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一、社會保險欺詐及其構成要件

1．主體是對社會保險基金實施欺詐應承擔法律責任的單位和個人社會保險欺詐行為的主體包括以下幾類:

(1)社會保險投保義務人和法定受益人。社會保險基金投保義務人和法定受益人是社會保險基金最主要和最直接的利益相關者。不論是從理論上分析還是從現實情況看，社會保險投保義務人和法定受益人都是社會保險欺詐行為最主要的主體類型。

(2)社會保險經辦機構工作人員。社會保險經辦機構工作人員為追求不正當利益，可能單獨或與其他相關人員串通偽造或虛構社會保險待遇資料，套取社會保險基金，對社會保險基金造成直接損失或構成安全威脅，從而成為社會保險欺詐的主體。

(3)社會保險服務機構及其工作人員。社會保險服務機構，是指接受社會保險經辦機構的委托提供社會保險待遇支付和相關服務的機構，如代為發放養老金和失業保險金的金融機構，接受委托提供醫療保險服務、工傷保險服務和生育保險服務的醫院或藥品銷售機構等。上述機構及其工作人員可能單獨或與他人勾結通過虛構或偽造社會保險待遇相關資料套取和騙取社會保險基金，從而成為社會保險欺詐行為主體。

(4)其他詐騙社會保險基金的個人，是指除上述主體之外對社會保險基金安全構成損害或威脅的人。如養老保險待遇享有人的贍養義務人在其死亡后隱瞞死亡事實繼續代領養老保險金并據為己有;詐騙團伙單獨或與醫保醫院合謀偽造虛假就醫資料騙取醫療保險基金，從而成為社會保險欺詐的行為主體。［1］

2．主體具有騙取社會保險基金的主觀故意從主觀上看，要構成社會保險欺詐需行為人存在欺詐故意，即希望通過向社會保險基金管理機構提供虛假材料或隱瞞有關信息，使社會保險基金管理機構陷入錯誤認識和判斷，從而做出錯誤的社會保險基金支付行為，謀取不正當利益，侵害社會保險基金安全。相關機構或個人因為錯誤認識或工作疏忽，導致社會保險基金管理機構少收社會保險費或多付社會保險基金，從而給社會保險基金安全帶來影響和損害的，不構成社會保險欺詐，但應在社會保險基金管理機構指定的時間補齊應繳納的社會保險費或返還多領取的社會保險基金。

3．社會保險欺詐行為的客體是社會保險基金安全從客體上看，社會保險欺詐行為損害或影響的對象是受法律保護的相關社會關系，或社會保險基金的安全。只有對社會保險基金安全構成威脅的行為才能成為社會保險欺詐行為，其它的未對社會保險基金安全構成直接威脅的行為均不構成社會保險欺詐行為。社會保險基金安全，是指社會保險基金不受威脅和侵害的良好事實狀態。為了確保社會保險基金的安全，必須將影響社會保險基金安全的社會關系納入法律規范調整范圍。社會保險基金從籌集、管理、投資到支付階段都可能遭遇安全威脅，這種安全威脅可以分為兩類:一類是社會保險基金本身受到侵害，如社會保險基金因騙取和冒領而受到損失;第二類是社會保險基金的正常管理秩序受到破壞，如社會保險基金征收管理秩序因用人單位故意隱瞞或偽造社會保險投保資料而遭受破壞。因此，社會保險欺詐的客體包括兩類社會關系:一是社會保險基金財產所有關系;二是社會保險基金行政管理關系。

