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摘要：目的分析單手送管法在急診患兒靜脈留置針穿刺中的應用效果。方法回顧性分析2016年6月至2017年3月本院急診科收治的患兒430例，按照靜脈留置針穿刺方法的不同分為單手送管組和雙手送管組。比較兩組患兒的首次穿刺成功率、穿刺時間、留置針留置時間、并發癥發生率、治療依從性、搶救成功率以及糾紛發生率。結果單手送管組患兒首次穿刺成功率、穿刺時間、并發癥發生率、治療依從性、搶救成功率以及糾紛發生率與雙手送管組患兒比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。留置針留置時間兩組之間差異無統計學意義（P＞0．05）。結論靜脈留置針單手送管法優于雙手送管法，能夠提高首次穿刺成功率、搶救成功率、降低并發癥發生率和糾紛發生率，值得在臨床治療中進行應用和推廣。

關鍵詞：單手送管法；雙手送管法；靜脈留置針穿刺；急診患兒

1資料與方法

1．1一般資料

回顧性分析2016年6月至2017年3月本院急診科收治的患兒430例，按照靜脈留置針穿刺方法的方法不同分為單手送管組和雙手送管組。單手送管組共227例，男114例，女113例；年齡＜1歲患兒58例，1～3歲患兒51例，4～7歲患兒70例，8～10歲患兒48例；按照疾病種類劃分，呼吸系統疾病63例，消化系統疾病55例，神經系統疾病32例，傳染病27例，外科急腹癥25例，意外傷害25例；雙手送管組共203例，男99例，女104例；年齡＜1歲患兒50例，1～3歲患兒56例，4～7歲患兒50例，8～10歲患兒47例；按照疾病種類劃分，呼吸系統疾病53例，消化系統疾病40例，神經系統疾病35例，傳染病25例，外科急腹癥27例，意外傷害23例。兩組患兒一般資料差異無統計學意義（P＞0．05），具有可比性。

1．2置管前準備

護士在操作前評估患兒的年齡、病情、肢體活動，評估皮膚、皮下脂肪厚度及血管條件。操作前醫護人員向患兒家屬做好充分的解釋工作，取得患兒家屬的同意、理解及配合后再進行操作。對于行頭部靜脈穿刺的患兒，由助手固定患兒頭部，用溫濕毛巾擦濕患兒的毛發，然后用新刀片進行備皮，備皮過程中要注意動作輕柔，防止因患兒頭部活動幅度較大導致刮傷。

1．3材料準備

留置針組：采用美國BD公司生產的22、24G“Y”型淺靜脈留置針［2］，敷貼采用3M公司生產的3M透明敷貼，封管液為0．9％的生理鹽水，劑量為2mL。

1．4靜脈的選擇

兩組患兒均宜選粗直、柔軟、富有彈性且不易滑動的手背部、足部及頭部靜脈，一般3歲以內的患兒多選擇額正中靜脈、顳淺靜脈、耳后靜脈等頭皮靜脈進行穿刺，3歲以上的患兒首選手背靜脈行穿刺操作。

1．5穿刺方法

兩組患兒前期操作方法相同：選擇靜脈，使用碘伏消毒穿刺部位皮膚，消毒范圍8×8cm，左手固定繃緊患兒穿刺部位的皮膚，右手拇指在上、食指和中指在下持留置針針翼和導管座，使針尖面向上，與皮膚呈15°～30°行靜脈穿刺，進針速度宜慢，見回血后降低角度至5°～10°，再沿血管進針0．2cm。

1．5．1單手送管組

降低角度進針后，單手送管組左手繼續保持固定患兒皮膚，右手食指頂住針翼，拇指和中指向后退出針芯0．3～0．5cm，然后右手拇指和食指持針翼將外套管完全送入血管內，隨后右手食指固定針翼，拇指和中指完全退出針芯，以3M敷貼覆蓋，標注置管日期、時間和操作者。

