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摘要：隨著我國供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的日益深化，醫(yī)改政策也在不斷健全與完善。預(yù)算管理職能優(yōu)化是推動醫(yī)院，尤其公立三甲醫(yī)院強(qiáng)化內(nèi)部競爭優(yōu)勢和服務(wù)效能的重要手段。預(yù)算管理效能高低直接決定著醫(yī)院管理由粗放化向精細(xì)化轉(zhuǎn)變，也影響信息化管理水平的高低。公立醫(yī)院具有經(jīng)營管理和公共服務(wù)雙重職能。為此，聚焦于公立三甲醫(yī)院，探討全面預(yù)算管理的應(yīng)用現(xiàn)狀及優(yōu)化策略，成為當(dāng)下新時代醫(yī)院管理急需解決的關(guān)鍵問題。本文基于全面預(yù)算管理的內(nèi)涵、發(fā)展等基礎(chǔ)性闡釋，著重歸納公立三甲醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用現(xiàn)狀，并結(jié)合信息化環(huán)境提出具體的優(yōu)化策略。期望本文結(jié)論對公立醫(yī)院提升預(yù)算管理水平、職能轉(zhuǎn)化具有重要啟示。

關(guān)鍵詞：全面預(yù)算管理；公立醫(yī)院；應(yīng)用分析

公立三甲醫(yī)院采取全面預(yù)算管理的背景主要體現(xiàn)于三方面：一是當(dāng)下我國正處于供給側(cè)結(jié)構(gòu)性改革的關(guān)鍵時期，職能優(yōu)化成為各預(yù)算單位取得競爭優(yōu)勢的重要途徑，而預(yù)算管理是公立三甲醫(yī)院醫(yī)院典型的內(nèi)部職能。二是當(dāng)下正值互聯(lián)網(wǎng)迅速發(fā)展時代，信息化為預(yù)算單位的職能優(yōu)化提出諸多挑戰(zhàn)，也帶來諸多機(jī)遇，其中尤其體現(xiàn)為預(yù)算信息化。三是新醫(yī)改要求醫(yī)院必須強(qiáng)化可持續(xù)發(fā)展能力、優(yōu)化資源配置、降低醫(yī)療成本，破除傳統(tǒng)的“以藥養(yǎng)醫(yī)”體制。以上三方面背景要求醫(yī)院必須建立健全預(yù)算管理體系，規(guī)范預(yù)算管理指標(biāo)。

一、全面預(yù)算管理概述

根據(jù)現(xiàn)代管理理念，預(yù)算管理可以分為三個階段，一是規(guī)范化預(yù)算管理階段，重在強(qiáng)調(diào)標(biāo)準(zhǔn)化，所有預(yù)算環(huán)節(jié)、預(yù)算指標(biāo)采用統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)；二是精細(xì)化預(yù)算管理階段，重在強(qiáng)調(diào)全面化，涉及全員化、全局化和全程化；三是個性化預(yù)算管理階段，重在強(qiáng)調(diào)預(yù)算自由化和靈活化。目前眾多企業(yè)、事業(yè)單位均已由規(guī)范化進(jìn)入精細(xì)化預(yù)算管理，部分高新技術(shù)企業(yè)預(yù)算管理已經(jīng)進(jìn)入個性化階段。全面預(yù)算管理的目的主要體現(xiàn)于兩方面：一是將預(yù)算指標(biāo)具體化、細(xì)分化，預(yù)算編制中涉及預(yù)算單位的每一個部門、每一個人員、每一個環(huán)節(jié)；二是為預(yù)算單位財務(wù)決策提供初始依據(jù)。但全面預(yù)算管理的應(yīng)用通常會存在三種誤區(qū)：一是全面預(yù)算管理的本質(zhì)是一種控制和分析行為，并非會計行為；二是全面預(yù)算管理強(qiáng)調(diào)全員化和全程化，并非財務(wù)部門的獨(dú)立職責(zé)，而是所有部門和所有經(jīng)營環(huán)節(jié)的協(xié)同職責(zé)；三是預(yù)算的目標(biāo)是控制成本，不是預(yù)算本身。

