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摘要:基于不同基本醫療保險支付方式的利弊分析、借鑒國外典型國家基本醫療保險支付方式，結合國內醫療衛生機構基本醫療保險支付方式的成功經驗，探究不同醫療衛生機構的基本醫療保險支付方式選擇模式。建議針對基層醫療衛生服務機構，采用總額預付制或按人頭付費為主的方式;針對二級、三級綜合醫院，采用總額預付制為基礎的，按病種付費為主，結合按人頭付費、按服務項目付費和按床日付費等支付方式的醫保支付模式;專科醫院，采用總額控制下按病種付費和按床日付費相結合的支付模式。

關鍵詞:醫療機構;基本醫療保險;支付方式;模式;總額預付制;按人頭付費;按病種付費;按服務項目付費

我國目前醫療領域涌現出衛生費用和人均衛生總費用上漲過快［1］、醫保費入不敷出［2］等諸多問題，國家想從基本醫療保險支付方式的角度來控制醫療費用過度增長和醫保費不合理使用的問題，于是提出基本醫療保險支付方式的改革。2017年6月，國家了《關于進一步深化基本醫療保險支付方式改革的指導意見》(國辦發〔2017〕55號)，這是第一個針對基本醫療保險支付方式改革的國辦發文件，對推進改革工作做出新部署。從文獻資料來看，對于基本醫療保險支付方式的研究，主要集中在各種基本醫療保險支付方式的比較或某種基本醫療保險支付方式的探索和應用，很少針對各級醫療機構基本醫療保險支付模式選擇的研究。其實不同的基本醫療保險支付方式對患者和醫院產生的影響不同，基于提高醫療服務質量、合理控費、控制醫院管理成本及提高可操作性幾個方面的綜合考慮，不同基本醫療保險支付方式是有一定的適用機構的。國內外有很多典型案例，它們之間存在較大的差異性，但亦有共性存在，即某種基本醫療保險支付方式有其可適用的醫療衛生機構。對此，本研究將通過查找文獻了解國內外典型國家或地區的基本醫療保險支付方式的現狀，結合不同基本醫療保險支付方式的優缺點和適用范圍，探究我國不同級別醫療機構的基本醫療保險支付方式選擇模式。

1不同基本醫療保險支付方式的利弊分析

1.1醫療服務質量

在醫療服務質量方面，按服務項目付費可以較好地滿足參保者對醫療服務的需求，保證醫療服務質量，這應該也是這一傳統的醫療保險支付方式能得到廣泛應用的主要原因。但是按項目付費成本效益較低，它需要運用大量的衛生資源和資金來換取醫療服務質量［3］。按病種付費方式有明確的疾病診斷和治療標準，因而服務質量一般能得到保障。相比而言，其他幾種預付制方式可能會導致醫療機構在利益的驅使下不合理降低服務成本，減少必要的服務流程，造成醫療服務質量不同程度地下降。因此，對于控制醫療服務質量而言，按服務項目付費效果最佳。

1.2醫療費用控制

在醫療費用控制方面，按服務項目付費方式控制費用效果最差。按項目付費是典型的后付制，保險機構按實際發生的醫療服務價格和服務量對醫院進行補償，容易造成供方誘導服務和需方過度利用醫療資源，導致衛生資源浪費，醫療費用不合理上升，加重需方的疾病經濟負擔［4］。相對而言，預付制增強了醫療保險機構的話語權，在一定程度上改變其被動處境，使得醫院主動積極參與醫療成本控制。其中總額預付和按人頭付費是在醫療服務發生前，保險機構預付給醫院一筆固定的費用，預付的費用與患者實際發生的費用無關，超支不補，提高了衛生資源利用率和醫療保障水平。因此，在費用控制方面，預付制較后付制有較為明顯的優勢。

1.3醫院管理成本

在醫院管理成本方面，按病種付費方式的疾病測算系統很復雜，需要大量基礎工作支持，對技術和數據要求比較高，費用標準的制定和調整過程繁雜，所以管理成本很高［5］。按服務項目付費是在患者接受服務后再支付費用，需要衛生服務提供者審核繁雜的服務項目，工作量巨大，審計和監督費用增加，因而投入管理成本也比較高。按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費都是預先確定支付標準，費用結算簡單方便，可以提高工作效率，降低監督成本和醫?；疬\行風險，管理成本低。故按服務單元付費、總額預付制和按人頭付費三種支付方式便于管理醫院成本，而按病種付費是醫院管理成本最高的一種支付方式。1.4易操作性在可操作性方面，按服務項目付費按實際發生費用支付，按服務單元付費和按人頭付費的支付標準固定，可操作性都比較強［6］。總額預付制確定科學的預算額度比較困難，但若以往年總額為參照，此方法亦可操作。而按病種付費需要大量統計數據支持，這種方式在實施操作上有一定困難。

