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［摘要］目的通過微型臨床演練評估（Mini－CEX）在消化內科實習教學中的應用，檢驗該方法在臨床實習教學中的應用效能。方法采用自編的《遵義醫科大學Mini－CEX量表》對隨機抽取的39名臨床醫學專業實習學生進行評價。結果量表中醫學面談技巧、體格檢查、人文關懷等7個維度的初期、中期、后期得分總體呈上升趨勢。初期合格率較末期合格率除醫學面談技巧和人文關懷外，均有較大提高，差異有統計學意義（P＜0．05）。oeder模型對有序變量的回歸分析顯示：病歷復雜程度與整體表現呈負相關（r＝－0．86，P＜0．05），患者配合度與整體表現呈正相關（r＝1．02，P＜0．05）。結論Mini－CEX能夠有效促進學生知識綜合能力和臨床思維能力的提升。

［關鍵詞］臨床操作評估；實習教學；抽樣研究；應用效能分析

臨床實習是醫學生學習生涯的重要階段，是醫學生從理論知識學習向臨床實踐過渡的橋梁，是將醫學生培養成合格臨床醫生的關鍵時期［1］。醫學生臨床實踐能力的提高，不僅指專業知識理論水平的提高，還包括溝通能力、臨床思維能力、操作能力、職業精神等綜合水平的提高［2］。2016年，教育部臨床醫學專業認證工作委員會《中國本科醫學教育標準－臨床醫學專業》（2016版），提出了規范醫學院校辦學過程的要求和畢業生應達到的質量標準，明確要求推進形成性評價，鼓勵使用客觀結構化臨床考試（OSCE）、微型臨床演練評估（Mini－CEX）、臨床技能直接觀察（DOPS）等評價工具［3］。目前，國外很好地應用了Mini－CEX等臨床教學評價與考核手段，證明了該類評價的效度和可靠性［4－5］。國內也開展了此類研究與評價，取得了不錯的應用效果，筆者希望進一步研究Mini－CEX的應用效能。從人才培養的角度上來看，醫學教育對醫學生的訓練不再只著重于專業知識和能力的傳授，而是要求其具有醫療技術、執業能力、職業精神與人文素養等綜合能力，更加注重的是知識綜合和臨床思維能力的訓練。從學習理論上來看，學習金字塔理論研究發現：小組討論、操作實踐和立即應用的學習效果最為明顯，學習者2周后的知識保留率均在50％以上，甚至可達90％；能力金字塔理論研究發現：臨床能力評估能夠有效促進知識轉化，促進臨床思維能力形成［6］。從教學理念上來看，要將以教為主轉變為以學為主，臨床能力評估方法要求學生主導、教師指導，貫徹以學生為中心，實施臨床教學。Mini－CEX量表是美國內科醫學會研發并推薦的一種評價住院醫師臨床能力并具有教學功能的測評工具［7］。Mini－CEX要求教師即時評價、即時反饋，貫徹以結果為導向，改進臨床教學。作為一種形成性評價方法，強調評價最重要的目的不是證明，而是改進，精髓在于反饋［8］。在測評中老師可以直接觀察學生，考評結束后學生可得到實時反饋，教學互動性好［9］。本研究探討Mini－CEX在消化內科實習教學中的應用效能。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2017年10－12月在遵義醫科大學附屬醫院消化內科的臨床醫學專業實習生39名作為研究對象。

1．2方法

在充分考慮評價相關因素的基礎上，組織專家小組多次論證，制訂《遵義醫科大學Mini－CEX量表》，通過Mini－CEX量表對醫學實習生進行測評。每名實習生在消化內科實習期間接受3次測評，分為初期、中期、末期。患者在病區內隨機抽取。

1．3評價內容

Mini－CEX量表的基本框架包含以下項目。（1）醫學面談技巧：主要考察實習生如何鼓勵患者陳述病史，如何自我介紹并進行溝通，通過適當提問來獲得所需要的正確且充分的信息，對患者的情緒及肢體語言作適當的回應；（2）體格檢查技能：主要考察實習生告知患者檢查目的與范圍，根據病情進行全面有重點的檢查，適當且謹慎處理患者的不適；（3）人文關懷：主要考察實習生對患者表現出的尊重和關心，與病患建立良好的關系和信賴感，滿足患者對舒適、受尊重、守密、渴望信息的需求；（4）臨床判斷能力：主要考察實習生歸納病史和體檢資料，判斷相關檢查結果，作出鑒別診斷，考察臨床思維的合理性，判斷治療的益處、風險與費用；（5）溝通技能：主要考察實習生解釋檢查和治療的理由、檢查的結果和臨床的相關性、給予相關治療的健康宣教和咨詢；（6）組織效能：主要考察實習生能否按合理的順序處理，處理是否及時且適時、歷練而簡潔；（7）整體表現。評價量表的每個項目分值為1～5分，5分為非常出色，4分為高于平均水平，3分為平均水平，2分為低于平均水平，1分為遠低于平均水平。1．4統計學處理采用SPSS20．0統計軟件進行分析。計量資料以x±s表示，采用t檢驗；計數資料以率表示，采用χ2檢驗。以P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1初期、中期、末期Mini－CEX量表評估項目得分情況比較

