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［摘要］近年來，由于醫療費用的增長速度逐漸加快，醫療保險基金制度的普及范圍也隨之越來越大，這對醫療保險支付方式的使用提出了更高的要求。傳統的醫療保險支付方式已經不能滿足人們的基本需求，因此，改革醫療保險支付方式，大幅度提高醫院的管理水平迫在眉睫。文章在分析中國最近幾年來醫保支付方式變革的基礎上，找出醫保支付的具體發展走向，為醫院后期的發展方案制定提供一定的參考。

［關鍵詞］醫療保險基金；保險支付方式；總額預付制

根據國家醫保局發布的2019年醫療保障事業發展統計快報數據顯示，截至2019年年末，我國基本醫療保險基金累計結存2691211億元。醫保費用的支付又稱醫保費用的報銷，主要用于補償參保病人的醫療報銷，可以促進醫保功能的盡快實現。醫?；饋碓从诼毠挝缓蛡€人繳費、居民自愿繳費和中央、省、市、縣居民財政補助，包括籌資、支付和資金管理，具有一定的靈活性。醫療保險基金支付方式改革的直接目標之一，即是借助支付經濟杠桿來優化醫療機制補償機制的變更，以此輔助公立醫院的優化改革，減少因過度醫療狀況的出現概率，推動供應商逐步由管理開始將關注點轉至醫療安全等方面。在醫保保險基金支付方式逐步變更的基礎上，醫院需要更加關注病床周轉率和住院天數，醫療機構管理將發生局部變化，包括醫療質量、服務水平以及醫院效率等方面。

1醫療保險基金支付方式分類

11按服務項目支付

這種支付方式是最傳統的醫療保險基金支付方式，按付費的先后順序來講，屬于后付制，是將消費項目分解后逐一支付，所花費的費用和服務項目直接關聯，按照病人所接受的服務項目和接受服務的數量和單據去進行報銷，醫保機構再按規定向指定醫療機構支付。這種簡單的支付方式是最早和最廣泛使用的，這種操作方式最為簡單易行，適用范圍廣，比較適合大面積的推廣。另外，患者在接受醫療服務時有更多的選擇，服務要求更容易得到滿足。但這種支付方式仍存在一些不足，比如沒有辦法很好的對醫療行為進行約束，同時在醫療費用、醫療機構成本管理等相關方面也無法發揮相應的效用。

12按服務單位支付

這種支付方式也就是常說的定額付費方式，作為預付支付方式以及后付支付方式的結合，在具體的醫療服務過程中，按規定參數的不同來劃分收費項目，即保險機構對患者每日住院費用的估算，根據住院者在醫院產生服務關系和服務過程的具體時間長短來確定收費標準。這種支付方式的優勢在于，提供服務的定點醫院可以控制病患的醫療費用，減少不必要的醫療成本，減少病患不需要的醫療服務［1］。但是每個醫院的醫療和服務水平都有所差別，在一定程度上不利于重癥患者享受更優質的醫療服務。

13按病種支付

此類方式歸屬預付制，具體的收費標準主要是按照國際疾病類別標準來劃分，即把患者首先劃分成數個組，之后按照其病種狀況確定對應的收費標準，并且按照這一標準將醫療費用提前支付給醫療機構，這種支付方式可以方便患者一次性付清費用，使醫療機構不必墊付大額的服務費用，保障醫療機構的資金運營不受影響。

