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【摘要】 目的：探討應用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術治療陳舊性跟腱斷裂的療效和體會。方法：自2002年7月至2006年12月，對收治的21例陳舊性跟腱斷裂的患者應用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術修復治療并進行隨訪。結果：全部病例均經1～3年（平均18月）的隨訪，按Arner-lindholm評定標準判定，優6例，良12例，差3例。1例因傷口感染，遷延不愈，換藥一個半月后局部出現瘢痕愈合，影響功能；1例因個體因素術后功能鍛煉不配合預后不佳；1例于術后4個半月因意外再次斷裂二次手術。優良率為85.7%。結論：應用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術術式簡單、有效、可靠，是治療陳舊性跟腱斷裂較好的方法之一。術后精心、嚴格的管理和功能鍛煉也是影響預后的重要因素。
【關鍵詞】 小腿三頭肌腱；倒V-Y延長成形術；陳舊性跟腱斷裂；治療
跟腱斷裂是較為常見的運動損傷，斷裂后如不能得到及時的診斷和有效的治療，則轉為陳舊性跟腱斷裂，多為誤診或患者自身延誤所致，Maffulli[1]報道誤診率為20%～30%，陳舊性跟腱斷裂治療相對困難，需手術修復，但術后效果與新鮮跟腱斷裂治療比較，療效往往較差。自2002年7月至2006年12月我院共收治21例陳舊性跟腱斷裂患者，經采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術手術修復和早期功能鍛煉治療，效果良好，現報告如下。
1 資料與方法
1.1 臨床資料 本組21例，男19例，女2例，年齡15～52歲，平均27歲。其中18例為閉合性斷裂，3例為開放性斷裂，在基層或個體診所僅行局部皮膚縫合，或未及時就診后功能受限再診。致傷原因：18例為體育活動時致傷，2例為機器、玻璃損傷后誤治，1例為被人砍傷后延誤治療。入院時足跟部皮膚無缺損及感染。手術前癥狀及體征：所有患者術前均有跖屈或提踵無力主訴，體檢時有不同程度跟腱延長、俯臥患側跟腱正常輪廓消失，跟腱斷端有凹陷或瘢痕隆起，患肢提踵無力、跖屈抗阻無力。Thompson實驗(捏小腿三頭肌試驗)12例陽性，5例可疑，4例陰性。10例患者斷端處可觸及壓痛，4例患者跟腱背側皮膚可觸及瘢痕。3例患者跟腱處有輕度腫脹。跟腱凹陷在跟骨結節上2～8cm不等，以跟骨結節上2～5cm處為多。受傷至手術時間為22天～3個月。術中缺損長度：3.0～6.6cm。
1.2 方法
1.2.1 手術方法 本組患者均采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術治療。患者俯臥位，驅血后上氣囊止血帶止血，從跟腱止點外側起至小腿中部做S形切口，經皮膚切口切開深筋膜，保護腓腸神經及小隱靜脈，顯露跟腱斷端，銳性游離皮膚及腱周組織，特別注意保護好腱外膜的完整性，用尖刀切除跟腱斷端處的機化、肉芽、瘢痕組織，直至顯露正常的腱性組織。測量肌腱缺損的長度，本組跟腱缺損3.0～6.6cm，平均4.6cm。依據缺損長度，在小腿三頭肌肌腱肌腹交界處腱膜上作V形切口，向兩側切開長度應至少為缺損的1.5倍，切開表面的腱膜及部分肌腹中腱性部分。于膝關節屈曲30°，踝關節跖屈20°位，將腓腸肌肌瓣向下推移使兩斷端對合，用1號可吸收縫線以改良Kessler法端端雙線縫合肌腱斷端，再間斷縫合加固，近側跟腱腱膜瓣供區V形切口予間斷縫合和腱膜瓣返折處編織縫合成Y形，6個0無損傷縫合線修補腱外膜，縫畢后跟腱表面涂醫用透明質酸鈉預防瘢痕粘連。
1.2.2 術后處理 術后常規使用抗生素，預防感染，用長腿石膏管形固定膝關節于屈曲30°～60°，踝關節跖屈20°～40°位，并開窗留置換藥孔，長腿石膏管形固定6～8周；托起踝關節于屈20°位短腿石膏管形再固定4周，術后第2天開始進行股四頭肌、小腿三頭肌的等長收縮和放松鍛煉，同時進行足趾的背伸和跖屈活動，術后6～8周膝關節進行60°～90°范圍的屈曲活動。12周拆除石膏后開始逐漸加強踝關節功能鍛煉，循序漸進，禁止跑、跳等劇烈運動。
2 結果
2.1 療效標準 采用Arner-lindholm評定法[2]，優:患者無不適，行走正常，提踵有力，肌力無明顯異常，小腿圍度減小≤1cm，背伸或跖屈角度減小≤5°;良:有輕度不適，行走稍有不正常，提踵稍無力，肌力較健側減弱，小腿圍度減小≤3cm，背伸角度減小5°～10°，跖屈度減少5°～15°;差:患者有明顯不適，跛行，不能提踵，肌力明顯減弱，小腿圍度減小>3cm，背伸角度減小在10°以上，跖屈度減小>15°。
2.2 治療結果 全部病例均經1～3年（平均18月）的隨訪，優6例，良12例，差3例，1例因傷口感染，遷延不愈，換藥一個半月后局部出現瘢痕愈合，影響功能；1例因個體因素術后功能鍛煉不配合預后不佳；1例于術后4個半月因意外再次斷裂二次手術。優良率為85.7%。
3 討論
