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摘要：隨著依法治國方略的全面推進，以及全民醫(yī)保改革的實施，服刑人員是否納入醫(yī)療保險的問題日益突出。結(jié)合對浙江省監(jiān)獄系統(tǒng)服刑人員進行的570份調(diào)查問卷以及相關(guān)訪談發(fā)現(xiàn)，監(jiān)獄服刑人員的醫(yī)療保障問題面臨三重困境，這些困境既制約了服刑人員醫(yī)療保障水平繼續(xù)提高，又導(dǎo)致服刑人員之間以及服刑人員與普通公民之間的醫(yī)療權(quán)利不公平。推行服刑人員醫(yī)療保險改革既具有可行性，但也面臨很大的實施困難，本文嘗試對化解這些困難提出若干思路。

關(guān)鍵詞：服刑人員；醫(yī)療保險改革；可行性；實施困境

一、監(jiān)獄成為全民醫(yī)療保險制度改革的“飛地”

在我國推行全民醫(yī)保的時背景下，國家醫(yī)療保險體系已經(jīng)涵蓋城鄉(xiāng)居民，但是監(jiān)獄服刑人員還沒有納入醫(yī)療保險。隨著我國法治建設(shè)的推進和人權(quán)保障水平的提高，這一問題日益受到社會和學(xué)界的高度重視。2009年4月6日，《中共中央國務(wù)院關(guān)于深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的意見》出臺，全民醫(yī)保計劃開始啟動?！兑庖姟诽岢?，3年內(nèi)城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險和新型農(nóng)村合作醫(yī)療參保（合）率均達到90%以上；城鄉(xiāng)醫(yī)療救助制度覆蓋到全國所有困難家庭。到2020年，覆蓋城鄉(xiāng)居民的基本醫(yī)療衛(wèi)生制度基本建立。形成多元辦醫(yī)格局，人人享有基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)，基本適應(yīng)人民群眾多層次的醫(yī)療衛(wèi)生需求，人民群眾健康水平進一步提高[1]。浙江省從2001年建立職工醫(yī)保制度以來，經(jīng)過十多年時間的努力，到2014年10月底，全省基本醫(yī)保參保人數(shù)5069萬人，參保率維持在97%左右，已經(jīng)邁入全民醫(yī)保時代[2]。社會醫(yī)療保險的目的是由國家保障公民健康的底限，并具有公民互助的性質(zhì)。服刑人員的健康保障與普通公民并無本質(zhì)差異，國家實際上已經(jīng)在承擔(dān)高于普通公民的底限責(zé)任。經(jīng)過近八年的探索實踐，我國全民醫(yī)保制度不斷完善，運作經(jīng)驗日益豐富，建立服刑人員醫(yī)保體系，不但在理論上具有正當(dāng)性，而且在實踐上也具備現(xiàn)實可能性。

二、服刑人員的醫(yī)療保障制度面臨三重困境

1949年以來，我國逐步摸索形成了相對成熟的服刑人員醫(yī)療保障體系，醫(yī)療保障水平也得到了顯著提高。但這一體系還不夠完善，隨著全民醫(yī)療保險制度的推行，服刑人員醫(yī)療保障制度面臨的弊端顯得更加突出，具體表現(xiàn)可以歸納為三重困境。

