醫學檢驗專業實習教學細節的優化
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摘要：隨著檢驗科信息化和自動化的快速發展，大醫院已實現自動化流水線與實驗室信息管理系統的智能雙通，在此新形勢下，醫學檢驗專業實習教學中手工項目越來越少、職業暴露呈上升趨勢、儀器故障頻繁出現等一些新問題，作者在實習教學過程中采取了加強生物安全教育、優化實習教學內容和調整實習考核方式等措施，取得了良好的效果。
1注重崗前培訓
1．1熟悉具體工作內容和流程
由于學習環境的重大轉變，實習生有可能由于缺乏自信而產生消極情緒，從而難以適應檢驗科的工作，因此，必須對實習生提前進行系統培訓。首先，廣西中醫藥大學提前安排將要實習的學生在檢驗科的每個專業組見習2～4次，主要是讓實習生熟悉常規項目，從接收標本到用實驗室信息管理系統（LIS）審核報告的具體操作過程及儀器的結構和原理、實驗室常規質量控制及注意事項，整個見習期實習生需進入檢驗科至少10次，對檢驗科專業組的設置和開展的檢驗項目、臨床業務范圍、主要儀器設備及對臨床檢驗報告結果的意義等都有了基本掌握，只有這樣才能適應醫院復雜、快節奏的工作環境。
1．2熟悉醫院和科室的規章制度
醫德醫風教育是崗前培訓的第1課［1－2］，也是非常重要的一個環節。良好的職業道德和臨床服務意識，是成為1名合格的臨床醫務工作者必備的素質［3］。實習生入科前分別進行全院和全科組織紀律教育培訓，旨在提高實習生的自我約束和自我管理能力，進一步幫助實習生完成角色轉換。加強醫德醫風教育，可以幫助實習生樹立正確的職業道德觀，樹立“以患者為中心”的人本理念。最后，在崗前培訓期間要組織實習生學習相應的法律法規知識，如《臨床實驗室管理辦法》［4］《醫療事故處理條例》等，做到遵紀守法，提高自我保護意識和實習生的綜合素質。還必須培養實習生良好的臨床溝通技巧和能力，把防范醫患糾紛教育貫穿到整個實習帶教過程中，減少不必要的醫療投訴和糾紛［5］，也是實習生未來實際工作中必須具備的一種實踐能力［6］。
1．3加強生物安全教育和預防職業暴露
實習生進入檢驗科實習時，必須先學習生物安全的相關知識［7］，掌握實驗室生物安全的操作規程和管理制度。此外，還要學習《醫療廢物管理條例》《實驗生物安全通用要求》等法律法規，提高生物安全的防范意識。在培訓過程中，盡可能用更多的實例講述生物安全的各種標準化操作規程，職業暴露的處理，生物安全柜的使用，實驗廢棄物的處理，六步洗手法等［8］。實習生在學校實驗室接觸的標本基本都是動物的血清和模擬標本，導致了前期學校教學過程很多實習生生物安全意識缺乏，而檢驗科各種類型的標本攜帶各種不同的病毒和細菌，處處都要注意生物安全和職業暴露，應指導學生提高自我防護意識和防護能力。
1．4熟記歷屆實習生發生的重要事件
本院檢驗科在十幾年的帶教過程中發生了一些意外事件。如在做血氣分析過程中，混勻標本時注射器針頭的封閉膠塞脫落，有實習生將注射器針頭插入用手固定膠塞，此時可能會發生刺傷性職業暴露。在操作急診日立7180全自動生化分析儀時，有時實習生對儀器的轉盤和吸樣針的活動規律性不夠了解，會碰撞吸樣針發生職業暴露或將針撞歪撞斷，不僅給檢驗科造成經濟損失，還會給實習生造成心理陰影。現在科室將以前撞斷的針固定在標本轉盤中央且配上顯眼的標識，時刻提醒實習生，所以最近幾年沒有再發生類似的問題。離心是檢驗科血清標本檢測前必不可少的環節，醫院的大型離心機離心時裝標本的吊籃和標本均要求十字架對稱，而有些實習生認為左右對稱也是對稱，甚至裝標本的吊籃只用2個，有時吊籃沒掛穩，啟動后離心機會失去平衡開始劇烈地擺動，這時聽到危險信號的教師只能冒著危險去拔電源，而此時標本和條碼已破爛，處理起來很棘手。還有就是標本隨手放，有時接收標本時電話響了，拿著標本去接電話，處理完電話中的事情隨手放的標本就忘了，導致結果不能及時報告和臨床找結果時全檢驗科找標本等。
