前言：想要寫出一篇引人入勝的文章？我們特意為您整理了神經內科臨床藥師合理用藥實踐范文，希望能給你帶來靈感和參考，敬請閱讀。

摘要：目的：探討神經內科臨床藥師促進合理用藥的效果。方法：收集2017年10月～2018年9月神經內科臨床藥師工作記錄，從藥學重整、用藥監護、用藥教育、用藥咨詢和用藥干預五方面進行分析，總結神經內科臨床藥師在促進臨床合理用藥的經驗。結果：神經內科臨床藥師參與合理用藥實踐中用藥監護比例最高（30．23％），主要涉及藥物選擇、用法用量、不良反應這三方面；其次為用藥教育（25．91％），主要對腦血管疾病、帕金森及癲癇患者的用藥宣教；藥物重整（21．26％），需特別關注藥物遺漏、重復用藥、用藥禁忌這三方面，同時需判斷藥源性疾病；用藥咨詢（15．28％）內容涉及面廣、細節化，提醒臨床藥師關注本專科用藥基礎上對其他藥物應有一定掌握，做到精而廣；用藥干預（7．31％）主要涉及用法用量、相互作用的醫囑干預，臨床藥師在提高自己的專業水平的同時，也需要加強溝通技巧的學習。結論：臨床藥師可從用藥監護、用藥教育、用藥重整、用藥咨詢及用藥干預這五個方面著手，關注特殊人群用藥特點，保證臨床合理用藥。

關鍵詞：神經內科；臨床藥師；合理用藥

2011年1月，原衛生部的《醫療機構藥事管理規定》［1］要求：醫療機構應當建立由醫師、臨床藥師和護士組成的臨床治療團隊，開展臨床合理用藥工作。隨著以患者為中心，以合理用藥為核心的臨床藥學工作開展，臨床藥師已逐步開始藥物重整、監護、咨詢、教育和干預等工作，為臨床醫生、護士和患者提供藥學服務，保證藥物治療的安全、有效、經濟，提高醫療質量［2－3］。本文通過對神經內科臨床藥師工作記錄的分析和總結，了解臨床醫務人員及患者對藥學服務的需求，臨床上常見問題，給臨床藥師在促進合理用藥方面提供參考。

1資料和方法

1．1一般資料

收集整理2017年10月～2018年9月臨床藥師參與神經內科病區查房、醫藥聯合門診的工作記錄，選擇完整的記錄，包括時間、住院號（門診號）、姓名、年齡、性別、工作代碼、主要內容等進行歸納和分析，涉及工作記錄共903條。1．2方法采用回顧性分析方法，將藥學服務分為藥物重整、藥學監護、藥物咨詢、用藥教育和用藥干預五部分。主要參考資料為相應的藥品說明書、國內外相關指南文獻、《中國醫師藥師臨床用藥指南》等。

2結果

2．1服務對象

本文納入的工作記錄共903條，其中醫生429條（47．51％），護士13條（1．44％），患者及家屬461條（51．05％）。

2．2藥學服務類型

2．2．1藥學服務類型分布情況詳見表1。

2．2．2非故意用藥錯誤分布情況詳見表2

3討論

3．1用藥監護

據統計藥學服務類型中用藥監護比例最高（30．23％）。臨床藥師直接參與神經內科臨床用藥實踐，監護用藥全過程，對于保障患者用藥合理性有重要作用［4］。臨床藥師在查房過程中，充分了解患者病情，參與病例討論，協助醫生制定最適宜的治療方案。用藥監護中，藥物選擇占40．29％，主要見于合并多種慢性疾病、肝腎功能異常及心功能異常的患者，需要臨床藥師根據藥效學藥動學特點、藥物相互作用、禁忌癥及注意事項等選擇最適宜的藥物［3］。如心源性腦卒中患者，同時合并肝腎功能異常，需根據肌酐清除率等指標選擇適合的抗凝藥物；帕金森合并抑郁患者，應避免選擇相互作用的藥物等。藥物用法用量方案的制訂和調整占23．44％，如根據INR、合并用藥等調整華法林片劑量［5］；根據帕金森疾病進展調整藥物劑量；根據血藥濃度及癲癇發作情況調整癲癇藥物劑量等。患者住院期間藥物不良反應的判斷及處理也很重要，占28．21％，如激素大劑量沖擊治療時，會出現肝功能異常、血電解質變化，需要的處理方式；長期服用抗帕金森病藥物可能會引起幻覺、體位性低血壓、運動障礙及皮疹等［6］；生酮飲食聯合丙戊酸鈉治療的癲癇患者，容易引起血氨升高等。在用藥監護方面，臨床藥師可以從這三方面入手，特別關注特殊人群用藥，以便提出合理的建議。