二、公立三甲醫(yī)院全面預(yù)算管理的應(yīng)用分析

(一)全面預(yù)算管理尚未形成信息化

首先，在全面預(yù)算集成系統(tǒng)中，數(shù)據(jù)較為簡單，僅僅涉及時間、金額等，難以滿足財務(wù)決策需求；且HERP系統(tǒng)僅有的報表生成、數(shù)據(jù)記錄等功能，財務(wù)人員難以調(diào)用其中的數(shù)據(jù)進(jìn)行財務(wù)分析；各信息系統(tǒng)間沒有形成模塊化，部門信息化系統(tǒng)間的協(xié)同性較差。其次，預(yù)算管理是部門間協(xié)同作業(yè)的結(jié)果，全面預(yù)算管理更需要各部門間共同參與，但現(xiàn)有針對預(yù)算管理的風(fēng)險檢測并未形成聯(lián)動化、實(shí)時化，進(jìn)而易于導(dǎo)致不能及時檢測預(yù)算超額情況。最后，全面預(yù)算管理重在有的放矢，全員參與，但當(dāng)下公立醫(yī)院并未形成全員參與的預(yù)算意識，部分管理人員仍然著眼于局部，認(rèn)為預(yù)算是財務(wù)部門的事情，與己無關(guān)。

(二)預(yù)算編制與執(zhí)行不科學(xué)

預(yù)算流程梳理是響應(yīng)全面預(yù)算管理的關(guān)鍵。首先，預(yù)算編制方面，一是預(yù)算不是財務(wù)部門的獨(dú)立職責(zé)，而是眾多部門的協(xié)同職責(zé)。但目前相當(dāng)部份公立三甲醫(yī)院財務(wù)部門仍然是閉門造車，仍然采取上年度預(yù)算乘以增長率的計算方式折算當(dāng)年預(yù)算額。這導(dǎo)致預(yù)算與醫(yī)院實(shí)際存在較大偏差。二是預(yù)算編制仍然采用增量預(yù)算方式，預(yù)算與醫(yī)院實(shí)際經(jīng)營間并未有嚴(yán)格的邏輯關(guān)系，預(yù)算指標(biāo)不對稱。其次，預(yù)算執(zhí)行方面，一是預(yù)算執(zhí)行過程中沒有嚴(yán)格的預(yù)算監(jiān)管體系以實(shí)時反映預(yù)算執(zhí)行情況；二是預(yù)算與決算間對比和反饋性較差，并未將決算作為下年度預(yù)算編制的基本標(biāo)準(zhǔn)，而仍然將上年度預(yù)算作為本年度預(yù)算的標(biāo)準(zhǔn)。

(三)預(yù)算人才缺乏

雖然全面預(yù)算管理是當(dāng)下普遍使用的一種預(yù)算方法，但在復(fù)雜多變環(huán)境下，預(yù)算人才成為全面預(yù)算管理應(yīng)用的關(guān)鍵。首先，預(yù)算管理是財務(wù)管理的重要組成部分，但其與計算機(jī)、稅務(wù)、經(jīng)營管理等知識密切相關(guān)。而目前復(fù)合型人才的培養(yǎng)嚴(yán)重不足，現(xiàn)有人員仍然局限于傳統(tǒng)的標(biāo)準(zhǔn)化預(yù)算管理，進(jìn)而形成“信息孤島”。其次，公立醫(yī)院是典型的經(jīng)濟(jì)效益與社會效益兼顧的非營利性機(jī)構(gòu)，其人才培訓(xùn)需要同時借助于現(xiàn)代企業(yè)的經(jīng)營管理理念和公共服務(wù)單位的先進(jìn)理念。但目前預(yù)算人才缺乏內(nèi)外兼修、可持續(xù)的培訓(xùn)機(jī)制，致使相關(guān)人員預(yù)算觀念滯后。

