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第1篇：醫療機構病歷管理規定范文

現代計算機網絡技術在醫院也得到了廣泛深入的應用，醫院病歷檔案管理信息也進入了管理自動化、資源數字化、信息傳遞網絡化的新階段。在網絡環境下，醫院病歷檔案室應如何充分利用計算機網絡技術，搞好病歷檔案信息管理與服務，滿足不同利用者的需求，推動醫院病歷檔案事業的發展。

1傳統的病歷檔案管理與服務

1.管理方面傳統的病歷檔案是以紙質為載體書寫和儲存，數量多、體質大。從檔案資料的收集整理、編碼索引、歸檔入庫等需要耗費很多的人力、時間，工作效率低，常因患者出院后一些檢查檢驗報告不全，而不能按時歸檔。紙質病歷檔案不僅怕水、怕火、怕蟲、怕霉，而且怕散、怕亂、怕損、怕丟，儲存保管工作要求很高，醫院的病歷檔案一般都沒有恒溫防潮設備，儲存保管工作難度大、安全性差。

2.傳統的病歷檔案信息的服務，一般僅是在醫療機構的病案室向需求者提供資料檢索統計、借閱紙質病歷檔案資料、復印或摘抄規定允許的病歷內容，這種方式下病歷檔案信息資源利用的時間和地域空間受到很大的限制，病歷檔案信息利用社會成本高、利用效能低。

2病歷檔案信息服務對象，按服務范圍可分為醫療機構內部服務和對外社會服務

1.對內服務主要是為醫療管理、教學科研活動、醫療護理質量控制、開展臨床合理用藥研討、藥品和醫療服務物價檢查等提供服務。近年，隨著醫院醫療改革的深入，醫療法規的健全，醫院管理走向規范化，教學科研能力的提升，加強質量管理防范醫療風險意識的提高，醫院內部對病歷檔案信息的各種需求日趨增多。

2.對外服務一般是為社會和商業保險機構的保險理賠給付、司法機構的刑事民事案件取證、醫學鑒定機構進行醫學、患者異地診療、居民辦理與健康和疾病有關的事項等提供服務。近年，隨著社會經濟的發展，醫療改革的深入，社會醫療保險向城鎮和農村廣大居民覆蓋及對大病、特種病保險病種范圍擴大，人們經濟生活水平提高對預防保健需要增多，公民法律和維權意識不斷增強，社會群體及個人對病歷檔案信息的需求就越廣越深。

3網絡環境下病歷檔案信息管理與服務措施

1.病歷檔案技術創新網絡環境下病歷檔案信息管理與服務，其前提必須是病歷檔案信息電子化、傳輸網絡化，即需要建立基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統。

2.建立網絡管理與服務制度網絡環境下的電子病歷檔案及信息服務，對病歷檔案管理與服務，既是技術上的變革，又是管理上的挑戰。為推廣網絡環境下電子病歷檔案的應用和病歷檔案信息服務網絡化，必須建立與之相適應的制度，使管理、服務規范化、標準化、程序化。我國至今還沒有確定電子病歷檔案法律效力的有關法律，在目前醫院采取紙質病歷檔案和電子病歷檔案并存的雙軌制應用的情況下，必須建立電子病歷書寫、電子病歷檔案歸檔保管和利用制度，保證病歷檔案與電子病歷檔案內容的一致性，確保電子病歷檔案按照《病歷書寫基本規范》、《醫療機構病歷管理規定》、《電子文件歸檔與管理規范》的規定要求進行書寫、歸檔、保管、查閱、復制。

3.建立網絡服務平臺它是基于互聯網環境下的電子病歷檔案系統中開設面對病歷檔案利用需求者開放的服務平臺，讓需求者在網絡平臺上進行具體需求申請，病歷檔案管理人員在網絡平臺對申請進行受理服務，主要包括以下方面：

第2篇：醫療機構病歷管理規定范文

法院審理過程中，史某向法院提交了一份加蓋某醫院病案復印章的病歷復印件，某醫院亦提交住院病歷原件。經對比，醫患雙方持有的住院病歷在手術記錄、出院記錄、入院記錄、住院病案首頁等處存在明顯的不一致。法院審理后認為，醫患雙方各持有一份病歷資料，兩份病歷存在明顯的不一致，被告存在偽造、篡改病歷行為。《侵權責任法》第五十八條規定，偽造、篡改或者銷毀病歷資料，推定醫療機構存在過錯。在委托司法鑒定過程中，鑒定機構以病歷不一致不予受理鑒定委托。某醫院偽造、篡改病歷資料的行為是導致司法鑒定不能進行的原因，故某醫院應承擔 100% 的過錯責任。某醫院不服一審判決上訴，二審法院維持原判。

病歷資料作為對患者疾病治療經過及其治療效果的原始記錄，不僅對指導患者疾病的診療具有現實意義，而且在醫療糾紛發生后，對于判斷醫療機構及其醫務人員技術水平的高低、服務質量的優劣及是否構成醫療過錯、醫療事故，也具有重要作用。因此，從法律角度講，病歷資料已經不單純是一般意義上的醫療文件，而是一種重要的證據材料。如果病歷資料不全，或者經過涂改、偽造、隱匿、銷毀，就會出現醫療糾紛，甚至造成醫療鑒定不能進行。因此，《執業醫師法》和《醫療事故處理條例》不僅規定醫療機構應當按照國務院衛生行政部門的規定書寫并妥善保管病歷資料，而且嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀或者搶奪病歷資料。《侵權責任法》釋義也指出，醫療機構偽造、篡改病歷資料，一方面反映了醫療機構的惡意，另一方面使患者難以取得與醫療糾紛有關的證據資料。偽造、篡改或者銷毀病歷資料的行為性質比隱匿或者拒絕提供病歷資料的行為性質更加嚴重和惡劣，應直接推定醫療機構存在過錯。

首先，關于病歷資料真偽如何認定問題，司法實踐中通常有兩種不同的做法。一種做法是，對爭議的病歷資料先進行質證，如質證后無法認定真偽，則委托醫療糾紛司法鑒定或醫療事故鑒定來明確醫療責任，即使當事人對病歷資料全部不予認可也是如此。另一種做法亦是先質證或委托鑒定，但如果當事人對病歷資料均不予認可，則不進行鑒定，直接判決駁回患者的訴訟請求。

筆者認為，認定證據是法院的職權。對于病歷證據，應由人民法院按照證據規則予以處理。通過質證，患方對病歷證據的真實性提出異議，醫療機構應當提出合理的解釋說明，雙方可進行多輪質證。病歷證據查證屬實的，應委托鑒定機構組織醫療鑒定。若病歷證據存在偽造、篡改等不真實情形，因檢材不真實、不合法，或因去除不真實病歷檢材不完整，則依據《司法鑒定程序通則》第十二條之規定，不應委托鑒定，并依據《侵權責任法》第五十八條推定過錯。若強行委托鑒定，鑒定機構也必依據《司法鑒定程序通則》第十五條第二項之規定不予受理鑒定委托。

