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摘要：美國醫學教育質量保障體系包括招生錄取、考核評價、教學評價和質量認證等方面，貫穿于美國醫學人才培養全程，體現出精英化、獨立性、效應性等特征，為我國醫學教育質量保障體系的構建提供了借鑒。

關鍵詞：醫學教育質量保障；質量認證；啟示

醫學教育質量保障體系是美國高等教育質量保障體系的重要組成部分，縱觀美國高等醫學教育質量保障體系的構建與發展，能為我國高等醫學教育質量保障提供借鑒。

一美國醫學教育質量保障體系

（一）招生錄取

美國醫學生招生條件與申請程序嚴格。美國醫生委員會嚴格醫學生申請條件。一是要求必須取得非醫學類專業學士學位，具有良好的高中學習成績，特別是生物學、化學和物理學。二是要求必須通過SAT和MCAT考試。SAT包括兩部分，SAT1主要測試語言與數學能力；SAT2主要測試文學、美國歷史、世界歷史、物理、化學、生物學等。MCAT（MedicalCollegeAdmission）主要測試生物學、物理學、閱讀與解釋信息能力、溝通技巧、批判性思維及解決問題的能力。2015年MCAT增設醫學知識以及行為心理學、行為社會科學、行為生物學，擴展了批判性思維部分。三是要求必須提供Applicationessays、推薦信（多數醫學院既需要一份醫學咨詢委員會的信，也需要分別來自理工科教授和非理工科教授的一份聯合推薦信）。另外，美國醫學生的申請程序也很嚴格。第一步是必須向美國醫學院協會下屬的AMCAS（AmericanMedicalCollegeApplicationService）遞交初步申請，提供GPA、MCAT、個人陳述、推薦信，列出與申請醫學院有關的科研、社會實踐、義工等活動。第二步是必須接收并回復醫學院發放的申請資料。第三步是必須經過面試關。總之，招生錄取環節從源頭上控制和保證了美國醫學教育的質量與水平。

（二）考核評價

貫穿醫學生培養全程的考核評價是對醫學生學習與教師教學效果評價的重要途徑與方式。考核評價重在知識、技能、態度等，尤其是自學能力。通常由學校專門委員會組織，含課程考試、客觀結構化臨床考試（OSCE）和執業醫師資格考試（USMLE）等。考核采用理論與技能相結合，理論采用筆試，技能采用臨床模擬病人或標準化病人考試，均為美國執業醫師資格考試（USMLE）采用。USMLE是美國醫學生能否畢業并具有行醫資格的必備條件。USMLE分為三級，step1主要以計算機的形式考核學生醫學基礎知識掌握情況，一般安排在醫學院二年級。Step2主要考核臨床知識與技能、臨床實際問題分析和解決能力等，一般安排在醫學生畢業和申請住院醫師前。考核方式采用模擬病人（SimulatePatients，SP）和客觀結構化臨床考試（OSCE）。OSCE測試醫學生臨床能力，共設置12個clinicalencounters，每考站30分鐘左右，15分鐘接觸1位SP（主要是問診、查體、解釋病情以及與病人商量下一步）、10分鐘寫病歷、5分鐘休息，然后進入下一考站。Step3主要考核住院實習生用科研方法解決臨床實際問題等能力，重點是門診病人管理能力，一般安排在實習1年后。許多美國醫學院要求醫學生通過Step1才能進入后期臨床訓練。美國實施職業醫師資格審查制度，全科執業醫師資格審查每兩年一次，專科醫生每十年一次。