三、公立三甲醫(yī)院全面預(yù)算管理的優(yōu)化策略

(一)構(gòu)建全面預(yù)算集成管理系統(tǒng)

信息化時代，通過嵌入預(yù)算集成系統(tǒng)，實(shí)現(xiàn)數(shù)據(jù)共享和作業(yè)協(xié)同是當(dāng)下預(yù)算管理的關(guān)鍵。首先，增加數(shù)據(jù)維度，每一條數(shù)據(jù)記錄要包含付款方、責(zé)任人、責(zé)任單位、時間、金額等，將數(shù)據(jù)來源標(biāo)識清晰，如數(shù)據(jù)源于合同，則要鏈接合同管理信息系統(tǒng)的合同編碼，若數(shù)據(jù)源于資產(chǎn)，則要鏈接資產(chǎn)管理信息系統(tǒng)的資產(chǎn)編碼；以預(yù)算管理信息系統(tǒng)為中心，鏈接不同功能系統(tǒng)，如與病案統(tǒng)計系統(tǒng)相鏈接，傳輸與對接人均費(fèi)用、人均人次、收費(fèi)項(xiàng)目等信息，實(shí)時檢測科室預(yù)算執(zhí)行情況。其次，積極拓展計算機(jī)及人工智能在全面預(yù)算管理中的應(yīng)用層次，充分利用醫(yī)療大數(shù)據(jù)資源，搭建預(yù)算數(shù)據(jù)平臺，實(shí)現(xiàn)合同管理信息系統(tǒng)、會計核算信息系統(tǒng)、成本核算系統(tǒng)、銀行賬戶收入支出及物流系統(tǒng)間的數(shù)據(jù)傳輸與對接，完善預(yù)算分類數(shù)據(jù)模型構(gòu)建，如專項(xiàng)預(yù)算、財務(wù)預(yù)算等，通過數(shù)據(jù)+模型分析的數(shù)據(jù)化模式，實(shí)現(xiàn)預(yù)算信息的實(shí)時監(jiān)控。針對重要預(yù)算實(shí)施聯(lián)動監(jiān)管，如藥品預(yù)算，在財務(wù)、審計、藥監(jiān)部門等內(nèi)外部實(shí)現(xiàn)協(xié)調(diào)配合，建立醫(yī)院內(nèi)部與外部監(jiān)管部門間的相互溝通反饋機(jī)制；強(qiáng)化醫(yī)院財務(wù)部門對設(shè)備、藥品、信息、基建等預(yù)算執(zhí)行部門的指導(dǎo)管理，將指導(dǎo)工作落細(xì)落小落實(shí)至預(yù)算的各個環(huán)節(jié)，切實(shí)提升預(yù)算執(zhí)行效率和效益。最后，把握重點(diǎn)，以預(yù)算為主線，突出重點(diǎn)部門和重要環(huán)節(jié)，以風(fēng)險為導(dǎo)向，突出重點(diǎn)領(lǐng)域、關(guān)鍵環(huán)節(jié)、重要人員，根據(jù)醫(yī)院實(shí)際情況，對不同地域特點(diǎn)、不同部門性質(zhì)配以相應(yīng)的預(yù)算執(zhí)行風(fēng)險的監(jiān)管內(nèi)容和評價標(biāo)準(zhǔn)，強(qiáng)化預(yù)算與決算對比反饋，增加預(yù)算的目的性、針對性、可行性。