本案醫患雙方持有的病歷在癥狀、體征、出院醫囑、手術操作經過和接診醫師等方面均明顯不一致，證實醫方在病案歸檔后另行書寫了一份內容各異的病歷資料入檔，存在偽造、篡改之行為。據此，法院依據《侵權責任法》第五十八條第三項之規定判決某醫院屬于偽造篡改病歷，是履行證據審查認定職責，完全合法。法院判決生效后，當地衛生行政機關也對該醫院作出了行政處罰。該醫院 2012 年 10 月 3 日收治外傷患者史某，其住院病歷首頁、出院記錄、手術記錄等處存在偽造篡改行為，在社會上造成不良影響。為保證醫療機構病歷資料的客觀、真實、規范，防止以后類似事件的發生，按照《醫療機構管理條例》《醫療機構病歷管理規定》和該省醫療機構不良執業行為記分管理辦法（試行）等相關規定，對醫院及責任人給予：全縣通報批評，責令主要負責人作出深刻檢討；②責令某醫院對相關責任人做出處理；③對某醫院不良行為記 6 分。

其次，對于偽造、篡改病歷賠償責任如何確定的問題。一種觀點認為，根據《侵權責任法》第五十八條的規定，偽造、篡改病歷的，推定醫療機構有過錯，因此，若認定病歷資料確實存在偽造、篡改的情況，可以直接判決醫方承擔責任。另一種觀點認為，醫療機構偽造、篡改病歷的，僅是推定其醫方有過錯，至于其是否承擔賠償責任，還要看是否滿足侵權責任其他構成要件，應繼續委托鑒定。

筆者認為，偽造、篡改病歷屬于無須進行醫療損害鑒定之情形。其一，《侵權責任法》第五十八條規定，醫療機構存在偽造、篡改病歷行為的，應推定其存在過錯。其二，醫療行為與患者損害之間是否存在因果關系雖然屬于鑒定項目，但是《司法鑒定程序通則》第十二條、第十五條第二項明確規定，鑒定材料真偽由委托法院負責，鑒定材料不真實、不完整、不合法的，不予受理鑒定委托。《醫療事故技術鑒定暫行辦法》第十六條也規定，鑒定材料不真實的情況下，鑒定機構將中止組織醫療事故技術鑒定。因此，偽造、篡改病歷，屬于對司法鑒定有實質性影響之情形，必然造成鑒定客觀無法進行。其三，根據《民事訴訟法》相關規定，審查證據系法院的法定職責。在病歷證據不真實的情況下，人民法院若再委托鑒定，屬于對民事案件的證據審理、裁判工作出讓、異化。具體到本案，鑒定不予受理委托，也足以說明偽造、篡改病歷對司法鑒定的受理具有實質性影響，因此，存在偽造、篡改病歷之情形的，人民法院可直接審判，無須再委托司法鑒定。

最后，對于某醫院應承擔賠償責任的范圍問題。一種觀點認為，醫療機構偽造、篡改病歷都應承擔完全責任，不屬于法院自由裁量之情形。另一種觀點認為，患者高空墜落致腰椎骨折，原發病極重，且呼吸系統感染等均與醫療行為無關，因此，與醫療行為無關的損害，醫療機構不應予以賠償。

第3篇：醫療機構病歷管理規定范文

律師同志:

某患者是航空公司的機長,因為左眼受傷到某市級醫院就診。經過醫院檢查,被確認為左眼鞏膜裂傷,醫院決定行鞏膜裂傷縫合手術,患者單位的領導在手術通知單上簽字,同意施行“鞏膜裂傷縫合術”。醫院在施行手術的過程中發現:左眼上直肌止端前有一“L”形鞏膜傷口,3×5毫米大小;上直肌止端后7～8毫米處有一處鞏膜裂傷,斜行向下延伸,難以暴露其終端,傷口緣內卷。手術中,醫生摘除了患者的左眼球。但是,在眼球摘除之前和之后均無患者和患者單位的簽字,摘除的眼球也沒有送病理檢查。

據主刀醫師陳述:在手術中,眼內結構看不清,眼球塌陷,眼內容物溢出,測試無光感。但上述內容在原始病歷中并無記載。患者說,他在手術過程中聽到如下對話:“角膜怎么樣?”“角膜是好的”,于是眼球被摘除了。但是,在患者是否同意摘除眼球的問題上,雙方的說法截然相反,主刀醫師說,當時患者已經口頭同意摘除眼球,是在摘除后后悔了才沒有事后簽字。患者說,他在回答醫生的問話時講自己是飛行員,摘除眼球的事不能自己做主,需待單位其他領導來了以后才能決定。

眼球被摘除后,患者認為醫院構成醫療事故,要求賠償經濟損失和精神損失。

律師解答:

知情同意權是患者有權知曉與自己的診療護理相關的情況,并對醫務人員所采取的診療護理措施予以認可的權利。

知情同意權包括兩個方面的內容,首先是知情,其次是在此基礎上的同意。《醫療機構管理條例》第62條規定,醫療機構應當尊重患者對自己的病情、診斷、治療的知情權。在實施手術、特殊檢查、特殊治療時,應當向患者做必要的解釋。《執業醫師法》第26條第1款規定,醫師應當如實向患者或者其家屬介紹病情,但應注意對患者產生不利后果。患者對自己的疾病、醫務人員的診斷分析、醫療費用、檢查項目、治療后果、醫療機構的診療護理制度等有權進行了解,醫療機構及其醫務人員應詳細、真實的予以告知。在知情的基礎上,患者有權進行選擇,可以同意,也可以拒絕醫療機構及其醫務人員采取的措施。例如,《執業醫師法》第26條第2款規定,醫師進行實驗性臨床醫療,應當經醫院批準并征得患者本人或者其家屬同意。

在本案中,醫院決定給患者實施鞏膜裂傷縫合術,患者的單位領導在手術通知單上簽字同意進行該手術。因此,可以認為患者一方已經了解了鞏膜裂傷縫合術的情況,也同意醫院施行該手術。醫院本應當給患者實施鞏膜裂傷縫合術,但事實是,醫院給患者實施了眼球摘除手術。這既沒有得到患者的簽字同意,也沒有得到患者單位的簽字同意,違反了術前簽字制度。術前簽字是患者知情同意權的行使,患者因行使知情同意權而承擔手術的風險。當然,醫療活動是一個復雜的活動,在手術過程中,可能會因為出現新的情況而改變原有的手術方案,但在情況并非十分緊迫危險,患者有同意與否的行為能力時,必須取得患者的同意。即使患者無法表示同意與否,也應取得患者家屬或者單位的同意。本案中,患者是有行為能力的,而且患者是一名飛行員,失去眼睛意味著將結束他的飛行生涯,因此在摘除眼球前,醫生更應征得患者的同意。綜上所述,醫院應當為擅自施行眼球摘除手術的行為承擔責任。

由于醫療活動的專業技術性很強,且患者處于需要救治的地位,患者相對于醫療機構及其醫務人員而言處于弱者的地位,因此,患者知情同意權的實現需要醫療機構及其醫務人員采取有效措施來保證。醫療機構及其醫務人員應端正服務態度,增強患者權益意識,在給予患者及其家屬充分信息,陳述利弊的基礎上,一旦患者和家屬作出選擇,醫療機構及其醫務人員應該尊重患者和家屬的選擇。同時,醫療機構要建立健全規章制度,保證患者知情同意權的實現。

什么是病歷?對病歷的管理有何規定?