1．5．2雙手送管組

降低角度進針后，雙手送管組右手固定針芯柄，左手持Y型柄將導管送入血管內，將軟管全部送入血管，右手完全退出針芯，3M敷貼固定，標注置管日期、時間和操作者。

1．6觀察指標

通過回顧性收集患兒的臨床資料，比較兩組患兒的首次穿刺成功率、穿刺時間、治療依從性、搶救成功率、并發癥發生率以及糾紛發生率。其中治療依從性評定的標準參照相關文獻［3］擬定。完全依從：在治療過程中，完全按照治療規范配合醫師的治療；不完全依從：在治療過程中，基本按照治療規范配合醫師的治療；不能依從：患者中途放棄治療或不能按治療規范完成治療。治療依從率＝（完全依從例數＋不完全依從例數）／全部例數×100％。1．7統計學方法本研究所用統計學軟件為SPSS23．0，計量資料以（x±s）表示，采用t檢驗；計數資料以n（％）表示，采用χ2檢驗。P＜0．05為差異有統計學意義。

2結果

2．1兩組患兒首次穿刺成功率和穿刺時間比較

單手送管組患兒首次穿刺成功率和穿刺時間與雙手送管組患兒比較，差異均有統計學意義（P＜0．05）。

2．2兩組患兒留置針留置時間和并發癥發生率比較

單手送管組患兒留置時間與雙手送管組患兒比較，差異無統計學意義（P＞0．05）；單手送管組13例（5．7％）患兒出現皮下血腫，12例（5．3％）患兒出現藥液外滲，10例（4．4％）患兒出現靜脈炎，9例（4．0％）患兒出現堵管；雙手送管組26例（12．8％）患兒出現皮下血腫，20例（9．9％）患兒出現藥液外滲，15例（7．4％）患兒出現靜脈炎，12例（5．9％）患兒出現堵管，兩組患者總并發癥發生率相比，差異有統計學意義（P＜0．05）。