3.1 陳舊跟腱斷裂的時間 對于急性跟腱斷裂后多長時間才稱之為陳舊跟腱斷裂。Carden等[3]經過5年的隨訪發現，斷后1周內接受手術治療的患者，平均跖屈力是健側的91%，而斷后1周的跖屈力只有健側的74%。所以，他們把1周作為分界線。張啟光等[4]報道，跟腱斷裂后如未予縫合，1周后則出現小腿三頭肌的變性壞死改變以及肌腱攣縮變短，斷端間有瘢痕組織填充，隨著時間的延長病理改變更加明顯，愈后更差，對日常生活造成影響。本組病例均為超過3周的跟腱斷裂。
3.2 陳舊性跟腱斷裂的原因 主要有以下幾方面:（1）跟腱損傷早期出血腫脹嚴重，造成跟腱損傷處的凹陷和空虛感不明顯，而誤認為軟組織損傷。（2）陳舊性跟腱斷裂處因有斷端瘢痕連接查體不明顯或Thompsons征假陰性。（3）缺乏相關的專業知識，即使為開放性損傷，因疏于詳細探查，往往僅縫合皮膚而未進一步檢查跟腱情況，常為個體診所造成誤診誤治的主要原因，也是陳舊性跟腱斷裂的主要原因[5]。
3.3 陳舊性跟腱斷裂治療方法 陳舊性跟腱斷裂難以自行愈合及修復，易遺留疼痛及功能障礙。長時間可形成一定程度的纖維瘢痕連接，但肌張力和肌力均差，難以完成正常的跟腱功能。長期以來，不少學者進行了較多研究[6]，包括改進縫合技術、闊筋膜條修復術、自體肌腱移植及移位、人工肌腱等方法修復。各有優缺點，術后易出現跟腱修復處增粗，與皮膚粘連，影響跟腱功能，以致踝跖屈和背伸受限，臨床應用受限。陳舊性跟腱斷裂治療的目的是要求恢復跟腱的完整性、堅韌性和保持小腿三頭肌的跖屈力量，因此手術治療是唯一的方法，我院采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術縫合取得較好的效果，其術式有以下優點:（1）手術簡單可靠，不需要人工材料或犧牲自身其他腱組織的修復，可減少局部組織反應，有效預防傷口感染、不愈合等并發癥。（2）該術式保持了兩邊小腿后面肌力的平衡性及完整性，避免造成踝內外翻的不平衡。（3）V-Y延長后可使跟腱連續后深面保持光滑，減少與周圍組織粘連。（4）術中采用無損傷縫合線修補腱外膜，可預防肌腱與傷口皮膚粘連。（5）依據跟腱缺損長度改變V-Y角度可滿足不同長度的缺損，并能保留跟腱血運[7]。本組缺損長度：3.0～6.6cm。所以，我們認為采用小腿三頭肌腱倒V-Y延長成形術治療陳舊性跟腱斷裂是一種較好的治療方法。
3.4 術后并發癥 陳舊性跟腱手術后并發癥發生率較高，Paavola等[8]報道手術后并發癥為11%，影響踝關節功能的恢復和療效。(1)切口感染皮膚壞死：本組發生1例。其原因可能為跟腱位置表淺，僅有皮膚和薄層皮下組織覆蓋，原發病變及手術創傷，粗暴的剝離可破壞切口皮膚的血供，傷口內縫線反應，脂肪液化，修復后遠斷端處粗大，關閉切口張力大等。皮膚壞死后有跟腱外露者應盡早覆蓋，防止長時間暴露引起跟腱壞死。(2)跟腱再斷裂和深部感染是跟腱斷裂術后最嚴重的并發癥。一旦發生深部感染，需要徹底清創，因此多遺有不同程度的皮膚軟組織和跟腱缺損。最好在覆蓋創面后再重建跟腱，也可一期修復皮膚和跟腱[9]。發生深部感染不僅處理困難，而且治療效果差。影響因素有:①跟腱修復術后的張力過大。②手術對跟腱血供的干擾，因陳舊跟腱斷裂端瘢痕較多，瘢痕組織內部血運較差，切除瘢痕后止血效果差，而且陳舊斷裂手術時間相對較長，局部創傷較大，解剖層次不清，尤其是部分區域缺乏深筋膜和腱圍的覆蓋。而腱圍是供應跟腱血運的主要部分和跟腱修復的組織來源[10]。③手術時機延誤。陳舊性跟腱斷裂均超過1周。④跟腱本身存在病變以及年齡、體重、用藥等。⑤術后的功能鍛煉不當，寒冷季節，準備活動不足等。
3.5 陳舊跟腱斷裂術后小腿三頭肌萎縮和跖屈力量的改變 跟腱斷裂后，病理變化不僅僅局限于跟腱處，還會累及到小腿三頭肌的肌肉部分，也出現了局灶性變性、壞死和肌纖維間大量纖維結締組織增生等改變。因此，跟腱斷裂后，小腿三頭肌的變化不僅僅是廢用性萎縮這一適應性改變，而且還存在著變性、壞死的破壞性改變以及部分壞死肌纖維處的瘢痕化。這可能是后期小腿三頭肌萎縮較難恢復的原因，也與跟腱術后跖屈力、耐力下降等有關[5]。
3.6 倒V-Y延長成形術治療陳舊跟腱斷裂預后的關鍵 （1）切開后要注意銳性剝離，禁忌粗暴，同時注意保護腱膜；（2）在肌肉肌腱交界處 V形切口不宜切透腓腸肌[11]，保護血運；（3）術后早期，跟腱的生物力學強度主要依靠縫線的作用，故縫合宜用抗拉伸能力強的慢性吸收線；（4）縫合時應注意恢復正常張力，以踝關節跖屈30°位，無張力縫合為宜；（5）嚴格按照合理的康復程序進行術后康復，循序漸進的應力刺激有助于恢復跟腱的力學強度，科學的功能鍛煉是防止跟腱再斷裂的一個重要因素。
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【關鍵詞】陳舊性跟腱斷裂；手術；療效
doi：10.3969/j.issn.1674-4985.2012.11.074
