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［摘要］手術室外麻醉(NORA)是目前臨床工作中增長最快的部分。隨著微創介入手術的開展和診斷學治療方法的改進，傳統NORA需求量日益增多。以往只關注麻醉住院醫師在手術室內的培訓。隨著科技的發展和革新，住院醫師要不斷適應新形勢下的麻醉需求，能夠在不同工作環境下管理麻醉患者。隨著新型藥物不斷研發、麻醉監護系統持續發展、人工智能和大數據時代來臨，住院醫師需要掌握新的技能來處理患者麻醉管理。因此，必須強調麻醉住院醫師教學方法的革新，注重心理教育，適應新的環境。

［關鍵詞］臨床培訓;手術室外麻醉;教育

近年來，隨著手術種類的變化，麻醉醫生的工作環境，從熟悉的手術室內，發展成為手術室外多環境工作模式，如放射科、胃腸鏡、氣管鏡、心內科介入、兒科和急診復蘇等［1］。特別在老齡化發展趨勢下，麻醉醫生面臨更多壓力，老齡患者需要在手術室外麻醉(nonoperatingroomanesthesia，NORA)下完成微創或無創診斷檢查以及手術。與傳統手術過程不同的是，越來越復雜的手術需要在NORA下完成。同時，麻醉醫生需要在NORA下處理許多急診或緊急不穩定患者。當代NORA情況下，麻醉住院醫師需要快速適應新的工作環境，利用有限的資源，最短時間內為患者提供優質的麻醉，完成診斷性和治療性手術過程［2］。

1NORA設施和應對

NORA需要的設施包括:廢氣排除系統的麻醉機、監護儀器、可靠的氧源、負壓吸引裝置、手動復蘇球囊、應急電源系統、患者的詳細信息、有效充足的空間、帶有除顫儀的急救車和可靠的雙向通信系統［3］。NORA的核心目標是建立與手術室內同水平和標準的工作環境。由于NORA的麻醉風險較高，麻醉醫生需要認真管理患者，避免并發癥和不良事件的發生［3］。NORA環境下住院醫師教學包括:患者情況比較復雜，采用急診患者標準準備;工作環境不熟悉;儀器設備及藥物不如手術室內齊全;圍術期并發癥發生率更高。因此，住院醫師在NORA下應認真按照工作流程進行麻醉工作，術前準備仔細完成，術中嚴格檢查安全核查單，術后轉運預防并發癥發生［2］。

2未來醫學發展和NORA策略

2．1新型藥物研發

雖然臨床上具備快速起效、消除、穩定的血流動力學和無呼吸抑制及毒副作用等特點的“理想麻醉藥”還未問世;但是臨床已經在研發新型咪達唑侖注射液和依托咪酯注射液等［4］。麻醉藥品是麻醉住院醫師需要掌握的基本知識。在基礎學習階段，住院醫師學習麻醉藥物基本的藥理特性。臨床工作中，住院醫師需要充分了解藥物的不同藥理特性、副作用及藥物代謝動力學;從而更好地掌控麻醉藥和為患者提供個體化治療策略。麻醉醫生和臨床藥師，需要幫助住院醫師掌握新型藥物的臨床特性，新藥的代謝特點;鼓勵住院醫師查閱文獻，嘗試新型麻醉藥物，并探索新藥對于臨床的貢獻。

2．2麻醉監護系統發展

麻醉最初的目的，使患者失去知覺或催眠。麻醉醫生通過麻醉鎮靜深度(depthofhypnosis，DOH)來反映麻醉鎮靜的不同程度，主要通過腦電監測系統來實現，如腦電雙頻譜指數等。閉環麻醉系統，是指通過測量患者臨床生命體征表現，反饋到調控中樞，適應性調控藥物持續輸注，從而實施個體化優質麻醉服務，達到臨床安全高效。術中知曉是麻醉監護期間的嚴重并發癥，給患者帶來不同程度的精神障礙;麻醉醫生積極研究麻醉監護系統的目的，為了防止此類并發癥的發生。有研究表明［5］，麻醉醫生希望通過人工智能等最新技術的發展，使患者接受最佳的麻醉手術，從而達到最佳的圍術期康復狀態，降低圍術期醫療費用和患者經濟負擔。麻醉醫生推動DOH監測儀的發展，為NORA提供了完善的監護系統。DOH系統聯合閉環麻醉系統，為患者提供優質的麻醉服務［6］。閉環麻醉的優點是減少麻醉藥物總量、加速術后康復和改善血流動力學。因此，住院醫師必須了解DOH和閉環麻醉監護設備的特點和局限，理解靶控輸注和閉環麻醉系統的機制，從容的給患者實施精準麻醉管理。

