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摘要:通過醫院內部績效管理項目的實施，以醫院實際內部績效改革實施情況為切入點，進一步探索績效考核與薪酬分配中的特點和難點，為進一步轉變公立醫院運行機制、引導職工更加注重內涵質量及醫學科技創新的提升、推進內部績效考核與二次分配奠定基礎。

關鍵詞:績效管理;績效考核;薪酬;分配制度;醫院

2011年5月14日，上海市政府印發《上海市深化醫藥衛生體制改革近期重點實施方案》，要求建立以崗位責任、服務質量、患者滿意度為核心的績效考核機制。2012年12月25日，上海市政府印發《上海市進一步深化公立醫院體制機制改革三年行動計劃（2013—2015年）》，進一步要求完善醫務人員績效考核機制和基于考核結果的收入分配制度。2013年，上海申康醫院發展中心制定下發《關于市級醫院深化內部績效考核和分配制度改革的指導意見（試行）》，我院全面啟動醫院內部績效考核與分配制度項目的實施，并逐步優化[1]。

1內部績效考核需解決的幾個關鍵問題

1.1解決與收支結余脫鉤的分配模式

以往醫院實行的收入減支出按一定比率提成的獎金分配模式，導致醫療行為趨利現象，與公立醫院公益性相悖。與收入掛鉤，即與醫療收費項目掛鉤，績效薪酬的分配受醫改對醫療收費項目調價的影響較大，且物價收費一定程度上包含了衛生材料的價值，勞務性的價值在收費項目上不能完全體現。因此，改革核心是實行“兩切斷、一轉變”?！皟汕袛唷敝饕鉀Q切斷科室經濟收入指標與醫務人員考核之間直接掛鉤關系、切斷科室經濟收入與醫務人員收入分配直接掛鉤關系；“一轉變”是指轉變科室收減支結余分配模式[2]，構建新的醫院內部績效考核指標體系、考核辦法和與之相適應的收入分配制度。

1.2設計和優化內部績效考核體系，體現不同崗位醫務人員的勞動價值

運用平衡計分卡績效考核工具，從財務、客戶(患者)、內部流程及學習成長4個方面構建醫院目標管理系統。以目標為導向，運用關鍵績效指標（KPI）法對不同崗位制定不同考核指標及考核周期，建立覆蓋全院職工的內部績效考核體系。各項指標以權重系數體現醫院管理重點，每年度微調，見表1。

1.3將考核與分配相結合

實施院科兩級管理，以科室為考核分配基本單元，考核結果以綜合計分形式體現，100分為滿分。考核結果直接與分配掛鉤，以考核比例與預算控制相結合測算而定。

2醫院不同類別人員績效薪酬機制設計

2.1考慮不同類別人員績效需求特點

我院高度重視內部績效考核與分配制度改革，院內成立績效考核管理委員會，并作為績效考核的核心管理機構，下設領導小組和工作小組，全面指導醫院績效考核和績效分配制度改革工作，并對醫院不同類別人員績效需求進行分析。

2.2把握幾個原則

醫院內部績效管理綜合考核體系以績效為基礎、以考核為依據，堅持體現公益性和保持高效率并重；在分配中堅持多勞多得、優績優酬、注重公平；實行崗位聘任制、崗位薪酬管理制，按崗定酬、薪隨崗走、崗變薪變。注重工作量、工作質量、工作難易度、服務質量、醫療安全、成本控制、科研產出及教學、醫德醫風8個方面，實施全方位考核?？己私Y果除了作為衡量績效工資的依據外，還將作為職務晉升、聘用、表彰獎勵、科室學科人才建設投入等重要依據。

3醫院績效薪酬分配的基本思路

引入“崗位工作量”概念，實行分類、分級、分等考核。將同一崗位分成不同職級、等級，結合崗位技術風險確定相應的崗位薪酬，實行醫護分開考核與分配。根據分類、分級、分等的考核原則引入關鍵績效指標法理論，分別制定臨床、醫技的績效考核指標。從多維度對臨床醫療工作進行考核，在分配中運用“崗位工作量”和“護理時數”概念，運用以資源為基礎的相對價值比率（RBRVS）法使考核與分配相掛鉤，在分配中體現考核，在考核中體現分配，充分體現分配的激勵導向作用。

3.1醫生績效薪酬分配要點

3.1.1分配基礎

在確定薪酬結構與水平的基礎上，根據工資預算總量，制定各級醫生崗位分配基礎值，每年作相應調整。不同科室同一職級、同一等級分配基礎值相同；醫生按聘用職稱分級，用不同職級、不同等級確定各自的分配基礎值；同一級別按醫、教、研年度考核結果分A、B、C、D四等；對特殊崗位增加崗位技術風險系數，主要指創傷性操作科室和具有較強職業風險的科室，一般一年定一個比率，比率根據預算和實際工作量進行測算而得。

