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泌尿系統結石是泌尿系統的常見病，結石可發生在腎盞、腎盂、輸尿管、膀胱、尿道等泌尿系統的任何部位，其主要臨床癥狀是疼痛和血尿，疼痛常向下腹部及會陰部放射［1－2］。除直徑＜0．6cm的結石可采取藥物保守治療外［3］，外科手術治療是泌尿系統結石的主要治療方法，其中微創治療是近年來發展的重要方向之一。微創經皮腎鏡取石術(PCNL)是在傳統PCNL的基礎上發展而成的微創治療方法，具有血管損傷輕微、出血少、適合復雜型結石等優勢［4］。本研究采用微創PCNL治療35例復雜性泌尿系統結石，取得理想效果，現報告如下。

1資料與方法

1．1一般資料

選取2013年1月—2014年5月在北京市房山區中醫醫院泌尿科治療的復雜性泌尿系統結石患者35例，均經B超或X線等影像學檢查確診。其中男20例，女15例;年齡23～66歲，平均(42．65±3．45)歲;腎結石15例，輸尿管結石11例，腎盂結石8例，腎結石合并輸尿管結石1例;單側28例，雙側7例;無腎積水19例，有腎積水16例;20例經體外碎石失敗，6例結石直徑較大，且拒絕開放取石術，9例腎鑄型結石。

1．2方法

1．2．1術前準備:術前常規完善血、尿、糞、凝血功能、心電圖等檢查，常規備血，合并高血壓或糖尿病者控制血壓、血糖，積極治療原發病，有尿路感染者給予抗生素治療，待炎癥減輕后再行手術。

1．2．2手術方法:患者行硬膜外麻醉或氣管插管全身麻醉后，取截石位，于患側逆行插入F5導管，調整體位為俯臥位，在腎區下墊一小枕，抬高30°～45°。采用B超或C臂型X線下定位，于第11、12肋間選擇穿刺點，向上、中盞穿刺，成功后置入導絲，以筋膜擴張器從8F擴張至14～16F，留置Peel－away鞘，建立取石通道。以輸尿管硬鏡經取石通道進入腎集合系統，采用氣壓彈道碎石機擊碎結石，以液壓灌注泵沖洗出碎石，或以取石鉗取出碎石。碎石后通過B超及C臂X線證實結石完全清除，將Peel－away鞘退至通道以外，證實無出血后拔除Peel－away鞘，常規縫合切口，常規留置雙J管及腎造瘺管。

1．2．3術后處理:術后l～2d復查腹部平片(KUB)，確定是否有殘留結石，若無殘留，則于術后3～5d拔除腎造瘺管，3～4周拔除雙J管。

2結果

2．1手術相關情況

本組35例患者，一期結石清除率為100%。31例(88．57%，31/35)患者采用單通道，4例(11．43%，4/35)采用雙通道。平均手術時間(81．25±4．37)min，術中平均出血(64．85±3．06)mL，平均住院時間(7．50±1．24)d。術后6h下床活動，復查KUB示無殘留結石。

2．2并發癥

3例患者術后發熱，經雙J管引流及抗感染治療后治愈。1例出現腎造瘺管漏尿，更換雙J管后癥狀消失。1例發生腎周血腫，經對癥治療后康復。

2．3隨訪結果

本組35例患者，隨訪6～30個月，1例(2．86%，1/35)失訪，32例(91．43%，32/35)臨床癥狀消失，1例(2．86%，1/35)緩解，1例(2．86%，1/35)于術后28個月結石復發，再次入院治療。

3討論

PCNL是近年來較受關注的輸尿管結石治療方法，多用于治療復雜性泌尿系統結石［7－8］，如結石直徑較大、腎鑄型結石、合并梗阻性尿路疾病或其他治療方法失敗者，本組35例均為體外碎石術失敗，結石直徑較大或腎鑄型結石，符合PCNL的手術適應證。隨著技術發展，近年來國內外已經有不留置腎造瘺管的PCNL的相關報道，相信該術式將獲得更廣闊的應用前景。但常規PCNL術中建立的取石通道較粗，極易引起術中及術后腎出血，漏尿，腎周血腫等并發癥，因此，本研究采用14～16F微創PCNL，可彌補傳統經皮腎取石術及微造瘺經皮腎取石術術中一期結石清除率低、易出血等缺點;術中灌注沖洗可使術野更加清晰，縮短手術時間，簡化操作步驟。李炯明等報告，微創PCNL聯合ESWL治療完全鹿角形結石，清除率為86．2%，治療輸尿管上段結石，清除率可達99．2%。周良毅等［5］報道，與傳統開腹手術相比，微創PCNL的出血量更少，手術時間、住院時間更短，術后并發癥少，恢復快，且結石取凈率更高。本研究一期結石清除率為100%，手術時間短，術中出血量較少，未出現術中輸血病例，與上述報道基本一致。經臨床實踐，作者總結微創PCNL治療泌尿系統結石的手術技巧及注意事項如下:①對于腎結石，穿刺位置應盡可能高，盡量穿中腎中盞，使輸尿管鏡能順利達到腎盂與輸尿管的連接部;②碎石前，應先將Peel－away鞘推入輸尿管，頂住結石，以防止碎石在水壓沖擊下上移至腎盞，形成殘留結石;③對于腎下盞結石，一般采用下盞入路，若腎中盞與下盞夾角＞90°，可考慮中盞入路;④擴張應在X線透視下進行，確保每一次擴張到位，以免導絲彎曲或脫出;⑤對于合并急性梗阻性上尿路感染者，術前應進行抗感染治療，充分引流尿液，待尿常規正常后方能擇期手術;⑥PCNL術中需將體位從截石位調整為俯臥位，該體位調整易造成老年患者血流動力學的波動，且俯臥位時對呼吸運動具有一定限制，因此術中必須密切觀察患者生命體征變化。綜上所述，微創PCNL治療復雜性泌尿系統結石療效確切，創傷小，并發癥發生率低，術后恢復快，值得臨床推廣。但需嚴格掌握手術適應證，使患者獲得最大臨床受益。

作者：王福科 李金明 單位：北京市房山區中醫醫院 泌尿外科