跟腱斷裂屬于一種常見的運動損傷，新鮮損傷病例治療的效果大多滿意。而閉合性跟腱損傷時，易由于誤診或患者自身延誤，而轉為陳舊性跟腱斷裂。Maffulli[1]報道誤診率為20%~30%。陳舊性跟腱斷裂手術修復困難，術后效果與新鮮損傷病例治療比較，療效往往較差。2005年7月-2010年7月筆者所在醫院共收治28例陳舊性跟腱斷裂患者，分別采用Abraham倒“V-Y”腱成形術、Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉成形術修復和早期康復治療，均收到良好的效果，現總結報告如下。
1資料與方法
1.1一般資料本組28例，男20例，女8例。年齡16~53歲，平均36.2歲。左側10例，右側18例。致傷原因：24例為運動損傷，均為閉合性斷裂；4例為開放性切割傷，均因誤診或患者自身延誤而轉為陳舊性斷裂。術前經MRI檢查，均證實跟腱斷裂。自受傷到手術治療時間為14~100 d，平均66 d。
1.2方法
1.2.1手術方法18例采用Abraham倒“V-Y”腱成形術修復；10例采取Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉成形術修復。患者取俯臥位，硬膜外麻醉后，于跟腱內側切開皮膚，分離皮下組織，直至深筋膜。切開跟腱腱膜，探查損傷情況，徹底切除斷端瘢痕組織，膝關節于屈曲30°位、踝關節于跖屈20°位測量肌腱缺損長度。
(1)跟腱缺損
(2)跟腱缺損>6 cm，采用Lindholm腓腸肌腱瓣翻轉成形術修復，在小腿三頭肌上切取長條狀的腱膜及部分腱性組織，修整粗糙面，在距離跟腱斷端約1.5 cm處，向下翻轉，0號無創傷縫合線縫合法修補斷裂的跟腱。縫合皮下筋膜及皮膚，長腿石膏托固定屈膝30°、踝跖屈20°位。
1.2.2術后處理術后用長腿石膏前托固定膝關節于屈曲30°，踝關節跖屈20°位，早期足趾關節的屈伸活動及股四頭肌的等長收縮練習，4周后改用短腿石膏托固定踝關節功能位，術后8周拆除石膏，每天用筆者所在醫院的中藥洗劑熏洗，利用滾筒練習，加強踝關節活動和肌力鍛煉，10周后著高跟鞋下地行走，并逐漸將后跟降低，至12周后可以穿平跟鞋。
2結果
本組28例患者全部隨訪，隨訪12個月~3年，平均18個月，療效按國際通用的ArnerLindholm療效評定標準[2]，優22例(78.57%)，良5例(17.85%)，差1例(3.57%)，優良率為96.42%。1例因出現皮膚粘連致功能障礙。
3討論
3.1陳舊性跟腱斷裂發生的原因及時間急性跟腱斷裂和陳舊性跟腱斷裂的時間界限尚有爭議，Carden等[3]研究，以一周作為區別急性和陳舊性跟腱斷裂的標準，一周以內的跟腱斷裂得到治療，其療效比一周以上的好，因為一周后出現小腿三頭肌的變性壞死改變以及肌腱攣縮變短，斷端間有瘢痕組織填充。陳舊性跟腱斷裂發生的原因主要是由于急性跟腱斷裂誤診引起的：(1)首診醫生疏忽，未認真進行提踵試驗和Thompson試驗，誤認為普通扭傷等；(2)跟腱損傷早期出血腫脹嚴重，凹陷觸摸不明顯；(3)跟腱斷裂后，由于有脛骨后肌、腓骨肌及趾屈肌的協同作用，踝關節仍存在部分跖屈功能；(4)基層衛生單位缺乏相關的專業知識，造成誤診。因此，首診醫生應具備高度責任心，提高對此病的認識，當懷疑本病存在時，及時行MRI檢查，明確診斷。
3.2陳舊性跟腱斷裂的手術治療陳舊性跟腱斷裂難以自行愈合及修復，易遺留疼痛及功能障礙。治療的目的是恢復跟腱的完整性、堅韌性，保持小腿三頭肌的跖屈力量，手術治療仍是跟腱斷裂的最佳選擇[4]。跟腱斷裂手術方法眾多，各有優缺點。筆者所在醫院根據跟腱缺損長度而采取不同的手術方式，跟腱缺損3~6 cm，采用Abraham倒“V-Y”腱成形術修復，?托合提等[5]認為，“V-Y”腱成形術是一種較為合理的術式。其優點在于：(1)通過下移肌瓣跟腱端端吻合，重建跟腱的完整性，避免瘢痕組織填充缺損；(2)修復后跟腱保持光滑，可減少與周圍組織粘連；(3)避免應用人工材料出現排斥反應或犧牲自身其他腱組織。但國內報道其下推移的長度有限[6]。當缺損超過6 cm時，該術式必須以長V形切取腱膜肌瓣下移才能修復填補缺損，對腓腸肌干擾影響大。跟腱缺損>6 cm的嚴重損傷，Maffulli N等[7]主張，缺損較大時應采用腓腸肌翻轉腱瓣來修復。采用Lindholm術修復，優點是腓腸肌腱瓣可以保證有足夠的長度，操作簡單，手術創傷相對較小，翻轉的腱瓣在跟腱缺損中起到橋接的作用，防止瘢痕組織生長填充，保持跟腱的完整性。缺點是腱瓣基本上是從腓腸肌游離下來的，腱瓣的血運較差，跟腱修復處易出現增粗，影響外觀，術后可能出現功能障礙、小腿三頭肌無力和再次斷裂等并發癥。總結以上手術方式，只要根據跟腱缺損情況，嚴格選擇手術方式，防止過多損傷跟腱的血運，保持后跟腱光滑及適宜的松緊度，注意避免并發癥的發生，可以獲得滿意的療效。除手術修復技術外，術后應嚴格按照合理的康復程序，早期科學的功能鍛煉，且可采用中藥洗劑熏洗，減輕或緩解局部皮膚、肌肉、肌腱及韌帶的緊張、攣縮或強直，利于功能恢復。因此早期、規范的康復治療可獲得更加滿意的療效。
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【關鍵詞】改良的側切法；陳舊性肛裂；療效觀察
【中圖分類號】R657.1+4【文獻標識碼】A【文章編號】1004-4949（2013）07-161-02
1前言
