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【摘要】肌電圖是康復醫(yī)學住院醫(yī)師培訓的重要內(nèi)容，特別是神經(jīng)康復醫(yī)師，掌握肌電圖有助于判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì)、嚴重程度及神經(jīng)恢復的進展。康復醫(yī)學住院醫(yī)師的肌電圖培訓也逐步受到重視。在肌電圖培訓過程中，有幾個難點，包括接受培訓的時間短、基礎知識要求高，有其特殊的診斷思路。針對以上難點，可以通過增加肌電圖輪轉時間、強化基礎知識、培養(yǎng)診斷思路、注重考核等方面加強培養(yǎng)，力爭培養(yǎng)高層次的神經(jīng)康復住院醫(yī)師，對提高康復質(zhì)量有重要的意義。

【關鍵詞】規(guī)范化培訓；臨床教學；神經(jīng)電生理；肌電圖；康復；住院

醫(yī)師肌電圖是神經(jīng)系統(tǒng)檢查的延伸，是組織化學、生物化學及基因等檢測仍無法取代的檢查技術[1]。不僅神經(jīng)內(nèi)科醫(yī)師需要掌握肌電圖檢查，康復科醫(yī)師，特別是從事神經(jīng)康復的醫(yī)師，也應該將肌電圖作為必備專業(yè)技能進行學習，從而更精準地評估神經(jīng)肌肉疾病及肢體功能狀態(tài)[2]。通過肌電圖檢查，康復醫(yī)師能夠判斷神經(jīng)損傷的性質(zhì)、嚴重程度，還能了解損傷是處于急性期、進展期、慢性期還是恢復期，對于明確患者功能的狀態(tài)、制定康復治療計劃、評估康復療效及判斷預后有著指導性的意義。作者從帶教老師的角度，就康復醫(yī)學住院醫(yī)師培訓肌電圖中的帶教體會與思考進行分析。

1康復醫(yī)師肌電圖培訓現(xiàn)狀

隨著住院醫(yī)師培訓制度的建立與實施，肌電圖在康復科住院醫(yī)師培訓計劃中也逐步受到重視。我院于2004年開始進行康復醫(yī)學住院醫(yī)師規(guī)范化培訓，培訓大綱要求康復住院醫(yī)師在第1年時必須在肌電圖檢查室輪轉1個月，要求掌握神經(jīng)傳導速度測定、肌電圖、誘發(fā)電位，并至少完成10個案例的檢查和報告。2007年中國醫(yī)師協(xié)會康復醫(yī)師分會制定的《中國專科醫(yī)師(康復醫(yī)學科)培訓細則》要求康復住院醫(yī)師在神經(jīng)內(nèi)外科輪轉期間需要基本掌握肌電圖，并在帶教老師指導下完成4例患者的肌電圖檢查操作和做出報告[3]。2016年國際物理醫(yī)學與康復醫(yī)學學會中國康復組專科醫(yī)師培訓項目提出康復專科醫(yī)師培訓中的神經(jīng)康復模塊課程包含16個學時的電診斷課程與培訓[4]。多數(shù)住院醫(yī)師培訓基地對康復住院醫(yī)師的培訓大綱均要求康復住院醫(yī)師掌握神經(jīng)傳導速度、針肌電圖、體感誘發(fā)電位的方法與診斷[5]以及肌電圖的分析[6]。雖然在培訓大綱中對住院醫(yī)師的培訓既有時間的要求，也有工作量的要求，對具體技術也有詳細而明確的規(guī)定，但實際培訓中很難在較短時間內(nèi)達到上述的預期效果，最終仍無法單獨負責肌電圖檢查，甚至不具備解釋檢查結果的能力。

2肌電圖帶教中的難點

肌電圖檢查作為臨床查體的延伸和補充，檢查者需要在檢查前了解病史及查體后初步確定檢查方案，并在檢查過程中根據(jù)已獲得的檢查結果調(diào)整后續(xù)檢查方案。與其它輔助檢查相比，該項檢查更加靈活，非常依賴檢查者的技術，對檢查者的分析能力要求更高，因此，在培訓過程中有一些難點。

