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摘要:目的探討針藥結合獎勵法語言訓練對孤獨癥患兒語言障礙的改善效果。方法選擇2018年5月—2020年4月醫院收治的孤獨癥患兒106例，依據隨機法將患者分為研究組和對照組，每組53例。對照組應用獎勵法語言訓練干預，針對患兒的具體情況，在對視、注意力、手勢及動作模仿、口部肌肉等方面設計針對性的訓練。1次訓練控制在30min左右，2～3次/d。研究組在對照組治療的基礎上，采用針藥結合治療。30d為1個療程，兩組均治療2個療程。比較兩組治療療效，比較兩組治療前、治療后1個療程、治療后2個療程Gesell量表評分、CARS量表評分和S－S語言發育評分變化，比較兩組治療后運動和語言表達能力改善時間。結果研究組治療總有效率高于對照組(P＜0.05);兩組治療后1個療程和2個療程后Gesell量表評分和S－S語言發育評分較治療前顯著提高，重復測量方差分析結果顯示，Ge-sell量表評分和S－S語言發育評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05);而治療后1個療程和2個療程后CARS量表評分較治療前顯著降低，重復測量方差分析結果顯示，CARS量表評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05);研究組治療后運動和語言表達能力改善時間低于對照組(P＜0.05)。結論針藥結合獎勵法語言訓練可有效的減輕孤獨癥患兒的孤獨癥狀，改善語言障礙，治療效果隨著治療時間的延長而逐漸明顯，有助于孤獨癥患兒的預后，值得深入研究。

關鍵詞:三黃地黃湯;獎勵法語言訓練;孤獨癥;語言障礙;影響

孤獨癥又稱自閉癥，是一種以神經系統失調引起的以社會溝通和社會交往能力障礙、局限的重復的行為、狹隘興趣為主要表現，并伴有不同程度智力低下的發育障礙性疾病，對兒童成長發育及生活質量造成了嚴重影響，給家庭和社會帶來了沉重負擔［1］。該病發病機制較為復雜，多數學者認為是遺傳因素、環境因素以及孕期理化因子刺激共同作用的結果，因此治療難度大，目前尚缺乏治療核心癥狀的特效藥物和方法［2］。盡管諸多醫學專家及學者積極探討該病的治療方法，如行為矯正、結構化教育、游戲療法等在臨床已獲得廣泛應用，雖取得了一定的治療效果，但無法改變患兒生理病理特點，預后不良［3］。臨床研究表明［4］，治療孤獨癥患兒的關鍵在于改善患兒的社交障礙，而改善語言障礙是重中之重。多數孤獨癥患兒語言發育遲緩，理解能力差，不僅影響患兒的認知能力，還會導致社交障礙和情緒行為問題。隨著中醫學的發展及對孤獨癥研究的深入，多種中醫療法慢慢進入孤獨癥康復治療領域，并取得了較為顯著的臨床成效，為孤獨癥的診療找到了新的路徑［5－6］。本研究重在探討針藥結合獎勵法語言訓練對孤獨癥患兒語言障礙的改善效果?，F報道如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選擇2018年5月—2020年4月我院收治的孤獨癥患兒106例，依據隨機法將患者分為研究組和對照組，每組53例。研究組患兒中男31例，女22例;年齡2～12歲，平均(5．83±0．74)歲;病情程度:輕度17例，中度21例，重度15例。對照組患兒中男34例，女19例;年齡4～12歲，平均(5．91±0．70)歲;病情程度:輕度15例，中度22例，重度16例。兩組患者性別比例、平均年齡和病情程度比較差異無統計學意義(P＞0.05)。

1．2中西醫診斷標準、納入和排除標準

1．2．1西醫診斷標準。依據《精神障礙診斷與統計手冊(第5版)》［7］制定兒童孤獨癥的診斷標準:存在持續性的社交及溝通缺陷;出現限制性、重復性行為，興趣較為狹窄;以上癥狀在兒童早期出現;日常功能受限或出現損害。1．2．2中醫辨證標準。符合《中藥新藥臨床研究指導原則》［8］中腎精虧虛證的辨證標準:主癥:面色蒼白，身材矮小，精神倦怠，動作遲緩，舌質淡，苔薄白，脈沉細。1．2．3納入標準。符合中西醫診斷標準;2歲≤年齡≤12歲;伴有不同程度的語言遲緩;患者監護人對本研究方案知情同意，全程參與本次治療。1．2．4排除標準。腦器質性疾病患兒;聽覺、視覺及構音器官異常者;存在意識缺陷;合并其他神經性疾病者;其他疾病導致智力低下的患兒;患者存在嚴重聽力障礙;就診前兩個月內曾接受過中西醫及影響本研究結果治療者;患兒或患兒家屬對本研究方案不配合者;腦電圖存在異常者;精神分裂癥患兒。

