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摘要：文章采用中國家庭追蹤調查2016年的數據，計算參保不同保險制度家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率和集中指數評價基本醫(yī)療保險制度對改善家庭災難性衛(wèi)生支出的效果。結果表明：職工保險下的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率8.64％，新農合下的發(fā)生率最高達到16.22%。參保三種不同醫(yī)療保險制度家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數均為負數。同時認為，職工保險緩解家庭災難衛(wèi)生支出的效果最好；但是，三類醫(yī)療保險在緩解家庭衛(wèi)生支出效果的公平性不佳。

關鍵詞：基本醫(yī)療保險；災難性衛(wèi)生支出；集中指數

目前，我國已經建立了較為完善的基本醫(yī)療保險制度，其保障水平不斷提升，參保人數一直穩(wěn)定在13億以上，參保率達到95%以上①。然而，一些研究表明，我國在基本實現保險全覆蓋的背景下，參保居民的現金衛(wèi)生支出的比例仍然過高，部分家庭由于高額的醫(yī)療費用超出家庭經濟承受能力而引起“因病致貧、因病返貧”的現象②③④。本研究將以全國抽樣數據為基礎，評價基本醫(yī)療保險制度對緩解災難性衛(wèi)生支出的效果。

一、資料來源與方法

（一）資料來源本研究所的數據來源于2016年中國家庭追蹤調查（CFPS），該項調查是由北京大學中國社會科學調查中心實施的具有代表性的大型微觀入戶調查。CFPS每兩年一輪，調查數據反映中國社會、經濟、人口、教育和健康的變遷，是國內第一個規(guī)模較大、綜合性較強、以學術為目的的社會追蹤調查項目。2016年CFPS調查樣本覆蓋了全國25個省162縣和635個村莊（社區(qū)），共計14033戶家庭、33296位成年人。本研究選取的指標包括家庭成員參保類型、家庭消費支出、家庭食品支出和家庭醫(yī)療衛(wèi)生支出。剔除家庭成員參保不一致的家庭（如部分家庭成員參保職工保險和部分家庭成員參保居民保險）與部分相關數據缺失的家庭，因此最終樣本量為10,364戶家庭。

（二）數據分析方法1.災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率的定義與計算。災難性衛(wèi)生支出指如果家庭現金支付的醫(yī)療衛(wèi)生費用占家庭支出的比例超過界定標準，就認為該家庭發(fā)生了災難性衛(wèi)生支出⑤。本文將家庭支出中的食品支出剔除，因為其代表了家庭的基本生活開銷，具有一定剛性，因此將非食品支出作為衡量指標。研究災難性衛(wèi)生支出常用的界定標準有10%～50%不等，本研究采用較為常用的40%作為界定標準進行分析⑥。災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率指發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的家庭占全部樣本家庭的比例，反映了醫(yī)療支出對家庭經濟負擔的影響。其計算公式：其中，H表示災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，Ei＝1表示家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出，N表示家庭樣本量。2.集中指數。本文通過計算集中指數來表示不同經濟水平的家庭發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的分布情況，從而判斷其公平程度。集中指數的取值范圍在-1～+1之間，絕對值越大，表明不公平性程度越嚴重。值在-1～0之間，說明災難性衛(wèi)生支出常發(fā)生在貧窮家庭；值在0～+1之間，說明災難性衛(wèi)生支出易發(fā)生在富裕家庭；當貧富家庭之間災難性衛(wèi)生支出的分布狀態(tài)達到平衡時，值為0⑦。

二、研究結果

（一）不同保險類型的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率在40%界定標準下，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險（職工保險）下的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最低，僅為8.64%。接下來，城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險（城居保）下的家庭災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生率為11.83%，新型農村合作醫(yī)療（新農合）下的家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率最高達到16.22%。

（二）不同醫(yī)療保險類型下家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生的公平性由表2可知，在40%界定標準下，參保三種不同醫(yī)療保險制度家庭災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率集中指數均在-1～0之間，說明災難性衛(wèi)生支出容易發(fā)生在家庭經濟狀況較差的家庭；其中，城居保家庭集中指數為-0.1483，不公平性最差。為了更為直觀地觀察三種不同保險類型家庭災難性衛(wèi)生支出的公平性，本研究繪制了集中曲線（見圖1）。

三、討論與建議

（一）討論職工保險的家庭中發(fā)生災難性衛(wèi)生支出的比例最小，且發(fā)生數量最少，醫(yī)療衛(wèi)生支出僅對少量家庭的經濟產生沖擊和影響，其緩解家庭災難衛(wèi)生支出的效果最好。其可能的原因有：第一，職工保險無論在籌資水平還是補償比例上均高于城居險和新農合保險，使其都能夠很好地規(guī)避災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。第二，參保職工保險的家庭收入較為穩(wěn)定，其經濟收入水平普遍高于其他保險的參保家庭。然而，對于參保城居保和新農合的家庭，其制度的本身的報銷比例和保險范圍不及職工保險，并且參保上述兩類保險的家庭其家庭可支配收入相對較低。三種醫(yī)療保險類型下，災難性衛(wèi)生支出均容易發(fā)生在家庭經濟狀況較差的家庭，這說明三種醫(yī)療保險在緩解家庭衛(wèi)生支出效果的公平性不佳。其可能的原因是由于醫(yī)療保險設置了起付線和分段報銷比例，只有醫(yī)療費用達到一定額度后才可以獲得報銷，并且醫(yī)療費用支出越高，可能享受到的醫(yī)保報銷就會更多。這就導致了經濟狀況好的家庭從醫(yī)保中獲得的“好處”可能高于經濟狀況差的家庭。

（二）政策建議1.進一步提升城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的補償水平。進一步改善和加強我國基本醫(yī)療保險保障水平，特別是城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險（由于城居險和新農合合并），結合家庭經濟水平來制定補償政策，盡可能提高城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險的籌資水平并拓寬其補償范圍，從而讓更多的家庭能夠有效地避免災難性衛(wèi)生支出的發(fā)生。2.提高基本醫(yī)療保險制度的公平性。要使居民通過基本醫(yī)療保險制度以真正緩解災難性衛(wèi)生支出發(fā)生率，有效提高基本醫(yī)療保險制度的公平性，可以從制度設計、保障對象、保障范圍和補償水平三個方面進行完善，使基本醫(yī)療保險制度在緩解災難性衛(wèi)生支出的能力上充分發(fā)揮其保障效果。3.加大精準扶貧力度。城市居民險和新農合家庭平均醫(yī)療支出占家庭非食品消費的比例較大，災難性衛(wèi)生支出更多地出現在經濟狀況較差的家庭當中，導致家庭經濟狀況越差越貧困，貧富差距愈發(fā)惡劣。因此，我國政府應加大精準扶貧力度，著力度縮小貧富差距。

作者：王龍安 李鑫 李長樂 王鮮艷 單位：內蒙古醫(yī)科大學附屬醫(yī)院