4．騙取社會保險基金的行為已經完成從客觀上看，要構成社會保險欺詐需行為人已經完成了欺詐行為，并對社會保險基金的安全造成了危害。因此，盡管行為人主觀上存在欺詐的想法，但如果沒有在客觀上實施欺詐行為，即向社會保險基金管理機構虛構足以對社會保險基金安全帶來損害或影響的材料或事實，則不構成社會保險欺詐。值得特別一提的是，社會保險欺詐的構成并不以社會保險基金資產存在實際損失為條件。筆者認為，之所以不應將社會保險基金存在實際損失結果作為社會保險欺詐的要件，是因為社會保險基金承擔的社會功能具有特殊性，其本身的安全性要求遠遠高于一般的基金或資金對安全性的要求。不僅其結果安全需要特別維護，運行過程及管理秩序的安全也不容許破壞，否則應承擔社會保險欺詐責任，從而最大限度地維護社會保險基金的安全。

二、社會保險反欺詐的立法對策

(一)出臺《社會保險基金監管條例》

隨著社會保險覆蓋范圍的擴大和統籌層次的提高，我國社會保險基金規模將迅速擴大，社會保險基金監管也將成為社會保險管理的重要內容。盡管作為社會保險基本法的《社會保險法》用專章對社會保險基金進行了規定，但從具體內容看，主要是對社會保險基金籌集、管理、使用等事項進行了規定，且比較原則。筆者認為，為了將社會保險基金的風險控制在最小范圍內，最大限度確保社會保險基金的安全，國家應制定《社會保險基金監管條例》。該條例除應對社會保險基金監管的基本原則、監管體制、監管措施、監管程序、法律責任等進行全面系統規定外，還應對社會保險反欺詐進行專門規定，從而為社會保險反欺詐提供直接的法律依據。

(二)在《刑法》中增設社會保險基金詐騙罪

盡管我國《刑法》對詐騙公私財物犯罪進行了規定①，但由于社會保險基金不同于一般公私財物且承擔著特殊的社會功能，具有非同一般的作用。社會保險基金是由用人單位、勞動者個人(城鄉居民)繳費和政府財政補貼共同構成，由社會保險經辦機構具體管理，專門用于勞動者養老、疾病治療、工傷康復、生育和失業救濟的專項資金，是社會成員的“養命錢”和“保命錢”［2］。此外，僅從所有權的角度看，社會保險基金也不同于一般的私人財產和公有財產，更類似于共有財產或信托財產。因此，為了有效打擊和遏制社會保險欺詐，維護社會保險基金的正常管理秩序，確保社會保險基金安全，筆者建議，在《刑法》中增設“社會保險基金詐騙罪”。2014年4月24日第十二屆全國人民代表大會常務委員會第八次會議通過的《全國人民代表大會常務委員會關于＜中華人民共和國刑法＞第266條的解釋》，就《刑法》第266條的含義及騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其它社會保障待遇的行為如何適用刑法有關規定的問題做了如下解釋:以欺詐、偽造證明材料或者其它手段騙取養老、醫療、工傷、失業、生育等社會保險金或者其他社會保障待遇的，屬于《刑法》第266條規定的詐騙公私財物的行為。盡管上述司法解釋為社會保險欺詐行為的刑法適用提供了直接的法律依據，但筆者認為，該解釋未能體現騙取社會保險基金與騙取一般公私財物在社會危害性上的差別，因此，建議下一次修訂《刑法》時在第五章“侵犯財產罪”的“詐騙罪”中，增設“社會保險基金詐騙罪”，并在具體的刑罰設定上高于一般的詐騙罪。

(三)鼓勵社會保險反欺詐地方性立法

盡管社會保險基金詐騙具有共同性，但由于不同地區社會保險發展水平不平衡，尤其是社會保險基金積累規模差異較大，因此，不同地區社會保險欺詐問題的突出程度不同，且具有一些地區性特征，詐騙手段、工具和方式也不盡相同。此外，全國統一的社會保險反欺詐法律文件的正式出臺可能還需要一個較長的時間，而《全國人民代表大會常務委員會關于＜中華人民共和國刑法＞第二百六十六條的解釋》又只能為社會保險欺詐的刑事審判提供立法依據。因此，筆者建議，國家應鼓勵社會保險發展較早、社會保險基金規模大、社會保險欺詐現象相對突出的省、自治區、直轄市率先制定地方性社會保險反欺詐立法，探索和積累立法經驗，等到條件成熟后再出臺全國性統一立法。事實上，一些地方已在這方面進行了有益的嘗試，并收到了初步成效。如重慶市就在2010年出臺了《重慶市騙取養老保險基金處理辦法》。

