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［摘要］對我國當前醫療保險繳費年限有關制度規定進行了探討，分析了科學確定繳費年限對保證醫療保險事業持續穩健運行的重要意義，并以泰安市為例，分析了當前繳費年限制度存在的問題，研究提出了制定全國統一的最低繳費年限、統籌城鄉醫療保險制度等有關政策建議。

［關鍵詞］社會保障；醫療保險；繳費年限；政策研究；建議

1引言

社會保險法第二十七條和第三十二條明確提出：“參加職工基本醫療保險的個人，達到法定退休年齡時累計繳費達到國家規定年限的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按照國家規定享受基本醫療保險待遇；未達到國家規定年限的，可以繳費至國家規定年限。個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。退休人員不繳納基本醫療保險費，是社會醫療保險要體現互助共濟的需要，退休人員一般患病較多，是需要社會照顧的弱勢人群。同時，也減輕了企業負擔，有利于參與市場競爭。在退休人員享受醫療保險待遇方面，其劃入個人賬戶的金額和個人負擔醫療費用的比例也應體現出適當照顧。但是，由于我國醫療保險改革起步較晚，很多市地醫療保險基金積累總量不足，難以抵御統籌基金支出大的壓力。同時，由于我國仍處于發展中國家，人均GDP與發達國家相比還有很大差距，出現了“未富先老”，人口老齡化呈上升趨勢。醫療保險繳費年限是隨著改革的不斷深入而出現的，許多當初沒有預料或者已經預料到但沒有引起重視的問題開始逐步顯現，比如參保人員年輕或身體健康時不參保，年老或身體有病時才參保的逆選行為問題，現收現付的統籌基金如何實現可持續發展問題，人口老齡化帶來的壓力問題等等。這些問題的存在和解決的急迫性，客觀引出了繳費年限，正視并解決這一問題，將有力地促進我國醫療保險制度的進一步發展和完善。

2繳費年限確定的必要性

首先，不斷擴大的提前退休現象使本已日趨嚴重的人口老齡化進一步加劇，醫保基金的持久支撐能力面臨嚴峻挑戰，城鎮職工基本醫療保險是一項事關民生大計的社會保險制度，直接關系到廣大職工的健康水平和生活質量，關系到職工群眾的家庭幸福和社會和諧。確保醫保基金的長期平衡，前瞻性地提出對策和建議，為政府做出科學的決策提供服務，這是責任使然。其次，醫療保險是以非壽險精算方法為基礎建立的一項短期保險制度，具體表現在基金管理保持當期平衡原則上。但是，現行基本醫保制度規定退休人員不繳納醫保費而可以享受醫保待遇，這與壽險精算方法為基礎建立的長期養老保險制度具有某種相似性。因此，醫保基金的長期平衡問題，需要將壽險精算與非壽險精算方法結合起來，使醫保基金在滿足當期支付需求的同時，也能保持長期平衡。第三，基本醫保基金受到眾多因素的影響，包括參保人數及其結構，繳費對象和繳費基數、費率等繳費政策，醫療消費水平，待遇水平，管理與服務水平等。職工醫保統籌基金結余一般呈現先緩慢增長、再逐步下降，而后變為負數的趨勢，在未來十幾年后可能陸續出現赤字。這些因素大多數與繳費年限有著密切關系，從繳費年限的制定研究醫保基金的可持續性，勢在必行。

3繳費年限政策制定的作用

我國城鎮職工基本醫療保險制度主要依據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）而建立，但《決定》并沒有提及繳費年限的問題。各地在制定基本醫療保險具體辦法時，普遍參照養老保險制度，引入了繳費年限規定。但養老保險制度繳費年限的設計目的與基本醫療保險制度設計目的顯然不同：養老保險體現積累的制度實質，醫療保險更多地體現現收現付制。基本醫療保險繳費年限的制定主要有三個目的。

3．1從政策上激勵參保

社會保險是強制性參保，但面臨的問題是：有強制性規定卻無強制性措施。通過繳費年限政策，強調連續參保，可以強化雇主責任、保障公民權益，達到激勵參保的目的。

3．1．1有利于提高參保積極性

繳費年限的制定，可以建立約束激勵機制，避免出現有些人在年輕少生病時，短時間參保甚至不參保，退休以后卻可以與繳費時間長的參保人享受一樣醫保待遇的情況。同時，可以增強職工的社會保險意識，明晰用人單位責任，職工勞動關系轉移時，可以及時對原用人單位未為其繳納醫療保險費的情況進行清償、補繳，從而使參保年限得以連續，避免參保人員利益受到損害。還可以有效防止達到累計繳費年限后中斷參保，等到達到法定退休年齡時不繳費直接享受退休待遇情況的發生。