近年來越來越多的肛裂患者不斷增加，其中不能完全治愈并發成陳舊性肛裂患者的幾率也在逐年增多，為了緩解現狀的治療壓力和病人的痛苦，我科通過研究探討改良了側切法來治療陳舊性肛裂，并對陳舊性肛裂患者中的35例做了改良的側切手術，效果明顯且良好，在治療后的后期觀察中患者沒有異常現象，排便正常，排氣也很正常，這不僅是我科的驕傲也為了廣大病人減輕的病情的折磨和家庭的痛苦。現將使用改良后的側切法治療陳舊性肛裂患者的療效觀察總結如下：
2資料與方法
2.1一般資料：
本組35例，診斷標準參照國家中醫藥管理局頒發的行業標準執行，患者均符合陳舊性肛裂診斷性質的標準，排除嚴重高血壓、糖尿病、心臟病、凝血機制不健全、嚴重肝腎功能損害、嚴重腹瀉及不按規定配合完成療程及觀察過程者。男性20例，女性15例，年齡25～68歲，平均年齡33歲。病程2月～15年。肛裂部位：后正中位18例，前正中位12例，前后正中位5例。
2.2門診觀察：
我們對近期入院的35位長期患有陳舊性肛裂的患者進行了門診就診分析，這35例陳舊性肛裂患者中，發病的病程最短時間為6個月，最長的發病病程時間為4年，平均病史為1.5年左右。通過對35例患者進行仔細的門診觀察，其中主要表現癥狀有：排便失禁、糞便溢出和排氣失禁的患者有 28例，排便時出血、瘙癢、疼痛便秘等癥狀7例。
2.3檢查方法：
我們根據35例陳舊性肛裂患者的門診主要表現癥狀的分析結果，為了進一步確定為確診陳舊性肛裂的程度以及相關情況，按照醫囑對陳舊性肛裂患者進行了有針對性的身體檢測。檢測項目主要包括：視診、指診、窺器檢查、鏡檢查。視診就是牽開患者的臀部可見肛裂下端，如用探針輕輕觸動裂口，可引起劇烈疼痛；指診是在觸碰患處時如果有彈性，底淺就是急性肛裂患者，如果患處邊硬凸起，底深就是陳舊性肛裂的癥狀；窺器檢測和鏡檢查是利用醫學檢測儀對患者進行詳細的檢查，確保屬于患性的一種癥狀。
2.4治療方法：
使患者成右側臥位，對其肛周及肛管進行常規消毒，以免手術過程中再次污染，然后進行臀部局部麻醉，截石位9點距肛緣1.5 cm處作一放射狀切口，長約0.5 cm，左手食指伸入肛內觸到括約肌間溝部位，右手持蚊式鉗自切口進入。沿皮下進至括約肌間溝肛管皮下，在左手食指引導下，鈍性輕柔分離內括約肌下緣的內側壁和外側壁，用鉗尖將內括約肌下緣挑出切口外（銀白色即是），張開鉗尖，從中切斷。檢查肛管有明顯的松弛感，給予擴肛可容3～4指即可，如無法容3指，可按上述方法原位繼續切斷內括約肌，總長不超過1 cm。如果經切斷內括約肌長達1 cm，擴肛后仍無法容3指，可采用兩側內括約肌切開，切開時避免一次性切斷過長。一般女性及年老者特別是經產婦，切斷約0.5～0.8 cm即可，切口褥式縫合。肛裂口作一延長切口，切口偏離肛裂口并修剪肛裂創緣，切除潰瘍面，同時合并哨兵痔、肛肥大及皮下瘺可一并切除，油紗條填塞，外敷紗布包扎固定，術后正常飲食，排便，口服抗生素，便后用1∶5000高錳酸鉀溶液坐浴5～10 min，縫線3～4 d拆線，大便干結者給予口服潤腸通便藥物，保持大便通暢。
2.5統計方法： 計量資料數據均采用均數±標準差（x±s）表示，采用SPSS12統計軟件，計數資料采用χ2檢驗，P
2.6結果： 通過觀察35例患者均在手術后一次性治愈，無一例出現排便失禁、糞便溢出和排氣失禁。對35例陳舊性肛裂患者進行入院檢查、和改良后的側切法進行診治，對其臨床治療的方法和效果進行了分析，得出臨床治療效果如下：治療組13例患者，經過治療，陳舊性肛裂患者完全康復者有8例，治愈率61.54%，總有效率可達90.6%；對照組13例患者，經過治療，病痛減輕者6例，緩解治愈率46.15%，總有效率74.62%。
2.7討論： 在我國近幾年的生活水平的提高，患有陳舊性越來越高，但是其中最嚴重的情況是肛裂不能完全治愈且引發成陳舊性肛裂的病因和發病機制尚未完全明確，從而困擾著醫學界。這種病情嚴重威脅著患者的身心健康和家屬的生活質量，因此陳舊性肛裂不得不受到重視。人群發病率為2.19%，在肛腸疾患中，陳舊性肛裂的發病率為7.26%，占第三位。在一般的正常人中的兩側動脈的分支在肛后連合處吻合較好者僅有15%，而85%的人無吻合，該處小血管密度低于前連合和兩側，形成乏血管區。因此在臀部的血管是非常脆弱的，形成陳舊性肛裂的病因是由于肛管撕裂傷后、裂口處的內括約肌痙攣或纖維化，致該處供血不足，日久不斂，反復治療反復發作，而是病情更加嚴重化，復雜化。目前一般的切斷的方式主要為側位內括約肌切斷術和后正中內括約肌切斷術，后者最適用于伴有哨兵痔、肥大肛、潛行瘺管者。然而因術后創面血供差難以愈合、愈合后肛管后壁瘢痕會留有縱溝、可能導致鎖眼畸形，出現滲液、排氣失禁、糞便污染等并發癥而逐漸在臨床較少使用。因此在這種情況下，我們采用看改良的側切法治療手段，經過試驗其近遠期療效較為肯定。側切法切對陳舊性肛裂有治愈的療效在理論上已經成為公認的了，然而實踐上還應加強實踐來確保百分百的治愈效果。我科采用改良后的側切法治療陳舊性肛裂，在直視下并根據肛管狹窄程度和個體差異切斷內括約肌，有效地降低了失禁的發生率。我們認為如何掌握切開內括約肌的比例是手術的關鍵，肛裂患者大多數有括約肌痙攣，但并非全部均存在括約肌痙攣，對于這些患者進行內括約肌術，其術后失禁的危險很大。如果手術時不加限制，仍按普通患者括約肌切開長度，失禁就很難避免，我們根據肛管狹窄程度和患者具體的個體差異，有限制的內括約肌切開，以使治療個體化，從而既達到側方括約肌切開術所具有治愈率高，復發率低，恢復快，痛苦小，后遺癥少的優點，減輕了患者的負擔。所以改良側切法對治療陳舊性肛裂的手段值得推廣。
