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一、醫保運行情況分析內容

1.對醫?；鹗褂脛討B分析

醫保基金是國家為保障基本醫療保險參保人員的基本醫療，由醫療保險經辦機構按國家有關規定，向單位和個人籌集用于參保人員基本醫療保險的專項基金。對醫?；鹗褂脛討B的跟蹤分析，可以及時發現基金使用中出現的問題，采取有效措施，保障基金安全運行。通過統計當年參保人數，依據人均繳費及中央和地方財政人均補助標準，可核算出當年基金籌集總額，計算人均賬戶基金數，根據往年門診、住院人次增長幅度，疾病預測發病率等，按比例分配門診基金、住院基金。在醫保實施運行期間，通過對門診及住院基金使用進度監測、累計基金使用率等方面對比分析當年基金使用的合理性，并結合患者就醫需求、病源結構、疾病發病動態來分析門診和住院基金的支付動態進展，促進醫保基金的有效、合理使用。

2.對參保人員受益情況分析

參保人員受益率是醫保運行的重要指標，確保參保人員的受益度是醫保持續運行的有效保障。通過對補償人次、補償率、實際補償比等指標分析，可了解醫?；疬\行效果，分析基金補償群體的年齡結構、患者就診定點醫療機構級別，把一定時段基金補償與上年同期進行對比，從受益人次的增幅、受益率增長度、補償基金額支付比等項指標監控分析，并從群眾對醫保政策的認可度，醫保基金補償覆蓋面，現行醫保政策在緩解患者就醫負擔、維護社會和諧穩定的作用發揮等方面評估醫保運行的合理、有效性。

3.對醫保患者就診信息分析

運用大數據平臺分析各定點醫療機構所接診患者信息，開展域內住院率分析。深入開展域內住院情況、病人流向、分級診療、績效評價、按病種付費等方面的分析應用。從就診患者的疾病分布譜預測基金支出流向。通過對就診人次階段監測、縱向對比分析，根據高血壓、糖尿病等慢性病患者就診人次的增長情況、年齡結構，及時對老年慢性病患者的就醫需求進行預測，分析其對門診基金的使用和醫保定點醫療機構慢性病門診構成的接診壓力的影響。通過對醫療機構患者出入院人次、次均住院費用、平均床日費用等指標，監控醫療機構服務診療行為的規范性，醫療機構是否健康運行，合理門急診及住院人次的分流、引導，實現醫保的可持續發展。

二、醫保運行分析對醫保政策的影響作用

1.對資金分配的影響作用

醫?；鹗轻t保制度建立并有效運行的前提條件。隨著參保人數增加，籌資標準提高，年度醫保基金籌集總額越來越多，通過對相關指標分析測算，合理確定門診、住院基金分配比例及重特大疾病基金占比。通過調查和往年運行數據統計出醫?；颊呔驮\率、次均費用、補償比、增長系數和保險因子等相關變量，根據收支平衡、靈活調整的測算方法，分開住院醫療與門診服務，測算劃為住院統籌基金和門診統籌基金的人均標準占比，分解鄉村級門診統籌基金，和家庭賬戶基金。通過監測門診統籌基金、家庭賬戶基金、住院統籌基金的支付比，為進一步合理分配基金結構，實現基金使用效益最大化提供科學指導依據。

2.對補償比例調整的影響作用

醫保實際補償比例是醫保經辦機構實際報銷的醫療費用與患者醫療總費用的比率，是衡量患者醫療費用補償高低的重要指標，也從另一方面反映醫保制度制訂的合理性。通過對醫保運行情況的分析，可從參保人員受益度、自費情況、次均費用、總醫療費用、實際補償比等方面，監控醫?；鸬难a償效益，評價醫保政策補償比例的合理性。通過分析住院患者結構、預測就診人次、醫保相關政策的調整（如：補償范圍內藥品、診療目錄的調整）等影響醫保實際補償比例的多方面因素，在保證基金安全的前提下，通過14周歲以下（含14周歲）參保居民起付標準減半，參保居民年度內在縣級以上（含縣級）醫院第二次及以后住院，起付標準減半。在同級中醫醫院住院起付線降低相關治療項目的補償比例，可減輕患者醫療過程中的經濟負擔，同時也能提升醫?；鸬氖褂眯?。而在住院人次顯著增長，當年基金支付進度超前的情況下，可依據運行分析結果，合理降低補償比例，采取分醫療機構等級、分醫療費用額段等設定不同報銷比例，可有效引導就醫流向。通過對醫保運行情況的全面分析，醫保政策制訂時即可以考慮到患者的實際醫療需求，同時也可考慮到醫?；鸬倪\行風險，通過對發生的大額醫療費用患者人次、實際補償比、病種結構等的綜合分析，結合基金支付率和累計結余額，可科學調整補償封頂額度、大額補償比例、醫療費用保底補償比例，有效緩解患者醫療負擔，及時、充分發揮醫保作用。通過對患者就診醫療結構級別的人次結構分析，按定點醫療機構的級別設置不同的住院起付標準和報銷比例，醫院級別越高，起付標準就高，報銷比例適當降低，引導患者根據自己病情合理選擇醫院，推進分級診療制度，緩解住院病例醫療費用增加對于醫?；鸬膲毫?，保障醫?？沙掷m運行。