14按人頭支付

根據醫院服務總數來確定收費標準。醫療保險機構會依據合同面向醫療服務供給醫院來提交預繳費用。對應的醫院對于患者住院時期的各項標準服務內容不收取額外費用。

2醫療保險基金支付的改革方向

當下，中國關于基本居民醫療保險管理制度方面的體系構建在全球方面的認可程度是很高的。由此便表明中國公民均可依法享受相應的基本社會醫療保險，且此種基礎性享有指標在不斷提升。但是，針對醫療保健服務方面的具體化供給，也是直接受到效率、質量、員工素養等各方面的影響。由此，便需進一步提升社會資本流動投資、醫療保險服務覆蓋率水平，這樣一來，關于醫療保險管理制度體系方面的構建，需逐步從范圍擴大方面逐步提升至綜合管理效率的優化。也就是說醫療保險制度建設的重點已經從擴大人口覆蓋面轉向提高資金使用效率。隨著我國市場經濟體制的不斷完善，醫院管理體制的改革也在不斷加大，醫療保險支付方式的改革也受到了高度的重視。在2017年6月國務院辦公廳印發的《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》中，進一步提出了醫療保險支付方式改革的方向和要求，其重要意義在于指出今后醫療保險基金支付改革的方向，改革的思路和要求將對各級醫療服務機構產生不同程度的影響，最終改變醫療服務的運行模式。首要的是支付方式的轉變。相關文件中提到，今后將以“準入標準明確、診療技術成熟的疾病”為重點。但由于不同疾病種類之間的巨大差異，每個疾病的診斷標準和治療方法都不盡相同，這將給這種方式支付的實施帶來很大的挑戰。因此，臨床路徑的標準和編碼體系以及病案首頁書寫標準等一系列標準是病種付費發展的前提。除此之外，醫療保險基金支付的改革方向還包括由后付費制向預付制的轉變，以及由單一的支付方式轉變為混合型支付方式等。預付制可以一定程度上提升醫保費用支付方面的預期成本，以此來更好的優化激勵機制，在進一步配置醫院資源的前提下減少提供風險。同時，在百姓生活水平進一步提升的基礎上，單一化醫療費用支付方式與民眾需求間出現了沖突。因此，隨著醫改力度的加大，醫保支付的改革趨勢必然由事后支付制向預付制轉變，醫療保險費用支付方式必須多樣化、多元化和靈活化。

3論醫療保險基金支付方式對醫療機構管理的影響

31提升醫療的質量

醫療質量作為醫院醫務管理的核心要素，貫穿整個醫療流程。目前醫療機構的醫療質量與其評級有著緊密的聯系，隨著DRGS分組支付方式的不斷推廣，醫療機構需要在醫療服務水平、醫療費用和醫療條件等方面給予高度的重視和嚴格的監管，醫療機構已經從原來的低效管理模式發展到全過程監督和動態跟蹤評價的精細化管理模式，按照相關醫療質量控制標準加強監督、考核和評價，實現實時監控，需要定期開展醫療水平的評估工作，這就在很大程度上督促醫療機構完善醫療質量管理制度，加強解讀和宣貫培訓，不斷夯實基礎醫療質量，筑牢醫療安全底線［2］。

32做好成本的控制

隨著新醫改政策的落實和推進，盡管以往重醫療輕管理的局面得到了一定程度緩解，而預算管理和成本核算是成本控制中較重要的組成部分，診斷相關分組預付費制的應用和推廣，使醫保部門與醫院機構共同承擔風險，鼓勵醫院自覺進行“結構調整”，實現真正意義上的“總量控制”［2］。也就是說，醫院要想長遠發展，就必須注重醫療成本的有效控制，盡可能擴大成本與收入的差距，制定更有效、更經濟、更安全的治療和檢查方案，真正降低醫院的運營成本。同時，按照醫療費用結算，藥品費用占很大比重，合理控制藥品費用，才能真正實現醫療費用的有效控制，對保障患者用藥的安全性和合理性起到很大的作用。當然，醫療費用的控制也仍然是醫保部門對醫療機構監管的重要內容之一，對人員、工作等開展有效的監管也在一定程度上促進了醫療機構提升成本控制效率、強化成本控制的精細化管理，同時對于促進醫療機構形成規范化的財務管理體系也是有積極作用的。

33提高資料的效率

隨著醫療保險基金支付體系的不斷健全和推廣應用，醫療機構的管理力度也隨之不斷提升，同時也將更加重視管理醫療機構中病人的住院時間和床位周轉率，醫院管理工作的核心也逐漸轉變為提高醫療效率，大力推進大數據應用等方面。隨著社會經濟水平的不斷提升以及新技術的蓬勃發展，我國醫療機構的管理模式也在不斷地推陳出新，在診斷相關分組預付費制的推動下，促使越來越多的醫療機構逐漸實現醫療過程的透明化、醫療過程的科學化、醫療信息的數字化和服務傳播的人性化，從而提高醫療工作的效率，提高病人的服務體驗，優化內部管理機制。在未來的發展中，醫療機構也應繼續探索利用新技術，促進醫療服務智能化建設水平的不斷提高。

4結語

隨著我國醫療保險的支付手段和方式體制改革深入開展，對于醫院的管理也有很大的推動作用。醫院也應該高度重視基本醫療保險的繳納和支付途徑，了解其醫療的效率與治療質量，提高基本醫療組織的管理效益。除此之外，醫療機構還需要繼續加強對醫院的監督和管控，明確醫院的成本，進一步提升醫療機構的服務質量，逐步提高醫療的效率。同時，也需要繼續鼓勵和支持社會資本積極地進入醫療服務市場和推動公立醫療機構的行政體制改革，建立起更強有力的價格保障，確保我國醫保在支付模式上的改革取得成功。

作者:徐燕榮 單位:錫林郭勒盟中心醫院