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇情況

在調(diào)查居民對醫(yī)院的選擇及選擇的原因方面，根據(jù)當(dāng)?shù)蒯t(yī)院的類別和層級，主要劃分了附近診所、社區(qū)醫(yī)院（城市）和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院（農(nóng)村）、二級醫(yī)院和三級醫(yī)院四個層級。居民基本實(shí)現(xiàn)了就醫(yī)意愿按照醫(yī)院級別呈現(xiàn)“正金字塔”形狀，在城鄉(xiāng)比較中可看出，城市居民相對農(nóng)村居民對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的選擇更加合理，城市居民選擇到診所就診的比例高于農(nóng)村居民。113名城市居民中，有52．2％的居民選擇附近診所，有16．8％的居民選擇社區(qū)醫(yī)院，有18．6的居民選擇二級醫(yī)院，有12．4％的居民選擇三級醫(yī)院。87名農(nóng)村居民中，有34．5％居民選擇附近診所，有6．9％的居民選擇社區(qū)醫(yī)院和鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院，有55．2％的居民選擇二級醫(yī)院，只有3．4％的居民選擇去三甲醫(yī)院。城市居民相對農(nóng)村居民到三級醫(yī)院的比例高一些，城市居民到三級醫(yī)院的地理位置便利條件、經(jīng)濟(jì)條件、對醫(yī)療知識的了解有很大關(guān)系。

1．4影響居民醫(yī)院選擇的因素分析

在對影響居民醫(yī)院選擇的因素進(jìn)行調(diào)查時發(fā)現(xiàn)，診療水平、就診費(fèi)用及病情是影響居民醫(yī)院選擇的主要因素。調(diào)查結(jié)果表明：選擇去大醫(yī)院就診的居民主要考慮醫(yī)務(wù)人員的醫(yī)療水平，而選擇基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的居民主要考慮的是醫(yī)療費(fèi)用問題。在選擇醫(yī)院方面，有21．5％的居民基于更好的醫(yī)療技術(shù)而選擇去大醫(yī)院；有81．5％的居民依據(jù)自身對病情的判斷選擇大病去大醫(yī)院，小病去小醫(yī)院；有60．5％的居民根據(jù)消費(fèi)水平，并且盡量避免去大醫(yī)院，因?yàn)樵诎傩盏挠∠笾校ゴ筢t(yī)院看病難免會做一些沒有必要的檢查，花一些冤枉錢；有23．5％的居民選擇其他原因。

2分級診療制度推行過程中存在的問題

2．1分級診療制度宣傳不到位

2．1．1分級診療的知曉率低

統(tǒng)計(jì)結(jié)果顯示：居民對分級診療制度的了解程度不高，說明本市分級診療制度推行過程中宣傳工作不到位。山東省近期推出了關(guān)于分級診療制度的新醫(yī)改政策，某市在兩個區(qū)實(shí)施了分級診療制度的試點(diǎn)。隨著這一制度的推行，有些居民享受到了分級診療制度帶來的益處，但仍有很多居民不了解該制度的具體內(nèi)涵，部分居民甚至完全不了解，這嚴(yán)重阻礙了分級診療制度在該市的推進(jìn)。

2．1．2居民健康知識匱乏

在對該市居民的調(diào)查中發(fā)現(xiàn)，居民對常見病、慢性病的預(yù)防、日常護(hù)理、治療等了解比較低，尤其是農(nóng)村居民，有近60％的人對日常飲食對身體健康的影響沒有足夠重視，對鹽、脂肪等的最佳攝取量持漠視態(tài)度，而在身體不適時，粗略判斷病況以及應(yīng)采取哪些措施等方面更是所知甚少，這說明該市部分居民健康知識匱乏，不能正確辨別常發(fā)病及病情的嚴(yán)重程度，從而導(dǎo)致大多數(shù)居民“盲目就醫(yī)”，導(dǎo)致基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診率低，大醫(yī)院人滿為患的現(xiàn)象。

2．2基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)服務(wù)條件差

調(diào)查結(jié)果表明：基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的最大的問題是醫(yī)療設(shè)備差，其次是人才短缺。在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在的問題上，有104名居民表示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)保結(jié)算受限，且報(bào)銷比例偏低，與高層級醫(yī)療機(jī)構(gòu)的報(bào)銷比例的差別不大；有158名居民表示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)人才短缺，同時有172名居民表示基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療設(shè)備差，由此導(dǎo)致居民不信任基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

2．3居民的傳統(tǒng)診療觀念根深蒂固

本市提出了到社區(qū)醫(yī)療機(jī)構(gòu)進(jìn)行首診的分級診療制度，實(shí)施雙向轉(zhuǎn)診，但大醫(yī)院“門庭若市”、基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)“門可羅雀”的現(xiàn)象并未得到明顯改善，導(dǎo)致這種現(xiàn)象的重要原因之一便是居民的傳統(tǒng)就醫(yī)觀念根深蒂固—經(jīng)濟(jì)條件允許的情況下，選擇好醫(yī)院就診，選擇見效快的治療方法，而非按照對病情的判斷選擇適合的醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診，即“貴的即是好的”。調(diào)查顯示，農(nóng)村地區(qū)和城市地區(qū)相比，城市居民更理性，可能與該城市醫(yī)療資源在城市的配置相對農(nóng)村更合理一些有關(guān)。因此，在推行分級診療制度時應(yīng)更注重改變農(nóng)村居民就醫(yī)觀念的培育，逐步引導(dǎo)農(nóng)村居民到附近診所、鄉(xiāng)鎮(zhèn)醫(yī)院就診。

