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一、對目前我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的風險防范

當前我國正處在新舊經濟體制轉換時期，建立新型的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度是深化改革、維護職工合法權益、保持社會安定和健康發(fā)展的“安全網”和“穩(wěn)定器”。由于醫(yī)療保險資金的流失、不完善的醫(yī)療保障制度、較窄的醫(yī)療覆蓋面以及較高的醫(yī)療水平等因素的影響，當前我國的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險存在著一定的風險，為此我們探究出應對我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險所存在風險的防范對策。

1.完善我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度

在防范我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險體系和制度的同時，我們也要完善我國的醫(yī)療衛(wèi)生體系和制度，這樣才能夠更好地防范我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的風險。相關的醫(yī)保機構和單位要有效地管理我國城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險的基金，管理和控制醫(yī)療費用；重組以及優(yōu)化實施基本醫(yī)療保險的機構，實現(xiàn)優(yōu)勢互補以及資源共享，將相關的醫(yī)療行為規(guī)范化；招標采購醫(yī)院所需藥品，減輕病患攀比的心理，進而防范我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的風險。

2.強化醫(yī)療保險資金的籌集和管理

現(xiàn)階段，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保障制度正在我國全面推行。在相關的調查研究中發(fā)現(xiàn)職工的工資與醫(yī)療保險籌資以及醫(yī)療保險基金總額存在著比較大的差距；城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的管理成本比較高、漏洞較多、協(xié)調性差而且機構規(guī)模大；大部分的醫(yī)療保險單位不重視了解和檢查參保人員的醫(yī)療費用的相關情況，很多城鎮(zhèn)職工在醫(yī)療費用發(fā)生時臨時參保的現(xiàn)象非常的普遍。我們要強化醫(yī)療保險資金的審核，定期審計參保單位，大力宣傳醫(yī)療保險的籌資政策，實現(xiàn)醫(yī)療保險的管理的經濟化以及籌資的法制化，明確城鎮(zhèn)職工的口徑和薪酬總額，建設權責明確、精干以及高效的醫(yī)療保險機構，加強溝通和統(tǒng)一領導。

3.建立多層次、廣覆蓋以及低水平的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險

當前我國處于社會主義發(fā)展的初級階段，我國各個地區(qū)之間在經濟發(fā)展水平、生活質量以及收入等方面存在著很大區(qū)別，因此，我們應該以滿足醫(yī)療的市場需求為目標，建立多層次、廣覆蓋以及低水平的城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，很好地體現(xiàn)社會公共服務的效率和公平，防范我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的風險。一方面，我們要通過完善和建設公務員醫(yī)療補助以及醫(yī)療保險等城鎮(zhèn)職工醫(yī)療保險，促使其能夠很好地體現(xiàn)我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的多層次；另一方面，要擴充我國城鎮(zhèn)職工的參保人數(shù)，盡最大努力保障低收入人群的醫(yī)療衛(wèi)生，完善和建立基本醫(yī)療制度。

二、對目前我國城市職工商業(yè)保險的風險防范

1.建設網絡化的城鎮(zhèn)職工商業(yè)保險服務

控制商業(yè)醫(yī)療保險風險的決定性因素是醫(yī)療服務的提供者，因此，我們要建設網絡化的城鎮(zhèn)職工商業(yè)保險服務，促進醫(yī)療服務提供者與商業(yè)保險公司之間實現(xiàn)利益的共享，從而進一步加強提供者的控制風險意識，提高商業(yè)醫(yī)療保險的服務質量。

2.建設專業(yè)化以及智能化的商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)

醫(yī)療保險發(fā)展和經營的平臺和基礎是專業(yè)化和智能化的信息管理系統(tǒng)，這個信息管理系統(tǒng)是由手術代碼庫、疾病診斷、藥品庫、核算分析子系統(tǒng)、風險監(jiān)控子系統(tǒng)以及醫(yī)院網絡管理子系統(tǒng)、自動理算核賠子系統(tǒng)、專家和自動核保子系統(tǒng)共同構成的，該商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)處理理賠業(yè)務和承保業(yè)務的規(guī)模大、效率高，而且能夠非常清晰地分析和統(tǒng)計商業(yè)保險所存在風險的因素。傳統(tǒng)的商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)主要是針對系統(tǒng)集成問題、人機界面問題以及業(yè)務流程問題等商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)的共有問題而設計，但是，目前我國城鎮(zhèn)職工的商業(yè)保險業(yè)務具有實時性、頻繁性以及復雜性等特點，這就要求商業(yè)醫(yī)療保險的信息管理系統(tǒng)具有有效的管控性，能夠處理復雜的業(yè)務流程，能夠滿足商業(yè)醫(yī)療保險的風險管控以及業(yè)務拓展的要求。我國在商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)的專業(yè)化和智能化建設方面先進處在初步發(fā)展階段，因此，我們在建設專業(yè)化和智能化商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)的過程當中可以借鑒和吸收美國先進的技術和經驗，促使我國的商業(yè)保險信息管理系統(tǒng)的快速良好的發(fā)展，進而減輕核賠以及核保業(yè)務人員的壓力，推動“全國聯(lián)保”商業(yè)醫(yī)療保險業(yè)務的發(fā)展。

3.提高商業(yè)保險銷售隊伍和管理隊伍的素質和水平

醫(yī)療保險銷售隊伍和管理隊伍的專業(yè)化素質和水平是其經營的關鍵所在，是醫(yī)療保險良好快速發(fā)展的奠基石。商業(yè)醫(yī)療保險具有較強的專業(yè)性，因此我們應該強化銷售支持隊伍、醫(yī)療管理隊伍、理賠隊伍、核保隊伍、核算隊伍以及精算隊伍等隊伍的專業(yè)技能和知識，提高商業(yè)保險銷售隊伍和管理隊伍的素質和水平，從而進一步保證商業(yè)保險的業(yè)務質量和效率。

三、小結

商業(yè)醫(yī)療保險是現(xiàn)代社會保障體系的重要組成部分，在保障民生和提高居民生活質量方面發(fā)揮著重要的社會管理職能。作為公共服務的組成部分的城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，具有強制性和非盈利性。與我國城鎮(zhèn)職工的基本醫(yī)療保險相比，當前我國城鎮(zhèn)職工的商業(yè)保險報銷的要求較少、報銷比例較高，但是如果從長遠的角度考慮的話，我國城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險具有明顯的優(yōu)勢，當然如果是一次性能夠治好的疾病，商業(yè)保險相對比較的合算。因此，我國的城鎮(zhèn)職工應該首先了解基本醫(yī)療保險和商業(yè)保險的風險，根據(jù)各自的條件選擇適合自己的基本醫(yī)療保險或者商業(yè)保險，如果條件允許的話可以選擇雙保險。

作者：王應成 單位：霍邱縣社會保險支付管理中心