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［摘要］在推進健康中國的背景下，我國醫療保險制度的管理變革勢在必行。本文在分析我國醫療保險制度發展現狀的基礎上，從基金運行的視角，重點闡述我國醫療保險制度管理所面臨的制度層面、操作層面、財務層面和環境層面的關鍵性問題，對醫療保險制度優化管理提出切實可行的建議，通過逐步提高統籌層次、優化醫保基金使用結構、推動醫保基金保值增值和完善醫療保險基金管理體制等幾個方面，推動醫療保險制度持續性發展，確保醫療保險在保障我國公民生命健康和基本生存方面的重要功能。

［關鍵詞］醫療保險制度；管理；優化

0引言

在全面建設小康社會的時代，2015年11月，黨中央出臺的“十三五規劃”從健全醫療保險基金籌資和報銷機制、醫保支付方式、城鄉一體化等多方面，指明未來醫療保險制度發展的具體方向，以提高我國醫療保險制度的管理水平，加快實現健康中國的步伐。當前，面對“銀發浪潮”和人口紅利弱化的現實，我國醫療保險制度的管理在現實發展過程中陷入新的困境。由于醫保基金在醫保制度中處于關鍵地位，可通過采取針對性的措施來保持醫療保險基金平穩和安全運作，更好地為醫療保險制度的有效管理奠定基礎。

1我國醫療保險制度發展現狀

醫療保險制度是我國社會保障制度體系框架的重要組成部分之一，自20世紀50年展至今，逐漸形成面向三種不同受眾的醫療保險制度——城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和新型農村合作醫療保險制度。在這一發展過程中，醫療保險制度對我國職工個人的健康保障、居民家庭衛生費用的分擔和社會的穩定都發揮著積極的促進作用，而隨著我國經濟體制變革的深化，醫療保險制度的管理也面臨著各種各樣的瓶頸和難題。

1.1醫療保險制度管理階段性成果

從醫療保險的覆蓋程度來說，截至2013年年底，全國有2489個縣（市、區）開展了“新農合”，參合人口數達8億多，參合率達98.7%。而在醫療保險制度近幾年的改革過程中，城鎮基本醫療保險覆蓋人數逐年穩步增加，覆蓋面逐步擴大。截至2015年末，參加城鎮居民醫療保險的人數為37689萬人，比2014年年末增加6237萬人，全國參加城鎮職工醫療保險的人數為28893萬人，比2014年年末增加597萬人，由此可見，我國醫療保險的覆蓋人群呈現不斷增長的態勢。在城鄉醫療保險制度覆蓋面擴大化的背景下，醫療保險的受益人群逐漸增加，健康中國的步伐正在穩步推進。從醫療保險的管理水平來說，隨著經濟發展與社會進步，我國逐步形成了對定點醫藥服務機構的監管體系，不斷提升醫療管理的服務水平，保障了廣大參保人員的基本醫療需求。我國醫療衛生事業快速發展，在全國范圍內形成了層級結構的衛生網，通過有效的縱橫管理，很大程度上保障了城鄉居民的身體健康。醫療保險的合理性統一管理，發揮了醫療保險社會共濟性的作用，使參保人員護理費用的負擔得到有效減輕，一定程度上遏制了醫療費用的增長態勢，對維持社會穩定發揮著不可替代的積極作用。