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[3]Minguez M，Herreros B，Benages A.Chronicfissure[J].Curr Treat Option Gastroenterol，2003，6：257262
因為讒言，皇上一怒之下，將我流放到了黃州。
來此僅一天，我卻如同過了幾年，腦海里總是浮現著出巡時的那一幕幕。皇上之習固也，李斯之意險矣。天下統一了，但天下又開始混亂了。人心險惡，天下又何以長治久安？
窗外寒風呼呼地吹著，樹葉沙沙地落下。
看著，望著，只有一絲苦笑！朝廷，百姓，戰爭時時浮現在眼前。暗淡的燭光，在桌上與這夜色分庭抗禮。我提起筆，借著昏暗的燭光寫著，劃動的是思想，體會的是孤獨，品嘗的是憂愁。
耳邊不時響起戰場上的沖殺聲，百姓的聲，皇上的笑聲，鼻子便酸酸的。沒有悲哀，只有嘆息。我用心接受著這一切，努力地接受著這一切。淚已流盡，反抗也隨著那縷縷寒風淡淡地窒息。四顧迷惘，一片蕭條。
可嘆啊！皇上緣何聽不進忠言，為小人所迷惑，以致“信而見疑，忠而被謗”？
回憶破了，夢也破了。破得那樣心疼，那樣心碎，一種亡國的悲哀頓時在心間升起。
我深知“陳力就列，不能則止”，但世道不以我個人的意志而轉移，皇上何時才能清醒，才能覺悟？天下之民何時才能掙脫這種局面？
暴力能奪天下，卻何以統治天下？悲哉！嘆哉！
吾秦何時振興哉？
而今我年邁體弱。獨行于每處傷心的角落，凝望著令人留戀的一切，不禁老淚縱橫。
沉默呵，沉默，不在沉默中爆發，就在沉默中滅亡。以自己的身軀為代價，倘能救民于水火，又何足惜哉！
【關鍵詞】陳舊性肛裂；后位切擴術；綜合療法
肛裂是由于內括肌痙攣肛管后供血不足而形成陳舊性肛裂，并伴有裂痔、皮下瘺、肛肥大等。我院自2009-2011年采用后位切擴術為主綜合治療陳舊性肛裂600例療效顯著，現報告如下：
1資料與方法
1.1臨床分期1993年制定的《中醫各科病癥診斷標準》分型[1]：I期肛裂：肛管皮膚淺表裂開、創緣整齊、觸痛明顯、創面富有彈性。II期肛裂：有反復發作史，創面不規則增厚、彈性差、潰瘍基底紫紅色或有膿性分泌物、周圍黏膜充血明顯。III期肛裂：潰瘍邊緣發硬、創緣伴有哨兵痔、肛肥大及皮下瘺形成。
1.2一般資料II期肛裂160例，III期肛裂440例；其中男290例，女310例，年齡15-61歲，平均年齡38歲；病程0.5-10年。后位肛裂461例，前位肛裂79例，前后位肛裂均有者60例。合并哨兵痔250例，肛肥大130例，皮下瘺60例。
1.3治療方法患者取截石位，常規消毒鋪巾，用1%利多卡因10ml肛周局部浸潤麻醉后，在截石位6點沿肛裂梭行潰瘍中心做縱行切口上至齒線，下至肛緣處1-1.5cm處，切口基底部暴露出正常括約肌組織，左手食指插入內，在括約肌間溝處向切口處頂起，右手用小彎鉗挑起內括肌下緣及括約肌皮下部切斷，然后雙手交叉擴肛至能容納3-4指，同時將裂痔、皮下瘺、肛肥大一并切除，修剪創面呈“V”字型切口，傷口無需縫合，用芬必得一粒放入傷口內，紗條蘸化腐止血散（舊石灰、冰片、大黃等組成），壓迫傷口敷料包扎。術后抗生素治療3天，第二天便后用硝礬洗液（樸硝、白礬、月石組成），坐浴后用化腐生肌散換藥，外敷馬應龍麝香痔瘡膏至痊愈。
2結果
本組600例均一次性治愈，其中420例隨訪0.5-2年無復發。一般7-15天肛裂創面愈合，未見閉合不嚴、畸形、感染、血腫及失禁等并發癥。
3討論
肛裂為一種缺血性潰瘍，是因內括約肌痙攣誘發肛后血供不足所致[2]。肛裂治療方法很多，I期肛裂多采用保守療法可以治愈，II、III期肛裂需手術治療。目前多采用內括約肌側切術及后位切擴術，肛裂切除術，激光等療法，筆者用后位切擴術體會到，后位內括約肌較兩側肥厚，利用裂口的位置施術，降低了過多切斷內括肌可能帶來的失禁的風險，又可避免另選切口造成的損傷，同時創面開放引流不易感染，與側切術相比較發生切口皮下膿腫的概率更低。后位切擴術切斷了內括肌下緣，同時也將外括約肌皮下部切斷并加術后擴肛，很大程度上擴大了口徑，因此遠程療效好。術后換藥用外敷化腐止血散，方中舊石灰解毒止血蝕去惡肉而生新肌，乳香沒藥化腐生肌消腫止痛，冰片性善走竄，止痛防腐消腫，血竭止血生肌斂創，大黃清熱解毒消腫止痛。因為化腐止血散可去除腐肉，止血效果好，所以不必要過多切除潰瘍組織。同時中藥坐浴，馬應龍麝香痔瘡膏外涂加速傷口愈合，傷口內用芬必得栓可減輕術后疼痛。
后位切擴術為主綜合治療陳舊性肛裂，不禁食、不控制大便，操作簡單，門診手術即可，不需住院，所有患者均在術后第一次排便后有寬松感，治療后周期性疼痛消失，帶血減少、便秘逐漸好轉。
參考文獻
季氏將伐顓臾。冉有、季路見于孔子曰：“季氏將有事于顓臾。”
孔子曰：“求!無乃爾是過與?夫顓臾，昔者先王以為東蒙主，且在邦域之中矣，是社稷之臣也。何以伐為?”
