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1、資料與方法

1.1一般資料

本組共198例，其中男117例，女81例，年齡33歲~76歲，平均52歲。其中胃竇癌141例，胃體癌57例，均累及胃后壁，并侵及胃壁全層。行胃癌根治術，其中低蛋白血癥68例，腹腔術后感染31例，術中見胃癌侵犯膈肌39例，術中膈肌破裂60例。1.2臨床表現腹脹189例，腹部疼痛不適175例，惡心、嘔吐80例，伴發熱67例，有反酸、噯氣78例，有便血史57例，查體時均有腹部輕度壓痛，X-線表現為黏膜皺壁增厚、龕影、充盈缺損。活組織檢查均能找到腺癌細胞。實驗室檢查有51例Hb分別為9g/L和10g/L，術前均輸白蛋白及濃縮紅細胞。

2、結果

有154例行胃大部切除術，44例行全胃切除術，其中25例腫物侵犯胰腺包膜并行胰腺包膜切除。31例術后腹腔感染，每日引流稀薄膿液200mL，口服亞甲藍除外吻合口瘺，15d減少50mL，75d引流液在7mL~8mL，為淡紅色滲液，來院拔管。有62例術后4d~6d體溫仍在38.5℃~39.5℃。有54例出現下肢腫脹，均經B超及X光片檢查，確診腹腔積液。一般患者經2次~3次腹穿刺癥狀消失，體溫降至正常;有低蛋白血癥者經補足蛋白后治愈;一般每日或隔日1次，每次給20g效果好。胃癌侵犯膈肌形成胸腔積液，波及膈下，引發腹腔積液，抽完積液后向腹腔內注射氟尿嘧啶2次好轉。住院期間均排除腫瘤復發。經保守治療后，腹腔積液自行消失85例。B型超聲引導下經皮多次穿刺113例。其中，穿刺后置管外引流19例。手術行外引流56例，內引流38例。

3、討論

3.1胃癌根治術后腹腔積液發生的原因

腫瘤患者惡性消耗，致營養不良，而引起低蛋白血癥，也是腹腔積液發生的主要原因。同時手術后引流不暢，液體積聚腹腔，伴感染后造成腹腔內器官滲液，也可能是其形成的原因之一。本組有56例存在術后引流管明顯引流不暢的現象。由于中晚期胃底癌侵犯膈肌或已轉移到腹腔，則術后可能出現癌性腹腔積液。如果發生膈下炎性積液，引流不暢則更易誘發膈下感染，并進而引發膈肌滲出性腹腔積液。在游離胃膈韌帶時，或腫瘤與膈肌有粘連，可引起膈肌腹腔面的腹膜破損，術后如出現胸腔積液，而致胸腔積液通過破損的膈肌裂隙進入腹腔，而發生胸腔積液。分離、切除脾蒂時損傷胰尾；清掃胰腺周圍、腸系膜根部或腹膜后淋巴結時，以及分離、切除腫瘤與胰腺的粘連時損傷胰腺，也是胃癌根治術后形成胰周積液和腹腔積液的原因。

3.2胃癌根治術后腹腔積液的診斷

胃癌根治術后病人出現上腹痛、腹脹、腹部包塊、發熱時，須排除腹腔積液的可能。應檢測血、尿淀粉酶。我們體會，CT對腹腔積液的診斷率較高，還可動態觀察其變化，并排除腫瘤復發或轉移。行MRCP檢查，可明確腹腔積液是否形成囊腫，又可明確囊腫與腹腔器官的關系、腹腔積液的性質等。胃癌根治術后腹腔積液的性質有以下幾種可能：(1)炎性滲出物；(2)胃腸瘺；(3)癌性腹水；(4)殘存的沖洗液；(5)結核性腹水。內科疾患常有以下幾種可能：(1)門脈高壓性腹水；(2)肝硬化腹水；(3)肝炎腹水；(4)腎衰竭腹水；(5)心源性腹水等。確定胃癌根治術后腹腔積液性質對于臨床指導治療工作很重要，有利于治療方案的選擇和調整。

3.3胃癌根治術后腹腔積液的預防

醫源性損傷是胃癌根治術后腹腔積液形成的根本原因。因此，提高手術技巧是減少此類并發癥的關鍵。在分離胃膈韌帶時避免損傷膈肌。盡可能消除手術的粗糙面，若有膈肌損傷，用細導尿管插入腹腔負壓吸凈氣體，仔細縫合膈肌腹膜，不留縫隙。切除脾蒂時切忌大塊切除、結扎，尤其對于脾蒂短而肥厚者應靠近脾門分次分離、切斷、縫扎，并縫合包埋粗糙面。剝離胰腺包膜，清掃肝總動脈旁淋巴結、腸系膜根部淋巴結注意手法，尤其對于體胖、淋巴結較多且有粘連者，如果手法粗糙更易誤傷胰腺（本組中有25例腫物侵犯胰腺包膜，需進行胰腺包膜切除）。明確解剖、仔細操作可以減少誤傷。切除腫瘤粘連時應銳性切除，并仔細縫合創面，切忌粗暴鈍性分離粘連。術后在腹腔放置腹腔雙套管持續沖洗引流，保證引流通暢。胃癌根治術后腹腔滲出液較多，保證術后引流通暢是防止腹腔積液和繼發感染的關鍵。如拔管后發現膈下積液較多，應在B超引導下穿刺引流。脾窩、網膜孔等容易積液處可分別放置腹腔雙套管，術后觀察引流液的性狀和量，必要時，持續沖洗引流。對于持續發熱、腹痛，及引流液較多者，應及時、定期復查血常規、血淀粉酶，必要時，復查CT以明確診斷。同時合理使用抗生素是避免腹腔感染的重要環節。術前加強營養，糾正低蛋白，必要時輸蛋白，以避免低蛋白血癥引發腹腔積液。

3.4胃癌根治術后胸腔積液的處理

對于早期無癥狀的腹腔積液，或雖有輕微癥狀但能控制者，采取積極、有效的保守治療措施，如禁食、胃腸減壓、給予TPN或PN+EN和抗感染治療。大多數輕微積液，可無癥狀或僅有低燒(體溫低于38.5℃)，輕微腹脹，可自行吸收，不需特殊處理，若有包裹需做腹穿。較多量積液的患者常有腹痛、惡心、嘔吐，需要吸氧，必須及時處理，腹部穿刺1次~3次即可愈合。對極少數頑固性腹腔積液(一般超過90d)，在排除低蛋白血癥的前提下，可于抽腹腔積液后注入四環素或高滲葡萄糖，引起腹膜無菌性炎癥，造成腹膜粘連以消除腹腔積液。對癌性腹腔積液可于腹腔積液抽凈后注入順鉑、氟尿嘧啶等抗癌藥物。胃癌根治術后腹腔滲出較多，如果存在術后引流不暢,以及損傷的膈肌、胰腺、脾等內臟組織水腫、壞死、脫落，在加強抗感染、營養支持、抑制胰液分泌的同時，應行開腹手術外引流。