3．1．2有利于減少社會矛盾

強調連續參保，只需要相對較短的繳費年限就可以達到政策目的。以基本醫療保險制度建立為時間界限，制度建立前已退休的人員為“老人”，建立后參加工作的為“新人”，中間部分為“中人”。繳費年限政策影響最大的是“中人”，如果國家規定的繳費年限和地方目前設定的標準差距過大，需要補繳醫療保險費的“中人”數量就會增加，并且造成調整前后補繳醫療保險費的明顯差異，由此可能引起政策銜接的困難和不必要的社會矛盾。

3．1．3有利于平穩銜接不同制度

目前，我國醫療保險制度分三類：城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民醫療保險和新型農村合作醫療。社會保險法把居民和新農合醫保都作為社會保險的內容，但未涉及繳費年限問題，隨著社會保險改革的不斷深入和完善，加之城鄉人員流動增大，參保人員選擇醫療保險險種的變動也在增加，從城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療轉入職工醫療保險的，醫療保險采取“累加”或“折算”的辦法，可以使不同制度間的銜接更加平穩。

3．2體現權利義務對等原則

醫療保險是一種社會保險，是雙方面的給付關系，要以履行繳費義務為前提，只有履行了繳費義務，才能享受到醫療保險權益。繳費年限是職工參加基本醫療保險并依法繳納基本醫療保險費的時間長度，繳費年限越長，繳費越多，對基本醫療保險的貢獻越大。基于這種理念，設定醫療保險繳費年限，是參保人員權利和義務對等、公正公平性的體現。

3．3保證醫保基金平穩運行

一般來說，老齡化程度越高，基金收入將會相對減少，且基金支出總額相對增多；反之，基金收入相對增多，支出相對減少。數據顯示，我國60歲以上老年人人口比例占13．26％，65歲及以上人口占8．87％。在職和退休參保人數比例2010年為4：3，而醫療費用比例為39：61。隨著退休人員比例的增加，越來越多的退休人員不繳費，意味著醫保基金籌集額相對減少，且醫療費用支出還相對增加。在退休人員不繳費的前提下，通過繳費年限規定，對未達到一定繳費年限的退休人員，要求其適當補繳醫療保險年限費用，可以培育社會保險意識，增加一定的基金收入，有利于基金平衡。

4醫療保險繳費年限制定中需要注意的問題和建議———以泰安市為例

目前全國沒有統一的基本醫療保險繳費年限政策，大部分地市都出臺了各自的職工基本醫療保險繳費年限規定，綜合現行醫療保險繳費年限政策，大致有三類規定，即最低繳費年限、視同繳費年限和實際繳費年限。據統計，各地分別制定的最低繳費年限為15~30年不等，有些地市還規定了10~15年的實際繳費年限，同時，達到最低繳費年限仍未達到退休年齡的職工應繼續繳納基本醫療保險費，達到退休年齡未繳足最低年限的，須由用人單位或個人一次性繳足基本醫療保險費。基本醫療保險繳費年限的確定，雖然可以在一定程度上增加基金的積累，增強統籌基金抗風險能力，但這些年限的設定還缺乏堅實的理論依據和科學方法，在實際運行和操作過程中還存在問題。

4．1泰安市基本醫療保險基本情況

4．1．1泰安市參保及費用支付情況

2015年泰安市城鎮職工基本醫療保險參保人數104．2萬人，其中退休人員24萬人，約占參保人數的23．07％，退休人員醫療費用支出占醫療總費用的52．7％；2016年泰安市城鎮職工基本醫療保險參保人數104．7萬人，其中退休人員24．5萬人，約占參保人數的23．4％，退休人員醫療費用支出占醫療總費用的53．9％；2017年全市城鎮職工基本醫療保險參保人數105．5萬人，其中退休人員24．8萬人，約占參保人數的23．6％，退休人員醫療費用支出占醫療總費用的55．4％。以上數據顯示，新增參保人員中退休人員所占比例不斷增大，且退休人員人均醫療費用明顯高于在職人員，老齡化因素對基金造成風險。

4．1．2泰安市目前醫療保險繳費年限有關規定

2011年年底出臺泰人社發〔2011〕231號文件《關于統一完善全市城鎮職工醫療保險市級統籌有關政策的通知》，從制度上明確了醫療保險繳費年限：達到規定繳費年限的退休人員不再繳費。城鎮職工醫療保險參保人員按規定辦理退休手續并按月領取基本養老金時，其基本醫療保險累計繳費年限（含視同繳費年限）男滿25周年、女滿20周年，且實際繳費年限不低于10周年的，退休后不再繳納基本醫療保險費，按規定享受退休人員基本醫療保險待遇。累計繳費年限或實際繳費年限不足的，單位或個人以上年度全市在崗職工平均工資為基數，按8％的比例一次性躉繳所差年限的基本醫療保險費后，方可享受退休人員基本醫療保險待遇。一次性繳納有困難的，經申請可繼續繳費至達到最低累計繳費年限和實際繳費年限。自本地實行城鎮職工基本醫療保險制度起，已按規定參保且未中斷繳費的用人單位，其職工符合國家規定的連續工齡或基本養老保險繳費年限，視同基本醫療保險繳費年限；實行城鎮職工基本醫療保險制度之前已退休的人員，按規定享受基本醫療保險待遇，不受基本醫療保險最低繳費年限限制；之后退休的人員，未達到累計繳費年限或實際繳費年限的，按以上規定補繳。未按規定參加基本醫療保險，以后年度參保的用人單位，應自參保之日起為其退休人員繳費至最低繳費年限，或按最低繳費年限一次躉繳基本醫療保險費。

