城鄉居民基本醫療保險制度整合研究
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摘要：實現全民醫保必須堅持共享發展理念，目前我國基本醫療保險制度城鄉分割，負面作用凸顯。整合城鄉基本醫療保險制度不僅必要而且可行，只要審慎選擇整合政策路徑，采取關鍵性整合措施，才能實現全民醫保的既定目標。
關鍵詞：共享發展；全民醫保；城鄉分割；制度統一
實現城鄉居民醫療服務均等化和健康平等，是我國實現全民醫保的主要目標和重大舉措，對城鄉經濟社會協調發展，全面建設小康社會具有重要意義。
科學的社會保障理念是指導社會保障制度設計的準則，整合城鄉基本醫療保險制度，建立更加公平及可持續的醫療保險制度，需要科學的社會保障理念。十八屆五中全會提出的“共享發展”理念，應成為城鄉醫療保險制度整合的基本理念。整合城鄉醫療保險制度，堅持共享發展理念，就是以公平正義為前提，以促進城鄉醫療服務均等化為保障。整合城鄉醫療保險制度，堅持共享理念，也是城鄉醫療保險制度公平正義不斷擴大和提升的過程。因此，堅持共享理念，指導城鄉醫療保險制度整合，也是社會保險制度發展的內在要求，城鄉醫療保險制度整合不能偏離公平正義共享的價值觀念，更不能違背這些理念。我國醫療保險制度的建立與發展是一個不斷進步與完善的過程。建國初期，我國建立了企業勞保醫療制度和機關事業單位公費醫療制度，這兩種制度實際上是一種福利型的免費醫療制度。直到1998年國務院《關于建立城鎮職工基本醫療保險的決定》，國家正式明確了我國醫療保障由免費的福利型制度安排轉向權利義務結合型的社會保險制度。在農村，從20世紀50年代開始實行合作醫療制度。2003年在農村建立新農合制度，這一制度是由政府和農民分擔責任的現代醫療保險制度。2007年國務院《關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》，決定建立城鎮居民基本醫療保險制度。從制度層面正式提出我國醫改的目標是：全民醫保。全民醫保的本質是人人享有醫療保障，實現病有所醫。實現這一目標，可以采取多種行動模式。從國際經驗來看，世界上實行全民醫保的國家主要有兩種模式：一是以英國為代表的一些國家，通過政府投入建立全民免費醫療服務體系，實現全民醫保；二是以德國為代表的一些國家通過立法，要求全體國民參加社會醫療保險制度，實現全民醫保。我國是世界上人口最多的發展中國家，這一國情決定了我們搞不起全民免費型醫保，只能選擇社會保險型制度。勞保醫療、公費醫療之所以不能持續下去，從根本上說是“免費醫療”不適應我國社會主義初級階段生產力不發達的基本國情，改制轉型是必然選擇。社會保險型制度的特點在于能夠適應不同經濟發展水平國家和地區，在權利和義務直接結合的條件下，實現全民共建共享的醫保目標。目前，我國的醫療保險制度是“三險一助”體系，即城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新農合與城鄉醫療救助。“十二五”期間，我國的“全民醫保”已經基本實現①。全民醫保目標的實現，并不是簡單的全覆蓋。黨的十八大指出：“要堅持全覆蓋，保基本，多層次，可持續方針，以增強公平性，適應流動性，保持可持續性為重點，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。”因此，全民醫保制度建立必須堅持公平性、可持續性和適應流動性，這也是我國城鄉醫保制度整合必須堅持的目標。
二、我國城鄉居民基本醫療保險制度分割的問題與挑戰