3．2用藥教育

神經內科患者病情復雜，常見的有腦血管病、帕金森、癲癇及其他免疫性疾病等。患者以老年居多，大部分患者合并多種慢性疾病，如高血糖、高血脂、高血壓、肝腎功能異常、心功能異常等。傳統的醫療活動中，臨床醫生和護士承擔著對患者進行用藥教育工作，藥學專業權威性不強，不能很好地起到安全用藥的作用。臨床藥師主要關注的方面是：加強抗血小板、抗凝藥物的宣教，并制作相應用藥說明單發放給患者；腦血管病患者除用藥宣教外，還應進行二級預防教育；參與帕金森、癲癇醫藥聯合門診，向患者積極宣教合理用藥；對于特殊患者做好電話隨訪，確保用藥安全。臨床藥師對患者開展用藥教育，可以提高患者的依從性，保證用藥的有效性［7］。藥物重整：藥學服務中藥物重整占21．26％。藥物重整是指獲得患者當前完整準確的院外用藥清單，比較目前正在使用的所有藥物與入院前或轉科前的用藥醫囑是否一致或合理的規范化過程［8］。臨床藥師對新入院患者或家屬進行詳細的藥學問診，包括患者長期用藥種類、用法用量、有無ADR發生、用藥依從性，藥物和食物過敏史、吸煙史、飲酒史和家族史等，并查看患者的自帶藥物，同時對比住院醫囑，若發現非故意用藥錯誤［9］及時與醫生溝通，確保患者用藥安全。在192例藥物重整中，以腦血管疾病、帕金森病及癲癇為主，發現46例非故意用藥錯誤，主要包括藥物遺漏、重復用藥、用法用量不當、藥物相互作用、用藥禁忌、無指征用藥等［10］。其中藥物遺漏發生率較高，約占45．65％，如患者有痛風史，入院前服用非布司他片降尿酸，入院后醫生未開醫囑。導致的原因可能是由于缺乏完整的用藥清單、復雜的藥物治療方案、患者或家屬記憶不完整及醫生問診欠仔細。重復用藥占26．09％，位居第二，主要為患者住院期間同時服用自帶藥物，與醫護未宣教到位有關。用藥禁忌占17．39％，如患者磺胺類過敏，醫囑予塞來西布膠囊，與醫生問診欠完整、對藥理了解不完全相關。同時臨床藥師還需要特別關注藥源性疾病，如吩噻嗪類、丁酰苯類及甲氧氯普胺等引起的帕金森綜合征；氟喹諾酮類、一些精神病類藥物引起的癲癇等［11］。臨床藥師通過藥學重整，詳細地了解患者病情、藥物治療情況、不良反應史等，結合現有的藥物治療方案，協助醫生判斷，更大程度地保證患者用藥安全［12］。

