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12011—2013年濱州市新農合運行情況

居民重大疾病保險和醫保報銷比例的提高拉動醫療消費作用明顯2012年新農合實行重大疾病保險以來，全市住院總費用明顯上升。當年人均籌資水平增長了60元，總住院費用增長了2.91億元，人均增長92.2元。數據顯示居民醫保報銷比例提升、農村居民對住院醫療的需求明顯提升。但同時發現二級以上公立醫院呈現無序擴張趨勢，床位數大幅度上漲。1.7醫療費用增長過快，農村參保居民個人負擔加重2011年全市平均次住院費用為5230元，2013年達到了6078元，個人負擔部分從3373元增長到3437元，在報銷比例不斷增長的基礎上，個人負擔反而增加了64元。城鎮居民總體受益水平較低2011—2013年，全市城鎮居民基本醫療保險累計籌資2.88億元，累計支出1.67億元，3年結余5178.82萬元，至2013年底歷年結余8355.12萬元（含調劑金1251.12萬元）。城鎮居民未實施門診統籌，受益覆蓋面不足。

2存在問題

居民醫保最關鍵的環節在于保持報銷政策的穩定性，并隨著籌資水平不斷提高，逐年提高居民醫保的保障能力。分析歷年城鄉居民醫保數據，總結存在的突出問題和原因如下：

2.1醫療費用過快增長導致保障能力下降

近年來，全國各地二級以上醫療機構呈現無序競爭態勢，不斷擴大規模，儀器設備更新換代，相應地各種化驗、檢查名目繁多，醫療費用不斷增長，人均住院費用每年以超過12%的速度增長，同時因醫保拉動住院率不斷上升的因素，居民醫保的保障能力下降。2011—2013年，全市農村居民醫保保障水平分別為45.19%、40.92%、43.56%，總體呈下降趨勢。

2.2政策性導向導致居民支付壓力越來越大

近年來，各級政府將住院實際報銷比和門診實際報銷比作為科學發展觀考核指標，與當地政府的工作政績相掛鉤，各級政府和部門指令性地提高居民醫保報銷比例，在居民醫?；饹]有大幅增長的情況下，直接導致居民醫?；鹬Ц秹毫Σ粩嘣龃螅糠挚h甚至出現基金透支。這種做法從客觀上違背了“以收定支、收支平衡、略有結余”的醫保制度原則。2.3市級統籌加劇居民支付的不公平性市級統籌要求全市統一籌資標準、統一待遇標準。濱州市黃河南北經濟發展水平差距巨大，群眾的醫療消費水平極不平衡。2013年鄒平居民醫保保障水平為39.14%，而陽信、沾化縣達到了48%以上。如果實施市級統籌，將會導致醫?；鹩山洕浜罂h向經濟發達縣流動，形成“貧幫富”，進一步加劇貧富差距。

3意見和建議

3.1制定落實措施，宏觀調控醫療機構發展規劃

當前正處于醫藥衛生體制改革、公立醫院改革的關鍵時期，如何擺脫二級以上醫院無序擴張狀態，準確定位公立醫院的發展規模至關重要。政府應制定切實可行的發展規劃，準確定位公立醫院的功能和政府應承擔的責任、嚴格醫院管理、降低醫療費用、提升醫保保障水平，讓有限的居民醫?；鸢l揮更大的社會效益。

3.2落實醫保付費控制措施，降低醫療費用

應重點控制過度檢查和過度醫療，嚴明制度，堅決杜絕醫療機構為科室定創收任務的做法。采取總額控制、單病種付費、臨床路徑收費、次均住院費用和日均住院費用控制等措施，在各個環節降低醫療費用，減輕居民醫療費用負擔，提高醫保基金保障能力。

3.3合理制定居民醫保藥品、診療等目錄

合理限制居民醫保藥品目錄和診療項目，引導醫療機構使用療效好、價格低廉藥品和診療項目，控制醫療費用的不合理增長。

3.4堅持實事求是，防止虛報瞞報統計數字

運行數據一定要實事求是，防止弄虛作假、誤導政府決策。因此，應制定相關制度，嚴厲打擊和處理虛報、瞞報報銷數據和提供虛假數字的行為。同時，各級政府和部門領導要本著實事求是的態度，正確決策居民醫保報銷政策，防止制定不切實際的指令性目標。

3.5慎重提升統籌層次

提升統籌層次、向市級統籌過渡，應充分考慮縣區間經濟發展不平衡帶來的“貧幫富”問題，應保持報銷政策的相對穩定，杜絕“一刀切”，防止因政策調整導致支付不公，帶來新的社會矛盾。3.6大幅度提高籌資標準目前的籌資水平已經遠遠不能保障城鄉居民日益提升的醫療消費水平。如果濱州市要在保持現有政策情況下實現居民醫保的穩定運行，總籌資應在16億元，人均籌資508元。因此建議，自2015年起，適當提升個人繳費標準，較大幅度提升籌資水平，使人均籌資水平達到500元以上，以此保障居民醫保政策的順利實施。

作者：孫東華 單位：濱州市人力資源和社會保障局醫療保險事業處