新醫改以來，由于我國醫療衛生制度的歷史原因和認識局限，當前醫療保險制度仍然存在一些突出問題，同時又面臨新的挑戰。我國三大醫療保險制度的一個重要特征是城鄉分割、制度分設。制度設置的不一致性導致不同制度在許多方面的差異，尤其是待遇水平差距較大，進而形成嚴重的不公平。主要表現在以下方面：一是城鎮職工醫保繳費和待遇水平最高，城鎮居民醫保和新農合較低；二是中東部發達地區醫保體系發展更為完善，醫療保險待遇水平最高，中西部較低。這造成公平性缺失。在現行管理體制下，三大基本醫療保險的管理部門不統一，城鎮方面由人社部門管理，新農合由衛生部門管理。這種分塊管理體制，造成重復建設、資源浪費、效率低下。這樣的兩套機制，兩套信息系統，基礎設施和信息網絡重復建設，不僅導致嚴重浪費，而且直接影響制度的公平性、運行成本和效率。由于三大醫療保險制度城鄉分割，管理分離，三大制度之間缺乏有效的銜接機制，造成重復參保、漏保等問題。主要表現為：一是由于三大醫療保險按戶籍、職業人為進行劃分，制度之間缺乏有效的銜接機制，一方面會造成部分人員漏保，如流動性大的農民工群體，另一方面會造成人群隨職業或戶籍的變動難以實現醫保轉移接續；二是由于三大醫療保險制度管理部門不同，財政重復補貼，公共資源浪費，既損害公平又損害管理效率。我國醫療保險制度存在的上述問題，亟須要通過制度整合來解決，但是我們不能忽視在發展過程中還面臨諸多的新挑戰。一是對醫療保險制度公平性的挑戰。由于我國地區之間、城鄉之間經濟發展不平衡，而且差異很大，如何實現基本醫療服務均等化面臨巨大挑戰。二是對醫療保險制度可持續性的挑戰。主要表現為人口老齡化與疾病譜的變化使醫保資金收支平衡面臨巨大壓力。同時隨著醫藥科技的發展，新藥品、技術和科技發明以及生產服務成本增加，進而推動醫療費用的快速上漲，尤其是我國經濟發展進入新常態時期，財政收入增長減緩與城鄉居民醫保需求剛性增長成為現實矛盾，這些因素必然影響到制度的可持續性。三是對我國醫療保險制度適應流動性的挑戰。隨著我國城鎮化、工業化的快速發展，人口流動規模越來越大，目前的流動人口規模大約在2億至3億之間，數以億計的大規模流動人口，如何使基本醫療保險制度去適應，這是一個很大的難題。
三、我國城鄉居民基本醫療保險制度整合的必要性與可行性
整合城鄉醫療保險制度，實行“人人享有健康保障”的全民醫保，既是社會保障制度發展的內在要求，也是提高全民醫保制度績效的迫切需要。整合城鄉醫療保險制度是社會保險制度規則的內在要求。社會醫療保險制度的價值理念是公平、正義、共享，其基本特征在于制度的統一性、保障的公平性和可持續性。其中制度的統一性是最基礎的，沒有統一性，公平性等都無從談起。從我國目前三大醫療保險制度來看，新農合和城鎮居民醫保極其相似，兩項制度的籌資機制都是個人繳費和政府補貼結合，而且都是定額繳費，但繳費水平、財政補貼和待遇水平不同，從而形成兩大群體醫療受益權不平等，而將兩種制度整合可以消除制度之間的不平等，分割的醫保制度安排不僅有損公平，也會減損效率，并會形成許多不良后果。因此，盡快整合城鄉居民醫保制度，并適時推進與城鎮職工醫保的整合，最終建立統一的全民醫保制度，既是我國醫保制度的改革目標，也是制度發展的內在要求。整合城鄉醫療保險制度也是提高全民醫保制度績效的迫切需要。如前所述，我國目前“三險一助”的醫保體系存在制度分設、管理分離、機制缺陷，帶來重復參保、重復補貼、重復建設，既損害了制度公平性又損害了管理效率，既造成了嚴重浪費，又給百姓帶來諸多不便，既影響了全民醫保制度的穩健運行，又為制度的公平可持續發展埋下隱患。