（一）服刑人員醫(yī)療保障水平提高與后續(xù)動力不足的困境1949年以來，我國服刑人員醫(yī)療保障水平的提高主要表現(xiàn)在人均醫(yī)療經(jīng)費支出增加、服刑人員病亡率降低、有效抑制傳染性疾病等方面。實踐中，各地對監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療費用實行供給制，所需費用一部分來自國家和地方財政補貼，不足部分由監(jiān)獄補充。隨著社會經(jīng)濟快速發(fā)展，服刑人員的醫(yī)療經(jīng)費支出逐年增加，患病服刑人員得到了更好的治療，病亡率逐年降低。例如：浙江Q監(jiān)獄每年會進行一次面向全體服刑人員的全方面身體檢查，在每個服刑人員入獄之時也會先體檢再收監(jiān)，實時關(guān)注服刑人員的身體狀況。在傳染性疾病高發(fā)季節(jié)，發(fā)生疑似傳染性疾病個例時，監(jiān)獄便會及時進行隔離，近年來，浙江省各監(jiān)獄均未發(fā)生傳染性疾病蔓延的情況。不過，服刑人員醫(yī)療保障水平的提高遭遇瓶頸，主要表現(xiàn)為經(jīng)費來源不足。隨著醫(yī)療成本的加大，監(jiān)獄每年醫(yī)療支出都在不斷上漲。以浙江省為例，近三年省級財政對服刑人員醫(yī)療經(jīng)費撥款保持在每人每年300元左右，但各監(jiān)獄服刑人員實際醫(yī)療開支不斷增加，例如：浙江省Q監(jiān)獄近兩年已經(jīng)超過人均每年600元。監(jiān)獄醫(yī)療費用的缺口逐年加大，影響到醫(yī)療設(shè)備的更新。筆者對浙江省Q監(jiān)獄進行了調(diào)研，向服刑人員發(fā)放了600多份問卷，回收了570份，具體結(jié)果如表1所示。從表1調(diào)研數(shù)據(jù)看，超過40%的服刑人員認為目前監(jiān)獄的醫(yī)療設(shè)備、醫(yī)生技術(shù)水平不適應(yīng)或不太適應(yīng)日?？床〉男枰?。Q監(jiān)獄目前的一線醫(yī)務(wù)人員為42人，分為兩個病區(qū)，六個衛(wèi)生所，共計80余張床位，只能基本滿足日常的醫(yī)療需求，由于醫(yī)療經(jīng)費緊張等原因，最近幾年醫(yī)療技術(shù)力量的提升有限。

（二）服刑人員之間醫(yī)療保障水平不一致的困境醫(yī)療經(jīng)費的總量常年保持不變，部分重病犯醫(yī)療開支巨大，影響其他人員的醫(yī)療保障水平。造成這一問題的主要因素是關(guān)于服刑人員醫(yī)療保障的法律體系缺乏上位法依據(jù)。《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定“罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃”，但并沒有規(guī)定具體的操作方法，沒有規(guī)定服刑人員的醫(yī)療保障經(jīng)費逐年提高，以及每年提高的幅度，也沒有規(guī)定醫(yī)療保障經(jīng)費與服刑人員實際醫(yī)療支出增長幅度保持一致[3]，對于服刑人員分級診療機制、醫(yī)療經(jīng)費來源與比例、服刑人員的醫(yī)療標準等問題都沒有可操作性的規(guī)定。在調(diào)查問卷中，問及“有的重病服刑人員，一個人一年要花掉100~200萬元，如果全部由監(jiān)獄承擔(dān)，你認為是否合理”，37%的服刑人員認為不合理，因此，該問題在現(xiàn)實中已對其他服刑人員造成了一定影響，具體結(jié)果如表2所示。

