談醫療保險支付方式改革
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隨著醫療保險制度的建設與發展，我國已經建立了全面覆蓋的基本醫療保險體系。但是，仍然面臨一些現實問題，目前醫療制度體系發展仍不健全，現階段醫療費用持續增長。2010年我國人均衛生費用為1490元，2018年人均衛生費用增長為4237元。同時，衛生總費用占GDP的比重由4.84%增長至6.57%，并且呈逐年上升狀態。“看病貴”成為日益突出的問題，給患者和患者家庭造成了巨大的經濟壓力，對醫保基金的平穩運行帶來了壓力，嚴重影響了人民健康水平的提高。控制醫療費用過快增長是國內外學者持續關注的難題。國際上一般從兩個角度考慮費用控制，即供方和需方。例如起付線、自付比例的調整是從需方進行控費的手段。支付方式改革、加強分級診療、加強對醫院的有效監督則是從供方進行費用控制的主要手段。理論和實踐證明，支付方式改革有著較好的控費效果，各國也都積極實踐。醫療保險支付方式是指參保人從醫療機構接受醫療服務后，醫療保險機構代替參保人向醫療服務提供方支付相關醫療費用的方式。醫療保險支付方式改革有利于抑制不合理醫療費用的過快增長，理順醫療保險參與者的關系，進一步減輕患者的疾病經濟負擔，促進我國衛生資源的合理配置和醫療保險事業的良好發展。主要的支付方式對比如下表所示：
二、國內外醫療保險支付方式改革的實踐
近年來醫療衛生費用快速增長，醫療保險基金面臨巨大壓力。為了控制醫療費用的快速上漲，我國一些地方開始自發的進行醫療保險支付方式改革，探索逐步將費用控制的重點從需方轉向供方。我國現在采用的醫療保險支付方式多數仍為按服務項目付費，支付方式改革的路徑主要采取按階段、分地區的逐步試點。我國城鎮職工基本醫療保險制度改革開始于1994年的“兩江試點”，即在鎮江市和九江市進行的改革試點。在十幾年的醫療體制改革中，鎮江市在不同時間段及時調整政策。從前期實行定額結算，過渡為總量控制和定額結算相結合，再發展為總額控制與個人賬戶支付相結合，之后在總額預算制度下，探索按病種付費的方式。劉石柱，詹長春等人（2012），通過比較不同時期鎮江市采取的支付方式對醫療費用控制的影響，得出鎮江市實行的在總額預算的基礎上，結合部分疾病按病種付費的支付方式，對于醫療費用的控制、患者治愈情況以及患者的滿意程度等方面都有明顯的效果，顯現出混合式支付方式的優點。上海市逐漸形成了以總額預算制為基礎的混合支付方式。按項目付費，按床日付費和按病種付費等多種付費方式相結合。2002年，上海開始試點總額控制的支付辦法，2004年起，開始實行部分病種按病種付費的制度。2011年時將所有定點醫療機構都納入了總額預算制的范圍內。上海市通過實施“三輪協商”制度，分別是醫院代表，醫療機構代表和各區的一、二級醫療機構代表進行協商確定各自的預算指標。通過這種自上而下，多主體協商的方法達到公平、合理的總額控制指標。國外較早的開始了醫療保險支付方式改革的探索，美國最初的按項目付費方式逐漸顯現出問題。于是開始進行醫保支付制度改革，采用按人頭付費、單病種付費、疾病診斷相關分組（DRGs）等預付制方式，醫院主動控制治療成本，更高效率的利用醫療資源。1883年，德國頒布《疾病保險法》，標志其成為第一個建立社會醫療保險制度的國家。隨著社會的發展，德國面臨醫療費用持續上漲的問題。德國在2003年推出了第一版的G-DRGs方案，在2007年開始全面實行G-DRGs。G-DRGs主要由權重決定的，權重又取決于疾病的分類、疾病的等級、疾病的醫治方法、收治醫院的等級、醫院地理位置等。G-DRGs的實行取得了一定的效果，住院時間縮短、醫院加強成本控制，加強標準化的診療，一定程度上緩解了醫療費用的增長速度。
三、醫療保險支付方式改革的建議
通過分析各支付方式的優缺點、總結國內外對支付方式的改革實踐之后，我們可以得出這些國家和地區改革的方向是多元化的方式，即總額控制下的多種支付方式相結合。這是因為總額控制有著明顯的控制醫療費用效果，但是單獨使用總額預付的方式可能會影響醫療服務提供者的服務積極性，使得醫療服務質量下降。
（一）構建總額控制下的多元混合式支付方式一是仍以總額控制為主體，優化總額指標制定流程。可以借鑒上海的多輪協商機制，醫療保險機構和醫療服務提供者共同參與，增加指標制定的公平性。目前總額指標的制訂多以次均費用為最主要的參考指標，對于其他因素的考慮不足。例如住院的天數、病人的流向。二是按病種付費的運用，逐步擴大病種并過渡到DRGs。需要及時更新病種目錄，擴大試點范圍。對于已經按病種付費的疾病，根據反饋的數據，進一步完善、修正按病種付費的支付標準。三是按人頭、按床日付費方式的逐步擴大。目前主要將按床日付費運用在精神疾病的治療上，下一步可以逐漸將一些相對穩定的慢性疾病引入按床日付費。
（二）加強分級診療目前對就醫患者的導向性不夠。由于醫療資源的相對集中，基層醫療機構的診療水平相對薄弱，患者傾向于在三級醫院就診。加強醫療資源的整合，幫扶基層醫療機構，增加基層機構的醫治能力。同時作為引導患者就醫流向的方法，對于基層醫療機構的醫保報銷范圍和報銷的比例進行適當的調整，鼓勵患者輕癥在基層醫療機構就診。為了進一步推進按人頭和按床日付費方式的發展，需要逐漸完善社區和醫院之間的轉診制度。
（三）建設醫療信息化按病種付費的病種定價、按人頭付費的門診單價制定、按床日付費的每一床日定價及總額控制的總額測算都需要以大量的數據為基礎，并運用適當的方式厘算，才能得出合理的標準。醫療保險支付方式改革需要完善的醫療信息化建設為技術依托。目前，醫療信息化的建設還存在一些難點。例如，電子病歷各醫院之間字段不完全相同、部分字段缺失、記錄不夠完整等原因使數據不能完全利用。同時大量數據由于涉及病人隱私等原因無法共享和充分運用。加強醫療信息化的建設，對于支付方式改革的順利進行有著重要的作用。
參考文獻：
［1］仇雨臨.醫療保險［M］.北京：中國勞動與社會保障出版社，2008，4.
［2］王東進.支付方式改革與制度體系建設［J］.中國醫療保險，2020（04）：1-5.
作者：聶淇竹 單位：合肥市第二人民醫院