2國外典型國家基本醫療保險支付方式借鑒

1948年英國開始實行全民健康保險，對初級醫療衛生機構的全科醫生統一采取按人頭付費方式，后來為解決醫療服務過程中出現的各種問題，英國對初級衛生保健全科醫生的支付方式逐漸轉變為按人頭付費為主的復合型支付方式［7］。二級衛生服務機構采取的支付方式是總額預算制。而三級醫院多數按服務單元付費。對全科醫生實行按人頭付費的支付方式，能有效分擔二級、三級醫院的診療壓力，促進醫療資源合理配置。美國在1976年建立了疾病相關分類系統(DGRs－PPS)，即采用按病種付費方式［8］?，F美國模式是在DRGs－PPS的基礎上建立的復合式支付方式，對于此類相對合理的醫療費用管理支付方式卻因復雜的支付體系和高難度管理，而影響其實施效果。德國的門診服務主要采取總額預付下的按服務項目付費的方式，按人頭付費是門診服務的輔助支付方式。住院服務則采用按病種付費模式，德國推出自己的G－DRG系統，醫療服務付費標準由費用支出權重、基礎支付標準和平均住院天數共同確定，達到合理控費的目的［9］。挪威、瑞典、葡萄牙等國直接引用美國的HCFA－DRGs和AP－DRGs方案，加拿大、澳大利亞、法國、匈牙利等引進DRGs的病例組合技術，再根據本國情況制定自己的病例組合方案［10］?？v觀國外醫療保險支付方式，國外醫保支付方式大致有以下轉變。一是由后付制或預付制向混合制轉變，且混合程度和復雜程度越來越高，但基本模式是以一種支付方式為主，多種支付方式并存。二是基層醫療衛生機構或門診服務主要采用按人頭付費和總額付費的方式為主，而針對二級、三級醫院，很多國家在探索按病種付費的模式，同時輔助多種支付方式。

3國內醫療衛生機構基本醫療保險支付方式的實證效果

3.1復合式結算

江蘇鎮江作為國內最早進行醫改試點的城市之一，在基本醫療保險支付方式改革上具備較為豐富的經驗。目前鎮江對醫保費用支付采取的是復合式結算方法，對醫務室和一級衛生機構采用總額控制的支付方式，對社區衛生服務機構采用以就診人頭為核心的總額預算管理和按單元付費的支付方式，對二級以上醫院實行總額預算、彈性結算和按病種付費相結合的復合結算方式［11］。此模式借鑒了英國的全面健康保險模式，結合鎮江實際情況，形成了較為完善的基本醫療保險支付模式。

3.2DRGs結算北京是國內最早學習和探索

DRGs支付方式的城市。首批試點選擇了6家三甲醫院實施按病種付費的支付方式，在此期間發現各試點醫院運行平穩，DRGs在三級醫院中的運用初見成效，DRGs促使醫院為獲得明確診斷和合理成本測算而開展標準化臨床路徑研究和信息化建設，有利于將成本、質量以及管理三者相結合，一定程度上緩解了“看病難、看病貴”的就醫困難。從北京市的醫保支付方式發展歷程來看，北京市亦是從后付制向預付制轉變，從單一付費模式向復合付費模式轉變［12］。

3.3總額預付

2002年，上海市開始試行醫?？傤~預算管理，逐步對全市的社區衛生服務中心實行醫?？傤~預付試點;2009年起，上海在全市的二級、三級醫院啟動醫?？傤~預付，2012年又探索醫療聯合體試點的“打包總額預付”［13，14］。在不斷的探索和實踐中，上海形成了以總額預算管理和三大機制為特色的基本醫療保險混合支付模式，此混合支付方式包括按項目付費、按床日付費和按病種付費。上海市總額預付管理適用于所有級別的醫療機構，是國內總額預算管理實施效果最好的城市，同時結合公開透明的協商談判機制和約束激勵復合機制，使上海市各級醫院必須在合理的預算范圍內控制醫療費用支出。三明市在2012年正式啟動醫改時，對基本醫療保險支付方式改革也做出一些探索:一是采用總額控制的方法控制公立醫院的醫藥費用年增長率;二是建立次均費用限額付費機制;三是在縣級以上公立醫院對住院費用采用按病種付費，三明模式中鼓勵二級、三級醫院探索按病種支付方式，對于所有醫院可考慮總額控制支付方式，同時混合其他支付方式［15］?？v觀國內各級醫療衛生機構對基本醫療保險支付方式的選擇，可以得出結論:基層醫療衛生機構可以考慮以總額預付制為主，輔助按人頭付費方式，而對于二級、三級醫療衛生機構，在總額預付制下的按服務項目付費、按病種付費等混合付費方式。