（三）教學評價

美國要求學校正規而定期地開展教學評價,以利用反饋信息來調節教學方向,不斷提高教學質量，教學質量評價和課程評價是美國教學評價的重點。學生評教是美國醫學院校教師教學質量評價的最常用方法。1978年Lancaster等人發現被調查醫學院校中65所采用學生評價，且許多院校已開展多年。1986年Lancaster等人再次發現被調查醫學院校中110所采用學生評價，72所至少已持續10年，96所至少持續5年。學生評價作為教師任用和晉級的依據的重要性高于作為教師發展的依據。1987年Fallon等人調查表明學生評價是對教學質量最有益的反饋[1]。學生評教已經成為美國醫學院校的一種制度化機制。課程評價是檢驗課程設置合理性、課程內容科學性以及課程教學有效性的重要手段，能夠確保課程質量和效果。20世紀30年代泰勒8年實驗研究后，美國課程評價在評價理論和技術等方面迅速發展。1964年美國修正了初等和中等教育法案,規定醫學院校實驗課教學評價要求。1987年美國對101所醫學院醫學生實習課程評估涉及劃分等級等情況調查發現，實習課程評估主要涉及指標（根據重要性排序）為主治醫師評估、住院醫師評估、全國醫學考試Ⅱ成績、教師命題的筆試成績、教師主持的口試成績、項目負責人病人、客觀臨床考試成績等13項指標[2]。課程評價是美國醫學院校課程改革有效性的重要檢測手段。美國醫學院校要求不僅制定課程改革計劃及實施方案，而且要求制定詳細的課程評價計劃和方案。以賓夕法尼亞大學醫學院為例，其課程評價主要涉及9個方面，學校要求新一輪課程改革實施中嚴格按照課程評價計劃推進，及時了解和掌握教師和學生對革新課程的意見并對革新課程效果評價，課程評價伴隨革新課程全程，直至學生畢業[3]。

（四）醫學教育認證

認證是美國高等教育外部質量保障的主要審核機制和形式,涵蓋本科醫學教育認證、畢業后醫學教育認證和繼續醫學教育認證。1847年美國醫學會（AmericanMedicalAssociation，AMA）成為美國首個專業認證機構，通過認證督促學校改進課程并強化招生標準和畢業要求[4]。1877年美國醫學院聯合會（AAMC）成立，達成關于醫學院校教育最低標準的協議。1899年醫通過學教育最低標準，這是美國最早的專業認證雛形。1904年美國醫學會下設醫學教育與醫院認證委員會（CMEH），首次提出設立醫學院標準并公布醫學院校排名名單，開發與實施醫學院校等級評價系統。1906年美國醫學會成立醫學教育委員會，決定在全美進行醫學教育評估。1907年醫學院校第二套排序系統提出，規定未經過專業認證的院校畢業生不得參加美國執業醫師考試。1910年《弗萊克斯納報告》，提出一系列醫學院整改措施，促使美國醫學教育專業認證步入標準化和制度化進程[5]。1912年美國成立州醫學委員會聯合會（TheFederationofStateMedicalBoards），接受AMA的ABC三級分類標準，對C級學校實行淘汰。1942年LCME成為美國本科醫學教育質量認證機構，其基本任務是衡量一所醫學院是否能夠達到授予MD學位的最低限度辦學標準和教學質量；討論、研究與制定評估學校指標[6]。1962年LCME啟動醫學教育評價,對美國醫學院校進行合格鑒定等認可性評價，其認證標準根據醫學教育現狀和所面臨的形勢適時變化。

二美國醫學教育質量保障的特點

（一）精英性

美國醫學人才培養具有鮮明的淘汰性。首先，入學時的招生條件和申請程序開啟首輪淘汰。教育教學與人才培養過程中考核評價，尤其是USMLE具有極強的淘汰性。每一步考核結束，都有一批學生被淘汰，只有考核合格的學生才能進入下一個培養環節，直至成為合法合格的執業醫師。同時，職業醫師還要接受10年一次的醫師資格審查。總之，嚴格的淘汰式人才培養模式確保了美國醫學教育的精英性。

（二）獨立性

美國認證體系包括全國性與區域性的院校認證和專業認證機構，認證體系具有極強的獨立性。首先，重視民間第三方評價機構參與認證。美國醫學教育認證機構基本上是獨立的、民間的社會中介組織，其認證評估活動具有合法性，能自覺維護組織的獨立性和權威性。其次，建立對認證評估機構進行評價的機制。美國教育部和高等教育認證理事會是認證機構的協調機構，主要負責制定認證機構的資格標準，評估并認可認證機構的認證資格，協調各認證機構的認證工作，幫助認證機構持續改進認證質量。