冉有曰：“夫子欲之，吾二臣者皆不欲也。”
孔子曰：“求!周任有言曰：‘陳力就列，不能者止。’危而不持，顛而不扶，則將焉用彼相矣?且爾言過矣，虎兕出于柙，龜玉毀于櫝中，是誰之過與?”
冉有曰：“今夫顓臾，固而近于費，今不取，后世必為子孫憂。”
孔子曰：“求!君子疾夫舍曰欲之而必為之辭。丘也聞有國有家者，不患寡而患不均，不患貧而患不安。蓋均無貧，和無寡，安無傾。夫如是，故遠人不服，則修文德以來之。既來之，則安之。今由與求也，相夫子，遠人不服，而不能來也;邦分崩離析，而不能守也;而謀動干戈于邦內。吾恐季孫之憂，不在顓臾，而在蕭墻之內也。”
譯文
記得在黨課學習中曾寫過幾次思想匯報，但在公司寫這個還是第一次．思維像敲擊鍵盤，時斷時續．雖然采集了一些一線老員工對公司的感想，但學生才疏學淺若有冒犯之處，多多海涵 ！
我來松正有三個原因：1．我喜歡微電子學，于部面試我時展示了一些公司自主研發電子產品，我對這些產品很感興趣；2．從管理學角度看，于部是一個比較出色的管理者，使我深有感觸的有兩件事：（一）面試第一次在人力資源部外面我們談了好多話題，他給我講了一個剛邁出校門的學生如何工作，如何處事，如何學習．．．他沒有擺架子，像是一位導師在和學生探討．（二）來公司一段時間后，一個早上吃早餐，于部不知何時坐到我旁邊，我一見是上司心理特別拘謹．心想：快點吃完走人，低著頭也沒和他打招呼，于部卻先主動和我打招呼了，問我對工作是否適應飯菜是否可口，并說以后經常找他坐坐，使我極為感動，但我并沒往心里去，以為是管理者的用人之道罷了，但是第二天早上任助理見到我說：于部找你，還說：昨天給你打手機停機了．每次和于部聊都能從中得到些啟示：＂在工作中學習，在學習中工作＂于部平易近人，對下屬關心負責，很有責任心，在員工心中留下很好的口碑．3.對孔總的個人崇拜！聽馬場道醫院的醫生說孔總160元起家，我佩服他的膽識與把握機會的魄力，還聽同事講孔總由于晚點吃飯挨新來打飯師傅的訓斥，他不以老總而自居的事跡，以及捐資助學的事跡．這三個原因使我辭去已經競聘上的江漢石油直抽電機有限公司（五險一金，訂戶口且工資不匪）而來松正，讓我們學管主任很不理解．
進入公司卻感覺與理想中的松正相差甚遠，在院學生會擔任學生干部期間我曾選修一年＜＜管理學＞＞感覺松正是不是正亟待研發新產品、開拓新市場把瀕臨衰退型企業走向成長型企業呢？這樣也許可以消除公司一部分滯工、怠工現象吧！
從修的控制器、報警器和老員工反映公司存在好多產品積壓，從技術角度看，也許存在或多或少的技術缺陷，這就要求技術層加強革新研發層人員不求數量，但求質量．從管理學＂馬斯洛層次理論＂看，公司中高層在享受獎金津貼同時，應適度滿足精神需求（社交、尊重、自我實現等需求）根據員工崗位輕重有權享受不同時間的探親假等，有這種溫情管理策略的公司往往能吸納或留駐更多人才．
加強技術管理同時，公司還應加大行業領域的滲透，控制器趨于飽和電動車激增，電瓶需求量大，順應潮流可以開發修復電瓶的儀器和修控制器的檢測工具，充電機，以及太陽能電動車等；加強員工的學習經費，松正公司應從不同層次進行不同再學習機會，最好每個部門每月有一次學習機會．應選用道德素質與專業技術水平高的講師，使員工學習公司部分技術同時提供員工的忠誠度與職業操守．防止人才流失：對于技術性強的崗位，對員工培養要深層次開發，例如返修部可避免資源，器件浪費．＂越治越啞＂有些聰明的"人才"果斷的弄掉銅箔宣稱報廢是有的．曾見到換過33035芯片、單片機N次后還換的"高科技人才"，而控制器的毛病其實就是電容擊穿導致對地短路的故障，＂無言化凄涼＂啊！誰又敢保證其他部門沒這種情況呢？
據了解，中高層領導中能體恤員工到餐桌上，時刻為員工負責的領導并不多．．．關心員工，員工可以＂士為知己者死＂還能提高工作效率，上下和諧，何樂而不為！＂大棗加大棒＂的獎懲制度是管理學中的不高明方法，體現雇傭與被雇傭關系，員工沒歸屬感，忠誠度沒有，又怎么只怨員工呢？因人而議，適度的＂無為而治＂是可行的．作為企業管理者，技術或某一方面有過人之處，才能稱為＂領導＂才能有凝聚力！
工資實行保密制實踐證明是很有必要的，是可行的．但績效考核是應透明的．例某君言之：的賣力工時也不少，怎么工資沒他們多呢？＂導致滯工現象，對于一線員工滯工，輕者完不成指標加班，重者可能導致集體跳槽人心渙散．＂不患寡，而患不均＂
＂赫茲伯格雙因素理論＂指出＂保健因素＂可以向＂激勵因素＂轉化，企業員工長時間工作一個位置會靜止或安逸，成為維持現狀的＂保健型＂需要有變革型的領導匹配、管理．日企不會用工人在一職位上時間太長就是要重新激活組織創新力．也許叫＂陳力就列，不能者止＂
最后員工說公司的晚飯是不是好一點呢？既然公司供三餐，那晚餐還是好點吧！晚飯員工總調侃：松正yellow．沒錢買菜了．我總感覺這種調侃存在隱患，＂三人成虎＂就不好說了．帶來的影響遠大于節省得那點開支吧！
