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關鍵詞:抗菌藥;藥物處方/統計學和數值數據;抗藥性，細菌;用藥頻度;心內科

1資料與方法

1．1一般資料

選取廣西壯族自治區民族醫院2017年1—6月收治的住院病人2685例，其中使用抗菌藥物463例，男性247例，女性216例;年齡范圍為15～92歲，年齡(66.6±13.4)歲;住院時間范圍為1～90d，住院時間(14.7±13.1)d;上呼吸道感染64例，下呼吸道感染295例，尿路感染35例，胃腸道感染27例，血流感染及感染性心內膜炎15例，皮膚感染11例，口腔感染9例，其他感染7例。

1．2統計學方法

用SPSS19．0軟件對抽取到的病歷中與抗菌藥物使用相關的指標、微生物標本送檢率、檢出菌種及細菌耐藥率等數據進行統計和分析。其中DDD值是用于主要治療目的的成年人的平均日劑量，主要參考2015年版《中華人民共和國藥典》和藥品說明書。使用頻度(DDDs)=藥物總消耗量/藥品的DDD值，其值越大，反映此類藥物的使用頻率越高。

2結果

2．1不同級別抗菌藥物使用情況

2685例病人中有463例使用抗菌藥物，使用率為17.2%，累計使用抗菌藥物32種905例次。其中使用限制級抗菌藥物的病人為433例，占使用抗菌藥物人數的93.5%;使用特殊級抗菌藥物的病人為32例，占使用抗菌藥物人數的6.9%。

2．2DDDs排序前5位的抗菌藥物統計

DDDs排前5位的抗菌藥物中，以β內酰胺類占多數。

2．3病原學送檢情況

463例使用抗菌藥物的病人中行微生物標本送檢的有317例，總送檢率為68.4%。使用限制級(433例)與特殊級抗菌藥物(32例)的病人，其標本送檢率分別為64.2%和100.0%。317例送檢標本中47例呈陽性，陽性率為14.8%。送檢標本中以痰標本最多，占總送檢標本的36.3%。

2．4病原菌在標本中的分布情況

47例陽性檢出標本以痰液、尿液和血液為主，分別占總送檢標本數的44.7%、29.8%和21.2%。檢出菌中革蘭陰性菌、革蘭陽性菌和真菌分別占83.0%、8.5%和8.5%。檢出菌株以大腸埃希菌、銅綠假單胞菌和白假絲酵母菌為主，分別占44.7%、10.6%和8.5%。21例痰液標本檢出菌中革蘭陰性菌占80.9%，以銅綠假單胞菌最多，為5例;真菌4例，占19.1%，均為白假絲酵母菌。14例尿液標本檢出菌中革蘭陰性菌占100.0%，均為大腸埃希菌。10例血液標本檢出菌中革蘭陰性菌占60.0%，均為大腸埃希菌最多，為4例，其次是克氏庫克菌和嗜水氣單胞菌，各為1例;革蘭陽性菌占40.0%，以金黃色葡萄球菌最多，為2例，其次是草綠色鏈球菌和無乳鏈球菌，各為1例。

2．5病原菌的耐藥率

大腸埃希菌、肺炎克雷伯菌及銅綠假單胞菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦及頭孢他啶均高度敏感，鮑曼不動桿菌對碳青霉烯類、阿米卡星、哌拉西林他唑巴坦、頭孢哌酮舒巴坦、氨芐西林舒巴坦及復方新諾明較為敏感，對頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素及頭孢曲松高度耐藥，為100.0%。