（三）效應性

美國醫學教育質量保障實施全程、全員與全方位的全面質量管理。其教學質量評價不僅重視終結性評價，而且重視形成性評價，尤其重視評價結果的及時反饋及效應。政府部門重視以第三方機構的認證評估結果作為政策依據。美國聯邦政府通過《高等教育法案》將高等學校的教育認證與其教育基金掛鉤，以通過財政杠桿來促使高等學校提高教育質量。

三我國醫學教育質量保障體系的啟示

（一）發展與完善醫學教育全面質量管理體系

相比美國醫學教育質量保障體系，我國醫學教育質量保障體系還需進一步完善。首先，內部質量保障體系方面，各個醫學院校考核評價體系發展水平并不一致，尤其標準化病人和客觀結構化臨床考試（OSCE）方面比較欠缺；住院醫師規范化培訓的質量評估亟待加強。其次，外部質量保障方面，雖然我國曾實施七年制醫學教育教學與學位授予質量評估、本科醫學院校合格評估、七年制辦學評估、隨機性水平評估、本科教學水平評估等工作，而且也已經啟動醫學專業教育認證制度，但是這些評估和認證僅限于部分醫學院校，且持續時間不長。另外，醫學專業認證尚處于首輪探索與實踐中，評估與認證的研究總結、反思等亟待加強。

（二）鼓勵第三方機構參與醫學教育質量評價與認證

我國醫學教育質量評估與認證機構獨立性不強。首先，已有評估機構設立、評估指標制定、隊伍組建基本由政府來決定，缺乏民間第三方組織參與。其次，現有認證機構不具有完全的獨立性。雖然我國醫學教育認證委托各專業教學指導委員會實施，但是基本上依據政府主管部門要求行使認證職能，同時也缺乏相應的監督與再認證機構與運行機制。因此，亟需制定配套的政策鼓勵第三方民間組織或者行業協會參與評價與認證，進一步發揮第三方機構對專業或行業人才培養的監督與指導功能。

（三）積極探索以評估認證結果為依據的高等教育投入與發展機制

美國醫學教育質量保障體系建立時間長且比較完善，對美國醫學教育及其人才培養發揮了積極作用。其認證機構與組織基本上由第三方參與，其認證結果發揮了積極效應。以AMA和州醫學聯合會為例，其認證結果及決定幾乎具有法律效力，政府部門主動以美國醫學教育委員會所制定的學術標準為基礎制定醫學院校資格認可政策[7]。而且，政府對于高校投入也以此為依據。雖然我國評估認證結果是高校撥款與發展的參考依據，但實際效力并不是強。所以，以評估認證結果為杠桿引導醫學院校及其醫學教育發展是未來努力的方向。總之，建立內外結合的醫學教育質量保障體系及運行機制，積極引進美國等西方國家評估認證經驗，參與全球醫學教育評估與認證工作，借鑒醫學教育質量評估與認證的全球標準，促進醫學教育國際化是今后一段時期高等醫學教育發展及質量保障的重要任務。

參考文獻

[1]喬敏.美國醫學院校教師教學質量評價狀況及有關問題的研究[J].復旦教育論壇,1993(3):103-107.

[2]王素瑛.美國高等醫學教育評估特點管窺[J].中國高等醫學教育，1992,4:43-46.

[3]賀加,陳俊國,郭立.美國醫學院校課程評價現狀及趨勢[J].中國高等醫學教育，2001(3)：56-58.

[4]陳華仔,黃雙柳.美國高等教育外部質量保障體系的百年發展[J].現代教育管理，2016(7):61-65.

[5]陳敏.美國醫學教育專業認證制度研究綜述[J].遼寧醫學院學報（社會科學版），2013,11(1):30-32.

[6]金峰.美國醫學教育的評價工作[J].醫學教育，1986，5（35）：13-14.

[7]張艷榮.美國高等醫學教育發展歷史分期，轉引自Starr,P.TheSocialTransformationofAmericanMedicine.NewYork:BasicBooks,Inc.,Publishers,1982:121-3.

作者:吳云 單位:首都醫科大學教務處