三、社會保險反欺詐的執法對策

(一)增設社會保險反欺詐職能機構，強化社會保險反欺詐執法監督

徒法不能以自行，要能及時有效地預防和打擊社會保險欺詐必須有賴于完善的管理體制。借鑒國外的成功經驗，結合我國社會保險管理體制的現狀，筆者建議，在統籌區一級的人力資源和社會保障部門的社會保險基金監管機構中增設社會保險反欺詐內設機構，專門負責本統籌區的社會保險反欺詐工作。其基本職責包括:負責指導本統籌區社會保險基金的反欺詐工作;根據需要在報經本級人力資源和社會保障部門同意后在本統籌區內設置分支機構，并確定其工作區域;制定本統籌區社會保險反欺詐工作規程;根據舉報或自行開展社會保險欺詐查處工作;指定分支機構查處本轄區內的社會保險基金詐騙案件;就查處的具體社會保險基金詐騙案件提出處理意見;對本統籌區的社會保險欺詐情況進行調查研究等。

(二)建立社會保險反欺詐行政協調機制

社會保險基金涉及社會保險關系建立、社會保險費征繳、社會保險基金托管、社會保險基金投資、社會保險基金支付，經由的主體包括社會保險基金行政主管部門、社會保險事務經辦機構、社會保險服務提供機構、社會保險經費撥付部門、社會保險基金托管機構、社會保險基金投資運營機構、社會保險待遇支付機構。由于在任何一個環節都可能發生騙取社會保險基金事件，因此，在上述相關主體，尤其是監督管理主體之間建立社會保險反欺詐協調機制將具有重要的意義。如作為全世界對欺詐處罰最嚴厲的國家，美國就建立有較為完善的社會保險反欺詐和商業保險欺詐法律制度。其中，美國在反保險欺詐的行政監管方面非常注意相關機構的合作配合。美國全國健康保險反欺詐協會(TheNationalHealthCareAnti－FraudAssociation，NHCAA)2010年的《白皮書》就如何建立和完善反醫療保險欺詐提出的七個基本原則中首要的原則就是要建立完善的監管協調機制，這個協調機制不僅包括社會保險相關主體之間的監管協調，還應包括社會保險系統與商業保險之間的監管協調機制，其核心是信息共享平臺和機制的建立。①

(三)建立專門的社會保險基金管理制度

為了不斷提高預防和打擊社會保險欺詐的能力和效果，除了繼續完善信息披露、外部審計、財會規則等現行社會保險基金監管制度外，還應建立和完善以下專門的社會保險反欺詐制度。

1．社會保險基金基礎信息管理制度從實踐上看，社會保險基金被詐騙的直接原因是社會保險經辦機構工作人員對詐騙人所提供的騙取社會保險待遇的相關材料難以進行及時有效的判斷。而導致這一現狀的原因則是工作人員無法及時向提供社會保險待遇材料的相關機構，如提供醫保服務的醫療機構、進行戶籍管理的公安機關等進行核實。如果有一套專門的社會保險信息管理系統，將大大降低社會保險基金被詐騙的風險。為此，筆者建議，國家應出臺相關法律文件，規定各省、自治區、直轄市必須建立專門的社會保險基礎信息管理系統，承擔社會保險基金相應管理職能的國家機關和服務機構，尤其是提供醫療、工傷保險服務的醫療機構和藥品銷售機構，負責戶籍管理的公安機關等，應將與社會保險有關的信息材料及其變更情況在規定的時間內按照規定的方式和程序上傳到信息管理平臺，以供相關單位和個人查詢，違反規定的應承擔相應的法律責任。在條件成熟后，各省、自治區、直轄市的社會保險基金基礎信息管理系統應實現互聯互通，形成全國統一的社會保險基金信息管理平臺。