3．3用藥咨詢

在藥學服務中，用藥咨詢占15．28％。醫護人員對藥物使用的各方面都很關注，但具體內容有一定傾向性。其中，高年資的醫師希望臨床藥師能提供新藥通訊等藥學前沿信息；中低年資（特別是進修醫師、輪轉醫師）更偏重于藥物的選擇、用法用量、藥物不良反應、藥物相互作用和藥代動力學等用藥指導，尤其當患者合并肝腎功能不全、心功能不全及其他慢性疾病等特殊情況［2］。腎功能不全時選擇哪種降糖藥；肺部感染合并肝腎功能異常患者，抗菌藥物的方案調整；改變抗凝方案時，藥物橋接抗凝藥物劑量的調整；鼻飼患者藥物劑型的選擇等。護士關注較多的是藥物的用法用量、藥品儲存和配伍禁忌等問題。患者咨詢相對基礎些，主要集中在藥物方案的選擇（心源性腦卒中患者選擇華法林或者新型抗凝藥；選擇哪種新型抗凝藥）、藥物用法用量（合并多種用藥，出院后應怎么服用；藥物服用方法，如飯前、飯后、咀嚼、頓服、首劑加倍等）和藥物的基本信息（藥物價格、報銷情況）等。臨床藥物咨詢內容涉及面廣、細節化，提醒臨床藥師關注本專科用藥基礎上對其他藥物應有一定掌握，做到精而廣。對于某些共性問題可以通過講課形式進行交流，如組織抗菌藥物、營養支持藥物等專題講課，并和醫生一起制定適合的方案，規范臨床治療［4］。

3．4用藥干預

用藥干預是臨床藥師對不適宜醫囑進行干預，占藥學服務的7．31％。干預比例最大的是藥物用法用量，如金剛烷胺最后一次服藥時間應在下午4：00前，以免影響睡眠；恩他卡朋片需要與多巴絲肼片、卡左雙多巴控釋片同服才可以起到效果等。其次為藥物相互作用，如司來吉蘭片與氟西汀膠囊合用，會發生5羥色綜合征等。在臨床治療中有時會遇到一些存在爭議的問題，臨床藥師提出的建議被認為證據不夠充分確切，沒有被采納。對于這類情況，臨床藥師在提高自己專業水平的同時，也需要加強溝通技巧的學習，使干預建議更有說服力，讓醫生更信賴藥師，更好地服務臨床。

4結語

通過在神經內科的臨床藥學實踐，藥師得以發揮藥學專業特長，加強了醫、藥、護、患四方的溝通交流，有助于促進臨床合理用藥。臨床藥師多參與查房、醫藥聯合門診，從用藥監護、用藥教育、用藥重整、用藥咨詢及用藥干預這五個方面著手，多關注藥理機制、用法用量、不良反應、藥代動力學等方面。在扎實藥學專業知識的同時，還需培養臨床思維，充分發揮自身的專業優勢，增強與醫生、護士及患者的溝通能力，多角度全方位地開展工作，糾正不合理現象，為患者合理用藥保駕護航［3］。

參考文獻

［1］衛生部．醫療機構藥事管理規定（衛醫政發〔2011〕11號）［S］．2011．

［2］孫搏，石衛峰，李曉宇，等．臨床藥師參與骨科病區臨床藥物治療工作情況分析［J］．中國藥師，2018，21（5）：875878．

［3］于旭紅，柳楊，王光輝，等．老年患者藥物重整及藥學服務研究［J］．中國臨床藥理學雜志，2020，36（2）：203205．

［4］楊麗娟，施楠楠，甄健存．神經內科臨床藥師工作模式探索［J］．中國藥物應用與監測，2014，11（3）：170172．

［5］白穎，王家偉．臨床藥師抗凝管理工作模式探討［J］．國際醫藥衛生導報，2019，2（11）：17201723．

［6］張超，韓家赟，鮑紅榮，等．“帕金森病病友會”藥學服務新模式對患者依從性的影響［J］．中國現代應用藥學，2019，36（3）：349352．

［7］劉晶晶，袁易．臨床藥師開展患者藥物咨詢和用藥教育新模式探討［J］．臨床合理用藥，2018，11（29）：117119．

［11］孫楠，莊偉，林曉蘭，等．臨床藥師參與預防藥源性癲癇的體會［J］．中國藥房，2018，29（11）：15641568．

［12］吳淋淋，張新茹．臨床藥師在慢性腎功能不全患者中的藥物重整實踐［J］．中國藥房，2017，28（14）：20022005．

作者：段瓊 龐曉平 林義 單位：浙江省臺州醫院