3討論

3．1不同級別抗菌藥物使用構成比

根據安全、療效、細菌耐藥性和價格等因素，我院將抗菌藥物分為三級管理，分別為非限制級抗菌藥物、限制級抗菌藥物和特殊使用級抗菌藥物。我院心內科使用的抗菌藥物主要以限制級為主，一方面與該院抗菌藥物分級管理目錄有關;另一方面，心內科住院病人常伴有不同程度的心功能障礙，且大部分病人合并有慢性阻塞性肺疾病(COPD)、糖尿病、腎病等多種基礎疾病，機體免疫力低下，醫師在經驗性用藥時會傾向性考慮有混合感染的可能，就趨向選擇對球菌、桿菌和厭氧菌均有作用的抗菌藥物，如頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉、哌拉西林鈉他唑巴坦鈉等限制級抗菌藥物。

3．2抗菌藥物

DDDsDDDs值即用藥頻度，可反應一定時間段內某藥物在臨床的地位，DDDs值越大，說明臨床對該藥的選擇傾向性越大，反之，說明臨床較少選用該藥。DDDs排名前5位的抗菌藥物中，以頭孢哌酮舒巴坦最高，這與我院心內科住院病人的特質有關，心內科是我院的重點科室，收治的病人總體年齡偏大，合并多種基礎疾病，常以細菌性的下呼吸道感染為主，病情較為嚴重，分離出的致病菌多數耐藥，而頭孢哌酮舒巴坦為復合制劑，其中頭孢哌酮為第三代頭孢菌素，主要通過抑制細菌細胞壁的合成起殺菌作用，其中舒巴坦為β內酰胺酶抑制劑，能不可逆的滅活多種細菌所產生的青霉素酶和頭孢菌素酶，大大增加了抗菌譜和抗菌活性，所以使用率要高于其他種類抗菌藥物，加之長期大量使用該藥造成的細菌耐藥性增高，使用該藥的劑量也隨之增加［6］，故其DDDs值就較高。DDDs排名第2位的是哌拉西林他唑巴坦，該藥屬于青霉素類復方制劑，其對細菌產生的β內酰胺酶有高度的穩定性，對心內科分離的多數致病菌及厭氧菌有效，是我院心內科醫師治療吸入性肺炎最常用的抗菌藥物，故其在心內科應用也很廣泛。DDDs排名第3位的為左氧氟沙星，由于抗菌譜廣、藥動學與藥效學特性優良，并可與β內酰胺類聯合用于治療部分難治性感染或混合性感染，故其使用頻率也較高。從抗菌藥物使用DDDs看出，頭孢哌酮舒巴坦已成為心內科醫生感染性疾病經驗性治療的首選藥物，說明我院心內科抗菌藥物使用起點偏高。

3．3感染部位及病原菌分布情況

我院心內科住院病人感染部位以下呼吸道為主，原因可能是心內科住院病人心功能差，為減輕心臟負荷，以臥床休息為主，長期的臥床會使病人的呼吸肌發生廢用性萎縮，無法完成有效的咳嗽和咳痰動作，同時也使氣管內表面具有自凈功能的纖毛結構擺動減弱，阻礙了痰液的正常咳出;其次心內科病人在救治過程中，常需進行吸痰、氣管插管等侵入性操作，這對呼吸道黏膜有一定創傷，使得呼吸道表皮黏膜細胞的正常生理防御功能減弱，給病原菌侵襲呼吸道提供機會［7］。其次為泌尿道感染，這可能與病人長期臥床需留置導尿管有關，導尿管易使病人尿道黏膜受損，破壞機體防御屏障，容易受病原菌侵襲和定植;此外，合并有糖尿病、腎病等多種基礎疾病的的病人，因免疫力低下，也易引發尿路感染［8］。心內科病人送檢標本以痰液、血液和尿液為主，在317例送檢標本中，共分離出病原菌47株，以革蘭陰性菌為主(占比82．9%)，其次是革蘭陽性菌和真菌，與余晗俏等［9］的報道一致。在革蘭陰性菌中，位于前5位的分離菌有大腸埃希菌、銅綠假單胞菌、鮑曼不動桿菌、肺炎克雷伯菌和嗜麥芽窄食單胞菌，與2016年中國CHINET細菌耐藥性監測統計結果一致，大腸埃希菌位于臨床分離菌的首位［10］。在革蘭陽性菌中占主導地位的是金黃色葡萄球菌，是血培養分離率較高的病原菌。在真菌中均為白假絲酵母菌，是痰標本分離率較高的病原菌。