2．醫療保險和工傷保險特別處方管理制度通過對近年來發生的社會保險基金詐騙案件的分析，筆者發現詐騙醫療保險基金和工傷保險基金的案件在整個社會保險基金詐騙案中占有相當的比例，并具有一定的普遍性。造成這一現狀的原因是提供醫療保險和工傷保險服務的醫療機構和藥品銷售機構在給患者的治療方案和用藥上具有很大的隨意性，缺乏規范的管理。因此，筆者建議，國家應出臺相關法律文件，對醫療保險和工傷保險的處方原則、處方醫生的資格、處方的審核程序、病歷及處方的電子化、病歷及處方的歸檔管理、法律責任等事項進行明確規定。

3．社會保險業務檔案管理制度從國內外的實踐看，通過偽造、變造社會保險檔案騙取社會保險待遇是社會保險欺詐的重要方式。因此，建立專門的社會保險檔案制度對于有效預防社會保險欺詐具有重要的意義。所謂社會保險業務檔案，是指社會保險經辦機構在辦理社會保險業務過程中，直接形成的具有保存和利用價值的專業性文字材料、電子文檔、圖表、聲像等不同載體的歷史記錄。社會保險基金管理表面看是管錢，其實管理的是參保人的權益記錄，參保人的繳費記錄是其未來獲得社保待遇的依據，記錄的準確性、完整性和及時性等對于參保人而言非常重要。對于某個具體勞動者來講，社會保險檔案是認定其社會保險資格、應否享有某種社會保險待遇和計算具體待遇數額的基本依據。此外，全面、客觀、真實的社會保險檔案也是社會保險基金監管機構查證和認定社會保險欺詐的基本證據。日本的“幽靈人瑞②”和希臘的“幽靈退休者”得以產生的一個主要原因是養老保險檔案管理制度不夠完善，缺乏有效的檔案監管。2009年7月23日國務院人力資源和社會保障部與國家檔案局共同制定了《社會保險業務檔案管理規定(試行)》。該規定對社會保險檔案管理做了基本規定，但還不夠完善，需要在以下幾個方面進行充實和完善:第一，應允許社會保險業務經辦機構通過簽訂協議委托所在地的專門檔案 管理機構對社會保險檔案進行專項管理。第二，明確規定各類社會保險檔案材料的收集、整理和報送主體。第三，適當擴大社會保險檔案的歸檔范圍，包括農村社會保險業務經辦過程形成的專業性文件材料;社會保險權利人享受醫療保險、工傷保險服務的處方、病歷等資料。第四，實現社會保險檔案電子化并與社會保險信息管理系統聯網，以便于相關機構和人員查詢。第五，出臺統一的社會保險檔案管理操作指南，完善社會保險檔案管理規程。

4．社會保險反欺詐抽查制度從國外的經驗看，完善的社會保險基金抽查制度能有效預防社會保險欺詐。我國應該充分借鑒其他國家和地區的成功經驗，結合我國的實際情況，制定《社會保險基金使用抽查管理辦法》，對社會保險基金使用抽查的管理機構、抽查對象的確定方法、抽查措施、抽查程序、抽查結果的處理、法律責任等基本事項進行明確規定。筆者認為，可在省一級人力資源和社會保障部門中設置專門的社會保險反欺詐機構，并由該機構負責本轄區內社會保險基金的使用抽查。社會保險基金使用抽查機構可根據一定時期內本轄區社會保險欺詐事件的發生情況及其分布特點，對社會保險基金使用中可能產生的欺詐風險按類型進行高、中、低評級，對于存在高欺詐風險的地區、行業、單位或個人應正式列為抽查對象。在鎖定抽查對象后，經所在單位領導批準，抽查機構的工作人員憑有效證件有權對被抽查對象享受相關社會保險待遇的事實依據進行調查，包括查閱和復印相關書面材料、詢問相關機構工作人員、約談社會保險受益人、詢問相關證人、調取有關影像資料等，相關機構和人員應予以配合。抽查機構對抽查結果應分別做出處理，對存在欺詐但不構成犯罪的依法自行進行處理，對構成犯罪的移送司法機關追究刑事責任。