律師同志:

一位女士不幸遭遇了交通事故而受傷,住進了一家醫院治療,醫院為她施行了手術。在治療期間,醫院共對患者進行了三次攝片診斷。不久,交警部門為了進行交通事故處理,通知患者進行傷殘事故鑒定。為此,患者的家屬到醫院取攝片,但醫院的工作人員告知他們,患者最初拍攝的攝片已經遺失,醫院的醫務處開具了書面證明確認攝片遺失的事實。不得已,患者只得重新拍片。后來,患者的傷情經某傷殘鑒定中心鑒定,結論是:患者的左股骨骨折,左脛、腓骨骨折,已經分別構成十級傷殘。為此,患者認為,由于醫院把她的攝片丟失,致使她重新拍攝的攝片無法反映她的真實傷情,使她本來至少構成七級傷殘的傷情目前只能被評定兩個十級傷殘,造成患者向交通事故的另一方當事人索賠的檔次下降,給她造成了損失。患者與醫院進行交涉,卻沒有任何結果,于是患者向人民法院提訟。

醫院承認,醫院的醫生把患者的攝片借出后,因為保管不善而丟失。但是醫生丟失的攝片與患者傷殘等級的評定沒有任何直接的因果關系,不會因為攝片的丟失而導致傷殘等級降低,所以不同意給予患者賠償。

律師解答:

本案是一起因為醫院丟失患者的X線攝片引發的醫療糾紛,患者認為醫院丟失攝片影響了其傷殘鑒定等級,造成了經濟損失,要求醫院給予賠償。

X線攝片是病歷的一種,病歷是指醫務人員在醫療活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和,包括門(急)診病歷和住院病歷。病歷是患者健康情況的檔案,它不但是醫務人員對患者進行診療護理的依據和醫學教學、科研的重要資料,還是重要的證據材料。

根據《醫療機構病歷管理規定》,醫療機構應當建立病歷管理制度,設置專門部門或者配備專(兼)職人員,具體負責本機構病歷和病案的保存與管理工作。在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由醫療機構負責保管;沒有在醫療機構建立門(急)診病歷檔案的,其門(急)診病歷由患者負責保管。住院病歷由醫療機構負責保管。門(急)診病歷檔案的保存時間自患者最后一次就診之日起不少于15年。

醫療機構應當嚴格病歷管理,嚴禁任何人涂改、偽造、隱匿、銷毀、搶奪、竊取病歷。除涉及對患者實施醫療活動的醫務人員及醫療服務質量監控人員外,其他任何機構和個人不得擅自查閱該患者的病歷。因科研、教學需要查閱病歷的,需經患者就診的醫療機構有關部門同意后查閱。閱后應當立即歸還,不得泄露患者隱私。

在醫療機構建有門(急)診病歷檔案的,患者的門(急)診病歷,應當由醫療機構指定專人送達患者就診科室;患者同時在多科室就診的,應當由醫療機構指定專人送達后續就診科室。在患者每次診療活動結束后24小時內,其門(急)診病歷應當收回。醫療機構應當將門(急)診患者的化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料等在檢查結果出具后24小時內歸入門(急)診病歷檔案。

第4篇：醫療機構病歷管理規定范文

為進一步加強和規范我鄉新農合制度，使之健康穩步發展，確保這一惠民政策落到實處，讓參合農民真正從中受益。根據魯衛農衛發號《省新型農村合作醫療診療項目（實行）》意見和《年惠民縣新型農村合作醫療制度實施方案》結合我鄉運行實際，現制定加強新農合制度管理意見如下：

一、新型農村合作醫療制度的落實在鄉黨委、政府的領導下，由鄉新型農村合作醫療管理委員會指導，新型農村合作醫療辦公室（以下簡稱合管辦）具體負責補償基金的兌付和監督管理工作。定為每年的一月份為我鄉新農合政策宣傳月，鄉合管辦要加強政策宣傳力度利用不同形式及時的把新農合補償政策、補償程序、補償比例及范圍宣傳到位，使之家喻戶曉、人人明白。

二、參合農民在惠民縣規定能補償的醫療機構發生的醫藥費用，由鄉合管辦負責審核、調查取證、報批，按規定給予補償。

三、鄉合管辦要依法行政按規定補償，賬目要做到日清月結并定期公示補償情況，接受財政、審計部門和群眾的監督。

四、鄉合管辦每月要從各定點醫療機構上報的補償人員中隨即抽取5----10%的患者進行入戶調查，發現問題及時處理。

五、各定點醫療機構要加強內部管理，健全規章制度，強化操作規則，合理治療用藥，為參合患者提供優質的醫療衛生服務并如實提供相關的票據等證明材料。

六、各定點醫療機構要密切配合鄉合管辦的工作，要求每月的1號各定點醫療機構如實上報上月所有補償資料。（如有時間推遲或提前以通知為準）如超過規定時間將不再給予辦理。

七、有下列行為之一的，鄉政府視情節分別給予單位及當事人，批評教育、責令整改、涉及到違規金額的處于5—10倍罰款，情節嚴重的交有關部門追究單位負責人和當事人的責任，涉嫌犯罪的報送司法機關處理。

（一）對農村合作醫療工作管理不到位，影響正常開展工作，引起群眾強烈不滿的。

（二）不遵守合作醫療補償審批程序，無故拒絕、刁難參合患者或拖延補償時間的。

（三）對各級考核、檢查不配合不提供有關資料或提供虛假資料造成不良影響的。

（四）不嚴格執行農村合作醫療的有關政策，違背《惠民縣新型農村合作醫療不予補償醫療項目》的規定，存在不按規定限量開藥或利用假材料套取合作醫療基金的。

（五）違反票據管理制度，將其它人員和非參合人員的醫療費用列入新農合補償基金支付，變相抬高補償標準，擾亂補償秩序套取新農合基金的。

（六）利用工作之便搭車開藥或與患者聯手造假，將自費藥，保健用品及日常生活用品更換成補償用藥的。

（七）不嚴格按照惠民縣《關于加強新農合醫療費用控制管理》的通知要求，隨意抬高收費標準的。

（八）將參合患者的門診費用轉為住院費用更改病歷的。

（九）不記載病歷和處方或者記載不清楚，不完整，病歷及處方與患者發生的醫療費用清單不相符的。

（十）扣押補償資金，不給參合患者在醫療證上如實填寫補償金額，或扣留合作醫療證，搞不正當競爭的。

（十一）不執行診療常規，故意延長病人就診時間的。

第5篇：醫療機構病歷管理規定范文

病歷檔案一般簡稱為病案,記錄了患者疾病的發生、發展、治療經過及其結果等,是醫療機構醫療信息的基本載體,屬醫藥衛生科技檔案,是國家檔案的重要部分。隨著醫療衛生體制改革的不斷深化,病歷檔案的價值日益凸顯,它不僅可為醫院科學、教學、醫療質量評估、醫療統計、醫院管理等方面提供可靠的科學依據,也成為醫療糾紛和事故調查鑒定、保險公司核保兌賠、交通肇事及傷殘鑒定、公檢法部門辦案、工傷職業病診斷等的重要原始證據。因此,優化病歷檔案管理對促進醫療事業的發展和服務社會各方面具有重要意義。