2優化實習內容，全方位培養實習生
2．1將實綱要求和具體工作內容適當優化
近幾年，檢驗醫學領域突飛猛進且更新較快，相關新知識進入學校需要時間，導致學校的實綱要求沒有與時俱進，與檢驗科具體要求有出入，如嗜酸性粒細胞直接計數在檢驗科已基本淘汰，如今使用的血細胞分析儀功能強大，分類和計數基本采用了聯合檢測技術，這個項目的檢測結果比手工法更可靠。現在的血細胞分析一般都采用電阻抗法與射頻聯合檢測，以及半導體激光的流式細胞技術，結合特殊化學試劑及熒光染料用于白細胞分類；并且可分析出原始和幼稚粒細胞、有核紅細胞等。
2．2適當保留一些手工項目
最近幾年，許多醫院使用條碼試管，將LIS與流水線雙通，將標本離心、自動刷條碼試管檢測、異常標本的復查、檢測后標本歸檔等自動完成，帶教教師在LIS審核報告單即可，這種情況下，實習生可干的工作就較少，降低了實習生的學習積極性，影響實習效果［9－10］。血液室為了提高實習生的操作技能，保留了傳統紅細胞沉降率、C反應蛋白的檢測及找紅斑狼瘡細胞等，且下午將流水線的自動推片機關閉，當遇到需要推片復查的標本時，就指導實習生手工推片染色鏡檢，并且利用上午有代表性的血涂片指導實習生看片，如慢性粒細胞白血病的血涂片，會見到較多的嗜堿性粒細胞和各階段的白細胞；漿細胞較多的血涂片，結合血細胞分析儀的白細胞散點圖來發現；大于120s異常凝血結果的手工復查，遇到特殊標本時，將本科室的實習生聚在一起，作為1個案例講解，如高冷凝素的標本。帶教教師應利用標本量少的時候，指導實習生按照《全國臨床檢驗操作規程》要求，手工操作一些體液項目，如磺基水楊酸硫酸鈉比濁法檢測尿蛋白［11］、白帶標本的檢測、尿液標本的顯微鏡鏡檢等，讓實習生能真正體會到學校所學理論知識和醫院的實際操作是相輔相成的。
2．3循序漸進掌握檢驗的全過程
從標本接收到報告單的審核全程參與及日常的質量控制、儀器維護和保養，實習生第1天來到實習崗位，帶教教師就要手把手教本崗位儀器的開機、質控、保養、關機等日常工作，講述室內質控是實驗室決定常規檢驗報告能否發出所采取的一系列檢查和控制手段，以及質控的具體操作和分析過程。下午標本較少時，實習生要主動將標本按標準操作規程檢測完畢，并且要求實習生分析檢驗結果，判斷是直接審核還是需要進一步復核。在帶教教師放手不放眼的情況下獨立完成檢測標本和審核檢測報告，引導實習生積極參與到整個檢驗過程，在保證實習生每一步都正確的前提下用心去操作，使他們有很好的鍛煉機會，也真正地體會到1名醫務人員在實際工作中的要求。
2．4提高實習生處理異常標本和異常結果的能力
對于日常工作中出現的異常標本，如標本發生溶血或脂血時，很多實習生不是很清楚溶血標本對血鉀、丙氨酸氨基轉移酶（ALT）、血磷、乳酸脫氫酶的結果有影響，脂血標本對酶類測定和比濁項目結果有影響，如淀粉酶和纖維蛋白原等［12］。在面對儀器有異常結果提示標記時，不理解是什么意思，這時就需要帶教教師解決相應的問題，如日立7180遇到患者的ALT、天門冬氨酸氨基轉移酶結果正常或低值甚至負值，與患者病情不符，特別是患者膽紅素很高的情況下，稀釋后重新檢測結果還是很高，此種情況的出現往往有兩種可能：一種情況患者是一個重癥肝炎，出現膽酶分離現象；另一種可能是結果就是一個錯誤結果［13］。當遇到＄時，及時解讀且提問實習生下一步怎么處理，讓實習生動動腦筋，就能熟記于心。另外，相當一部分實習生由于知識結構的原因，發現相互矛盾的檢驗結果的能力不足，不知道如何聯系臨床來解讀檢驗結果，也不知道異常檢驗結果是由哪些疾病引起的，例如，肝硬化患者門靜脈壓一般較高，會導致脾腫大，對脾臟正常功能損傷很大，并且肝硬化也會導致大量血細胞在腫大的脾臟中停留而被巨噬細胞破壞，因而會引起白細胞、紅細胞、血小板等血細胞數量明顯減少，進而發生脾功能亢進。