(四)強化政府審計對社會保險基金的行政執法監督

健全的執法機構是反欺詐法律制度得以實施的保障。［3］我國《社會保險法》第78條規定:“財政部門、審計機關按照各自職責，對社會保險基金的收支、管理和投資運營情況實施監督”。近年來，我國加大了對社會保險基金的政府審計監督，不僅各級政府審計部門加大了對由本級政府管理的包括社會保險基金在內的整個社會保障基金的審計力度，國家審計署也開展了社會保險基金專項審計，先后了國家審計署《2012年第34號公告:全國社會保障資金審計結果》、《社保基金會基金管理及2013年度預算執行情況和其他財政收支情況審計結果》，此外，還對新型農村社會養老保險、城鎮居民社會養老保險和城鄉居民社會養老保險基金進行了審計。通過審計，審計部門發現了大量違規違法使用社會保險基金的行為，對此，審計部門就如何完善社會保險基金監管制度和改進相關管理工作提出了有針對性的建議，對于預防和發現社會保險欺詐行為發揮了重要作用。政府審計的權威性、全面性和規范性使得其在社會保險基金執法監管中發揮著獨特的作用，可以有效威懾和遏制社會保險欺詐行為的發生。為此，筆者建議，正式建立社會保險基金政府年度審計制度，社會保險統籌區一級政府的審計部門應對由本級政府管理的社會保險基金的籌集、托管、投資和支付情況進行專門審計，并向社會公開披露審計結果，國家審計署則應對全國包括社會保險基金在內的整個社會保障基金進行年度審計，并公開審計結果。

四、社會保險反欺詐的司法對策

(一)適當擴大人民法院受理社會保險爭議范圍

關于人民法院受理社會保險爭議的規定主要是《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋》。具體包括:一是《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋

(一)》(法釋〔2001〕14號)，該司法解釋第1條規定:“勞動者退休后，與尚未參加社會保險統籌的原用人單位因追索養老金、醫療費、工傷保險待遇和其他社會保險費而發生的糾紛，當事人不服勞動爭議仲裁委員會做出的裁決，依法向人民法院起訴的，人民法院應當受理”。二是《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋

(二)》(法釋〔2006〕6號)，該司法解釋第6條規定:“勞動者因為工傷、職業病，請求用人單位依法承擔給予工傷保險待遇的爭議，經勞動爭議仲裁委員會仲裁后，當事人依法起訴的，人民法院應予受理”。三是《最高人民法院關于審理勞動爭議案件適用法律若干問題的解釋

(三)》(法釋〔2010〕12號)，該司法解釋第1條規定:“勞動者以用人單位未為其辦理社會保險手續，且社會保險經辦機構不能補辦導致其無法享受社會保險待遇為由，要求用人單位賠償損失而發生爭議的，人民法院應予受理”。根據上述規定，人民法院只受理因用人單位沒有為勞動者建立社會保險關系而引發的勞動者訴用人單位社會保險爭議案件，以及勞動者因對勞動爭議仲裁委員會就本人因工傷、職業病，請求用人單位依法承擔給予工傷保險待遇的爭議所做的裁決不服而提起的訴訟。筆者認為，人民法院可以適當擴大有關社會保險待遇案件的受理范圍，將勞動者提起的社會保險訴訟全部納入人民法院的受理范圍。這不僅可以及時有效地維護勞動者的社會保險權益，而且可以有效地遏制和震懾因此而衍生的社會保險欺詐行為。通過建立特殊的訴訟制度來有效防止社會保險欺詐是一些社會保險制度比較發達的國家的經驗，如美國就有社會保險欺詐促訟制度，即允許公民個人就社會保險欺詐行為以本人名義提起訴訟，并按比例分享罰款。這不僅有利于調動普通民眾參與社會保險反欺詐的積極性，而且可以大大增加社會保險反欺詐的有效性，還可以明顯降低社會保險反欺詐的成本。為此，筆者建議，對于用人單位因少繳社會保險費而引發的勞動者起訴案件，以及因社會保險事務經辦機構拒絕支付、延遲支付、不足額支付社會保險金而引發的訴訟，人民法院應直接受理，而不必以經過勞動爭議仲裁為前置程序，在條件成熟后也可以引入社會保險欺詐促訟制度。