因此，適應醫保制度規則的內在要求，提高醫保制度的保障績效，必須理順管理體制，整合經辦機構，統一管理、統一規劃、統一政策、統一標準、統一監管，形成保障更加公平，管理服務更加規范，醫療資源利用更加有效的全民醫保體系②。實現城鄉醫療保險制度的整合，構建覆蓋全民的統一的健康保障制度，不僅必要，而且可行。已經具備整合的條件。一是政府的強力推進。十八大明確提出：推動城鄉發展一體化，統籌城鄉社會保障體系建設，全面建成覆蓋城鄉居民的社會保障體系。各級政府對此非常重視，部分地區已經實施，并初見成效。十三五規劃建議明確提出實施全民參保計劃，基本實現法定人員全覆蓋。政府的全力推動這是整合城鄉醫療保險制度的政治基礎。二是經濟基礎堅實。隨著我國經濟的不斷發展，國家經濟實力不斷增強，未來相當一段時期我國經濟將保持中高速增長，國家用于社保事業的公共支出占GDP的比重將進一步增加，有條件為醫保制度發展與整合提供必要的財力支持。同時隨著經濟發展，民眾收入水平不斷提高，日益增強的政府財力和城鄉居民的可支付能力，為推進城鄉醫療保險制度的整合提供了經濟基礎。三是管理體系基本形成。隨著我國各項醫療保險制度的完善，基礎服務平臺建設和信息網絡建設，為推進城鄉醫療保險制度的整合奠定了制度基礎。四是城鄉民眾的認可與支持。城鄉居民對公平醫保和平等享受健康保障具有普遍的訴求，支持和認可醫保政策，為推進城鄉醫保制度的整合奠定了社會基礎。因此，整合城鄉醫療保險制度，是實現城鄉居民公平的醫療保障權，促進醫療保險制度內在效率提高的現實選擇，也是實現全民醫保目標的重要途徑。
四、我國城鄉居民基本醫療保險制度整合的路徑與措施
如前所述，我國醫療保險制度發展的目標是全民醫保，即在全國范圍內建立覆蓋城鄉居民的統一的全民健康保險制度。我國目前的“三險一助”體系，其中“三險”屬于繳費型保險，由勞資雙方或者參保人個人與政府分擔繳費責任，“一助”屬于社會救助范疇，完全由政府承擔責任。由于各項醫療保險制度的覆蓋對象不同，統籌層次不一致，管理體制不統一，保障程度有差別進而導致整個醫療保險系統的公平性較差，管理運行成本高，效率低。因此，從我國“三險一助”醫療保險體系過渡到統一的全民健康保險制度，實現“三險合一”只能走漸進發展之路。具體來說，就是通過整合當前分割的制度安排，逐步推進制度整合，最終建立全國統一的全民健康保險制度。其發展路徑是先把城鎮居民醫保與新農合整合為城鄉居民醫保，其次再把城鄉居民醫保與城鎮職工醫保整合為地區性全民醫療保險，最后從地區性全民醫保發展到全國統一的全民健康醫療保險③。建設全國統一的全民健康醫療保險制度，不是簡單的制度合并，而是涉及整個醫療保險體制機制改革的系統工程，必須有關鍵性的措施來保障。
（一）理順體制，集中管理
醫療保障制度的整合與發展，必須要理順醫療經辦管理體制。消除不同部門分別管理，實現同一種制度安排由一個部門集中管理。根據我國現狀，首先要理順醫療保險行政管理體制，先將衛生部門管理的新農合職能劃歸人社部門，以確保該部門統籌規劃并切實推進城鄉醫療保險制度的整合。其次，整合服務實施機制，取消城鄉分立的醫保經辦機構，將城鎮居民醫保與新農合交由一個機構經辦，構建城鄉一體化的管理系統，以解決不同部門管理的不協調、難銜接等問題。再次，建立醫保經辦機構與醫療服務機構的談判機制。醫療經辦機構作為“第三方付費”的主體，要充當廣大參保人員利益的維護者和代言人，通過談判，對醫療服務提供者進行必要的有效的監督，制約和減少不規范的診療行為和虛高的藥價，完善醫療服務合同，促使其提供優質滿意的服務④。
（二）統一制度，多方籌資
