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摘要：［目的］對出院早產兒進行科學評估與管理，改善早產兒的遠期預后。［方法］2016年醫院建立早產兒護理門診，制定了一系列規章制度和管理條例，明確了護理門診的工作重點和門診護士的工作內容，為出院后早產兒提供個體化的評估與指導。［結果］門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊。開展健康體檢2442例次，營養評估2442例次，營養咨詢2442例次，新生兒神經行為能力測評812例次，母乳喂養指導412例次，引導式教育訓練2002例次，吞咽功能障礙評定及訓練15例次，綠色轉診1313例次。［結論］就診早產兒家長對護理門診表示一致認同，認為該門診能滿足出院后早產兒的個體化需求。

關鍵詞：早產兒；護理門診；護理實踐

早產兒是指出生胎齡小于37周的新生兒［1］，全世界早產兒占新生兒的10％以上，我國每年早產兒約180萬例［2］，早產兒發生率為7．8％，其中出生體重＜1500g的極低出生體重兒和出生體重＜1000g的超低出生體重兒占32．3％［3］。隨著重癥監護技術的發展，早產兒的救治存活率越來越高。但早產兒在嬰兒和兒童期是生長發育遲緩、感染性疾病和神經發育落后的高風險人群［4－6］。即使是晚期早產兒，動作、語言能力也落后于足月兒［7］。體格發育異常和神經系統功能障礙的影響可能會持續到成年［8－9］，嚴重影響早產兒的生活質量。有研究表明，進行早期評估與干預，可減少傷殘，促進體格和智能發育［10］。對早產兒出院后進行系統性隨訪及針對性指導，對兒童發育至關重要［11］。經過高危兒門診正規隨訪的早產兒，可使潛在能力得到最大限度發揮［12－13］。因此，建立早產兒護理門診十分必要。我院為三級甲等專科兒童醫院，新生兒重癥監護室（NICU）年收治早產兒800例以上，近3年極低、超低出生體重兒比率由23．72％上升至26．73％，合并嚴重并發癥的早產兒越來越多，需要住院期間的精細管理和出院后的科學干預。我院自2016年開設早產兒護理門診，效果較好，現報告如下。

1早產兒護理門診的建立

護理門診由3名新生兒專科護士負責。服務對象主要是我院NICU出院的早產兒，特別是極低、超低出生體重兒。3名?？谱o士固定坐診時間分別在每周星期一、星期四、星期六上午，坐診半天。

1．1門診護士的資質

根據護理門診的服務對象與需求，門診護士必須具備以下條件：①取得省級新生兒?？谱o士資格證；②中級職稱及以上；③新生兒?？乒ぷ?0年以上，具有豐富的臨床經驗；④具備良好的溝通能力；⑤具備營養師資格證，熟悉早產兒營養管理；⑥經過系統的新生兒行為能力評估及早期家庭干預的學習。

1．2門診護士的培訓

正式開診前，通過問卷調查了解早產兒家庭護理中的問題及需求，進行整理歸納，護士長組織討論，制定規范化標準。并安排3名?？谱o士參加國內專業學術會議，學習早產兒出院后管理的相關知識。

1．3診室的設置

診室設置在新生兒專家門診區域，候診區由門診辦公室統一管理。診室分為診療區與母嬰私密空間2個區域。①診療區：配置辦公設備、體檢臺、嬰兒秤、皮尺、洗手設施等，墻上張貼坐診人員簡介，書架上放置母乳喂養宣教冊、早產兒護理宣傳冊、常見疾病護理宣傳冊。②母嬰私密空間：配置軟椅、矮桌、一次性中單。