當然，松正人要有松正人素質，有感恩的心，懂得奉獻與職業操守，公司上下和諧，氣氛活躍，工作效率高，利潤增長每個員工的獎金也會水漲船高！
關鍵詞：提高 課堂 效率
引言：
提高高中漢語文課堂教學的質量，是所有高中漢語文教師所關心并為此付出了不少心血的問題。當前漢語文課堂教學“滿堂講”、“滿堂問”、“滿堂練”成為普遍存在的傾向。如何改變這種現狀？如何提高高中漢語文課堂教學的質量？實際上，對這個問題的研究，許多的漢語文教育工作者已作了大量的實踐，并取得了寶貴的經驗和豐碩的研究成果。因此，在這里再來談這個問題，就總有避輕就重的感覺和拾人牙慧的嫌疑。而之所以讓我一意孤行地要來作這個論文，是因為自己在教學實踐中獲得了一些膚淺的認識。這些膚淺的認識，一是來自于對自己的教學實踐的總結，二是來自于與同行就這個問題的探討，三是來自于對本縣高中漢語文課堂教學在內容、形式及效果等方面的反思。因此，在本文中談到的低效現狀、原因分析以及改變現狀的策略就存在很大的局限性。如果把本文所談到的低效現狀及原因分析當作普遍性來論述，就會使本來光明的漢語文教學前景蒙上“黑暗”的陰影，并把我誤當作《伊索寓言》里的蒼蠅，狂妄而沒有自知之明。要提高高中漢語文的教學質量，關鍵在于要提高課堂教學的效率。
一、課堂教學低效現狀的原因分析
1.課堂教學任務的封閉、單極化原因分析
對教材作用的錯誤認識，有對“讀寫結合”的淺表理解，也有對進行素質培養的閱讀教學能否應試的困惑。但是，如果撇開高考制度不論，就漢語文教學本身而言，根本原因仍是閱讀教學觀念的陳舊，閱讀教學過程的封閉、單極無序。
2.尚未摸索出閱讀教學的科學規律。心理學家把人們完成某種活動的心理特征叫做能力。閱讀能力的構成是十分復雜的，其基本功是理解與速度，而核心是理解，理解的深刻性和敏捷性是閱讀的優良品質的一個重要標志。要有深刻敏捷的理解，讀者就必須具備分析、綜合、聯想、想象的思維能力。如此復雜的能力不能一蹴而就，它的形成是有客觀規律的，它的內核也是有等差級別的。正因為我們有的老師，包括我在內，曾不明白這個道理，在課堂教學中只注重老師單方面的繁瑣分析，而不注重學生的閱讀理解與涵詠，學生一堂課下來往往只記住了一些零星的結論，而這些結論對于理解能力的形成卻是毫無意義的。
3.尚未完全構建出自主創新的閱讀教學模式。這種教學模式強調學生自主地發現問題、提出問題，強調創新意識及創新能力的培養，強調師與生、生與生、師生與教材的創造互動。強調學生自主、合作、探究式的生動活潑的學習。
二、課堂教學結構的格式化現象原因分析
1.教學觀念的陳舊是導致“滿堂講”的重要原因，持這種觀點的教師認為“老師主導”就是“老師主講”，教師不對課文進行分析，那要教師干什么，以為對課文分析得頭頭是道，能引經據典，學生聽得津津有味便是一堂成功的課。知識貧乏者把課上得索然寡味，知識豐富者把課上得像聽故事。學生的思維根本沒有得到訓練，學生的主體地位沒有得到落實。
2.出現“滿堂練”的直接動因是針對考試，“怎么考，就怎么練”把每堂課都上成高考訓練課是不少教師教學的“法寶”，而且也能出一定的成績。但是由此造成了學生對學習漢語文的厭惡，同時，也扼殺了漢語文的人文性，喪失了漢語文“文以載道”的功能。
二、提高高中漢語文課堂效率的策略
1.明確課堂教學的目的
課堂教學的目的應該是：（1）建立獨立的閱讀學科理念。幫助學生認識社會和人生，豐富情感，陶冶情操，形成健全的人格；幫助學生習得閱讀能力，包括收集、選擇、整理、處理信息的能力及鑒賞評價、懷疑探究作品的能力，為他們具備開放、多元的文化精神，形成創造性應對社會的能力打下基礎。
1.1發展獨立閱讀的能力。從整體上把握文本內容，理清思路，概括要點，理解文本所表達的思想、觀點和感情。善于發現問題、提出問題，對文本能做出自己的分析判斷，努力從不同的角度和層面進行闡發、評價和質疑。根據語境揣摩語句含義，運用所學的漢語文知識，幫助理解結構復雜、含義豐富的語句，體會精彩語句的表現力。
1.2注重個性化的閱讀，充分調動自己的生活經驗和知識積累，在主動積極的思維和情感活動中，獲得獨特的感受與體驗。學習探究性閱讀和創造性閱讀，發展想象能力、思辨能力和批判能力。
1.3能閱讀論述類、實用類、文學類等多種文本，根據不同的閱讀目的，針對不同的閱讀材料，靈活運用精讀、略讀、瀏覽、速讀等閱讀方法，提高閱讀效率。
三、依循層級實施訓練，進行分步教學
依循層級實施訓練，進行分步教學的具體操作要求是“依循層級，分步進行，突出重點，兼及其它”
關鍵詞：人才培養 科研院所 創新能力