整合城鎮居民醫保和新農合，即以統一的城鄉居民基本醫療保險替代分設的城鄉居民醫保，在此基礎上實現與城鎮職工醫保制度的整合，最終建立起覆蓋全民的統一的醫療保險制度。三大保險制度的整合關鍵是籌資機制，籌資機制決定了基金標準和支付水平。整合后的城鄉居民基本醫療保險在籌資方面應與城鎮職工醫保的籌資機制一致，因為城鎮職工醫保的籌資機制更符合按能力繳費的籌資原則。2015年底，全國已有8個省級區域，其他省份的38個地級區域和其他45個地級區域的部分縣實施新農合和城鎮居民醫保的整合。實踐中大致有三種模式：一是“統一制度，統一待遇”整合模式，以陜西神木、廣東東莞為代表；二是“二加一”整合模式，即統一的“城鄉居民基本醫療保險制度”，江蘇、廣東等地區多用這一模式；三是“一制多檔”整合模式，以重慶、成都為典型。即建立一個統一的制度框架，分檔繳費，參保者根據各自的需要和能力自主選擇⑤。因此，整合城鄉基本醫療保險制度，建立統一的制度，籌資水平的確定是關鍵，必須從現行的行政確定方式，改變為科學的精算原則的確定方式，建立動態的費率調整機制。考慮到地區經濟發展不平衡，醫保資金的籌集水平在各地區差異較大，三項制度的統籌銜接表現出較強的地域性。三項制度的整合可以先實行“一個制度，多種費率”，條件成熟后最終過渡到“一個制度，同等費率”，同時，逐步提高統籌層次，健全制度體系。
（三）完善機制，統一待遇
建立統一的待遇支付機制，是醫療保險制度整合的核心內容。必須科學合理地確定起付標準，統籌基金最高支付限額和報銷比例。理論上起付標準和統籌基金支付限額，應根據有效醫療需求形成的醫療費用分布來設置，但在現實情況中基本醫療保險管理部門往往難以確定“有效”的醫療需求。所以，起付標準和統籌基金支付限額的設置主要是根據實際醫療費用分布，由于醫療保險待遇水平的剛性，報銷比例的調整也應該慎重確定。“十二五”期間，我國基本醫療保險的保障水平得到了顯著的提高，截至2015年，城鎮居民醫保和新農合政府補貼標準提高到每人每年380元，個人繳費水平相應提高。三項制度的最高支付限額均達到當地年平均工資、當地居民可支配收入和當地居民人均收入的6倍左右，受益的公平性為三項制度的銜接整合奠定了基礎⑥。因此，整合城鄉居民基本醫療保險制度，必須建立統一的待遇支付機制，使全體國民獲得均等的、高保障水平的全民健康保險待遇。
（四）“三醫”聯動，提升服務
我國基本醫療保險制度的整合是一項系統工程，涉及醫療保險、醫療服務和醫療管理三方面，由于醫療保險屬于人社部門，醫療服務屬于衛生部門，醫療管理屬發改委管理，難以實現聯動改革。“三醫”聯動即是推動醫院與醫藥改革跟上全民醫保整合發展的步伐，全面推進醫療服務體系建設。目前醫保制度，政府對城鄉居民的補貼越來越多，如果醫療行為不能杜絕過度醫療、藥價虛高、重復檢查等現象，醫保基金再多也會被消耗殆盡。因此，醫療改革的核心是公立醫院的改革。關鍵是讓公立醫院回歸公益性，切斷醫生醫療行為和個人收入掛鉤的鏈條，同時調動社會資源投向醫療衛生和健康服務領域，發展私人醫療服務，促進醫療衛生資源配置的合理性和均等化。完善醫藥領域市場化政策，尤其是在放開醫藥價格管制的情況下，必須完善醫藥市場規則，確保有序運行、公平競爭、嚴格監管。“三醫”聯動必須頂層設計、協調推進，才能實現基本醫療保險制度整合目標的實現。
注釋：
①⑤⑥鄭功成.中國社會保障改革與發展戰略[M].北京:人民出版社,2008.
②國務院.關于整合城鄉居民基本醫療保險制度的意見.國發〔2016〕3號.
③仇雨臨,翟紹果.城鄉醫療保障制度統籌發展研究[M].北京:中國經濟出版社,2012.
④王延中.中國社會保障發展報告(2015)[M].北京:中國社會科學文獻出版社,2015.
作者：王枝茂 單位：太原科技大學