3.對醫保覆蓋范圍的影響作用

醫保補償的覆蓋范圍直接影響著參保人員的實際受益情況，通過對醫保一定運行時段參保人員受益人次、受益率、醫?；鹬Ц犊傤~、當年基金支付率等項指標監控以及普通門診中補償人次、次均補償費用、醫療總費用、補償基金總額、補償基金占年度基金總額比等指標的分析，在制訂下年度醫保補償政策時，可通過降低補償門檻標準、增加門診納入補償病種等措施，擴大醫保覆蓋面，提高受益率，增強醫保政策利民、惠民的效果。對就醫人群中老年患者占比的分析和慢性病及特殊病種大額門診患者就診、補償情況的相關分析，根據基金使用和結余情況，可適時增加納入門診慢性病的保障病種，部分需長期或終身在門診治療且醫療費用較高的疾病（或治療項目）納入門診慢性病管理范圍。為切實減輕參保人員的醫療負擔，將中晚期腎病門診病種和兒童急性淋巴細胞白血病等住院病種納入重特大疾病保障范圍。醫保目錄是醫?；鹬Ц兜那疤釛l件，合理確定醫保目錄范圍內的藥品、檢查、治療、服務，通過對新增藥物、診療項目和服務能力提升新醫療業務從醫保政策方面的鼓勵性支持，可有效推進基層進程。通過對各定點醫療機構收治醫?；颊咧嗅t就診、治療需求的分析及醫療機構中醫藥服務能力的調查分析，及時把中醫藥制劑和中醫理療項目等納入醫保覆蓋范疇，有利于促進中醫藥事業健康快速發展。

4.對醫保定點醫療機構管理的影響

醫保定點醫療機構是實施醫保政策的載體，嚴格定點醫療機構的規范操作才能保證醫保基金安全、有效運行。通過對醫保定點醫療機構各項管理指標的定期監控分析，可有效監督醫療機構提供的醫療服務是否規范，醫保服務操作是否及時、合規。通過對醫療機構醫療總費用增長情況的監控，分析醫療機構次均費用增長的合理性，可及時發現醫療機構合理診療、合理用藥、合理檢查、規范收費執行情況。在醫保服務操作中，存在部分醫護人員對患者過度醫療，加重患者和醫?；鹭摀袨?，增加了醫保基金不合理支出。通過對高價藥品、大型儀器檢查陽性率的分析，可以及時制止醫生在對患者治療過程中采用回扣高的藥品、返還高的檢查項目。統籌地區對診療方案、出入院標準明確、診療技術成熟的疾病重點推行按病種、按人頭、按床日、按服務單元等支付方式改革，切實維護參保人員利益，促進醫療機構根據患者的病情提出合理治療方案，規范醫療服務行為，合理使用醫保基金，提高參加基本醫療保險患者的實際補償比例，發揮醫保效益，緩解患者就醫負擔。

三、結語

醫療保險體系能否持續健康發展的關鍵是醫?；鹗罩У钠胶鈫栴}，形成定期醫保運行分析常態化、制度化，對醫療費用進行深入研究和定量數據測算，全面分析預測醫?；饎討B使用情況，及時掌握醫?；鹬嗅t?；鹬С龅暮侠硇裕幏陡骷夅t保定點醫療機構服務行為，可以為醫保政策的科學、合理制定和優化調整提供可靠依據，切實發揮醫?；鹱畲笮б?，保障參加基本醫療保險人員的切身利益。

參考文獻：

[1]陳自滿.我國醫療保險支付方式研究[J].南京醫科大學學報，2013（09）.

[2]李銀才.論我國基本醫療和公共衛生服務均等化的對策[J].國外醫學（衛生經濟分冊），2012（29）.

作者：楊莉 單位：固始縣衛生計生監督局