同時，肝硬化患者腎功能結果也會隨著肝硬化的嚴重程度呈進行性升高，當脾切除后血小板等結果就會升高。血小板低的標本，觀察血小板散點圖，看是否有拖尾現象，一般有拖尾現象就會有血小板凝集，還可以結合血小板直方圖是否有鋸齒來判斷；血紅蛋白低的標本，可以用幾乎不用成本的離心法觀察血細胞比容來驗證血紅蛋白濃度，而血紅蛋白濃度變化較大時，需要與臨床溝通是由于出血引起的降低，還是由于輸液等不合格抽血引起的；哪些可能是由檢驗過程導致的升高，哪些是由藥物影響的，如維生素K、法華林、肝素可影響凝血功能的結果，對于這種復雜情況，實習生必須在教師的指導下學會正確分析，并且向臨床了解用藥情況。檢測過程中遇到特殊標本時，教師應抓住機會提問相關問題，指導實習生掌握相關的處理流程，例如，血細胞計數分類遇到有核紅細胞時，從細胞計數結果、白細胞分類散點圖、幼稚細胞通道3個方面都能發現有核紅細胞的存在，此時需要指導實習生閱片、校準白細胞、重新計算白細胞分類的絕對值。在形態學知識的學習過程中，遇到少見或罕見的標本時，教師可使用QQ及時通知實習生抓住機會親自看一下，同時拍照上傳到QQ學習群供同學們學習。
2．5培養實習生排除儀器故障的能力
現代醫學檢驗一個重要特征就是自動化儀器的使用，然而在臨床實習過程中發現大部分實習生只知道儀器的日常操作，當儀器出現故障時，應先引導實習生解讀故障提示。如果是帶教教師能解決的故障，應指導實習生進行操作來排除，不能自己解決的故障可使用微信聯系工程師，通過視頻、拍照等指導排除故障，讓實習生參與每一個過程。只有這樣，實習生在將來的工作中才能自己解決一些小問題，工作才能順利完成。
2．6溫故知新
檢驗科周末2d實行輪流排班的形式上班，借此機會，實習生只要實習過的崗位，周末會輪流給予機會值班，并且讓實習生參與科室的中班和夜班值班，強化訓練急診項目的檢測能力。
3優化實習考核內容和方式，以考促學，以評促教
本科室針對不同層次的實習生建立完善的個性化考核評估系統，進行理論知識、實踐操作能力、實驗室質量管理能力、檢驗報告審核能力和臨床溝通能力等多方面綜合考核。理論考試采取閉卷考試，占40％，實踐能力占60％，在相關崗位實習2／3的時間時，即開始實踐能力考核，考核90分才能通過。如白帶常規的考核，挑取有代表性的5個白帶標本：真菌感染、細菌性陰道炎、清潔度為Ⅰ、Ⅱ度的白帶標本隨機編號，清潔度正確得10分，其余項目白細胞、桿菌、雜菌、真菌、上皮細胞各2分一項，評估結果及時反饋給實習生，并給出建議，及時發現不足，將低于90分的實習生掌握不好的部分給予針對性的強化訓練，最終將該項目掌握好。另外，在實習中期和實習結束時還要進行2次實踐能力考核，隨機抽簽，包括生化、免疫、血液、體液、微生物檢驗。本研究將2012－2014年各組采用傳統教學法和2015－2017年各組采用優化教學法的實習生在理論考試、實踐能力考核中的成績及實習生評價教師滿意度等方面進行比較。各組采用優化教學法之后，實習生在理論知識掌握和實踐能力方面均有所提高，學生對教師也更加滿意。總之，在檢驗技術迅猛發展的新形勢下，醫學檢驗專業實習帶教呈現出新的特點，實踐教學應以實際醫學檢驗人才需求為目標導向，運行與用人需求目標相匹配的臨床教學培養方案，培養現代各級醫院和相關部門需要的醫學檢驗專業人才。作為檢驗專業的臨床實習帶教教師，應主動適應新形勢要求，加強與學校理論教學的聯系，在教授實習生知識的同時，不斷提高自我能力，實現教學相長，在實踐中積極探討醫學檢驗實習帶教的培養模式，不斷探索醫學教育的新思路。
作者：王新 戴芳 田玉玲 單位：廣西中醫藥大學附屬瑞康醫院檢驗科