1．3研究方法

對照組應用獎勵法語言訓練干預，針對患兒的具體情況，在對視、注意力、手勢及動作模仿、口部肌肉等方面設計針對性的訓練，在患兒完成訓練者的任務時，及時給予獎勵，隨著患兒的進步，獎勵逐漸隱退。訓練內容應遵循從單一到復雜，從簡單到困難的原則。1次訓練控制在30min左右，2～3次/d。研究組在對照組治療的基礎上，采用針藥結合治療。針灸取穴:智三針、四神針、定神針、內關、百會、四關穴、申脈、啞門、神門、照海、廉泉。具體操作:患兒取抱坐位，常規消毒后，選擇0．25mm×25mm華佗牌無菌針灸針，采用平刺法針刺百會、智三針等頭部穴位，進針后，快速捻轉抽插。采用捻轉瀉法直刺內關穴、四關穴;采用捻轉補法直刺神門穴;采用平補平瀉輕捻轉手法直刺申脈、照海穴;針刺啞門穴時，進針方向選擇下頜方向，采用捻轉手法;針刺廉泉穴時，進針方向向舌根斜刺，采用捻轉手法。頭部穴位留針60min，期間捻轉2～3次。肢體穴位留針30min左右。1次/d，20d為1個療效。療程期間休息10d。在針灸的同時口服六味地黃湯治療，組方如下:熟地黃5g，山萸肉5g，山藥5g，牡丹皮5g，澤瀉5g，茯苓5g。1日1劑，水煎后分早晚2次服用。30d為1個療程，兩組均治療2個療程。

1．4指標監測

1．4．1治療療效。依據治療前后CARS量表評分下降率制定。CARS下降≥30%以上為顯著改善;下降11%～29%為改善;下降不足10%為未改善。1．4．2評估標準。采用格塞爾嬰幼兒發展量表(Gesell)［9］、兒童孤獨癥評定量表(CARS)［10］以及S－S語言發育評分法［11］評估兩組治療效果。比較兩組治療后運動和語言表達能力改善時間。

1．5統計學方法

采用SPSS22．0軟件進行數據分析，平均年齡、平均病程、Gesell量表評分、CARS量表評分和S－S語言發育評分等計量資料采用(x珋±s)表示，采用t檢驗，性別比例和治療療效等計數資料比較采用χ2檢驗，用來比較研究組和對照組的療效結果是否有統計學意義。檢驗標準a=0．05。

2結果

2．1兩組孤獨癥患兒療效比較由表1可知，研究組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)。

2．2兩組孤獨癥患兒治療前后

Gesell量表評分比較由表2可知，兩組治療前Gesell量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后1個療程和2個療程后Gesell量表評分較治療前顯著提高(P＜0.05)，重復測量方差分析結果顯示，Gesell量表評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05)。

2．3兩組孤獨癥患兒治療前后

CARS量表評分比較由表3可知，兩組治療前CARS量表評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后1個療程和2個療程后CARS量表評分較治療前顯著降低(P＜0.05)，重復測量方差分析結果顯示，CARS量表評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05)。

2．4兩組孤獨癥患兒治療前后

S－S語言發育評分比較由表4可知，兩組治療前S－S語言發育評分比較差異無統計學意義(P＞0.05)。兩組治療后1個療程和2個療程后S－S語言發育評分較治療前顯著升高(P＜0.05)，重復測量方差分析結果顯示，S－S語言發育評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05)。2．5兩組孤獨癥患兒治療前后運動和語言表達能力改善時間比較由表5可知，研究組治療后運動和語言表達能力改善時間低于對照組(P＜0.05)。表5兩組治療前后運動和語言表達能力改善時間比較(x珋±s)