3．4耐藥性

大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌對氨芐西林舒巴坦、頭孢曲松、環丙沙星和左氧氟沙星有較強耐藥性，臨床上應控制使用，這與國內相關文獻報道一致［11-12］。大腸埃希菌和肺炎克雷伯菌耐藥性主要是由于其產超廣譜β內酰胺酶(ESBLs)所致［13］，臨床上對該類菌株，應首選敏感的β內酰胺酶抑制劑或碳青霉烯類抗菌藥物。在此次藥物耐藥性分析中，銅綠假單胞菌對亞胺培南、阿米卡星、妥布霉素、慶大霉素、左氧氟沙星和環丙沙星的敏感性都很高，與文獻報道相符［14］，但對哌拉西林鈉他唑巴坦鈉和頭孢哌酮鈉舒巴坦鈉產生了一定的耐藥，其耐藥機制可能與細胞外膜通透性的改變、產生β內酰胺酶和氨基糖苷類修飾酶、產生新的抗菌藥物作用靶位、獨特的細菌主動外排抗生素系統的高表達、細菌生物被膜的形成等有關［15-16］，對于治療β內酰胺類耐藥的銅綠假單胞菌感染，可根據藥敏結果聯用氨基糖苷類或氟喹諾酮類，或者單用碳青霉烯類［17-18］。近年來，隨著抗菌藥物的廣泛應用，鮑曼不動桿菌出現了廣泛耐藥(XDRAB)和全耐藥菌株(PDRAB)，鮑曼不動桿菌耐藥機制較為復雜，通常是多種機制綜合作用，包括產生多種β內酰胺酶(尤其是碳青霉烯酶中的OXA類酶、金屬酶和KPC酶)、細胞膜通透性降低和外排泵的高表達［19］。鮑曼不動桿菌對頭孢他啶、頭孢替坦、氨曲南、慶大霉素、妥布霉素及頭孢曲松耐藥率為100.0%，對亞胺培南、阿米卡星、頭孢哌酮舒巴坦、哌拉西林他唑巴坦、氨芐西林舒巴坦耐藥率為33.3%，低于2016年中國CHINET細菌耐藥性監測統計的68.6%。臨床上對于多重耐藥鮑曼不動桿菌(MDRAB)菌株建議根據藥敏試驗選用含舒巴坦制劑或碳青霉烯類抗生素，可聯合應用氨基糖苷類抗生素或氟喹諾酮類抗菌藥物等;對于泛耐藥鮑曼不動桿菌(XDRAB)或全耐藥鮑曼不動桿菌(PDRAB)菌株建議通過藥敏試驗篩選有效的抗菌藥物聯合治療方案，如以含舒巴坦制劑、替加環素、多粘菌素為基礎的聯合用藥。綜上所述，我院心內科抗菌藥物使用情況總體較好，分離出的病原菌對藥物的耐藥性低于2016年中國CHINET細菌耐藥性監測結果，但仍存在一定問題，如抗菌藥物選擇起點過高，有研究表明β內酰胺酶抑制劑的廣泛使用，會導致多重耐藥的鮑曼不動桿菌感染率增高［20］。當下，為減少細菌耐藥性產生，提高醫務人員合理用藥意識，建議針對抗菌藥物的不合理應用采取積極有效的整改措施，保證臨床合理用藥。臨床藥師還需深入臨床，參與臨床藥物治療、科內病例討論及抗菌藥物會診，充分發揮監督和指導臨床合理用藥，實現抗菌藥物使用的安全、有效、合理、經濟。

作者：蘭艷纖 陸海鵬 林素梅 曾尚勇 呂聰 單位:廣西壯族自治區民族醫院 廣西醫科大學附屬民族醫院藥劑科