一、轉變觀念提高認識,強化病案管理制度建設

病歷檔案管理是現代醫院管理的重要組成部分,我國規定病歷檔案管理人員配置標準是三級以上醫院100張床位需配置3名病案管理人員,每增加50張床位就需要增加1名人員。但由于病歷檔案工作經濟效益不明顯,在實際工作中往往將病歷檔案管理列入一般后勤管理,未引起足夠的重視,1000張編制床位的三級醫院病歷檔案管理人員僅10余人,編制不足,人員短缺,嚴重制約了病歷檔案工作的開展。醫院領導層要充分認識到病歷檔案管理工作的重要性,將其納入醫院管理的議程,放在醫院管理的重要位置。成立由主管領導牽頭,醫務科、護理部、質控科、院感科、信息科、各臨床醫技科室等部門參加的病歷檔案管理領導小組,以提高病案管理的整體水平。根據《醫療事故處理條例》、《醫療機構病歷管理規定》等法律法規,聯系醫院實際,明確病歷檔案人員的崗位職責,對病歷檔案的收集、整理、借閱、復制利用等制度進行修訂和完善,使各項制度更具有可操作性和可執行性,促使病歷檔案管理工作步入規范化、制度化的軌道。

二、規范病歷書寫行為,強化病歷檔案內涵建設

醫護人員的醫療記錄是病案的核心,病歷書寫應當客觀真實反映病情演變經過和醫療的決策執行過程,反映醫務人員良好的臨床思維。但在實際工作中,由于部分醫務人員工作態度不端正,工作責任心不強,病歷存在詢問病情不詳細、體格檢查不全面、書寫病歷不及時、內容書寫不完整、術語使用不規范、字跡潦草不清晰等問題。要經常性地開展各種形式的病歷質量教育,健全醫院-質控科-科室三級病歷質量控制體制,充分發揮科室質控小組的作用,把病歷質量與科室和個人的績效考核掛鉤,加強質量監控。同時,醫務人員要強化三種意識來加強病案的內涵建設,一是強化質量觀念和職責意識,明確注重病案質量不僅是對患者和醫院負責,也是對自己負責,倡導用誠信、科學、嚴謹的態度對待病歷書寫,做到規范使用醫學術語,文字工整,字跡清晰,表述準確,語句通順,標點正確,病程記錄及時,合理檢查,合理用藥,診斷明確。二是強化法律意識,病歷檔案是具有法律效力的文書,要有效杜絕涂改、隱匿、偽造、銷毀病歷等現象的發生,保證病案的真實、完整、系統,保護醫患雙方利益,保障醫療質量安全,最大限度減少醫療糾紛的發生。三是樹立標準化意識,嚴格按照衛生部《病歷書寫基本規范(2010版)》、《護理文書書寫規范及管理規定》的要求,把握書寫要點,提高病歷書寫質量,促進病案內涵建設,確保醫療服務優質高效。

三、重視人員培養教育,強化隊伍綜合素質建設

病案管理人員的素質直接關系到病案管理水平的高低。病案的管理并不僅僅是文檔的整理,而是綜合了醫院管理、檔案管理、臨床醫學、統計學和計算機應用技術等相關知識的一項復雜性工作。目前,絕大部分醫院的病案管理人員編制不足,專業化水平不高,只能做基本的整理、編目、首頁錄入、上架等工作,沒有精力進行檔案編研、信息開發與利用。而且病案管理隊伍梯隊不合理,年齡偏大難以適應信息化建設步伐。為了提高病案管理水平,要將病案管理人員的培養納入醫院人才培養計劃中,增加人員編制,使病案管理人員有足夠的時間和精力,既能應對病案的收、編、管等日常基礎工作,又可以對病案信息進行科學、系統的開發利用,改變“重藏輕用”的現象,使病案的價值得到充分的體現。要著眼隊伍建設,改善醫院病案管理人才結構,加強對現有人員的培養,以專業教育與繼續教育相結合的方式,鼓勵在職病案管理人員進行專業深造,外出培訓進修學習,不斷拓寬知識面,及時更新專業知識,熟練掌握現代化信息技術。同時,還要加強病案管理人員的醫德醫風教育,不斷提高思想認識和職業素養,有效預防和堅決抵制醫療行業的不正之風。

四、加大投入搭建平臺,強化病案管理硬件建設

加大資金投入,引進現代化的技術和設備,是提高病案管理工作效率,實現病案管理科學化的必備條件。目前,紙質病案仍然是主體,雖然已將病歷的首頁輸入電腦保存,但原始實體占用的庫存和歸檔的工序還是沒變,醫療業務的快速發展催生了大量的病案,造成庫房擁擠、安全性差、查找困難。隨著計算機的普及,his系統的應用,電子病歷的推廣,病案電子存儲成為現代化醫院管理和病案管理的必然趨勢。要加大硬件投入,為病案電子存儲配置必要的軟硬件設施,購置計算機、刻錄機、掃描儀、縮微機等先進設備,對早期病歷進行掃描建庫,存入光盤,刻錄一式兩份,一份提供利用,一份封存保管,保證病案信息化建設順利實施。同時,完善病案實體管理系統,設置防盜監控、溫濕度自動調控系統,配置防塵、防蟲、防磁等設施,延長病案壽命,維護病案的完整與安全。

