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1資料與方法

1．1臨床資料

輸尿管上段結石27例，男16例，女11例;平均年齡(60±23)歲;術前常規(guī)行平掃CT或增強CT檢查確診，左側17例，右側10例，其中結石嵌頓伴周圍息肉2例，多發(fā)結石4例。結石直徑0．5～1．1cm，平均結石直徑(0．8±0．3)cm。病程1～3周，2例患者伴有腎功能不全，3例患者同時患有冠心病及糖尿病、高血壓。

1．2方法

全身麻醉后，取截石位，將導絲置入患側輸尿管口，輸尿管硬鏡直視下于導絲旁進鏡，探查輸尿管至結石部位，全程注意控制沖水速度，防止結石上移。見到結石后，停止沖水，將鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網沿輸尿管鏡第2操作孔置入輸尿管鏡，于鏡下見到取石網尖端后，固定輸尿管鏡，小心將取石網沿結石和輸尿管壁的間隙上行，待螺旋標志線越過結石后，由助手釋放取石網螺旋部分，開始行鈥激光碎石。設置鈥激光功率0．1～1．0J、8～10Hz，將結石粉碎，最大直徑在3mm以下。碎石后常規(guī)留置7F雙“J”管及尿管，術后給予廣譜抗生素治療。術后第2天拔除尿管，復查腹部平片或CT，確定輸尿管支架位置、形態(tài)，以及有無殘余結石，術后1～3個月拔除輸尿管支架。

2結果

27例輸尿管上段結石患者均成功碎石，手術時間30～55分鐘，平均34分鐘，平均碎石時間(4．2±2．6)分鐘;術后住院1～3天，平均1．2天;術后僅1例(4%)患者發(fā)現有小殘余碎石(約4mm)漂移入腎盂，其余術后復查腹平片或CT，均未提示殘余結石。所有患者無輸尿管穿孔、撕裂、黏膜損傷等并發(fā)癥。

3討論

經尿道輸尿管鏡碎石術治療輸尿管結石是泌尿外科常見的手術方式。但在碎石過程中有可能出現結石漂移入腎盂，尤其是上段輸尿管結石距腎盂近，結石以下輸尿管若存在管腔迂曲、狹窄等情況時，灌注液壓力較大，并且受沖擊力的影響，結石易上移至腎盂。因為輸尿管硬鏡無法在腎盂中操作，導致手術無法達到預期目的。為解決結石上移問題，使用輸尿管軟鏡是有效的方法。為了防止結石上移，臨床中采用了較多的輔助裝置和方法。臨床中應用較多的是N-TRAP網籃、鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網等。鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網包含外層薄鞘和內層可伸縮的記憶導絲，平常狀態(tài)下呈導絲樣，工作狀態(tài)下向前推動尾端，內層記憶導絲可從頭端伸出，成為螺旋走形的錐狀結構盤曲在輸尿管內，其螺紋間距狹小，可容水流通過，較大結石可卡在其間，阻止結石向上遷移。錐形籃子釋放后，形成直徑5．5mm球形螺圈，能夠阻擋直徑大于1．5mm的結石碎片。在操作過程中，輸尿管鏡進入輸尿管后應謹慎控制水流的流速和水壓，使輸尿管鏡尖端前的輸尿管保持微張的狀態(tài)即可，在輸尿管條件較好的情況下，甚至可不給水。這樣可最大限度避免在見到結石前將結石沖走。見到結石后，小心將鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網經輸尿管鏡操作孔道送入結石和輸尿管之間的空隙，當標志線越過結石后，推動尾端，頭端的記憶導絲便可伸出，盤曲在輸尿管內，可繼續(xù)進行常規(guī)的操作。當鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網就位后，可以不用擔心大塊結石漂入腎盂，可以將激光碎石能量調至最大，碎石效率大大增加。當使用鈥激光碎石完畢后，可拽動鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網尾端，復位螺旋，恢復導絲形狀，整體退出。當結石粉碎后，如果輸尿管不存在狹窄因素，甚至在退出鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網過程中不需要將螺旋復位，可以直接在退鏡時直視下拉動鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網。螺旋部分較軟，不會對輸尿管造成損傷，可以將粉碎的結石一起帶出，避免碎石后還需要排石的過程。

輸尿管鏡清石率一般可達81%～94%。加用鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網后27患者均成功碎石，僅1例患者發(fā)現有小殘余碎石(約4mm)漂移入腎盂，清石率達96%，提示了鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網良好的性能。Eisner等報道133例采用半硬輸尿管鏡聯合鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網治療的患者，清石率可達98．5%。Bastawisy比較了鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網和利多卡因凝膠在阻止近端輸尿管結石漂移效果上的區(qū)別，鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網組成功率100%。比較多種方法阻止輸尿管結石上移，結果顯示采用了鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網清石率達95．5%。鈥激光碎石是安全有效的治療輸尿管結石的方法，但鈥激光可以擊碎堅硬的結石，實際上也可以毀壞鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網。鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網表面附有保護涂層，可以有效抵抗激光的傷害。采用體外實驗觀察鈥激光對鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網的損傷情況，鈥激光功率8W，鎳鈦合金泌尿系統(tǒng)取石網平均需時為17．4s。在碎石的操作過程中，完全可以有充足的時間窗避免鈥激光對取石網的損傷。

作者：李彥生 韓修 武善輝 張鵬 李濤 單位：首都醫(yī)科大學附屬北京朝陽醫(yī)院