（三）服刑人員與普通公民之間醫(yī)療保障水平不協(xié)調(diào)的困境服刑人員是犯罪之人，得到的社會福利理應(yīng)受到限制。到了監(jiān)獄以后，失去了繳納社會保險的機會，卻得到了全額的醫(yī)療經(jīng)費報銷權(quán)利。這一權(quán)利雖然在法律法規(guī)中沒有明確規(guī)定，但實踐操作中已經(jīng)形成了慣例。特別是對于數(shù)額巨大的醫(yī)療費，他們自己無力支付，家屬不愿意支付，或者無能力支付。對此，監(jiān)獄無法提起民事訴訟，至少目前沒有明確的法律根據(jù)提起這一訴訟。還有一些服刑人員家屬為了享受免費醫(yī)療，明明具備支付能力而拒絕保外就醫(yī)，占用過多的國家經(jīng)費，這就造成服刑人員與普通公民之間的不公平。筆者調(diào)查了幾個支出大額醫(yī)療經(jīng)費典型案例，具體結(jié)果如表3所示。從表3可以看出，一個患有重病的服刑人員，其一年的醫(yī)療開支達到幾十萬元，甚至一百多萬元。由于《監(jiān)獄法》沒有規(guī)定發(fā)生這種情況該如何處理，監(jiān)獄承擔(dān)的醫(yī)療費用是否有最高額度，也沒有規(guī)定監(jiān)獄先行支付了高額醫(yī)療費用以后，是否可以向服刑人員的家屬追償。在此情況下，監(jiān)獄不能眼看著服刑人員病死在監(jiān)獄里，在社會輿論的潛在壓力下，只能不計代價地進行搶救，并墊付醫(yī)療費，然后這筆費用無法追償[4]。

三、服刑人員醫(yī)療保險制度改革的障礙

（一）法律法規(guī)缺乏關(guān)于服刑人員醫(yī)療保險的相關(guān)規(guī)定《監(jiān)獄法》第五十四條規(guī)定：“監(jiān)獄應(yīng)當(dāng)設(shè)立醫(yī)療機構(gòu)和生活、衛(wèi)生設(shè)施，建立罪犯生活、衛(wèi)生制度。罪犯的醫(yī)療保健列入監(jiān)獄所在地區(qū)的衛(wèi)生、防疫計劃?！边@條規(guī)定的是對于醫(yī)療工作的管理計劃，并沒有涉及經(jīng)費承擔(dān)問題。關(guān)于經(jīng)費問題，規(guī)定在《監(jiān)獄法》第八條：“國家保障監(jiān)獄改造罪犯所需經(jīng)費。監(jiān)獄的人民警察經(jīng)費、罪犯改造經(jīng)費、罪犯生活費、獄政設(shè)施經(jīng)費及其他專項經(jīng)費，列入國家預(yù)算。國家提供罪犯勞動必需的生產(chǎn)設(shè)施和生產(chǎn)經(jīng)費?！边@里提到了罪犯改造經(jīng)費、罪犯生活費，但沒有提到醫(yī)療經(jīng)費。實際上，醫(yī)療經(jīng)費確實列入國家預(yù)算的，但并不是根據(jù)實際需求進行預(yù)算，而是確定了一個基本固定的、很低的預(yù)算標準。從這一條規(guī)定來看，并沒有授權(quán)政府部門對服刑人員實施醫(yī)療保險制度。

（二）監(jiān)管部門對服刑人員醫(yī)療保險改革的意義尚未形成共識根據(jù)調(diào)查訪談情況，對于此項改革積極性最高的是監(jiān)獄，因為如果出現(xiàn)重大病例，需要巨額開支的情況下，直接承擔(dān)壓力的是監(jiān)獄。對于監(jiān)獄管理部門來說，不論是否實施醫(yī)療保險改革，其承擔(dān)的經(jīng)費支出是一樣的，甚至有可能比改革前增加開支，用于補貼醫(yī)療保險的繳費。所以，積極性不高也在常理之中。對于社會保障部門來說，服刑人員納入醫(yī)療保險需要單獨建立一套系統(tǒng)獨立運作，必然涉及投入建設(shè)經(jīng)費，以及增加管理經(jīng)費的支出，對該部門本身并無實際利益。對于財政部門來說，則涉及財政撥款問題，當(dāng)然，這是最后一個需要涉及的部門。推行此項改革的主要難題在前兩個部門能否形成共識，從當(dāng)前的情況來看，形成共識比較困難，除非由省政府決定在全省推行，或者市政府決定在全市推行。