五、嚴格管理環節,強化病案實體規范建設

第6篇：醫療機構病歷管理規定范文

一、建立專門處置醫療糾紛的機構或專職人員

二級以上醫療機構應單獨設置醫療糾紛處理辦公室或掛靠醫務處(科)。一級以上醫療機構必須配備專職人員。

醫療糾紛處理辦公室履行如下基本職責：

(一)接待患者的投訴，向患者提供醫療爭議和醫療事故處理程序等咨詢服務，及時調解醫療糾紛；

(二)協助醫務處(科)制定預防和處置醫療事故預案，對發生的醫療事故或重大醫療過失行為，按照預案及時采取措施；

(三)負責醫療事故和重大醫療過失行為的報告；

(四)配合醫學會醫療事故技術鑒定中心做好醫療事故技術鑒定工作，提交有關醫療事故技術鑒定所要求的各種相關材料，協助完成調查取證、陳述及答辯等程序；

(五)負責處理由本醫療機構承擔的賠償事宜，按照規定向上級有關部門作出書面報告；

(六)對發生醫療事故或違反《條例》規定的責任人提出相應的處罰意見；

(七)及時總結醫療爭議的情況，向醫療機構負責人、有關職能部門和業務科室提出有關的合理化建議。

二、抓好對有關法律、法規和規章的學習和培訓

各醫療機構要切實做好有關衛生法律，法規和規章、診療護理規范和常規的學習和培訓；做好醫務人員的職業道德教育。重點掌握《執業醫師法》《醫療機構管理條例》、《醫療事故處理條例》、《**市醫療機構管理辦法》、《**市診療護理常規》、《**市醫療衛生工作人員職業道德規范》等相關的法規、規章和制度，學習和掌握本單位的工作制度和崗位職責。要制定培訓計劃和考核方法，使學習和培訓經常化、制度化、規范化。

新上崗人員必須經過培訓合格后才能上崗工作。

三、制定切實可行的防范和處理醫療事故預案

(一)防范醫療事故預案應包括如下內容：

1．對醫務人員培訓、教育和考核制度；

2．各部門工作職責和人員崗位職責；

3．針對醫療事故和醫患矛盾比較突出的部門和環節，制訂有效的防范措施；

4．目標管理責任制和定期考核制度；

5.根據本醫療機構特點制定的其它防范措施。

(二)處理醫療事故預案應包括如下內容：

1．接受患者對醫療事故或爭議的投訴，并提供咨詢服務；

2．醫療事故或醫療重大過失行為發生后，組織協調各部門采取有效措施，防止損害后果的擴大；

3．對醫療事故或爭議進行調查和分析，提出處理意見和改進措施，防止類似事件的發生；

4．內部與外部報告制度；

5．根據本醫療機構特點制定的其它措施。

四、嚴格規范病歷書寫，妥善保管病歷資料

嚴格執行國家衛生部和國家中醫藥管理局制定的《病歷書寫暫行規定》和《醫療機構病歷管理規定》，組織醫務人員認真學習、熟練掌握規定的內容。嚴禁涂改、偽造、隱匿、銷毀病歷資料，確保病歷的客觀性、真實性和完整性。醫療質量管理部門要把病歷書寫質量以及病歷資料的保管列入醫療服務質量監控的重要內容，定期指導、檢查和考核。

五、建立和執行醫療機構醫療事故和重大醫療過失行為報告制度

(一)醫療機構內部報告制度應當包括如下內容：

1．發生或者發現醫療事故、可能引起醫療事故的醫療過失行為或者發生醫療事故爭議時，有關醫務人員有責任立即向所在科室負責人報告；

2．科室負責人在向醫療糾紛處理辦公室報告的同時，必須采取有效措施，及時防止損害后果的擴大；

3．醫療糾紛處理辦公室應立即啟動醫療事故處理預案，對事故進行調查、核實，將有關情況如實向本單位負責人報告。醫療糾紛處理辦公室必須對報告內容以及調查、核實情況有詳細的書面記錄。

4．受醫療機構負責人委托，醫療糾紛處理辦公室應向患者通報、解釋調查的基本情況，包括已經采取的補救措施、對患者可能造成的影響以及初步處理意見。

(二)發生下列重大醫療過失行為的，醫療糾紛處理辦公室應當在12小時內按照衛生部《醫療事故和重大醫療過失行為報告暫行規定》的要求，向所在地的區縣衛生行政部門和主管部門作出書面報告，其內容為：

1．導致患者死亡或者可能為二級以上的醫療事故；

2．導致3人以上人身損害后果的；

3．導致聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫務人員等嚴重影響社會治安的。

(三)醫療事故爭議經不同途徑解決的，醫療糾紛處理辦公室均應在結案之日起7日內，按照衛生部《醫療事故和重大醫療過失行為報告暫行規定》的內容，向區縣衛生行政部門和主管部門作出書面報告。

發生聚眾鬧事、群體上訪、毆打醫務人員等嚴重影響社會治安和醫療工作秩序等情況，還應及時向當地公安部門報告。

六、認真履行告知義務，維護患者知情權

醫療機構和醫務人員告知的方式、內容和要求：

(一)以口頭說明、門診告示、入院須知等形式告知患者病情和檢查項目、治療措施和存在的醫療風險、醫院規章制度和診療秩序等；進行告知時，對于惡性腫瘤等疾病，一般先如實告知家屬并征求如何告知患者本人的意見；在患者精神較脆弱或身體狀況較差的情況下，可暫緩或委婉告知患者，避免產生不良后果；對于涉及患者生活方式和個人信息等內容，應注意保護患者的隱私；

(二)入院時，由患者簽署《病員告知委托書》，在醫療機構實施特殊檢查、手術治療、病情通報、治療措施時，或在患者無法直接被告知，或應對其采取保護性醫療措施時，由患者明確接受告知和承擔責任的委托對象；

(三)損傷性檢查治療、輸血和手術前，患者或其委托的人必須履行簽字手續；

(四)患者不具備完全民事行為時，應當由其法定人簽字；患者因病無法簽字時，應當由其近親屬簽字；沒有近親屬的，由其關系人簽字；為搶救患者，在法定人、近親屬、關系人無法及時簽字的情況下，可由醫療機構負責人或者被授權的負責人簽字。

七、受理復印和封存病歷資料的申請

醫療機構應受理患者及其委托人或機構復印、復制下列病歷資料的申請，包括門診病歷、住院志、體溫單、醫囑單、化驗單(檢驗報告)、醫學影像檢查資料、特殊檢查同意書、手術同意書、手術及麻醉記錄單、病理資料、護理記錄。在患者出院或發生醫療事故爭議時，要求復印或復制上述病歷資料的，必須填寫申請表，經科室負責人簽字，按規定交納費用，由醫療糾紛處理辦公室人員在申請人在場時進行復印或者復制，并加蓋病歷復制專用章。

發生醫療事故爭議時，患者或委托人和機構可以要求醫療糾紛處理辦公室封存病歷資料。由申請人填寫申請表，科室負責人簽字，醫療糾紛處理辦公室審核后，在申請人在場的情況下，對死亡病例討論記錄、疑難病例討論記錄、上級醫師查房記錄、會診意見、病程記錄進行封存，同時注明封存清單并經雙方簽字。封存的病歷資料可以是復印件，由醫療機構保管。

八、封存和送檢現場實物

發現疑似輸液、注射液、藥物等引起患者死亡、殘疾、功能障礙、組織器官損傷等不良后果時，醫務人員應立即報告科室負責人和醫療糾紛處理辦公室。在辦公室人員主持下，醫患雙方共同對輸液器、注射器、殘存的藥液、藥物以及服藥使用的器皿等現場實物進行封存，醫患雙方在封存清單上簽字，由醫療機構保管。需要檢驗的，送交具有法定資格的機構鑒定。費用由提出鑒定的一方支付，確定為醫療事故的，由責任方支付。

