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【摘要】進修教育是醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分，首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院每年都會吸引大量來自全國各地基層的腦血管病專業(yè)進修醫(yī)師。傳統(tǒng)的教學(xué)方式已落后于臨床需要，隨著新興科技的迅速發(fā)展，涌現(xiàn)了許多教學(xué)新模式、新技術(shù)在教學(xué)中實現(xiàn)應(yīng)用。

【關(guān)鍵詞】腦血管病；進修醫(yī)師；教學(xué)模式

腦血管病專科性強，近年來腦血管病的臨床診療技術(shù)發(fā)展迅速[1-2]。進修教育主要面向畢業(yè)后的工作人群，是醫(yī)師繼續(xù)教育的重要組成部分[3]。由于腦血管病專業(yè)的復(fù)雜性和困難程度，基層醫(yī)師腦血管病的實踐操作機會少，到上級醫(yī)院的進修學(xué)習(xí)對于基層臨床醫(yī)師的臨床技能鍛煉和提升尤為重要。首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院國家神經(jīng)系統(tǒng)疾病臨床醫(yī)學(xué)研究中心每年都會吸引大量來自全國各地基層的腦血管病專業(yè)進修醫(yī)師。傳統(tǒng)進修教學(xué)方式包括帶教、查房、病例討論等，然而近年來隨著新興科技的迅速發(fā)展，傳統(tǒng)的教學(xué)方式已落后于臨床需要，涌現(xiàn)了期刊俱樂部教學(xué)、會商制度教學(xué)、標準化病人、角色扮演等教學(xué)新模式，同時新技術(shù)如三維立體打印等在教學(xué)中也已經(jīng)實現(xiàn)應(yīng)用。

1傳統(tǒng)教學(xué)方式

1.1入科教育與崗前培訓(xùn)

北京天壇醫(yī)院招收的進修醫(yī)師來自全國各地不同級別的醫(yī)院，各級醫(yī)院的臨床工作和工作流程都會有所差異，因此在進修醫(yī)師進入臨床學(xué)習(xí)前，都會進行相應(yīng)的入科教育和崗前培訓(xùn)，使他們更好更快地適應(yīng)新的環(huán)境。主要學(xué)習(xí)內(nèi)容包括醫(yī)院的醫(yī)德醫(yī)風、規(guī)章制度、醫(yī)療流程、病房手術(shù)室和門診電子系統(tǒng)的使用等方面。

1.2帶教制度

進修醫(yī)師進科后，統(tǒng)一按照培養(yǎng)計劃學(xué)習(xí)。同時在科室中，會選派一位高年資主治或副高以上職稱的醫(yī)師一對一帶教學(xué)習(xí)。帶教老師會針對每位進修醫(yī)師的個人情況和差異，制定個性化的培養(yǎng)計劃和方案，對進修醫(yī)師的臨床技能予以規(guī)范加強，側(cè)重傳授其未掌握的臨床技能及疑難危重癥的診療。帶教老師多放手讓進修醫(yī)師獨立應(yīng)對臨床工作中的問題，獨立進行腦血管的治療操作，在遇到困難和疑惑時，帶教老師作為第一責任人，及時進行答疑解惑。

1.3教學(xué)查房和病例討論

教學(xué)查房是最能鍛煉進修醫(yī)師臨床思維的教學(xué)方法[4]，進修醫(yī)師在一段時間對科室的熟悉后，將直接參與病房患者的管理。進修醫(yī)師每天對患者的病情進行匯報，內(nèi)容包括病史、檢查、初步診療方案等，涉及手術(shù)的患者詳細介紹手術(shù)方式、術(shù)前準備、術(shù)中注意事項和術(shù)后并發(fā)癥處理等。在查房的過程中，帶教老師針對典型病例對進修醫(yī)師進行提問和講解，有利于進修醫(yī)師對臨床技能的進一步提升。同時，科室定時組織專題病例討論，安排高級職稱的醫(yī)師授課，結(jié)合典型病例，講授解剖、臨床診治、影像閱片、手術(shù)技巧和新指南的解讀學(xué)習(xí)。