1.2醫療保險制度多層次管理困境

1.2.1制度管理層面：統籌層次低，管理難度大，抗風險能力差由于我國當前城鄉經濟發展不平衡，城鎮職工醫療保險制度、城鎮居民醫療保險制度和“新農合”的籌資水平和服務水平差異較大，三種制度分立，統籌管理難度較大，具體問題主要表現為統籌基金規模不易擴大，很難通過社會互濟分擔風險；不利于縮小城鄉居民在醫療保障方面的差距，經濟成果難以共享，缺乏公平性；不利于降低管理經辦的成本，容易帶來重復參保的問題。1.2.2操作管理層面：醫保基金使用結構不合理，制度內在矛盾突出在醫保制度管理的過程中，醫保基金的大量結余和個人醫療費用的沉重負擔之間存在著突出的矛盾關系。由中國統計年鑒（2015）數據可知，2015年城鎮基本醫療保險基金總收入達到11193億元，支出9312億元，分別比2014年增長15個百分比和14個百分比，2015年年末，城鎮基本醫療統籌基金累計結存達到12543億元。而現實生活中，我國居民承擔著非常昂貴的醫療費用，這也是造成當前我國醫患關系緊張的重要原因之一。在這種矛盾關系下，醫療保險基金存在大量靜態結余，一方面弱化了醫療保險的社會共濟性，不利于緩解居民個人的醫療費用壓力；另一方面也會對醫療保險基金的保值增值產生消極影響，不利于醫療保險制度的長遠發展。1.2.3財務管理層面：人口老齡化背景下，醫療保險基金收支難以平衡一方面，我國當前所實行的是社會統籌與個人賬戶相結合的基本醫療保險制度，用人單位和職工分別按照一定的比例繳納保險費形成基金賬戶。在我國現行基本醫療保險制度建立之前的職工及退休職工沒有履行繳費義務，這無疑會形成相應的轉制成本，對醫療保險基金的供給產生巨大壓力。隨著我國“銀發浪潮”的到來，老年人數量增多帶來的是養老醫療服務需求及養老醫療保險成本的增多，改革開放后，我國人口自然增長率不斷降低并保持在較低水平，年輕一代醫保基金的供給明顯與老齡一代醫保基金的需求之間產生代際鴻溝，對醫療保險的財務管理形成很大的壓力，不利于我國未來醫保基金的平穩運行。另一方面，由于老年人自身身體素質的退化，各種形式的醫療需求增多，所需的醫療費用本身就處于較高的水平，而人口結構的變化加劇了醫保基金支出水平不斷上升的態勢。《第五次國家衛生服務調查分析報告》指出，隨著人口老齡化的加劇，20年來城鄉老年人的患病率持續上升，城鄉老年人的住院率也在持續上升，近10年來的增長快于前10年，而養老醫療服務利用的快速增加將可能對衛生資源的配置和醫療費用的控制帶來新的挑戰，醫療保險基金收支難以有效平衡。1.2.4環境管理層面：制度管理體制不健全，基金運行監督環境不到位醫療保險基金屬于資金的一種形式，其基金管理也存在著運行風險，內部管理體制和外部監督環境是影響醫保基金運行風險高低的關鍵因素。一方面，醫療保險管理部門管理水平低，部分地區存在單獨運行醫療保險基金的行為，沒有嚴格按照原則進行全國范圍的統籌，具體管理過程中存在違法亂紀的情況，信息化技術和智能化水平的不足為基金管理工作帶來了很大的難度，很容易引發高風險的投資行為。由于醫療保險領域的特殊性，醫保定點機構中出現的過度檢查、過度醫療及參保人員盲目消費等不規范的行為，致使監管難度大，可能產生騙保的不法情況，長此以往，會大大降低我國醫保基金使用的有效性，不利于醫療保險制度的可持續發展。另一方面，當前醫療保險基金的外部監督環境缺失，社會保險經辦機構的內部控制制度缺乏法制化建設，社會監督激勵程度不夠，政府監管力度不大，如何能夠確保醫療保險基金的安全運行，成為醫療保險制度發展面臨的重大難題。

2基金運行視角下醫療保險制度有效管理的建議

隨著市場經濟的不斷深入和經濟全球化的不斷發展，中國醫療保障管理體制的優化發展勢在必行，對醫療保險制度管理現狀分析可知，現階段我國社會醫療保險基金由于制度因素、環境因素以及其他主客觀因素，凸顯出了很多的運行管理問題，是我國目前醫療保險管理體制的關鍵性“瓶頸”，基于醫療保險基金的重要性和現實問題的緊迫性，本文將從基金運行的視角，為現階段醫療保險制度的有效管理提出幾條建議。