1．4就診流程

按照醫院門診就診制度及流程進行管理?？赏ㄟ^網絡查詢就診時間及人員，微信或現場掛號后，在候診區等待叫號，按順序在護理門診就診，由?？谱o士獨立接診。

2早產兒護理門診的服務項目

2．1護理評估

門診護士了解患兒住院期間病情、治療、護理情況及出院后的一般情況、居家護理需求（包括飲食、精神狀態、睡眠、大小便、生活習性等）。在自然光線及患兒安靜狀態下進行體檢，包括全身皮膚、面色、前囟張力、呼吸情況、腹部體征、四肢肌張力、口腔、臍部、臀部等，測量體重、身長、頭圍數值，初步測評體格及神經系統發育情況，在校正年齡40～48周進行新生兒神經行為能力評估（NBNA測評）［14］。

2．2康復指導

根據評估結果指導個體化的營養策略、神經行為能力家庭干預、母乳喂養、居家護理知識等。

2．2．1個體化的營養策略早產兒出院后的營養關系到早產兒的生長發育，應進行個體化的評估與干預［15］。校正胎齡40周前，采用2013年修訂版Fenton早產兒生長曲線圖［16］。校正胎齡40周后，采用2006年世界衛生組織公布的兒童生長曲線圖［17］。根據各生長指標（體重、身長、頭圍數值）在校正年齡的百分位評估營養狀況及生長速率。糾正宮外生長遲緩，幫助其達到理想的營養狀態。根據《早產、低出生體重兒出院后喂養建議》［18］，在不同年齡段，綜合評估患兒體重、身長、頭圍數值、血生化監測結果、原喂養方案、家長的經濟文化水平等，制定合適的營養方案。通過添加母乳強化劑、使用早產兒配方奶或早產兒過渡配方奶喂養，幫助早產兒實現追趕性生長。對于適于胎齡兒爭取達到P25～P50，小于胎齡兒達到P10以上［15］。重視各項指標的同步發展，達到追趕目標后，則逐漸停止強化營養。同時指導維生素、微量元素、輔食的補充與添加，避免喂養不當導致的營養不良等疾病的發生。

2．2．2神經行為能力早期干預通過神經行為能力的評估，幫助家長制訂個性化訓練計劃，指導早期家庭干預方法，包括視聽刺激、撫觸、嬰兒體操、肢體運動訓練等。指導家長正確給予感官刺激，訓練追視、追聽能力，通過撫觸、按摩、肢體主、被動練習進行肌張力訓練等，并指導家長逐步進行俯臥抬頭、翻身、拉坐、爬行等引導式教育訓練。在隨訪中根據神經測評情況調整干預內容，對于神經行為能力異常的患兒，及時轉入康復科進行治療。

2．2．3母乳喂養指導在母嬰私密空間指導早產兒母親正確母乳喂養，包括正確的乳房按摩、擠奶、哺乳方法及哺乳過程中的觀察要點。對于吸吮吞咽不協調的早產兒，進行吞咽功能障礙評定及訓練［19］。對于乳頭凹陷的母親，指導乳頭牽拉法及用具喂養。哺乳前后測量體重，了解哺乳效果。通過指導母親的飲食、作息時間以及心理疏導等增加泌乳量，增強母乳喂養的自信心，促進成功的母乳喂養。對于特殊疑難案例，聯系母乳喂養咨詢門診進一步對病人進行指導。

2．2．4家庭照護能力指導根據家長的育兒知識掌握程度進行一對一的指導，包括疾病狀態的觀察、預防接種、輔食添加、慢性病隨訪的重要性等，幫助家長解決護理問題，提高家長隨訪的依從性。通過微信建立早產兒養育經驗交流群，并在群內推送科學育兒知識，指導早產兒父母利用網絡資源進行學習，并在每日19：00～20：00在線回答家長問題。

2．3綠色轉診

早產兒護理門診與兒童保健科、康復科、眼科、心血管科、神經科、呼吸科等多個科室建立綠色轉診關系。在早產兒校正3月齡時，聯系兒童保健科進行發育商測評。對于眼底篩查不合格的患兒，聯系眼科復查及治療。對于神經發育異常的患兒聯系神經科治療或康復科進行康復訓練。