對疑似輸血引起不良后果的，醫療糾紛處理辦公室應立即通知血液中心(站)人員到場，由患者、醫院和血液中心(站)三方對血樣標本、標簽、剩余血液、輸血器具、稀釋液體等共同進行封存，三方在封存清單上簽字，送具有法定資格的機構檢驗。檢驗費用由提出鑒定的一方支付，如確定為醫療事故的，由責任方支付。

九、辦理尸檢有關手續

醫患雙方對死亡原因有異議的，醫患雙方均可以提出進行尸檢的要求。填寫尸解申請單，經死者近親屬和院方同意并簽字，在患者死亡后48小時內送衛生行政部門認定的具備資格的機構進行尸檢。醫療事故爭議雙方當事人在填寫尸檢申請單時，可以提出請法醫病理學人員參加尸檢，也可以提出委派代表1人觀察尸檢過程，但必須遵守尸檢機構的有關規定。拒絕或者拖延尸檢，超過尸檢規定時間，影響對死因判斷的，由拒絕或者拖延的一方承擔責任。醫療糾紛處理辦公室應及時受理患方當事人的尸檢要求或代表院方向患方當事人提出尸檢的要求，并負責辦理尸檢有關的手續。費用由提出尸檢的一方支付。

第7篇：醫療機構病歷管理規定范文

一、嚴格醫療質量與安全管理

（一）深入開展“醫療質量萬里行”活動。重點加強醫療技術臨床應用、臨床合理用藥和大型醫用設備檢查、圍手術期、醫院感染及臨床用血的安全管理。

（二）加強醫療質量管理與控制。繼續成立2-3個臨床重點專業質量控制中心。以質控中心為依托，全年開展2次醫療質量綜合檢查，開展專項督查各1次，重點突出病歷、抗生素使用和院感、麻醉及管理等。

（三）加強臨床重點學科建設。積極申報科研項目，加強市級、省級重點學科建設力度，力爭新增市級重點學科5-6個，市政府科研立項和科研成果不少于5項。以優勢學科帶動其他學科共同發展，提升我市整體醫療技術水平。

（四）狠抓核心制度落實。強化醫務人員醫療核心制度的教育與培訓，突出抓好首診負責制、疑難病例討論、術前討論、危重病人搶救等核心制度的執行。完善激勵機制和責任追究制度，落實病人安全目標。

（五)加強臨床藥事管理。貫徹落實《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等，以規范使用抗生素為重點，開展合理用藥知識培訓和監測工作，規范醫師處方行為，推進處方點評工作，繼續開展抗菌藥物專項整治活動。

（六）強化醫院感染管理。認真貫徹《醫院感染管理辦法》和《醫療廢物管理條例》等，加大醫院感染監督檢查力度。加強院感專職人員隊伍建設，落實院感重點部門建設和管理，突出抓好基層醫療機構院感控制工作。

（七）加強用血安全管理。繼續加大無償獻血宣傳力度，強化固定自愿無償獻血隊伍的建設和管理。建立臨床用血考核評價體系，強化質量體系建設，不斷提高臨床合理用血水平。進一步完善采血屋和采血點布局。

（八）推動完善醫療糾紛第三方調解機制。配合綜治、司法部門制定第三方調處機制配套文件和相關制度，認真落實醫療質量安全事件逢疑必報和醫療質量安全告誡談話制度，建立醫療安全事件分析、總結和追蹤措施，持續改進醫療質量，努力構建和諧醫患關系。

二、深入推進醫改相關工作

（一）深化公立醫院改革。按照國家統一部署，蒙城縣第一人民醫院要做好縣級醫院改革試點工作，落實醫改工作任務，加強以人才、技術為核心的能力建設。非試點縣也要結合實際，做好改革準備工作。

（二)合理配置醫療資源。在全市區域衛生資源規劃的基礎上，制定完成醫療機構設置和發展規劃，建立功能完善的醫院服務體系，5年內在本區域內建成1-2所二級綜合醫院，2-3所專科醫院。

（三）抓好臨床路徑與病種管理。加大臨床路徑管理推行力度，在全市二級以上綜合醫院不斷擴大病種范圍，完成三級醫院20個以上、二級醫院10個以上病種的臨床路徑管理。

（四）推進縣級醫院信息化能力建設。推進以電子病歷為核心的醫院信息化建設，著力推進醫院信息系統、電子病歷、遠程醫療系統等重點工作，實現區域醫療信息共享，利于醫療行為管理和監督。

（五）規范民營醫療機構經營。以創建“誠信民營醫院”為抓手，嚴格醫療機構設置審批，加強醫療機構規范化管理，全年組織1-2次監督檢查，引導民營醫療機構依法執業，促進民營醫療機構健康發展。

三、全面提升醫療服務水平

（一）推進優質護理服務活動。認真貫徹落實《護士條例》，加強人力資源配置，落實基礎護理職責，推動實施績效考核，加強支持保障系統建設，努力實現全市三級醫院70%、二級醫院40%的病房開展優質護理服務的目標。

（二）全面改善醫療服務。實施各項便民惠民措施，科學優化醫院服務流程，大力推進預約診療服務，積極推進志愿者醫院服務，積極開展優質醫院創建，努力達到“服務好、質量好、醫德好、群眾滿意”的目標。

（三）加強醫療救治能力建設。強化醫療救援從業人員知識培訓工作，加強醫療急救中心（站）的管理和硬件建設，提高院前醫療急救和應急救治能力。適時開展院前急救技能大比武活動，提高人員業務素質。

（四)強化“三基三嚴”培訓考核。加強以“三基三嚴”為重點的崗位練兵活動，今年上半年組織開展全市醫護人員技能大比武活動。認真落實《病歷書寫基本規范》，強化病歷內涵，全年開展1次病歷書寫知識培訓和1次病歷質量評比工作。

四、強化醫療服務要素管理

（一）全面開展醫療機構評價。依據《醫院管理評價指南》和衛生部《二級綜合醫院評審標準（2012年版）》，組織開展全市各級各類醫療機構評審評價工作，以評促建，持續提高醫療質量。渦陽縣人民醫院和利辛縣第一人民醫院要開展二甲復審，10月底前完成；蒙城縣第一人民醫院、第二人民醫院要啟動二甲醫院的評審工作，年內完成任務。

（二)加強醫療機構審批管理。嚴格按照《醫療機構設置規劃》和醫療機構設置標準，規范醫療機構審批行為，進一步加強醫療機構備案管理，及時更新醫療機構管理信息和數據。

（三）加強醫務人員執業管理。組織好本年度醫師資格考試報名、資格審核及考務工作，認真落實醫師、護士執業注冊工作，強化醫療機構和醫護人員依法執業意識，推動醫師、護士定期考核工作規范開展。

