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[摘要]近年來，中央及各地高度重視醫保基金的績效評價工作。由于醫保基金與一般性政府（公共）基金相比，在設置目標、資金來源、使用范圍上有很大區別，國內外對醫保基金績效評價體系還存在理念不統一、指標不科學、結果運用不充分等問題，需要加以研究解決。對此，本研究提出了醫保基金績效評價的指標設置原則及其核心指標，對構建統籌區醫保基金績效評價體系提出了相關建議。

[關鍵詞]醫保基金；績效評價；評價指標

近年來，中央及各地高度重視社會醫療保險基金的績效評價工作。《中共中央國務院關于全面實施預算績效管理的意見》指出，全面實施預算績效管理是推進國家治理體系和治理能力現代化的內在要求，是深化財稅體制改革、建立現代財政制度的重要內容，是優化財政資源配置、提升公共服務質量的關鍵舉措；要通過自評和外部評價相結合的方式，對預算執行情況開展績效評價，實現績效評價結果與預算安排和政策調整掛鉤。《中共中央國務院關于深化醫療保障制度改革的意見》提出，醫療保障基金是人民群眾的“保命錢”，必須始終把維護基金安全作為首要任務；要實施基金運行全過程績效管理，建立醫保基金績效評價體系。在此背景下，各級財政部門要構建統籌區社會醫療保險基金績效評價體系，包括定量和定性相結合的績效指標框架和標準體系，實現績效評價的科學合理、細化量化、可比可測、動態調整和共建共享。由于醫保基金與一般性政府（公共）基金相比，在設置目標、資金來源、使用范圍上有很大區別，國內外對醫保基金績效評價體系還存在理念不統一、指標不科學、結果運用不充分等問題，需要加以研究解決。

1醫保基金績效的含義

1.1績效

績效（Performance），“績”即指成績，“效”即指效率、效益，在《詞典》中的釋義是“工作的成績、效果”，在《牛津辭典》中的釋義是“執行或完成一項任務或職能的過程或行為”。格里澤認為，績效是多維度概念，包括效率、成本收益、提供的服務質量水平和公正水平、政府的財政穩定性和政策一致性[1]。西方管理學家Murphy認為，社會保障績效管理傾向于價值管理，包含經濟、效率和效益等基本要素，具體指標設計包含產出、結果、效率和成本-效益指標，部分還包括公平性、合法性和治理能力等，以體現政府的基本使命和職能[2]。

1.2社保基金的績效

社會保險是由政府主導的再分配制度，通過將部分收入納入社保基金，以保險金的形式再分配給符合條件的參保人。作為一種公共品或者準公共品，社保基金的績效包括過程效率和結果效率。過程效率是指基金能夠在保障安全的前提下，合理利用補貼和收入，實現基金收支平衡，保持可持續性，滿足不斷增長的基金支出需求；結果效率是指基金在投入一定的情況下，保持較廣的覆蓋面、較高的待遇保障和較全的保障范圍，有效保障居民的基本生活。總而言之，社保基金的績效就是指基金配置的合理性和實施的有效性是否達到了最優目標。

1.3醫保基金的績效

醫保基金的績效管理涉及籌資、待遇、支付、監管四個關鍵環節，其績效的內涵包括5個方面：一是經濟性，在獲得醫藥服務供給的基礎上，盡可能地降低成本；二是效率性，以較低的投入獲得一定數量、質量的醫療服務；三是效益性，關注產出和結果，反映產出對預期目標的實現程度，衡量改善和提升健康水平的程度；四是公平性，指接受公共服務、保持健康狀態的公平性和公正性，體現在籌資公平性和給付公平性；五是滿意度，指社會公眾和受益對象對醫保政策實施效果的滿意度。

2醫保基金績效評價的國外研究現狀與實踐

目前，國際上尚未形成統一的醫保基金績效評價體系。部分學者把支付績效評價作為醫保基金績效評價主要的內容[3]；有學者運用成本-效應原理對醫療保險制度進行考察評估，包括同一性、醫保覆蓋率、可獲程度、基金管理、規避虧損風險、檔案管理、醫療服務質量與防范等維度[4]；也有學者從可獲得程度、醫保負擔程度和醫療服務效果等方面，對醫保基金績效進行評價[5]。

2.1WHO衛生系統績效評估體系

《2000年世界衛生報告》首次提出國家衛生系統績效評估總體目標的測量維度———努力實現對健康狀況的改進度、對人群期望的反應性和財政分擔的公正性，評估效率、可及性、質量與成本4個中間指標，并追蹤分析籌資、組織、支付、管制與行為5個調控機制的作用，構建了新的衛生系統績效評估體系[6]。

2.2經合組織醫保基金績效評價體系

大部分OECD國家將醫保基金績效評價和區域醫療衛生績效評價體系進行有機結合，指導基金在不同區域、不同服務提供者之間進行合理有效的分配。為科學設定衛生系統績效目標，OECD開展了一項調查，結果顯示，改善醫療服務質量、是否符合國家標準、改善醫療服務生產效率是最常見的3個績效目標，績效評價方法主要包括績效評價和排名、最低標準認證、患者滿意度調查等[7]。2.3按質量與結果評價體系（QualityandOutcomesFramework,QOF）2004年，為引進激勵機制、改善醫療服務質量，英國政府創建了QOF評價體系，即“為績效而支付”，希望評價體系能反映醫療服務效果，重點評價醫療質量，包括臨床領域（19項內容69個指標）、公共衛生領域（4項內容7個指標）、公共衛生附加服務（2項內容5個指標），共81個指標[8]。