（三）服刑人員參加醫(yī)療保險的主觀意愿不夠強烈任何制度的實施都需要具備較好的民意基礎(chǔ)，尤其是對于制度所涉及的具體人群。對于服刑人員實施醫(yī)療保險改革，普通民眾是旁觀者，沒有明顯的影響。對于服刑人員來說，需要一個了解、認識和接受的過程。從調(diào)查問卷反映的數(shù)據(jù)來看，服刑人員參加醫(yī)療保險的意愿還不夠強烈，支持改革的比例還沒有達到占有明顯優(yōu)勢的程度。筆者就“是否支持由財政、監(jiān)獄和個人三方籌資為服刑人員購買大病醫(yī)療保險”展開調(diào)查，結(jié)果如表4所示。如表4所示，愿意購買大病醫(yī)療保險的比例是59.82%。這個比例稍高于愿意購買基本醫(yī)療保險的比例，說明服刑人員更加重視大病醫(yī)療保險。但總體來說，這兩種醫(yī)療保險，服刑人員都持有比較消極的態(tài)度。隨后，筆者對“你是否支持推行醫(yī)療保險制度以后，超出醫(yī)保范圍的醫(yī)療費用由服刑人員承擔(dān)？”展開調(diào)查，具體結(jié)果如表5所示。如表5所示，愿意承擔(dān)的比例只有40.88%。這個比例更能夠反映服刑人員對于醫(yī)療保險的真實態(tài)度，因為對于是否愿意購買基本保險和大病保險的問題，服刑人員未必想到超出報銷范圍費用如何承擔(dān)的問題。這個問題才是對服刑人員更重要的問題，也最能體現(xiàn)他們是否支持參加醫(yī)療保險的真實立場。

四、代結(jié)論：突破障礙的可能性

整體來看，目前我國服刑人員醫(yī)療保險改革還處在地方試點階段，改革的動力主要在于監(jiān)獄的經(jīng)費壓力。此外，也不排除個別地方政府在法治理念的推動下，為提高本地監(jiān)獄管理的法治化水平而推行改革。但是，整體來看，推行改革相對積極的主要是西部省份，其中的推動因素，更大的因素應(yīng)該還是經(jīng)費的壓力。比較而言，東部發(fā)達地區(qū)推行的積極性不太高，江蘇省是個例外。從長遠來看，服刑人員醫(yī)療保障制度存在的三重困境必然會越來越突出，最終將突破社會民眾的心理承受能力，從而引起醫(yī)療保險改革的輿論訴求，并最終促進此項改革邁出更大步伐。對于準備探索此項改革的省級部門、市級部門或者某個監(jiān)獄，走出實施中的障礙和困境也有其可能性。筆者認為，基于服刑人員參加意愿并強烈的困境，需要分批次逐步進行推進。首先，可以先對刑期較長的服刑人員納入試點改革，如一年以上的服刑人員。其次，可以先選擇接受度較高的大病醫(yī)療保險進行試點，逐步把基本醫(yī)療保險納入其中。最后，應(yīng)及時總結(jié)試點地區(qū)的改革經(jīng)驗，把改革取得的效果進行分析，通過專家研討會等形式，評估改革的成效，宣傳其中積極的方面，逐漸形成一種氛圍和輿論，逐漸改變相關(guān)政府部門猶豫徘徊的心態(tài)。還可以對服刑人員進行宣傳和普及，讓他們了解這項改革對自身的益處。

參考文獻

[1]百度百科.全民醫(yī)保.［EB/OL］．

[2]浙江在線.我省大病醫(yī)保年底實現(xiàn)全覆蓋30萬大病醫(yī)療費起碼可報銷22萬[EB/OL].

[3]柯淑珍.監(jiān)獄醫(yī)療困境與社會化醫(yī)療模式的構(gòu)建[J].福建警察學(xué)院學(xué)報，2014（4）：40-46

[4]王夏瑋.我國監(jiān)獄服刑人員醫(yī)療保障初探[J].學(xué)理論，2010（10）：128-129

作者：季長龍 方葛晨 錢奕陶 王青霞 王樂 單位：浙江工商大學(xué)法學(xué)院