（四）加強醫療技術臨床應用管理。認真落實《醫療技術臨床應用管理辦法》，組織開展二、三類醫療技術臨床應用申報工作；組織落實手術分級、麻醉分級管理。組織開展植（介）入類技術、血液凈化、腫瘤性疾病、內鏡技術等規范化診療工作。

（五）加強醫療機構科室建設。落實衛生部科室管理規范，指導醫院加強重癥醫學科、新生兒室、血液透析室、內鏡室、手術室與消毒供應室等醫療風險較高的科室和部門建設，積極落實上級部門頒布的各類科室設置標準，開展科室準入管理，提高綜合醫療服務能力。

（六）加大醫療廣告監測查處力度。認真貫徹新修訂的《醫療廣告管理辦法》，會同工商、宣傳等部門嚴厲打擊擅自醫療廣告、更改醫療廣告內容等違法違規行為。

五、其他工作

（一）繼續開展“百萬貧困白內障患者復明工程”，進一步完善、提高基層防盲治盲網絡建設和服務能力，全面推進防盲治盲工作。

（二）開展城鄉對口支援、衛生下鄉及衛生扶貧等各項幫扶工作。

（三）做好醫療糾紛處理及醫療廣告規范等工作。

（四）做好醫療救治、重大傳染病、突發事件及重大事件醫療保障等工作。

（五）做好醫學會、護理學會等社會組織的日常管理和聯絡工作。

第8篇：醫療機構病歷管理規定范文

據北京醫保中心定點醫療機構管理部負責人張夏介紹，此次處理是基于醫療保險審核結算信息系統數據監控，發現異常并進行專項檢查而做出的。2013年底，北京醫保中心對全市醫保審核結算信息系統數據進行比對分析，綜合定點醫療機構診療項目和藥品使用頻率全市排名情況、7日內重復住院率等各項指標，篩查出部分定點醫療機構存在的數據異常。

隨后，通過現場檢查，北京醫保中心發現，北京市豐臺區老年人協會蓮花池康復醫院等3家醫療機構，存在分解住院費用和服務次數、不合理檢查治療、藥品管理混亂、違反物價規定收費等問題。張夏表示，這些問題嚴重違反了《北京市基本醫療保險定點醫療機構服務協議書》的相關條款及基本醫療保險有關規定。對此，自2014年3月24日起，北京醫保中心解除與這3家違規定點醫院的醫保服務協議。

此外，北京市健邦醫院投資有限責任公司友愛醫院等醫療機構存在嚴重違反衛生、物價管理規定、不合理檢查治療等問題，被北京醫保中心給予中斷執行醫保協議6個月的處理。

“近幾年，我們在處理違規定點醫療機構的力度上越來越大。”張夏告訴《中國醫院院長》記者，這是為了保證參保人員的基本醫療需求，進一步規范定點醫療機構的管理行為，杜絕醫療費用的不合理支出，使定點醫療機構認真履行醫保服務協議，明晰違規的嚴重后果，用好參保人員的保命錢，切實提供優質適合的醫療服務。

事實上，針對醫保定點醫療機構的管理，北京醫保中心醫保服務協議在規范醫療服務和就醫行為、強化管理、確保制度穩健運行和基金使用效率等方面，都發揮了不可替代的重要作用。張夏表示，北京醫保中心每年10月開始制定下一年度的“定點醫療機構服務協議”征求意見，年初匯總，構成協議初稿后再次征求意見，次年2月中旬形成新協議。

第9篇：醫療機構病歷管理規定范文

 

重點要求

檢查內容

 

落實《醫療機構藥事管理規定》、加強醫療機構藥事管理。

 

 

醫療機構應當根據本規定設置藥事管理組織和藥學部門

1）二級及二級以下醫療機構設置藥事管理與藥物治療學組  

 

 

 

 

 

 

 

 

 

1.1  醫院應建立藥事管理與藥物治療學組。

 

1.2  例會會議記錄應體現出醫院臨床用藥管理工作為藥事管理與藥物治療學組的常規內容。

 

1.3 醫療機構負責人任主任委員；藥學和醫務部門負責人任副主任委員。委員由藥學、醫務、護理、醫院感染、臨床科室等部門負責人和具有藥師、醫師以上專業技術職務任職資格人員組成。

 

1.4應當建立健全相應工作制度。日常工作由藥學部門負責；實行例會制度，每年≥2次/年。

 

1.5落實藥事管理與藥物治療學組的職責。抽查：

本機構藥事管理和藥學工作規章制度；本機構藥品處方集和基本用藥供應目錄；用藥風險、藥品不良反應、藥品損害事件、用藥錯誤記錄；藥品不良反應、用藥錯誤和藥品損害事件監測報告制度、預警制度；藥品遴選制度；麻、精、毒、放藥品的使用與規范管理制度；醫務人員有關***法律法規、規章制度和合理用藥知識教育培訓記錄。

 

1.6醫務部門應當指定專人負責與醫療機構藥物治療相關的行政事務管理工作。

 

2）設置藥學部門

 

2.1三級醫院設置藥學部，并可根據實際情況設置二級科室；二級醫院設置藥劑科；其他醫療機構設置藥房。

 

2.2查看藥學部門的工作制度、操作規程和工作記錄。

 

2.3二級以上醫院藥學部門負責人本科以上學歷及高級技術職稱。除診所、衛生所、醫務室、衛生保健所、衛生站以外的其他醫療機構藥學部門負責人應當具有高等學校藥學專業專科以上或者中等學校藥學專業畢業學歷，及藥師以上專業技術職務任職資格。

 

2.4本機構是否已制定基本藥物臨床應用管理辦法，是否建立并落實抗菌藥物臨床應用分級管理制度。查閱相關文件及記錄，是否制定抗菌藥物臨床應用指導原則實施細則；查閱相關文件及記錄，是否建立特殊使用抗菌藥物審批程序；有無實行抗菌藥物臨床應用分級管理；有無抗菌藥物臨床應用分級管理目錄；抽查病歷和處方，有無越級使用抗菌藥物；有無無微生物檢驗室；住院患者使用抗菌藥物送檢率不應﹤30%；

 

2.5查看藥品采購工作流程；建立并嚴格執行藥品購入檢查、驗收制度。藥學部門統一采購供應。藥品收入占醫療收入比例不應﹥45%；抽查醫院處方集和“醫院基本藥品供應目錄”，凡一品兩規均應經藥事委員會集體決議審批；

 

2.6藥學專業技術人員按照有關規定取得相應的藥學專業技術職務任職資格。

 

2.7落實藥師工作職責：采購供應、醫囑審核、調配、配制；藥學查房；藥品質量、抗菌藥物臨床應用監測記錄；新藥安全性與有效性監測等。

 

 

藥品保管、靜脈用藥及臨床藥師的相關規定

1）藥品保管。

1.1藥品保管制度。

 