3討論

孤獨癥是一種嚴重影響溝通和行為的發育障礙性疾病。多數患兒在2歲之前，監護人就發現患兒在語言表達、對事物的理解以及社交方面與其他兒童存在諸多不同，尤其是語發育延遲、語言表達形式與內容的異常是監護人就診時的主訴內容［12］。近年來，隨著其發病率的逐年升高，病因研究和藥物治療成為國內外學者探討的熱門話題，該病具體發病機制仍需要積極研究［13］。在治療方面，仍缺乏治療核心癥狀的特異性方法，目前臨床采用的康復治療手段療效有效，尤其是在改善語言障礙方面。傳統中醫學沒有關于孤獨癥的相關記載，但其臨床癥狀和“語遲”“五遲”“五軟”“癡呆”“視無情”相似，該病病位在腦，但與腎臟關系密切。孤獨癥患兒多由于先天稟賦不足、腎精不足，導致患兒先天腦髓不充，后天心神失養［14］。中醫認為，頭部乃諸髓之精匯聚之地，為元神之府，依據“腎不生，則髓不能滿”的中醫理論，腎中元氣為生命之根，腦髓的生成需要腎精源源不斷的滋養補充，若先天父精虧虛或母體羸弱，或后天喂養不當導致患兒腎精虧虛、髓海不足，元神得不到滋養而心竅不通，舌體靈活度不夠，是故出現表情淡漠、語言表達不清、貌聰無慧等癥狀［15］。基于此，本研究特給予患者六味地黃湯結合針灸治療。六味地黃湯組方中熟地黃可補血滋潤、益精填髓;山萸肉具有補益肝腎、收澀固脫的功效;山藥具有益氣養陰、補脾肺腎、固精止帶的作用;牡丹皮具有清熱涼血、活血化瘀的功效;澤瀉可泄腎經之虛火，發揮利水滲濕、泄熱通淋、養血滋陰的功效;茯苓利水滲濕、寧心健脾，全方發揮滋補肝腎、填精益髓的功效。針灸是治療孤獨癥的重要手段，本研究選穴依據孤獨癥兒童的具體情況而定，四神位于腦部之巔頂，周圍有督脈和膀胱經，刺之可醒腦啟智;百會貫通諸陽，為諸經脈匯聚之處，是治療各種神志之癥的常用穴位;針刺智三針有安神定志之效，可改善孤獨癥患兒的認知理解水平;定神針位于前額及雙目之上，是大腦最高級的認知活動所在區域，刺之可改善孤獨癥患兒的眼神交流障礙;內關是醒神開竅的主穴，刺之具有寧心安神之效;四關穴能調節全身氣血運行，醒腦開竅;申脈和照海穴均是八脈交會穴之一，刺之可益腎滋陰、利咽開音，促進語言中樞的發育;啞門、廉泉是一組對穴，刺之具有熄風止痙、通絡開竅、清神志、利咽開音之效，可有效改善患兒的語言功能;神門可治療各種神志疾病，刺之具有寧心安神、益氣養心之效。本研究采用調神針法，在治療時間和針刺手法上依據患兒的具體情況而定，靈活有效，起到安神、定神、藏神的功效，和中醫藥聯合應用，可協同增效，促進患者認知障礙、語言障礙的康復。Gesell量表主要用于評價中樞神經系統的功能，是兒童智力評估的經典方法［16］。CARS量表是由15個項目組成，是國內外使用較為廣泛的評估孤獨癥的量表之一，可信度和有效度較好［17］。S－S語言發育評分量表是專門用來評估兒童語言發育的量表［18］。本研究結果顯示，兩組治療后1個療程和2個療程后Gesell量表評分和S－S語言發育評分較治療前顯著提高，重復測量方差分析結果顯示，Gesell量表評分和S－S語言發育評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05)，而治療后1個療程和2個療程后CARS量表評分較治療前顯著降低，重復測量方差分析結果顯示，CARS量表評分時間效應、分組效應與交互效應具有統計學意義(P＜0.05)，說明針藥結合獎勵法語言訓練可有效改善孤獨癥患兒語言及言語理解力，提高語言交流的運用能力和訓練質量，改善核心癥狀，療效隨著治療時間的延長而逐漸明顯。結果顯示，研究組治療總有效率高于對照組(P＜0.05)，研究組治療后運動和語言表達能力改善時間低于對照組(P＜0.05)，表明針藥結合能縮短孤獨癥患兒運動和語言表達能力改善時間，提高整體治療效果?，F代藥理學研究表明，六味地黃湯具有延緩衰老健腦益智的藥理活性，其作用機制可能加速Wnt3a的表達、激活Wnt信號通路、下調GSK－3β的表達有關［19］。一項Meta分析顯示［20］，六味地黃湯可有效改善阿爾茨海默病患者的臨床癥狀，改善日常生活能力。高姍［21］對106例腦癱患兒展開研究，結果顯示，頭針聯合六味地黃湯輔助治療小兒腦癱的效果更好，其機制可能和提高血清乙酰膽堿酯酶水平有關。針灸尤其是頭針可有效的疏通頭部經絡、補精填髓、醒腦啟智，現代中醫認為，頭針可有效的改善腦部血流流量，有利于大腦障礙區的神經功能重建。同時，可有效的促進孤獨癥患兒大腦內神經遞質的平衡，促進人體腦細胞發育，改善核心癥狀［22］。朱力立等［23］基于腸道菌群理論探討針灸治療孤獨癥的作用機制，探討了針灸治療孤獨癥的作用機制可能和調節腸道菌群有關。高峰等［24］研究表明，調神針法結合特殊教育和訓練治療孤獨癥譜系障礙兒童言語障礙取得了較為顯著的臨床成效，有效的改善了患兒CARS、ATEC評分。郭智寬等［10］將頭針聯合六味地黃湯應用于腦癱患兒的治療中并取得了較好的治療效果，其作用機制與降低患兒血清IL－6、TNF－α水平，提高血清IL－10水平有關。張婷婷等［25］研究顯示，益智醒腦針法聯合獎勵法語言訓練治療孤獨癥能提高整體療效，和本研究結果具有一致性。綜上所述，針藥結合獎勵法語言訓練可有效的減輕孤獨癥患兒的孤獨癥狀，改善語言障礙，治療效果隨著治療時間的延長而逐漸明顯，有助于孤獨癥患兒的預后，值得深入研究。

作者:朱俊麗 姜志梅 聶穎 郭嵐敏 楊秀明 劉洋 聶姣姣 李佳霞 單位:佳木斯大學康復醫學院 臺州市婦女兒童醫院