2.1接受培訓的時間短

我院康復住院醫(yī)師培訓大綱中計劃了1個月的時間到肌電圖室進行輪轉學習，這對于學會肌電圖并可單獨操作是遠遠不夠的。中國臺灣對康復專科醫(yī)師培養(yǎng)方案中要求學員在培訓的第二年和第三年都分別需要進行不低于4個月的時間用于康復醫(yī)學相關特殊檢查的學習，包括肌電圖和肌骨超聲，必須每周1次單獨負責肌電圖檢查[7]。與我院培訓大綱中1個月的學習時間相比，中國臺灣學員能夠在更長的時間內(nèi)接受肌電圖的專科培養(yǎng)。采用連續(xù)2年分時段接受肌電圖培訓，學員有兩次機會進行學習和鞏固，可更牢固地掌握該項技術。

2.2基礎知識要求高

肌電圖是一門實踐操作技術很強的評估診斷技術，檢查者需要掌握神經(jīng)和肌肉的解剖學知識[8]，并在進行神經(jīng)傳導檢查時熟悉周圍神經(jīng)和肌肉的位置，以便正確放置刺激和記錄電極，得到準確的結果。對于針肌電圖檢查，肌肉的神經(jīng)支配及表面解剖對于將針電極準確插入要采樣的肌肉至關重要，否則有可能使結果有偏差甚至得到錯誤的結果。此外，掌握了神經(jīng)和肌肉的大體解剖，對于神經(jīng)損傷的定位也非常重要。除了解剖知識，該項檢查還需要檢查者了解神經(jīng)和肌肉基本的生理病理學知識[8]，才能理解和分析正常人及患者的各種檢查結果。比如，檢查者需要在了解神經(jīng)傳導的方式后才能根據(jù)神經(jīng)傳導檢查結果判斷神經(jīng)損傷是軸突損害還是脫髓鞘改變。

2.3診斷思路特殊

肌電圖對神經(jīng)疾病的診斷與常規(guī)的臨床診斷思路不同。首先要求檢查者具備神經(jīng)疾病的臨床診斷思路，即定位定性診斷。定位診斷指在病史和體格檢查的基礎上初步判斷患者病變的部位是周圍性(肌肉、神經(jīng)肌肉接頭或周圍神經(jīng)）還是中樞性（脊髓或腦），或兩者均受累，明確病變位于單側還是雙側、腹側還是背側、近端為主還是遠端為主等。定性診斷指依據(jù)病史、癥狀發(fā)生的時間、快慢等推測病變的性質(zhì)。其次，在神經(jīng)疾病的臨床診斷思路基礎上，學員需要掌握肌電圖特有的分析思路才能對患者進行診斷。如根據(jù)運動傳導的潛伏期、傳導速度、波幅的變化可以判斷患者神經(jīng)損傷是脫髓鞘改變還是軸突損害，通過失去神經(jīng)支配的肌肉分布范圍可以判斷受累神經(jīng)的范圍是遠端還是近端、是單根神經(jīng)損傷還是神經(jīng)叢或神經(jīng)根的損傷等。這一過程是肌電圖分析的重點與難點，需要檢查者在檢查過程中，一邊操作一邊分析，根據(jù)檢查情況靈活選擇需要檢查的神經(jīng)和肌肉，為明確診斷提供更可靠客觀的依據(jù)。

3培養(yǎng)建議

基于以上帶教過程中的難點，根據(jù)多年的帶教經(jīng)驗，作者就康復住院醫(yī)師肌電圖帶教提出以下幾點建議。

3.1增加輪轉時間

目前國內(nèi)大多數(shù)康復住院醫(yī)師培訓計劃中肌電圖輪轉時間偏短，且要求住院醫(yī)師能夠在帶教老師的指導下完成一定數(shù)量的患者的檢查。肌電圖技術操作性強，對檢查者要求較高，在短時間內(nèi)掌握具體的檢查過程難度很大。而且，對于康復科醫(yī)生而言，能夠讀懂肌電圖的報告的意義大于學會具體的操作技術[9]。因此，建議增加輪轉時間，便于培養(yǎng)學員熟悉該技術的診斷原理和思路[10]。可采取多次輪轉的方式進行強化，如：第一次輪轉掌握神經(jīng)傳導速度的原理與分析，第二次輪轉掌握針肌電圖的原理與分析，第三次輪轉要求掌握整份肌電圖報告的結果分析和解讀。根據(jù)以往的帶教經(jīng)驗，經(jīng)過多次學習的學員較單次輪轉的學員對肌電圖的診斷原理理解更深刻，對檢查結果的分析和解讀更全面。