1.2養護與質量檢查養護檢查記錄。

 

1.3化學、生物、中成藥和中藥飲片分類定位存放工作制度、安全設施、應急預案。

 

1.4麻醉、精神、醫療用毒性、放射性藥品等特殊管理的藥品的管理和監督制度。

 

2）藥物配發規定

2.1適宜性審核后調劑配發藥品。

 

2.2指導患者合理用藥。

 

2.3除藥品質量原因外，藥品一經發出，不得退換。

 

2.4門急診實行大窗口或者柜臺式發藥。住院注射劑按日劑量配發、口服實行單劑量調劑配發。

 

2.5腸外營養液、危害藥品靜脈用藥應當實行集中調配供應。

 

3）靜脈用藥調配中心的規定

3.1建立靜脈用藥調配中心（室）的醫療機構，應由所在地設區的市級以上衛生行政部門組織技術審核、驗收；報省級衛生行政部門備案。

 

 

 

4）藥學專業技術人員數量

4.1直接接觸藥品的藥學人員，應當每年進行健康檢查。

 

4.2醫療機構藥學專業技術人員不得少于本機構衛生專業技術人員的8%。

 

4.3藥劑科藥學人員中具有高等醫藥院校臨床藥學專業或者藥學專業全日制本科畢業以上學歷的，應當不低于藥學專業技術人員總數的20%。

 

4.4副高以上藥學專業技術人員≥藥學技術人員的13％，教學醫院≥15%。

 

 

 

5）專職臨床藥師配備及感染專業臨床藥師工作。

5.1醫療機構應配備適當數量臨床藥師，三級醫院臨床藥師不少于5名，二級醫院臨床藥師不少于3名。

 

5.2臨床藥師應當本科畢業以上學歷，并應當經過規范化培訓。（經衛生部臨床藥師培訓基地培訓或北京市五年規范化培訓）

 

5.3查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應配備專職臨床藥師；臨床藥師應發揮作用。

 

5.4查閱臨床藥師工作記錄和病歷資料。應配備抗感染專業臨床藥師。

 

5.5抽查醫院處方集和“醫院基本藥品供應目錄”，凡一品兩規需經藥事委員會集體決議審批。

 

6）培養、考核和管理

6.1培訓考核記錄。

 

6.2畢業后規范化培訓和繼續醫學教育記錄。

 

7）用藥管理；抗菌藥臨床應用控制指標 

7.1發現檢查醫院有無超說明書用藥的規定。

 

7.2應有本院處方集或北京市地區醫療機構處方集；本院基本藥物供應目錄中抗菌藥物品種數：二級醫院不應﹥35種通用名；本院基本藥物供應目錄中三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型應≤5個品規，注射劑型應≤8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型應≤3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型分別應≤4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物應≤5個品規；住院患者抗菌藥物使用強度標準應≤40DDD；住院患者抗菌藥物使用率標準應≤60%；清潔切口手術預防用抗菌藥物使用率標準應≤30%；清潔切口手術預防用抗菌藥物用藥時機合理率標準應達到100%；清潔切口手術預防用抗菌藥物藥物選擇、劑量、溶媒選擇、療程合理性；每次就診使用抗菌藥物的百分率(%)標準應≤20%；清潔切口圍手術期抗菌藥物使用情況。

（三級醫院抗菌藥物品種不超過50種；二級醫院抗菌藥物品種不超過35種；同一通用名稱注射劑型和口服劑型各不超過2種；處方組成類同的復方制劑1-2種；三代及四代頭孢菌素（含復方制劑）類抗菌藥物口服劑型不超過5個品規，注射劑型不超過8個品規；碳青霉烯類抗菌藥物注射劑型不超過3個品規；氟喹諾酮類抗菌藥物口服劑型和注射劑型各不超過4個品規；深部抗真菌類抗菌藥物不超過5個品規；醫院住院患者抗菌藥物使用率不超過60%；門診患者抗菌藥物處方比例不超過20%；抗菌藥物使用強度力爭控制在40DDD以下；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物比例不超過30%；住院患者外科手術預防使用抗菌藥物時間控制在術前30分鐘至2小時；I類切口手術患者預防使用抗菌藥物時間不超過24小時；接受抗菌藥物治療住院患者微生物檢驗樣本送檢率不低于30%；每個月組織對25%的具有抗菌藥物處方權醫師所開具的處方、醫囑進行點評，每名醫師不少于50份處方、醫囑。）

 

      

     

 

 

1） 開展醫囑（病歷）點評工作。     

開展醫囑(病歷)點評工作，應有相關記錄。

 

 

 

2） 開展處方專項點評工作。

持續開展處方專項點評工作，應有相關記錄。

 

        

3 ） 處方點評工作組織與結果。

醫院處方點評記錄合格，點評周期為月，有年度總結。

 

 

 

4） 藥師處方審核職責落實情況。   

4.1 點評數量、住院醫囑點評、點評人員資質均符合要求。

 

4.2 點評結果的公示方法并作為科室及醫務人員的績效考核依據。

 

4.3藥師審方記錄、不合理用藥干預記錄符合要求，有年度總結。

 

 

 

5）醫療結構不得違反下列規定

5.1建立***組織機構，***工作和藥學專業技術工作有序進行。

 

5.2按本規定配備藥學專業技術人員、建立臨床藥師制，無不合理用藥問題。

 

5.3執行有關的藥品質量管理規范和規章制度，避免藥品質量問題或用藥錯誤，杜絕醫療安全隱患和不良后果出現。

 

5.4無非藥學部門從事藥品購用、調劑或制劑活動。

 

5.5無將藥品購銷、使用情況作為個人或者部門、科室經濟分配的依據，或者在藥品購銷、使用中牟取不正當利益的的情況。

 

5.6違反本規定的其他規定并造成嚴重后果的。

 

 

 

6）貫徹毒、麻、精藥品管理規定。

 

 

手術室、病房麻醉藥品及一類精神藥品管理。

6.1  藥品與基數相符。

 

6.2  有殘量處理記錄。

 

6.3  實行批號管理/可追溯到用藥患者。

 

 

 

 

7）藥學部門工作面積符合標準。

7.1  門診調劑室，日門診量100-500人次，調劑室面積80㎡-110㎡；501-1500人次，調劑室面積110㎡-160㎡；1501-2500人次，面積≥200㎡；日門診量＞2500人次，每增加1000人次，面積遞增60㎡；日門診量大于4500人次，每增加1000人次，調劑室面積遞增40㎡。

7.2  住院調劑室（含中成藥），病床100-500張，面積80㎡-180㎡； 501-1000床，面積≥180㎡；＞ 1000床，每增加100張床位，面積遞增20㎡。

7.3  藥庫（含中成藥），≤1000床和門診量≤2000人次/日：面積≥300㎡；病床1000張和門診量2000人次/日以上，每增加150張床或者門診量1000人次/日，面積在400㎡基礎上遞增30㎡。