4不同基本醫療保險支付方式適用機構模式探究

4.1基層醫療衛生服務機構

基層醫療衛生服務機構的服務人數比較穩定，醫療次均費用較低，可采取按人頭付費為主的支付方式。在實施按人頭付費制時，應根據社區衛生機構的服務人數，結合藥品、年齡、性別和地區實際情況等因素確定并適時調整支付標準［16］。其次，可采用總額控制管理，控制醫療費用的過度增長。按服務單元付費主要是針對基層醫療機構的住院服務，按照服務機構的實際年度參保出院人次、出院人次的平均住院日和平均床日費用等進行結算;按床日付費的支付方式可以用于社區衛生服務中的老年醫療護理和家庭病床。因此，根據基層醫療衛生服務機構的實際情況可輔之以按病種、按單元等基本醫療保險支付方式。因按病種定額支付會增加醫療機構的管理成本及具備不易操作性等缺點，所以并不鼓勵在基層醫療衛生機構使用，但可嘗試先從諸如高血壓和糖尿病等常見病、多發病入手。因此，建議基層醫療衛生服務機構采用以總額控制下的按人頭付費為主，輔之按病種定額付費、按服務單元付費和按床日付費等復合支付模式。

4.2二級、三級綜合醫院

二級、三級綜合醫院因門診和住院服務功能健全，涉及醫療服務內容較多，建議采用多種基本醫療保險混合支付方式?？梢钥傤~預付制為基礎，在年初根據醫?；鸹I資總額確定對各定點機構的預算指標，以避免基本醫療保險基金收不抵支。對于醫院門診服務，采用按人頭付費的基本醫療保險支付方式。對于住院和門診大病醫療費用的支付，主要實行按病種付費為主的基本醫療保險支付方式［17］。亦可視具體情況采用按項目付費、按床日付費等支付方式。因此，二級、三級醫院可以采用以總額預付制為基礎，重點推行按病種付費，結合按人頭付費、按服務項目付費和按床日付費等的多元化支付模式。4.3專科醫院專科醫院是在某一個或幾個醫學分科比較突出的醫院，基本醫療保險支付方式有別于綜合醫院。為約束其醫?；鸬氖褂?，對專科醫院可采取總額預付制。其次，?？漆t院患者的疾病診斷大多為比較明確和診療技術成熟的疾病，所以按病種付費制可適用于?？漆t院。而對于專科醫院中精神病等住院床日費用穩定且床位利用率高的疾病，可采用按床日付費。因此，?？菩葬t院，可選擇總額控制下按病種付費和按床日付費相結合的支付模式。

4.4對分級診療影響及模式探究

按人頭付費主要適用于基層醫療服務機構和提供門診服務的醫療衛生機構，英國的全民健康保險以按人頭付費來促進全科醫生提供醫療服務，鑒于此，此支付方式可促進患者基層首診。雖然我國的全科醫生(或稱家庭醫生)制度還不夠健全，但這可為我國的分級診療提供有效參考。按病種付費的可控費效果最佳，但不易操作，若在基層醫療衛生機構采用，會增加醫療機構實際醫療工作難度及管理難度，所以并不建議考慮基層醫療衛生機構采用，但推薦適用于二級、三級醫院的住院服務。鑒于按病種付費在三級醫院的成功經驗，亦可促進分級診療。當提供住院服務的二級、三級醫療衛生機構可采用按床日付費方式。在適用范圍方面，總額預付制的適用范圍最廣，可適用于各級醫療機構，但需結合其他基本醫療保險支付方式方可對分級診療產生一定影響。綜上所述，針對基層醫療衛生服務機構，建議采用總額預付制或按人頭付費為主的方式;針對二級、三級綜合醫院，建議采用總額預付制為基礎的，按病種付費為主，結合按人頭付費、按服務項目付費和按床日付費等支付方式的醫保支付模式;針對專科醫院，建議采用總額控制下按病種付費和按床日付費相結合的支付模式。

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作者：王娜 李悅 單位：廣東醫科大學人文與管理學院