3.1.2考核內容

（1）醫療質量考核：主要是病史質量、醫療糾紛及醫療事故等，根據考核結果按一定比例扣減。

（2）服務質量考核：主要是服務投訴、醫德醫風和患者滿意的測評。

（3）科研工作考核：根據科研考核周期確定課題、論文、獲獎及專利等不同的科研考核指標，對于達標者予以相應的獎勵。

（4）其他考核：醫療費用、質控考核、醫保預付制結余考核等及其他專項考核。

3.2護士績效薪酬分配要點

3.2.1運用RBRVS法

RBRVS法是哈佛大學一個課題組經過10年的努力，研究出的一種新的服務酬金支付系統，其基本思想是通過比較服務中投入的各類資源要素成本的高低來計算每次服務的相對值，即確定全部服務項目的非貨幣單位表示的相對價值比率（RVS），并結合服務量和服務費用總預算，算出RVS的貨幣轉換系數，該系數與每項服務RVS的乘積推算出該項服務的酬金價格。

3.2.2引入“護理時數”概念

根據不同護理單元在不同病種下的治療難易程度、操作難易程度和技術要求以及治療風險性等，制定不同科室的“護理時數”基準。3.2.3護理人員二次分配按照不同的內部分配要素，進行護理單元內部二次分配，鼓勵護理人員能級考核和分配制度的推進。堅持向臨床一線傾斜、向夜班護士傾斜、向風險責任和任務繁重的科室傾斜。

3.3醫技人員分配要點

引用CCHI方法（中國醫療服務操作項目分類與編碼）測算不同醫技科室、不同檢查項目的工作量點數，即檢查項目×（難度系數＋風險系數），按不同核算單位進行累計，形成醫技業務工作量。充分考慮同級同類醫院相同科室的工作量水平，以前3年科室工作量為基數考核，根據不同的考核結果，予以上下浮動。各檢查項目分值由科室與院部討論核定，一般每一項目設為一個常數，在一定時期內基本保持不變。

3.4行政管理人員

根據行政管理不同屬性設置管理和業務類崗位。按管理部門承擔的職責不同，向責任大、工作量大的部門傾斜，根據部門內各級人員的管理職責分A、B、C級，確定分配差距，體現管理要素和責任要素。綜合醫院總體的分配情況，對每一職級設定固定分配值與考核分配值相結合，每年根據醫院績效運行情況調整。

3.5后勤人員

各級后勤人員中可進行工作量考核分配的部門按照工作量核算分配；不能按工作量考核分配的按崗位職責確定固定分配值和考核分配值，每年根據醫院績效運行情況調整。

3.6實驗室人員

根據實驗室的功能定位和實驗室崗位特點，結合實驗室（專職人員）科研產出和教學質量的考核結果，實施等級評定，與分配掛鉤。每年根據醫院績效考核要求作適當調整。

4醫院績效管理項目成本控制

4.1成本計劃與預算掛鉤

績效分配嚴格遵循上海申康醫院發展中心關于市級醫院醫療收支預算和工資總額預算的要求，實施“雙控雙降”預算指標?！半p控”是指以控制次均費用增幅為重點，控制醫療收入增長率；以控制人員經費和管理費用為重點，控制醫療成本增長率?！半p降”是指降低藥品收入和衛生材料收入占醫療收入的比重。在績效考核體系設計過程中，重點關注預算管理與成本控制指標，如預算完成率、節能降耗指標。

4.2成本差異分析

4.2.1計劃成本與實際成本差異

績效管理項目實施對各部門人員績效分配產生不同影響。

4.2.2差異原因分析

在工資總額核定范圍內，臨床分配量增加4.51個百分點，醫技下降2.99個百分點，徹底改變長期以來醫技科室依靠大型設備及高收費取得較高經濟效益的不合理狀況?？蒲胁块T通過科研產出提升績效。人力資源配置向臨床一線傾斜，行政大部制管理、后勤社會化，人員精簡使得分配量下降?？冃Ч芾砉ぷ髂繕诵Ч@著，分配結構趨向合理。

4.2.3調整策略加強成本管理

為有效適應外部環境的持續變化，有利于醫院合理配置資源，提高資金有效利用，建立健全激勵機制，增強綜合績效管理，國內大多數醫院開展成本管理。對此，可借鑒劍橋大學醫院聯合體在成本管理實踐中采取短期、中期、長期相結合的組合策略，積極構建成本管理問題化，吸引全體員工、病人、供應商和合作伙伴共同參與，在謀求共同利益的基礎上控制成本，同時引入現代企業的管理經驗，特別是目標成本管理、項目管理、標桿式管理等，多種管理工具共同發揮作用，建立起持續性的成本管理機制，為醫院轉變運行機制、謀求戰略發展贏得優勢[3]。

5優化績效管理項目，實施質量控制

5.1通過完善考核體系，樹立績效標桿與導向

為進一步完善考核體系，通過凝煉考核指標、調整分配要素比例，關注指標合理性、敏感度和可操作性，提升指標權重的激勵導向作用。臨床月度考核指標由原來的13項修正為7項，突出對患者滿意、成本控制和醫療質量的考核。工作量考核指標由床日數調整為出院患者數量，體現臨床工作負荷程度。臨床醫技科室增加學科等級系數，體現醫院對學科發展的重視和扶持力度，為科教興院提供有力支撐。