2．3人工智能和大數據時代

大數據、人工智能、機器學習和深度學習，對未來醫學信息發展方向具有深遠影響意義。機器學習和深度學習，是未來住院醫師學習的主要模式。機器學習功能通過重復學習和訓練，可以整合大量臨床資料，達到精準治療，降低麻醉不良事件發生率，提高精準麻醉完成率。深度學習功能，是機器學習功能的延伸項目，進一步提高麻醉服務能力。大數據是指使用新型設備來處理大量混雜數據。麻醉監護設備產生的麻醉數據量，要比工商業產生的少很多。然而，這些數據量是非常混雜的。這些信息來源于多數據流，例如生理性、人口統計學、藥物性、單純數據、圖像(視頻喉鏡和食道超聲)、賬單、網站內容管理系統數據等［7］。這些未來技術對于住院醫師從事NORA教學具有重要的指導作用。第一，人工智能技術發展，優化麻醉監護圖像處理能力［8］。麻醉醫生使用便攜及微創設備，可以得到良好的圖像傳輸，從而減少患者心理負擔。第二，人工智能改進教學質量;在模擬教室內，導師采用人工智能訓練麻醉住院醫師的臨床管理能力。第三，預測分析系統，告知住院醫師提前干預治療低血壓和其他生理性變化，降低內環境紊亂和臨床不良反應發生率［9］。第四，大數據將會保留大量病例資料，有助于分析不良并發癥的原因。

3住院醫師應對未來的策略

3．1教學和培訓

住院醫師開始學習NORA前，必須接受良好的麻醉基礎訓練［10］。循證醫學、患者安全和生理學監護，是麻醉管理的重點內容。這些內容結合導師輔導，可以提高住院醫師麻醉管理水平。傳統教學方法存在一定的弊端。目前流行的教學方法包括:翻轉課堂、問題導向和能力導向的學習、模擬訓練操作法［11］。這些多因素教育方法，在住院醫師的培訓中起到了重要的作用。

3．2認知健康

Gilkey等［12］詳述了四步法達到認知健康理念。第一，麻醉住院醫師必須理解重復訓練的經驗，優化大腦反應速度。因此，麻醉住院醫師需要不斷學習和模仿麻醉專家的臨床工作。第二，住院醫師需要努力工作，主動學習NORA手術過程及注意事項。反之，住院醫師被動面對持續的工作壓力，將會嚴重影響其學習效果。在大數據時代，住院醫師必須主動承擔風險并突破界限。第三，由于在NORA環境下，各種風險經常發生。因此，導師必須突破常規的模式和場景，給予住院醫師具有挑戰性的學習任務。第四，麻醉住院醫師要有持續不斷的工作學習態度，才能達到優化麻醉管理能力的目的。

3．3職業倦怠和不利影響

研究報道，麻醉住院醫師的職業倦怠率很高;同時住院醫師的適應性調整能力和情商個性特點教育，對于下一代麻醉醫生也至關重要［13］。NORA環境具有高麻醉風險和許多非標準化流程，這時麻醉住院醫師的韌性發展顯得尤為重要［14］。社交網絡指出，心理健康和樂觀心態，是建立韌性的重要品質［15］。Jones說過精英不是與生俱來的，而是后天培養出來的［15］。從商業、音樂到體育，各行各業的成功者都是在壓力下成長起來的。麻醉培訓核心任務是教育并幫助住院醫師建立處理應急情況的突變能力。住院醫師要學會如何保持高壓下高效工作，專注于自身工作以及控制好自我，把生活和工作強度處理好。

3．4領導力培養

通過采訪大量領導者，對于在以往緊張工作、創傷性經歷或嚴酷考驗中得到了什么?Bennis等［16］認為領導者的“積極適應能力”是必不可少的。處理負性經歷時，正直和保持個性特征，如激情和好奇心是必不可少的。住院醫師應當知道，面臨不利環境如高壓NORA，如何獲得思變能力。我們如何培養住院醫師這些技能，還有待研究。總之，不斷變化的麻醉工作環境，要求住院醫師培訓期間，進行專科化培養訓練。在手術室外復雜環境下，可靠地實踐和科學教學方法，是幫助住院醫師進行高風險患者麻醉安全的有效保證。當前環境和發展趨勢下，我們必須專注于培養住院醫師的認知健康和心理適應性。在NORA下工作時，確保住院醫師有效持續的完成麻醉任務。

作者：王永旺 趙振海 蔣奕紅 張文斌 庾俊雄 單位：桂林醫學院附屬醫院麻醉科