1.4學(xué)術(shù)活動拓展

北京天壇醫(yī)院是一所以神經(jīng)外科為先導(dǎo)，以神經(jīng)科學(xué)集群為特色的醫(yī)院，每年都會組織承接國家級和國際級別的學(xué)術(shù)會議。醫(yī)院積極為進修醫(yī)師提供參加學(xué)術(shù)會議的機會，一方面，進修醫(yī)師可以從中學(xué)習(xí)先進的腦血管病診治新技術(shù)和學(xué)術(shù)前沿進展，另一方面還可以獲得在大會上展示展示自己的科研成果、報告典型和疑難病例并進一步提升業(yè)務(wù)能力的機會。目前，傳統(tǒng)教學(xué)模式在我國進修醫(yī)師的教學(xué)實踐中仍占據(jù)主導(dǎo)地位，具有以下優(yōu)點：帶教老師可以發(fā)揮主導(dǎo)作用，傳授內(nèi)容更為系統(tǒng)，師生直接交流，所需成本較低等。然后隨著醫(yī)學(xué)研究的發(fā)展，傳統(tǒng)教學(xué)的不足逐漸凸顯：費時費力形式呆板，知識面較為局限，進修醫(yī)師個人自主學(xué)習(xí)積極性不夠等。

2新教學(xué)模式的探討

2.1新的臨床教學(xué)模式的探索

2.1.1期刊俱樂部方法期刊俱樂部教學(xué)方法由帶教老師組織，每周進行一次。主要內(nèi)容為學(xué)習(xí)腦血管病方向的重要文獻和最新研究成果。俱樂部活動由帶教老師支持，進修醫(yī)師為報告者。報告內(nèi)容和帶教老師協(xié)商，選取重要且先進的腦血管病研究文獻。報告者精讀文獻，以PPT形式展示和匯報。俱樂部成員互相提問，最后由主持人點評。在天壇醫(yī)院腦血管病重癥科對期刊俱樂部教學(xué)法的總結(jié)發(fā)現(xiàn)，該方法可有效提升進修醫(yī)師的科研素質(zhì)和能力[5]。

2.1.2會商制度教學(xué)會商制度教學(xué)教學(xué)方法又稱病例會商，選取典型或重點疑難腦血管病例作為會商對象。進修醫(yī)師首先要熟悉病例的病史和相關(guān)檢查，對重點問題進行相關(guān)文獻的檢索。會商中專家對病例發(fā)表意見，會商結(jié)束后，再組織進修醫(yī)師進行小結(jié)和討論，系統(tǒng)分析專家們的意見建議，結(jié)合文獻查閱結(jié)果和循證醫(yī)學(xué)證據(jù)，擬出初步的診療方案。實踐證明，會商制度應(yīng)用于進修醫(yī)師的臨床教學(xué)中，鍛煉了進修醫(yī)師診治類似疑難典型病例的思維和能力，獲得了滿意的教學(xué)效果[6]。

2.1.3標準化病人方法標準化病人教學(xué)指對具有一定醫(yī)學(xué)知識的正常人或患者進行標準化的培訓(xùn)，標準化病人能模仿和展現(xiàn)患者的臨床問題，培訓(xùn)具體內(nèi)容包括疾病相關(guān)理論學(xué)習(xí)、臨床特征模擬和演示等。通過該教學(xué)方法有效縮短了教學(xué)和臨床的距離，醫(yī)學(xué)相關(guān)倫理問題得到有效規(guī)避[7]。自天壇醫(yī)院神經(jīng)病學(xué)中心引入標準化病人教學(xué)方法十余年時間里，不斷完善該教學(xué)模式，進修醫(yī)師在教學(xué)滿意度調(diào)查中對該模式的評價較高。

2.1.4角色扮演法等角色扮演法首先由帶教上級醫(yī)師向進修醫(yī)師介紹教學(xué)的具體方法和承擔角色的任務(wù)，進修醫(yī)師在角色轉(zhuǎn)換之前要熟知病房患者的病情，認真準備相關(guān)指南和最新研究進展。在上級醫(yī)師引導(dǎo)下，先由主管大夫?qū)颊卟∏檫M行匯報，進修醫(yī)師扮演二線上級醫(yī)師對病情進行詳細詢問和檢查判讀分析，制訂初步治療方案。最后由帶教老師對整個過程進行評價。在腦血管病房開展的角色扮演教學(xué)法，極大帶動了進修醫(yī)師的查房積極性，達到了最佳的實踐效果[8]。