2.1制度管理層面：逐步提高統籌層次，簡化管理經辦程序，提高管理效率

對于社會保險而言，參保人員的規模與社會保險基金的規模及其抵御風險的能力之間存在著正相關的關系，這意味著醫療保險制度統籌層次越高，越能保障醫保制度的可持續性發展。在我國當前有限的社會經濟發展水平下，現行的城鄉醫保制度又有各自比較成熟的運行范式，城鎮居民醫療保險制度和“新農合”在運行理念、籌資方式和支付方式極其相似，二者統籌面臨的體制阻力小，而短時期內完全實現城鄉間三制并軌是不現實的。現階段，國家提出嘗試合并城鎮居民醫療保險制度和“新農合”的政策具有其合理性，在條件成熟時，可給予相同財政補貼水平，設立多層次繳費水準，在打破城鄉身份障礙的同時充分重視參保人的個性化實際需要，簡化管理經辦的程序，提高基金管理的效率，實現城鄉互動的醫療保障格局，發揮醫療保險的社會共濟性，整體上保障基金的平穩運行。

2.2操作管理層面：優化醫保基金使用結構，充分協調基金結余與個人醫療費用

管理實踐已經表明，我國醫療保險基金如果存在大量靜態結余，不僅會降低基金的使用效率，而且容易發生醫療保險基金高風險投資行為及違法挪用的現象。因此，一方面，應該發揮政府的積極作用，建立強有力的監管機制，最大程度地避免出現過度投資及違法挪用的行為，提高醫療保險基金的使用效率，優化醫保基金的使用結構。另一方面，政府要積極整合統籌各層次范圍內的醫保基金，安排合理的基金運營管理路徑，在醫保基金充裕的情況下，提高醫療保險基金的補貼水準，降低個人醫療費用的負擔，真正發揮醫療保險的社會共濟作用和健康保障作用。

2.3財務管理層面：提高老年醫療保障制度的管理水平，推動醫保基金保值增值

人口老齡化的趨勢在短時期內不能逆轉，我國可以通過提高老年醫療保障制度的管理水平，完善老年醫療衛生服務制度，減小醫保基金的缺口，并通過對多種基金投資運行方式的有效管理，推動醫療保險基金保值增值，維持醫療保險基金收支平衡。首先，完善老年人醫療養老保險基金的籌資模式，優化醫療保險的報銷機制和支付方式，比如，人口總額預付模式，即按照老年人口的實際數量，預先支付給合作醫療機構一定數額的醫療保險金，盡量控制醫療費用的支付，從基金進口和基金出口兩側共同發力，為醫療保險基金整體上的平穩運轉提供有利條件。其次，加強社會醫療服務的基礎設施建設，加大老年護理知識的普及力度，培養老年人的健康意識，提高老年人的預防健康水平，從源頭上降低老年人的疾病護理需求，有效控制養老醫療成本。最后，建立專門的運營機構和醫療保險基金監督機構，確保醫療保險基金的保值增值，與此同時，強化醫療保險基金投資管理的頂層設計，對醫療保險基金的投資范圍、投資主體、投資對象、投資利率等進行明確的規定和約束，學習國外成功的運營經驗和方法，建設各種社會發展基金。

2.4環境管理層面：完善相關法律法規，加強信息化管理建設，完善基金管理制度

環境管理層面的改革方向：一是完善醫療保險管理體制和監督性法律法規，從法律、社會、機構內部和政府等多個角度，強化社會醫療保險基金的管理力度，嚴格防范和處理不規范行為；二是培訓相關工作人員，要求其對醫療保險基金的籌集、支付、使用和監督等嚴格遵守我國社會保險的總則，以及其他相關制度規范的原則，避免人為因素造成監管效率低下；三是加強信息化管理建設，通過戰略指引努力提高基金管理系統的智能化管理水平，在遵循安全性、效益性、合法性、多樣性、社會性和流動性等基本原則的基礎上投資管理醫保基金，降低醫保基金的運行風險，推動醫療保險制度的可持續性發展。

主要參考文獻

［1］國國家衛生計生委員規劃與信息司.2013年我國衛生和計劃生育事業發展統計公報［R］.2014.

［2］林建,張夢瑤.我國人口老齡化與社會醫療保險基金的平衡對策［J］.上海經濟研究,2016(7).

［3］張莉莉.統籌我國城鄉醫療保險制度問題研究［D］.濟南:山東財經大學,2012.

［4］王曉京,朱士俊.醫療費用支付方式的比較［J］.中華醫院管理雜志,2006(7).

作者:曾飄 單位:武漢大學