5.2搭建績效管理網絡，貫徹落實醫院績效目標

醫院各科室設立績效專管員，負責科室績效考核分配事項。建立院科兩級間開放的溝通平臺，使各項績效政策的實施與下達有一個暢通的渠道，形成民主反饋的機制。

5.3實施績效反饋，促進績效管理的正向引導作用

通過考核者與被考核者的溝通，讓被考核者清楚考核結果，分析其績效提高或降低的原因，幫助其改進，轉達醫院期望，從而正向引導和規范其醫療行為[4]。

6實施效果

6.1業務量提升，

醫療效率與質量穩步提高業務量方面，至2014年底，醫院年門急診量84.6萬人次，同比增長8.51%；出院患者數量6.25萬人次，同比增長9.6%；手術含操作量3.32萬人次，同比增長2.41%；胸外科手術數6855例，同比增長28.83%。醫療效率方面，平均住院日6.35天，較上年度下降0.43天。病床使用率106.69%，同比增加1.06個百分點。醫療質量方面，2014年疑難危重收治病例上升16.66%。三、四級手術率達到79.14%，同比增加7.72個百分點。

6.2醫務人員積極性提高

我院公共衛生醫護人員成為績效改革的較大收益者。實施績效分配新方案后，結核科臨床醫師和護理人員人均效益分別提高48.1%、20.8%。醫護人員積極性得到充分調動，2014年結核科出院工作量同比增長18.4%。醫療隊伍趨向穩定，結核科護理人員離職率由9.6%降至3.5%。

7思考

7.1各不同群體間如何達到利益平衡

工資總額核定范圍內，各類人員績效獎金分配量呈現此消彼長的關系，各科室之間、各類人員之間分配水平的合理性還有待進一步理順。

7.2完善科室兩級分配，促進績效目標有效傳導

院科兩級考核兩級分配制度下，績效目標最終依靠科室兩級分配落實，從實際分配中看出，科室兩級分配中按職稱、年資作為要素分配的情況仍較普遍，導致職工對于醫院績效改革目標不明確和不關心醫院績效考核問題。因此，完善科室兩級考核分配運行機制，提高職工參與度與滿意度，對實現醫院績效管理目標意義重大。

7.3加強風險控制

基于崗位工作量和工作質量的績效考核與分配新模式，成本控制考核效用較原“收支結余提成”模式減弱，加之藥品加成取消預期，如取消藥品加成政策，公立醫院補償主要途徑由醫療收入、藥品收入和政府財政補償收入3個渠道向醫療收入和政府財政補償2個渠道轉化[5]。這對公立醫院自身經濟運行造成很大影響，醫院從原來的增加投入逐步轉向縮小規模，從控制醫療成本和提高醫院運行效率的方式來解決預算資金有限的問題，對醫院內部績效分配預算形成壓力，醫院財務風險增大。另外，醫院在成本控制考核中，要向內涵經濟發展方向努力[6]。

7.4加強非經濟薪酬激勵

非經濟性薪酬是指工作環境與氛圍、個人能力提高與發展以及職業安全、職業福利等。目前醫院所指的績效薪酬基本上就是指經濟性薪酬，而對非經濟性薪酬缺少關注。醫院在新的經濟形勢下，面臨政府投入資金有限、自身經營效益有限、績效獎金預算受制約的情況，如何更好地留住人才、培養人才，從“人本管理”理念出發，非經濟性薪酬的作用是經濟性薪酬所不可替代的[7]。醫院管理者應關注績效管理內涵深入以及外延拓展，采取多方面的激勵配套措施，比如進修培訓、專題講座、有效的職務提升等機制和手段，保護職工的工作熱情，不斷提高個人能力和工作績效，最終實現全方位的績效管理，達到醫院可持續發展的目標。

參考文獻

[1]陳建平，郭永瑾，高解春，等.上海市級醫院內部績效考核和分配制度的實踐與探索[J].中國醫院，2015，19（9）：1-3.

[2]許巖，羅莉，曹建文，等.上海市級公立醫院內部績效考核體系發展思考[J].中國醫院，2015，19（9）：11-13.

[3]程明.NHS籌資模式下醫院成本管理策略及借鑒[J].中國醫院管理，2015，35（8）：78-80.

[4]趙明，羅莉，鄧然，等.上海市級公立醫院內部績效考核和分配制度參與者評價[J].中國醫院，2015，19（9）：8-10.

[5]趙薇，楊練，李見，等.取消藥品加成對縣級公立醫院經濟運營的影響分析[J].中國醫院管理，2015，35（8）：11-12.

[6]謝世堂，尹金淑，張夢平，等.北京市公立醫院內部績效考核分配現狀與思考[J].中國醫院管理，2015，35（4）：12-15.

[7]唐敏.公立醫院薪酬管理問題分析與對策探討[J].中國醫院管理，2015，35（8）：65-66.

作者：虞燁 單位：同濟大學附屬上海市肺科醫院