3.2強化基礎知識

在肌電圖帶教過程中，帶教老師需要加強培養(yǎng)學員掌握相關基礎知識，包括神經(jīng)肌肉的解剖、神經(jīng)生理病理過程、肌電圖檢查的原理。只有掌握了這些知識，學員才能了解肌電圖是如何對神經(jīng)疾病做出定位定性診斷的。如果要掌握操作技術，學員還需要掌握神經(jīng)和肌肉的體表解剖，才能在檢查過程中準確找到神經(jīng)和肌肉的體表定位進行刺激或記錄。作為康復醫(yī)生，還要注意結合肌電圖檢查結果對患者的功能進行評估，進而制定適合患者的康復治療計劃，并對神經(jīng)疾病的預后進行判斷。

3.3培養(yǎng)診斷思路

除了基礎知識的強化，在肌電圖的帶教過程中要注意培養(yǎng)學員的臨床診斷思維。肌電圖的異常通常提示神經(jīng)功能的潛在問題。根據(jù)肌電圖檢查結果中的異常結果，結合病史和體格檢查做出定性定位的診斷，是肌電圖的難點。由于案例教學法可提高學習的興趣與積極性[11]，帶教老師可結合病例對檢查結果進行詳細分析和講解，讓學員明白肌電圖是如何診斷神經(jīng)疾病的[12]。例如，在帶教過程中講解神經(jīng)傳導速度測定中判斷神經(jīng)損傷是脫髓鞘還是軸索損害的依據(jù)，分析針肌電圖中失神經(jīng)電位的意義，綜合分析每一個異常的檢查指標，得出最后的結論。這個分析講解過程需要反復多次進行，逐步讓學員明白診斷的思路，從而提升分析報告的能力。

3.4注重考核

在培養(yǎng)的過程中，定期的考核有利于帶教老師了解學員對肌電圖的掌握情況。考核方式可多樣化，包括理論筆試、口試、實踐操作等多種形式。在日常帶教中，可選取典型的病種，給學員布置若干與該病種相關的問題，讓學員在1~2天的時間對這些問題進行學習，再進行口頭考核，這種方式可轉變被動接受知識的方式為主動參與學習的過程，發(fā)揮學員的主觀能動性，有助于督促學員盡快掌握相關知識，并提高自主學習的能力[13]。在輪轉結束時，對學員進行理論考試和操作考試，檢驗學員的學習效果。

3.5其它注意事項

肌電圖學習以2~3人組成的學習小組進行學習會取得更好的教學效果。以小組為單位進行帶教，便于學員進行討論、互相操作的訓練。肌電圖的帶教過程也要注意對學員進行用電知識的安全教育。該項檢查為有創(chuàng)檢查，因此要加強院感知識的宣教，避免出現(xiàn)交叉感染和院內(nèi)感染。此外，該檢查需要暴露患者，需要強化患者隱私保護的意識。綜上所述，肌電圖是康復住院醫(yī)師培養(yǎng)中的一個重要組成部分，肌電圖帶教有其自身的特點和難點。在帶教過程中，帶教老師要注意強化學員的基礎知識，培養(yǎng)診斷思路，在有限的輪轉時間內(nèi)激發(fā)學員的主觀能動性，嚴格考核，以期能夠結合病例分析和解釋肌電圖報告。做好肌電圖的臨床帶教，對于培養(yǎng)高層次的神經(jīng)康復住院醫(yī)師，提高康復質(zhì)量有重要的意義。

參考文獻

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作者：許驚飛 楊永紅 何紅晨 單位：四川大學華西醫(yī)院康復醫(yī)學科