(二)構(gòu)建全面預(yù)算管理體系

針對預(yù)算編制和執(zhí)行方面的問題，公立三甲醫(yī)院必須構(gòu)建更加全面的預(yù)算管理體系，應(yīng)當(dāng)加強(qiáng)預(yù)算績效管理，建立健全“預(yù)算編制有目標(biāo)、預(yù)算執(zhí)行有監(jiān)控、預(yù)算完成有評價、評價結(jié)果有反饋、反饋結(jié)果有應(yīng)用”的全過程預(yù)算績效管理機(jī)制。首先，調(diào)整預(yù)算體系，一是調(diào)整收入結(jié)構(gòu)，尤其在藥品“零差價”改革后，進(jìn)口藥品要限制使用，高值耗材、輔助用藥、抗菌藥物要合理使用；二是調(diào)整病種與病人的結(jié)構(gòu)比例，三甲醫(yī)院主要針對重大、特大手術(shù)，將預(yù)算分析細(xì)化到具體的病種上，切實(shí)加大單病種收費(fèi)管理的范圍。其次，構(gòu)建醫(yī)院三級預(yù)算體系，分別是預(yù)算員、預(yù)算管理辦公室、預(yù)算管理委員會，著眼于醫(yī)院的技術(shù)項(xiàng)目、服務(wù)總量、工作效率、經(jīng)濟(jì)總量，統(tǒng)一三級預(yù)算指標(biāo)內(nèi)在一致性，各指標(biāo)的一級指標(biāo)與二級指標(biāo)相一致，二級指標(biāo)與三級指標(biāo)相一致。最后，強(qiáng)化預(yù)算監(jiān)控，深入剖析全面預(yù)算管理的全員預(yù)算、全程預(yù)算、全成本預(yù)算，一是控制醫(yī)院一次性耗材，降低病人承擔(dān)的隱性成本；二是針對不同部門進(jìn)行定崗定編，降低人員的平均費(fèi)用；三是“有預(yù)算不超支，無預(yù)算不開支”，以結(jié)合實(shí)際編制的預(yù)算數(shù)量為基礎(chǔ)，以預(yù)算質(zhì)量為核心，強(qiáng)化預(yù)算績效考核；四是嚴(yán)格工程造價預(yù)算管理，實(shí)行限額設(shè)計。提高設(shè)計圖紙設(shè)計深度，按程序委托有資質(zhì)的工程造價咨詢公司編制和審核造價，基建部門、內(nèi)部審計部門共同把好工程造價預(yù)算管理關(guān)；五是做好貨物和服務(wù)招標(biāo)采購前的市場調(diào)研工作，合理確定招標(biāo)采購控制價和招標(biāo)采購方式，努力降低采購成本。

(三)強(qiáng)化人才培養(yǎng)

針對人才缺乏的預(yù)算管理應(yīng)用現(xiàn)狀，一是要通過走出去、請進(jìn)來的方式開展各種形式的預(yù)算管理系統(tǒng)操作、預(yù)算方法、預(yù)算案例分析等活動，鼓勵醫(yī)院各部門人員，尤其是財務(wù)、設(shè)備、經(jīng)營管理等部門人員到先進(jìn)地區(qū)學(xué)習(xí)，通過短平快方式快速培訓(xùn)預(yù)算人員。二是在財務(wù)、設(shè)備、信息、醫(yī)務(wù)、經(jīng)營管理等各部門選人，組成預(yù)算管理辦公室，負(fù)責(zé)定期核查預(yù)算執(zhí)行情況和調(diào)整預(yù)算方案。三是將預(yù)算人才培養(yǎng)作為預(yù)算管理辦公室的考核指標(biāo)之一，醫(yī)院預(yù)算部門通過長期在崗人員帶動新預(yù)算人員的方式，強(qiáng)化預(yù)算人員的實(shí)踐操作能力，增加預(yù)算人才數(shù)量和質(zhì)量。四是將醫(yī)院統(tǒng)一納入城市人才建設(shè)評價體系中，對外招聘高層次預(yù)算管理人才，尤其針對醫(yī)院預(yù)算管理頂層設(shè)計，以人才牽引實(shí)現(xiàn)預(yù)算全員化。

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作者：丘偉芬 單位：福建中醫(yī)藥大學(xué)附屬人民醫(yī)院