3醫保基金績效評價的國內研究現狀與實踐

當前，國內對醫保基金績效評價的研究大多從醫保制度、醫保基金管理、醫保支付、定點醫院四個層面進行，聚焦支付方式改革對醫保績效的影響評估。比如，趙文龍、鄭美雁（2005）認為我國基本醫療保險制度的績效評價應重視公平、效率及發展三個維度[9]；傅鴻翔、陳文（2013）從基金籌集、基金池管理、服務購買和經辦管理出發，評估我國醫保基金管理的績效[10]；張曉、胡漢輝等（2012）構建了醫保基金支付風險管理評價指標體系，考慮了當期的制度目標、方案設計、服務利用、基金運行監管和費用控制等維度，兼顧了外生性風險因素[11]；梁紅（2008）以控制醫療費用、保證醫療收費合理性和提高工作效率為目標，構建了醫療保險定點醫療機構的績效評價指標[12]。浙江省對城鎮職工、城鄉醫保基金績效評價進行了先行探索。2018年，嘉興市按照“預算精準、負擔合理、運行高效”的建設目標，率先試點開展基本醫療保險基金績效模擬評價，借鑒關鍵績效指標（KPI）的SMART原則，從醫保基支出質量、基金結余質量、預算執行質量和基金監管質量4個方面，設置了10個具體指標，到2020年已初步建立醫保基金績效評價體系的框架。2021年，全面實施《浙江省基本醫療保險基金績效評價管理辦法（試行）》，從基金收入質量、待遇保障質量、基金支出效率、基金結余質量、醫療協同質量、預算執行質量、基金監管質量、滿意度評價8個方面，對基本醫療保險基金運行過程及效果進行全面綜合評價，主要指標包括：基金繳費基數、費率、籌資質量、住院和門診報銷情況、基金使用和醫療資源利用效率、基金短期運行風險和可持續性、落實醫保改革、合理有效控費、收支預算執行情況、基金監管覆蓋面和成效、滿意度測評等。

4醫保基金績效評價體系的構建

4.1指標設置的基本原則

（1）指標體系的總體設計上：既要統籌設計，又要突出重點。一方面要將績效理念和方法融入醫保基金籌資、待遇、支付、監管全過程，另一方面要解決當前最緊迫的問題，堅持問題導向，突出重點，注重績效評價的實效，統籌設計醫保基金績效評價的指標體系。（2）績效目標的設定上：既要做到導向清晰、責任明確，又要做到具體量化、合理可行，還要有保障目標實現的制度和措施。（3）不同類型的醫保基金績效評價：績效評價指標既要有統一性，也要體現差異性。城鎮職工醫保和城鄉居民醫保在參保人群、資金來源、籌資方式、政府責任等方面存在較大的差異，因此對兩者的績效評價既要有共性的指標，也要有反映各自特性的指標。

4.2績效評價的方法

（1）縱向比較法。縱向比較是指對同一統籌地區不同時期、不同發展階段的績效，進行評價和比較。（2）橫向比較法。橫向比較是指對經濟發展水平相似、醫療保障程度接近的統籌地區，進行橫向績效比較。（3）目標值設定法。目標值評分是指根據指標的正向、逆向、監測比較等導向，確定評估規則，通過測算實際數值與目標值差距，對同一統籌地區的績效進行自我比較。

4.3醫保基金績效評價的核心指標

4.3.1城鎮職工醫保。城鎮職工醫保基金績效評價可以從參保覆蓋情況、籌資情況、醫療保障情況、基金運行情況、參保人滿意度5個維度來進行。（1）參保覆蓋情況，核心指標包括參保人數、實際繳費人數等。（2）籌資情況，核心指標包括基金總籌資占GDP比重、職工人均醫保籌資與職工平均工資比值等。（3）醫療保障情況，核心指標包括門診就診率、門急診次均費用、門診個人負擔醫療費用、住院就診率、住院次均費用、住院個人負擔醫療費用、職工人均自負醫療費用與人均衛生總費用比值等。（4）基金運行情況，核心指標包括基金收入預算執行率、基金支出預算執行率、當年收支結存率、累計結余可支付月數等。（5）參保人滿意度，核心指標包括網上好評率、差評率等。4.3.2城鄉居民醫保。與城鎮職工醫保基金的績效評價基本一致，城鄉居民醫保基金績效評價也是從參保覆蓋情況、籌資情況、醫療保障情況、基金運行情況、參保人滿意度5個維度來進行，其核心指標的不同之處在于：（1）籌資方面，居民醫保的核心指標有人均籌資額與居民可支配收入比、財政補貼收入占比、個人繳費占比；（2）醫療保障方面，居民醫保的核心指標是居民人均個人自負醫療費用與居民人均消費支出的比值；（3）基金運行方面，由于現收現支、財政兜底等因素，居民醫保基金的累計結余可支付月數與職工醫保基金有所差別。

4.4下一步研究方向

本研究初步構建了統籌區醫保基金績效評價的指標體系框架，下一步將召開各利益相關方座談會，廣泛聽取相關部門、相關專家、群眾代表的意見，進一步研究完善醫保基金績效評價指標的分值及權重，并在實踐中不斷改進。

作者:朱暢 張宜民 袁雪丹 曹妍 黑斌博 單位:上海市醫療保障局 上海市浦東衛生發展研究院 武漢大學董輔扔經濟社會發展研究院