4．1．3運行中存在的問題

一是缺乏制定最低繳費年限的政策依據。目前，國家未規定統一的醫療保險最低繳費年限規定，各地由于政策和目的不一致，繳費年限認定存在較大差異，在設置醫療保險繳費年限過程中，考慮更多的是解決實際問題，采用更多的是過渡性政策，缺乏制度的前瞻性和完整性，引起的爭議也很大，既有損基本醫療保險的公平性，又不利于社會穩定，各地在推行這項政策中面臨的阻力和壓力也較大。二是三類醫療保險參保人群繳費年限的銜接問題。參保人員從城鎮居民基本醫療保險或新型農村合作醫療轉入職工醫療保險的，其居民醫保和新農合的參保年限是否要折算為職工醫保的繳費年限，是繳費年限政策的延伸性問題，目前缺乏政策依據。社會保險法把居民醫保和新農合都作為社會保險的內容，但并未涉及繳費年限的問題，如果簡單累加繳費年限，因繳費比例和支付待遇的等政策的不同，會出現“公平失衡”的現象；如果完全不認可居民和新農合參保年限，這種對法律規定的人為分割又會帶來爭議。三是醫保關系轉移中存在的繳費年限認定問題。基本醫療保險關系轉移接續的關鍵是繳費年限的接續，社保法第三十二條明確規定“個人跨統籌地區就業的，其基本醫療保險關系隨本人轉移，繳費年限累計計算”。但在實際操作中存在較多問題，醫保關系轉移的難點在于制度和政策缺乏統一性以及處理某些特殊群體醫療需求缺乏共識：職工醫保、城鎮居民醫保、新農合三項制度之間轉移的問題；有些退休人員或臨近退休人員要求將醫保關系轉移到居住地的問題等等。

4．2繳費年限政策幾點建議

4．2．1統一最低繳費年限

國家在掌握充分的科學依據基礎上，進行統一評估，組織進行最低繳費年限標準的科學測算，從中央政策層面出臺相關規定，統一基本醫療保險最低繳費年限，明確累計繳費年限和連續繳費年限的界定標準，使各地醫保繳費年限規定做到“有章可循、有法可依”。

4．2．2統籌城鄉基本醫療保險體系

形成三類人群基本制度框架統一、政策標準有別、公共政策一致、經辦冠以一體的基本醫療保險制度體系，真正建立層次分明、城鄉一體的醫療保障系統，進一步提升權益保障、基金平衡、服務購買的功能。對于居民和新農合參保人群轉為城鎮職工可按照繳費比例折算居民和新農合參保繳費年限，但要進行科學的測算，并明確具體標準，目的是鼓勵各項險種的參保積極性，使不同制度間的銜接更加平穩。

4．2．3建立“多繳費，多享受”的繳費規定

以充分體現權利和義務對等的公正、公平性，這也是目前養老繳費與待遇對等的辦法，鼓勵企業、個人多繳費、早繳費，是醫療保險繳費年限認定的最終目的。例如深圳市自1996年《醫療保險暫行辦法》實施之日起，就建立了鼓勵連續參保的辦法，實行年度醫保最高支付額度待遇與連續參保時間掛鉤，體現了權利與義務對等的原則。在保障參保人享受基本待遇的前提下，連續參保時間越長，給予的優惠越高，封頂線隨連續參保時間而提高：參保一年內最高封頂線和連續6年參保最高封頂線分別為11萬元和33萬元，封頂線中斷3個月重新計算連續參保年限。科學的醫療保險制度應該通過一定的機制和手段防范道德風險和逆向選擇，鼓勵有能力繳費人群參保和持續參保對全體參保人才是公平的，放任有能力繳費人群逃避按時連續參保，實際是損害按時連續繳費的參保人的利益。

5結語

醫療保險繳費年限的設置是一個復雜的課題，也是一個政策性很強的問題，既是宏觀的模式選擇，又是微觀的具體管理規定，在設置醫療保險繳費年限時，要努力做到兩者兼顧。合理確定退休人員醫療保險繳費年限是有效緩解老齡化對醫療保險基金的壓力，調控退休人員所占比重過大，保障醫保基金正常運行和積累的必要措施，是保證“老有所醫”的有效途徑，也是促進醫療保險事業健康發展的關鍵環節。

主要參考文獻

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［4］趙長明．“一帶一路”倡議實施中企業風險防控研究［J］．哈爾濱師范大學社會科學學報，2018（1）.公共管理

作者：劉雙 單位：山東省泰安市醫療保險事業處