2．4長期隨訪

為隨訪早產兒建立管理檔案，分為電子檔案和紙質檔案。內容包括早產兒及家庭基本信息（姓名、性別、出生時間、胎齡、出生體重、身長、頭圍、父母姓名、學歷、工作單位、家庭住址、聯系電話等）、此次隨訪存在的問題、干預措施、效果評價、下次就診時間等。內附2013年修訂版Fenton早產兒生長曲線圖［16］、2006年世界衛生組織公布的兒童生長曲線圖［17］。由門診護士設計并記錄，家長保管，就診時使用。電子檔案由信息科根據隨訪要求制作，門診護士使用工號登錄，進行信息處理。

3效果評價

門診建立后，共接診患兒2442例次，建檔670冊。開展健康體檢2442例次，營養評估2442例次，營養咨詢2442例次，新生兒神經行為能力測評812例次，母乳喂養指導412例次，引導式教育訓練2002例次，吞咽功能障礙評定及訓練15例次，綠色轉診1313例次。門診辦公室每月隨機發放院方統一制定的滿意度調查問卷，2016年—2018年滿意度分別為98．1％、98．9％、98．9％，得到家長的一致認可。

4討論

4．1建立早產兒護理門診的必要性和可行性

隨著新生兒重癥監護技術水平的提升，早產兒存活率明顯提高，但早產兒在NICU基本上未達到最佳生長狀態［20］。由于早產兒的特殊生理狀態、家長知識缺乏，導致早產兒出院后面臨較多問題，容易出現腦癱、視覺聽覺發育障礙、生長發育遲緩等。感染性疾病的發生率、就診頻率等均明顯升高［4－6］。由于家長不具備早產兒觀察及護理的相關知識，容易忽視及錯過最佳干預時機，不正確的護理方法也會對早產兒造成不同程度的傷害。國家衛生和計劃生育委員會辦公廳2017年的《早產兒保健工作規范》［21］明確提出了出院后管理的相關內容。早產兒護理門診作為醫療門診的補充，采用家庭與門診相結合的干預模式，通過科學的評估及干預手段，為早產兒高風險人群提供個性化的指導方案。提高了家長對早產兒的認知及護理水平，并協同其他科室對早產兒進行出院后管理，抓住黃金時機，進行早期干預，減少了早產兒的近、遠期傷害，提高了早產兒的生活質量。

4．2不足與展望

現階段護理門診的相關法律法規還不健全，護士在門診的執業安全及門診的規范化管理還不完善，如坐診護士均為病房護士，需要兼顧門診和病房的諸多事宜，精力及時間受限。而且社會對護理門診的認知不足，以及長期重醫輕護的因素，就診數量有限；護士沒有處方權限制了護理門診項目的拓展，為醫院創造的經濟效益也有限［22］；護理門診收費項目及分配機制不夠完善等。迫切需要完善的制度及政策的支持，規范?？谱o士執業及護理門診的管理，保障護理門診的安全、規范運行。我國護理事業發展規劃重點工程項目中明確提出提升專科護士的護理服務能力和管理水平［23］。專科護理門診的開設作為一種有效的護理工作模式，一定程度上解決了?？谱o士的崗位設置和臨床使用問題，也對?？谱o士提出了更高的要求［24］。坐診護士需要對多學科進行深入學習，加強醫護合作，多學科聯合，擴大護理門診影響力，促進醫院?？瓢l展，為病人提供人文、高效、優質的護理服務，提高病人滿意度。

5小結

早產兒護理門診以科學的評估為基礎，為早產兒提供個體化的干預方案與轉診治療，促進早產兒的生長發育。作為早產兒及家庭的紐帶，幫助家長更好地讀懂早產兒，提高早產兒的生活質量，更好地回歸家庭和社會。同時，護理門診的發展豐富了護理工作的內涵，拓展了護理專業的深度與廣度，促進了護理人員自身的發展和對職業的自我認可，為?？谱o士的職業發展開辟了新的途徑。

作者：樊念 王巧玲 黃硯屏 張蓉 袁露 單位：華中科技大學同濟醫學院附屬武漢兒童醫院