3推進(jìn)分級診療制度實(shí)施的建議

3．1政府方面

3．1．1加大醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)投入

調(diào)查顯示，基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)療設(shè)備差，政府應(yīng)加大該層級衛(wèi)生資金的投入，以改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的軟、硬件設(shè)施；同時補(bǔ)貼自愿到基層工作的醫(yī)生，提高基層醫(yī)生的薪資福利待遇，吸引和鼓勵優(yōu)秀人才到基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就業(yè)；政府可鼓勵醫(yī)生開辦個體診所，對在偏遠(yuǎn)地區(qū)開個體診所的個體醫(yī)生給予優(yōu)惠政策，改善農(nóng)村醫(yī)療現(xiàn)狀。

3．1．2加強(qiáng)分級診療制度的監(jiān)督指導(dǎo)

要制定明確、嚴(yán)格的監(jiān)督約束機(jī)制，以規(guī)章制度來引導(dǎo)就醫(yī)秩序。衛(wèi)生行政機(jī)構(gòu)應(yīng)不定期開展分級診療工作的監(jiān)督，將分級診療制度的實(shí)施責(zé)任落實(shí)到人，對違反規(guī)定的醫(yī)療機(jī)構(gòu)取消保險定點(diǎn)資格，對違規(guī)醫(yī)生取消開具轉(zhuǎn)診證明及適當(dāng)?shù)奈镔|(zhì)懲罰；對違規(guī)病人的醫(yī)藥費(fèi)不予報(bào)銷并將違規(guī)信息存檔，從而保障分級診療制度的順利實(shí)施。

3．1．3加強(qiáng)分級診療制度的宣傳

一方面加強(qiáng)對各級醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)務(wù)人員關(guān)于分級診療的教育與培訓(xùn)，使其熟悉分級診療的標(biāo)準(zhǔn)、方法與路徑，明確分級診療的目的和意義；另一方面開展關(guān)于分級診療制度的知識講座、制作健康知識宣傳欄、開展健康咨詢活動等，或者通過網(wǎng)絡(luò)、電視等多種形式使居民更加了解分級診療服務(wù)的具體內(nèi)容、適用范圍、專科開展情況、醫(yī)改政策、報(bào)銷制度及在基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的首診的常見病等相關(guān)知識，引導(dǎo)居民科學(xué)就醫(yī)，為分級診療順利實(shí)施奠定基礎(chǔ)。

3．1．4提倡醫(yī)師多點(diǎn)執(zhí)業(yè)

鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)，即允許醫(yī)師可在兩個以上地點(diǎn)就醫(yī)；其次組建醫(yī)療聯(lián)合體以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)護(hù)人員的醫(yī)療水平。通過組建醫(yī)療聯(lián)合體與鼓勵醫(yī)生多點(diǎn)執(zhí)業(yè)使優(yōu)良的醫(yī)師資源下沉，以提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的診療能力，提高基層就診率。

3．2增強(qiáng)患者自身素養(yǎng)

患者應(yīng)自覺提高自己的健康意識，通過關(guān)注網(wǎng)絡(luò)、電視、政府宣傳活動等方式了解健康的生活知識與常見病癥的預(yù)防與治療，積極學(xué)習(xí)關(guān)于分級診療的基本常識，及本市區(qū)的醫(yī)療資源、各類醫(yī)院的功能定位和技術(shù)特長，以利于患者自身對醫(yī)療機(jī)構(gòu)的合理選擇。

3．3改善基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)硬件設(shè)施和服務(wù)水平

3．3．1凸顯基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診優(yōu)勢

要根據(jù)本區(qū)居民疾病發(fā)生概率配備適宜的醫(yī)療設(shè)備，并突出在醫(yī)保費(fèi)用報(bào)銷比例上基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)高于上級醫(yī)院的優(yōu)勢［2］，同時拉大基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)和三級醫(yī)院間醫(yī)療服務(wù)的價格差距，通過這種經(jīng)濟(jì)上的“差距”引導(dǎo)患者自愿選擇社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機(jī)構(gòu)。

3．3．2構(gòu)建全面的就診信息系統(tǒng)

實(shí)現(xiàn)居民信息的網(wǎng)絡(luò)化管理，打造覆蓋全市的社區(qū)衛(wèi)生信息平臺［3］，包括每位市民的就診信息和健康狀況，并建立二級醫(yī)院及以上檢查結(jié)果互認(rèn)制度，從而提高轉(zhuǎn)診效率，降低轉(zhuǎn)診費(fèi)用，加強(qiáng)各層級醫(yī)院的合作及提高對患者病情的了解。

3．3．3提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平

以在職培養(yǎng)或引進(jìn)全科醫(yī)生為突破口，提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)能力。基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)不代表醫(yī)生技能的“低級”，相反，他們需要更高的“通科”技能。作為人民健康的第一道防線，基層醫(yī)務(wù)人員更重要的是預(yù)防，以及對常見病、多發(fā)病與慢性病的治療與護(hù)理，這需要對各類疾病的準(zhǔn)確判斷及對公共預(yù)防的精通，而這些工作必須由全科醫(yī)生才能勝任。因此，欲提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)水平，就必須加大對全科醫(yī)生的培養(yǎng)，一方面通過對在職人員的培訓(xùn)使其獲得解決居民常見病、多發(fā)病、慢性病的能力，另一方面通過招聘全科醫(yī)生專業(yè)的學(xué)生來提高本單位的診療能力。

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作者:李珊珊 申美玲 范素芳 朱琳 單位:濟(jì)寧醫(yī)學(xué)院管理學(xué)院