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【摘要】在醫療改革制度實施以來，醫療保障制度不斷完善，而要想更好地開展醫療保險管理工作，并且積極地提高醫療服務的質量，使得醫療保險更具安全性特點，這些問題都逐漸成為醫療保險管理工作當中的重點內容。而醫院是醫療衛生機構，所以，需要不斷強化醫療保險管理工作，使得管理水平得到增強，并通過現代化的管理方式，推動醫院醫療保險管理工作正常地開展。

【關鍵詞】醫療保險管理；信息化技術；應用

醫保定點醫院、醫療保險中心與分中心是醫療保險管理體系當中的重要組成部分，在醫療制度不斷改革的背景下，不斷完善了醫保定點醫院醫保政策。必須要強化醫療保險管理工作，積極地貫徹落實醫保的制度，才能夠為參保人員提供所需的服務。因為醫院與醫療保險機構所追求的根本利益是相同的，所以，為了更好地促進雙方的發展，就應該形成共贏的局面，并保證合作關系的長期性。因此，就需要充分利用信息化技術來開展醫療保險管理工作，不斷創新管理的模式，這樣不僅能夠規范醫療保險工作，同時，還能夠更好地落實醫療保險制度。

1信息化技術在醫療保險管理工作中的應用

1.1增強管理效果

對醫療保險管理予以強化的主要目的就是為了更好地提升醫保管理工作的效率，節省醫療費用。在醫保管理工作中充分利用信息化技術，不僅能夠構建費用控制的系統，而且還可以對統計數據進行詳細地分析，對評價指標進行對比，進而真實地反映出醫療服務的水平，有效地控制醫療費用[1]。由此可見，需要充分考慮到醫院實際的情況，科學合理地采用管理方式，加大監督與控制的力度，對于醫療費用進行嚴格地控制。而在管理工作開展的過程當中，若某科室醫療費用出現超標的情況，需要進行提醒，并且嚴格按照醫療保險管理制度的規定，對醫療保險的指標進行詳細地分析，對超標的科室予以處罰。在每年的年末，需要向領導匯報醫院各項指標的實際落實情況，將其作為具體的根據，進而更好地制定出下一年的工作規劃，擬定出醫保指標協議，并且同科室負責人一起完成簽訂的工作。而在管理中，信息化技術是十分重要的，所以，要想更好地開展醫保管理工作，就一定要加強信息化管理手段的使用。

1.2增強監控的力度

醫院是盈利性機構，所以，要想獲取理想的經濟效益，必須要不斷強化監控的力度，對于保險費用進行嚴格地核實。部分醫院所使用的是刷卡結算的方式，所以，監控的力度不大[2]。而在醫療保險管理中，受到人為因素的影響，管理問題經常出現。通過信息化手段的運用，能夠充分利用計算機來對違規操作進行監控，這樣一來，不僅能夠對醫生工作的態度進行監督，同時還能夠避免違規操作出現的幾率，使得醫療保險的管理效果不斷提升。

1.3合理地細化管理工作

通過使用信息化技術開展醫療保險管理工作，能夠更好地細化管理工作，保證工作的具體性。其中，醫保管理部門需要對醫療保險操作的流程進行深入地了解，并且針對醫院的醫保管理情況有效地提出具體的優化措施。如果醫院已經具備醫療保險管理系統，但是，只是對各個科室的藥品占據比重和次均費用進行了相應的分析，并且具體至各科室。然而，實際的管理方式卻相對粗獷，仍然難以發揮管理系統的重要作用，而是根據醫院指標來開展醫保的調控工作，導致指標的細化程度不夠[3]。所以，應該創建出三級管理體系，并且使用細化管理模式，積極地樹立全新的管理理念，對醫保指標進行細化，嚴格考核量化指標，并利用分級對比的方式，對各個指標進行反復地對比，如果存在異常的情況，則需要及時提醒，降低管理問題出現的幾率。

2有效提升醫療保險管理工作的具體途徑

2.1重視醫療保險管理監督工作的重要性

患者在醫院治療的過程中，需要不斷強化監控工作的力度，對于醫生用藥以及治療合理性進行全面地監督，防止拒付現象的發生。而在醫療保險管理的過程中，需要利用計算機系統，對單病種的執行情況進行有效地監控，確保醫生對單病種政策的了解，進而選擇出最佳的結算方法，避免因為結算不合理出現患者拒付現象的發生[4]。另外，醫保部門需要對單病種政策予以相應的了解，并且充分利用信息技術來制作出電子模塊，納入到電子病歷的內容當中，使醫生能夠對政策內容與結算的方式進行充分地了解，避免拒付情況的出現。在每年年末，還應該統計醫院最常用的藥品，如果有藥品同比增長超出了50%，那么就應該予以重點地審核，使醫院用藥更加合理。

2.2建立健全信息管理體制

第一，充分考慮醫療保險政策，并使用信息化技術合理地制定出開藥限制，積極貫徹并落實，明文禁止同規定內容不吻合的行為出現[5]。同時，還應該向醫保管理部門真實地反映出患者診治的狀況，并且對患者治療處方進行實時地監控，在對評價治療合理性進行審核的過程中，使得醫保基金更加安全。第二，積極創建信息化的病例管理體系，對患者醫療信息內容進行審核。第三，利用HIS系統，并在信息化管理方式的幫助下，對影像報告進行嚴格地審核，保質保量地完成檢驗查詢的工作，并對審核流程予以優化，確保審核工作效率的有效提升。在完成審核工作之后，還應該按照審核結果來開展二次加工，將市醫保的審核重點當作重要依據，合理地制定出全新審核標準。與此同時，還需要增強診療監管的力度，找出病例當中存在的不合理情況，并如實匯報給醫生，保證醫療處方更加合理，并使得醫保服務的質量得到提升。

2.3其他措施

要想更好地發揮信息化技術在醫保管理工作當中的重要作用，使得信息利用效率不斷提高，就應該構建資源共享平臺，使信息更加準確與完整，有效地改進并完善信息化的管理體制，提高數據保存工作的質量[6]。另外，還應該積極地開發管理軟件，保證信息化的管理系統實用性不斷增強，與此同時，還應該隨著醫保業務的發展對管理系統進行實時升級，進而更好地提高醫保管理工作的效率。

3結語

綜上所述，要想積極地提升醫療保險管理工作效率，就一定要充分利用信息化方法，對管理模式予以完善，構建出信息化的管理系統，使得管理制度更加合理。與此同時，還應該不斷加大監督管理的力度，保證管理要求的經濟貫徹和落實，更好地提升醫保管理的質量與水平。文章對信息化技術在醫保管理工作中的具體應用進行了分析，并提出了具體的完善措施，旨在更好地推動醫院醫保管理工作的開展。

參考文獻

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[2]廖威,劉宗明.信息化手段在醫療保險管理中的作用[J].中國醫藥,2012,07(6):773.

[3]常淑鳳,侯紅軍,李晶,等.信息化條件下醫療保險管理安全與對策研究[J].經濟論壇,2014(10):145-147.

[4]王建林,常鵬,張樹海,等.醫院醫療保險管理信息集成平臺建設[J].中國數字醫學,2012,7(12):84-86.

[5]康明娜.談醫療保險管理信息化建設[J].勞動保障世界,2014(12):31-32.

[6]楊愛榮,史麗波,趙紅梅,等.探尋完善醫療保險管理信息化建設的有效途徑[J].中國管理信息化,2011(13):72.

作者：呂艷玲 宋華芹 揚圣俊 趙書風 王瑞杰 單位：河北省人民醫院公費醫保辦