2.2利用新技術(shù)的教學(xué)模式

2.2.1三維手術(shù)影像技術(shù)教學(xué)一體化三維手術(shù)影像系統(tǒng)通過與手術(shù)顯微鏡相結(jié)合，形成立體圖像，能展現(xiàn)顯微鏡下縱橫交錯的血管，細小的血管分支和解剖空間關(guān)系[9]。對手術(shù)進行實時直播或手術(shù)影像錄制，將手術(shù)解剖、技巧和操作向進修醫(yī)師進行展示，可以解決二維視野的弊端。天壇醫(yī)院腦血管病手術(shù)間在2011年就配置了三維手術(shù)影像系統(tǒng)，對進修醫(yī)師的手術(shù)技能訓(xùn)練起到巨大推動作用。

2.2.2三維打印技術(shù)傳統(tǒng)解剖教學(xué)通過二維圖譜學(xué)習(xí)，理解記憶困難，通過三維打印腦血管模型進行教學(xué)，打印出可觸摸、可復(fù)制、精度高的模型，教學(xué)效果明顯優(yōu)于傳統(tǒng)方式[10]，可以提高進修醫(yī)師對腦血管病形態(tài)學(xué)的評估效果，輔助進修醫(yī)師進行手術(shù)操作的練習(xí)。另外三維打印技術(shù)還可以為進修醫(yī)師提供更真實的手術(shù)模擬環(huán)境，有利于醫(yī)師對手術(shù)技能和手術(shù)過程的理解。

2.3利用網(wǎng)絡(luò)平臺的教學(xué)模式

2.3.1微信平臺隨著社交軟件的興起，醫(yī)院對如何利用社交網(wǎng)絡(luò)的便捷性，整合碎片時間進行學(xué)習(xí)也在不停地探索。通過微信平臺，日常教學(xué)通知、病房排班、會議通知等，具有快捷方便高效的特點。通過建立微信群，增進進修醫(yī)師間的交流和信息共享[11]。微信平臺公眾號文章，通過閱讀分享相關(guān)腦血管病文獻，拓展學(xué)習(xí)的時間和空間。微信平臺能夠促進進修醫(yī)師和帶教老師、教學(xué)部門之間的交流，提高教學(xué)效率。

2.3.2網(wǎng)絡(luò)課程通過大規(guī)模網(wǎng)絡(luò)開放課程，發(fā)揮進修醫(yī)師學(xué)習(xí)的互動性和參與性，實現(xiàn)教育資源共享。天壇醫(yī)院腦血管病中心向進修醫(yī)師開放專業(yè)網(wǎng)絡(luò)課程，通過自主學(xué)習(xí)發(fā)現(xiàn)問題，在現(xiàn)場教學(xué)中進行提問解決。同時網(wǎng)絡(luò)課程可以不斷循環(huán)播放，對掌握的知識進行鞏固。進修醫(yī)師教育是醫(yī)學(xué)教育中不可缺少的一環(huán)，通過良好的進修培訓(xùn)，可以實現(xiàn)進修醫(yī)師理論和技能的更新，從而更好地開展基層腦血管病的診療工作。隨著新興技術(shù)和教學(xué)創(chuàng)新模式的不斷出現(xiàn)，傳統(tǒng)的課教學(xué)方式顯然不能完全適應(yīng)繼續(xù)醫(yī)學(xué)教育的特點。如何利用新興技術(shù)和豐富網(wǎng)絡(luò)對進修醫(yī)師繼續(xù)教育的方法和內(nèi)容，是國內(nèi)教學(xué)醫(yī)院提高教學(xué)水平的必經(jīng)之路，希望首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇的探索能為醫(yī)學(xué)繼續(xù)教育事業(yè)提供有益借鑒。

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作者：葉玉梅 許蓉 任依 單位：首都醫(yī)科大學(xué)附屬北京天壇醫(yī)院教育處