(二)充分利用社會保險欺詐典型案件公開審理的宣傳教育功能

利用司法活動進行宣傳教育是我國《人民法院組織法》、《人民檢察院組織法》規定的人民法院和人民檢察院的法定職責。司法審判不僅是對具體個案涉案人員的行為進行司法評判和法律制裁，其審理中控辯雙方對案件事實的舉證、質證，合議庭的認證以及對當事人行為法律性質的分析和認定，公訴人對相關法律規定適用的分析，以及被告人認罪悔過的陳述對于參加旁聽人員了解我國相關政策和法律規定，知曉案件所涉行為的邊界，明確犯罪行為的法律后果，從而得到生動形象的法治教育具有特殊的功能和價值。為此，筆者建議，人民法院可選擇一些宣傳教育價值比較突出的社會保險欺詐案件進行公開審理，邀請人社部門、社保經辦機構、人大代表、政協委員、工會代表、用人單位代表、勞動者代表、社會保險服務提供機構、新聞媒體來旁聽案件的審理，充分發揮人民法院和人民檢察院在社會保險反欺詐中的獨特功能和優勢。

(三)充分發揮社會保險欺詐案件司法建議的完善改進作用

司法建議是司法機關職能活動的延伸。人民法院、人民檢察院作為我國的審判機關和檢察機關，通過對案件的審理，不僅可以對具體案件的違法犯罪事實進行全面系統的把握，而且能夠對案件發生的原因進行深入的了解和剖析。在此基礎上，人民法院和人民檢察院如果通過向有關管理機構或組織單位提出司法建議的形式就國家相關政策法律的完善和具體工作的改進提出正式建議，將大大提高打擊有關領域違法犯罪行為的針對性和有效性。2010年，重慶市人民檢察院第四分院在偵辦一起新型農村合作醫療保險基金詐騙案的過程中發現，我國新型農村合作醫療保險政策和管理中存在諸多不完善之處，案件審結后負責該案的檢察官們專門給原衛生部部長寫信，信中對騙取新型合作醫療保險基金的嚴峻形勢以及案件發生的原因進行了深入分析，并就如何完善相關政策和監管工作提出了具體的建議。此外，偵辦該案的檢察官們還通過檢察信息的形式，逐級向上反映了相關情況。最高人民檢察院和原衛生部對此給予了高度肯定，最高人民檢察院針對新型農村合作醫療詐騙案，在全國范圍內開展了統計分析，為我國農村醫療保險制度的完善和改革提供了實證依據，衛生部也專門致函重慶市檢察院第四分院表示感謝，并表示對其所反映的有關新型農村合作醫療基金管理中的問題高度關注，對提出的建議進行了認真研究，并完善了相關監管措施。筆者建議，人民法院和人民檢察院可結合所審理的有關社會保險基金的案件，通過向人力資源和社會保障部門、衛生計生部門、社會保險經辦機構、社會保險基金監管機構、相關組織單位等社會保險基金相關管理部門和機構單位有針對性地提出司法建議的方式，就如何完善社會保險基金監管工作提出建議，從而有效預防社會保險基金詐騙案件的發生。

作者：張新民 單位：西南大學法學院