初期，實習生在體格檢查、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能和整體表現方面得分較低，這5項能力在中期接受評估時得分已有明顯的提高，末期接受評估得分較中期又有所提高。在醫學面談技巧方面，得分則呈“U”型，中期的得分下降，而末期的得分又有所上升。在人文關懷方面，得分有所提高，但上升的幅度并不大，見表1。

2．2初期和末期Mini－CEX量表評估的合格率比較

實習初期，學生在體格檢查、臨床判斷能力、溝通技能、組織效能、整體表現5個方面的合格率均較低，通過Mini－CEX量表評估，學生在現場通過帶教教師的即時反饋了解到自身的薄弱環節，并在之后的實習過程中加強練習，使醫學生在消化內科實習末期除醫學面談技巧和人文關懷外的各項能力均明顯提高，差異有統計學意義（P＜0．05）。醫學面談技巧和人文關懷差異無統計學意義（P＞0．05），見表2。

2．3病歷復雜程度、患者配合度和整體表現的關系

量表中的病歷復雜程度和患者配合度屬于有序變量，故采用oeder模型進行回歸分析。用該模型進行數據分析后顯示病歷的復雜程度與實習生的整體表現呈負相關（r＝－0．86，P＜0．05），患者配合度與實習生的整體表現呈正相關（r＝1．02，P＜0．05）。

3討論

目前存在的多種形成性評價工具中，有研究者認為Mini－CEX的可行度是最高的［10］。通過使用Mini－CEX，把真正的患者送到學生面前，促使學生通過與患者的溝通，作出恰當的回應［11］。Mini－CEX由于更貼近臨床實踐，對患者做重點的詢問和檢查，耗時約20min，且可多次實踐更接近臨床的實際情況［12］。教師在開展學生評價的同時進行自我評價與反思，在第2次測評前給予針對性教學指導，從而促進教學相長并能確實做到經驗的傳承［13］。本研究發現，從評價內容上看，涵蓋醫學面談技巧、體格檢查、人文關懷等7個維度，評價較為全面，涵蓋臨床能力的相關知識能力素質要求；從評價指標上看，賦予其相應量化權重，有利于掌握學生學習狀態，教師適時調整教學策略；從評價功能上來看，鑒于其即時的評價與反饋的雙功能，對學生發展促進是即時的、持續的，教學改進效果較為明顯。本研究還發現以下問題，為大規模推廣該評價方法提供參考。（1）單次耗時較長，教師任務重：在未進行錄像和學生深入反思的情況下，一次評價需耗時15～30min，甚至更長時間，在超過20min的情況下，如不是項目完成壓力，臨床教師是否愿意投入這么多精力，值得思考；（2）次數多，實習時間有限，難以全部完成：項目要求完成3次，但學生在各科輪轉時間較短、教師精力有限、臨床病歷不足、學生動手機會少，給項目開展帶來很大難度；（3）評價方式和過程的取舍問題：按照程序Mini－CEX需要經過學生操作、錄像自我反思和教師反饋指導3個階段，但在開展時，未開展錄像自我反思，究其原因是教師時間和精力無法滿足。在廣泛推行時，鑒于醫學院校普遍招生規模較大的現實性，需要充分考慮多方因素，決定程序是否取舍。另有研究表明，教師的主觀判斷和個人能力水平可能對評價結果產生影響［14］，臨床教師評估標準可能主觀性較強，在客觀上不一致，每個考官的評判尺度差別比較大［15］。因此需要對考核教師進行規范化的培訓和考核。綜上所述，該類形成性評價活動講究短、平、快，通過小型評估活動，來達到改進教學的目的。如臨床學生較少，建議全部完成學生操作、錄像自我反思和教師反饋指導等3個程序，保證評價質量和效果。如招生規模較大，需考慮減少評價次數，每個科室根據實習時間長短開展2～3次即可，體現短；評價程序取消錄像環節，減少單個時長，體現平；在OSCE的相關評價和學校組織的檢查活動、技能考核中，融入以上評價方法，并將程序做到完整，不再對實習過程中的評價做過多程序上的要求，減輕教師工作量，體現快。

作者：邵珠建 蘇薇 李春鳴 饒曦 陳攀科 葛正龍 高楊 單位：遵義醫科大學教務處