2．3兩組患兒搶救成功率、糾紛發生率、治療依從性比較

單手送管組患兒搶救成功率、糾紛發生率和治療依從性與雙手送管組患兒對比，差異均有統計學意義（P＜0．05）。

3討論

靜脈留置針又稱為套管針，與傳統頭皮針穿刺相比，操作簡單，因其套管柔軟，所以在靜脈內長時間留置不易穿破血管，目前已廣泛應用于臨床。該技術不但避免了反復靜脈穿刺給患者造成的心理負擔和痛苦，而且為臨床靜脈給藥提供了便利，同時也是搶救危重患者的一個重要手段。與成人相比，小兒的血管更加纖細，血管壁更薄并且彈性更低，對患兒進行反復的穿刺，不僅會增加護理人員工作的難度，還會增加患兒的疼痛感，使患兒對治療產生抗拒心理，不利于患兒順利接受治療［4－6］。在緊急搶救情況下，準確為患兒快速建立靜脈通道是搶救成功的前提［7］。為了搶救患兒方便及用藥及時，同時又能減少穿刺次數，減輕患兒痛苦，提高工作效率，除了合理選擇留置針型號、護理人員的手法熟練以外，送管的方法是確保輸液順利完成的關鍵［8－9］。在臨床上，護理人員可選擇雙手送管或是單手送管法進行穿刺，但是相關研究顯示，當護士單獨值班又遇到搶救病人時單手送管法能為病人贏得最佳的搶救時機，降低死亡率，提高穿刺成功率，降低并發癥發生率，提高治療依從性，提高護理工作效率和質量［10］。本研究通過回顧性分析本院急診科收治的患兒臨床資料，對比單手送管法和雙手送管法在急診患兒中的應用發現，實施單手送管穿刺的患兒的首次穿刺成功率高于雙手送管組，穿刺時間比雙手送管組短，與相關研究［11－12］報道結果基本一致。原因在于采用雙手送管法，護理人員在見回血后需松開緊繃穿刺部位皮膚的左手將外套管送入血管內，右手退針芯，使皮膚失去外力的支撐作用而出現皺褶，形成穿刺阻力，而且血管失去皮膚的固定作用，而變得活動性增大，另外患兒因為病痛和穿刺的疼痛而對穿刺過程感到恐懼和不安，在穿刺過程中煩躁不安、手足和頭部過度活動，使潛行在血管內的導管觸及血管壁甚至穿破血管，導致穿刺失敗［13］。而單手送管法則采用右手同時送入外套管和退針芯的方法，左手始終固定并緊繃穿刺部位的皮膚不動，為血管提供支撐使血管成一條線并保持良好的充盈度，可減少因患兒活動過度導致的皮膚皺褶和血管彎曲［14］，減少了進針阻力，便于進針，提高穿刺的成功率。急診患兒常常伴有血容量嚴重不足，急需補液糾正休克，導致皮膚缺水松弛，血管干癟、體表靜脈充盈不足，在留置針穿刺過程中需要繃緊皮膚以固定血管，單手送管法在穿刺時左手緊繃皮膚，右手送管、退針芯等動作連貫、不脫節、一氣呵成，因此穿刺時間要比雙手送管法短，為搶救危重癥患兒贏得了更多寶貴的搶救時間，提高了搶救的成功率。本研究發現不論是單手送管法，還是雙手送管法，對留置針留置時間無明顯影響，這可能與小兒靜脈留置針穿刺特點有關。本研究還發現，單手送管組患兒的并發癥發生率低于雙手送管組，可能原因為單手送管組解決了由于患兒不合作、躁動、皮膚松弛導致的導管在血管內滑動對血管內膜的刺激，減少了導管對血管內皮的機械損傷，降低了靜脈炎和堵管的發生率，同時降低了導管刺破血管的發生率，避免出現穿刺成功的假象，引起皮下血腫和藥液外滲［15］。同時，本研究還發現，單手送管法相比雙手送管法能顯著減低糾紛發生率，提高患兒家長的治療依從性，提高滿意度。主要是由于單手送管法的穿刺成功率、并發癥發生率及搶救成功率均優于雙手送管法，更能滿足急診兒科的實踐操作的需要，同時減輕了患兒及家長的心理壓力，增加了家屬對護理人員的信任，增進了護患關系，提高家屬的滿意度，減少了在治療過程中產生的糾紛。另外，采用單手送管法進行留置針靜脈穿刺，在家長配合固定患兒肢體的條件下，1名護士就可以獨立完成，解決了在兒科急診工作量大、護理人員數量短缺的問題，為急診患兒的治療提供了便利條件［16－17］。單手送管法的不足在于與雙手送管法相比對操作者的要求較高，需要一定的護理操作經驗才能保證穿刺成功［18］。盡管單手送管法與雙手送管法相比，具有很大的優勢，但是本研究仍然發現有13例（5．7％）患兒出現皮下血腫，12例（5．3％）患兒出現藥液外滲，10例（4．4％）患兒出現靜脈炎，9例（4．0％）患兒出現堵管，因此在采用單手送管法進行穿刺時，應注意以下幾點：（1）穿刺前應轉動針芯與外套管，確保二者完全松動，避免留置針導管前段與鋼針連接處發生黏連，針芯退回困難，造成穿刺失敗［19］；（2）形成皮下血腫和液體滲漏的原因多是由于護理人員穿刺及置管操作不熟練、血管選擇不當、動作不穩、患兒躁動等，容易使留置針穿破血管壁而導致皮下血腫和液體滲漏。因此，對于護理人員來說，熟練掌握穿刺技術，穿刺時動作輕巧、穩、準，依據不同的血管情況，把握好進針角度，盡力安撫患兒并取得家長的配合，對于過度活動的患兒可以給予鎮靜等對癥處理，可以降低皮下血腫及液體滲漏的發生率；（3）患兒的血管細、滴速慢，在輸注營養液時容易堵塞導管，因此在靜脈營養輸注完畢后應徹底沖洗導管，選擇合適的封管液及用量，正確封管；（4）急診患兒由于身體處于應激狀態，抵抗力下降，若發生靜脈炎后，局部炎癥會很快擴散到全身，因此護理人員應嚴格執行無菌操作規程，保持局部干燥、清潔，若穿刺部位血管出現紅腫熱痛等表現，應立即撥出針管，局部應用碘伏、酒精消毒兩遍后涂敷紅霉素軟膏。綜上所述，靜脈留置針單手送管法優于雙手送管法，能夠提高穿刺的一次成功率、搶救成功率、降低并發癥發生率，值得在臨床治療中進行應用和推廣。

作者：杜潔 單位：鄭州大學附屬兒童醫院急診科