科技創新是增強社會生產力和綜合國力的戰略支撐，必須擺在國家發展全局的核心位置，這是國家對科技創新的重大戰略部署。科技人才對于地方科技創新體系建設有著至關重要的作用。利用各種方式發現人才、引進人才、培養人才、使用人才是維持一家科研單位可持續發展的必修課。那么，下面就結合我的工作實際，談一談我們在搞科研開發項目的同時，在提升科研院所技術創新能力方面，我們如何培養、引進和使用人才。
1 提高科技創新能力，我們需要什么樣的人才
錢學森先生曾有過一問，就是：“為什么我們的學校總是培養不出杰出人才？”先生說：“中國還沒有大學能夠按照科學技術發明創造人才的模式去辦學，都是人云亦云，一般化的，沒有自己獨特創新的東西，受封建思想影響，一直是這個樣子”。可以說，錢老對當下中國需要什么樣的人才，點了中肯的一筆。我們需要的人才是有創新思維的人才，然而大部分學校培養出的學生正如錢老所說，只為成績好，沒有敢于突破的精神。科技體系的建設尤為注重創新，如果沒有創新驅動，我們只能望洋興嘆，望先進國家之項背了。近些年來，各地方科研院所在引進人才方面，積極響應國家人事政策號召，積極引進有專業背景的人才充實科研隊伍。筆者所在的黑龍江省科學院技術物理研究所也引進了一批適合我所長期發展需要的高學歷、高素質人才。單位在引進人才方面，每年我們會根據上級人事部門公開招聘計劃，上報專業人才需求，形成我們“量身定做”的一套招聘方案。譬如我們會結合重點實驗室的建設，招收具有相關專業背景的學生進來，為其提供實習機會，考察他們是否適合我們崗位。而且會重點考察實習生是否具有創新的能力，是否能夠獨立思考、團結協作，是否有能力從事創造性的工作，以此來判定該實習生是否符合單位的用人需求。
2 提高科技創新能力，我們如何去培養人才
我們需要改變以往的人才觀，并不一定要拿多高的學歷、發表多少篇論文作為衡量人才的標準。“山不厭高，海不厭深。周公吐哺，天下歸心。”一個既能把科研開發工作搞好，又能做好管理的人才是我單位真正需要的人才。黑龍江省科學院非常重視青年科技人員的培養工作，科學院設有專門的青年創新基金項目，定期舉辦“TRIZ”杯創新大賽、青年科技論文大賽等活動，培養年輕人的學習能力，為其創造機會盡情施展他們的才華。同時鼓勵年輕的科技人員繼續深造，我院的“春苗”計劃就是一個典型的例子。單位先后派出兩批“春苗”赴加拿大進行交流學習，還要派多名青年科研人員赴馬來西亞高校進行交流學習，我們鼓勵青年在重要崗位上勤于鍛煉，以提高其管理能力。我省科學院的一系列政策措施，目的都在于加強人才的培養，提高其創新能力，提高綜合素質，為科研事業做好后備生力軍。
3 提高科技創新能力，我們如何使用人才
取他人之所長為己用是我單位培育科技人才歷來奉行的基本原則。千里馬常有而伯樂難求，在用人方面能否達到人盡其才的效果，關鍵在于單位善不善于發現人才，能否合理分配人員和崗位。“陳力就列，不能者止。”這句話出自《論語?季氏》，意思是：“能施展才能居其位，否則就不要去坐那個位置。”有為才有位，說的就是這一點。因此在人才引進方面，一定要將專業人才分配到合適的位置，使能者上，平者讓，庸者下，那么我們的整個科研團隊就會匯集所有的正能量，為地方乃至全國科技事業的發展起到助推作用。針對以上的論述，我提出以下幾點建議：第一，深化人事與分配制度改革，支持省屬科研院所建立創新績效評價機制。鼓勵具有專業特長的人才進入科研隊伍，在人事和收入分配上予以傾斜，為他們創造良好的科研開發環境。省屬科研院所可以建立相應的創新績效評價機制，對于項目鑒定，創新可以作為一項考核參數，以提高科研院所技術創新積極性。第二，深化科技體制改革，加快建設國家創新體系，著力構建以企業為主體、市場為導向、產學研用相結合的技術創新體系。按照國家科技創新體系建設的要求，完善知識創新體系，實施國家科技重大專項，實施知識產權戰略，把全社會智慧和力量凝聚到創新發展上來。地方科研院所要增強科技創新能力，著力構建政府搭臺、院所創新和成果轉化“三位一體”的科技創新體系。在實施創新驅動發展戰略中，要健全以企業為主體、市場為導向、產學研用緊密結合的技術創新體系，形成利益共同體，使企業真正成為科技創新的主體。第三，科技創新必須堅持以人為本、重視人才。堅持以人為本，人才是第一資源，要始終堅持“科教興國”、“人才強國”的戰略方針，大力引進創新型人才，不斷完善激勵人才發展的政策環境，著力形成育才、引才、聚才、用才的良好環境和政策優勢，盡最大力量為科技人才在社會上創業發展創造機會、提供舞臺。
綜上所述，我們需要的不僅僅是具有創新思維和創新能力的人才，還要把他們安排到合適的位置，做好他們的研究，發揮他們的才干，還要有上乘的人品，坐得住冷板凳，不要為各種浮躁的氣氛所干擾，專心做好科研，只有把提高科技創新能力當做自己的一份事業，才能保證地方創新驅動發展戰略的全面實施。
參考文獻：
[1]涂元季.錢學森的最后一次系統談話――談科技創新人才培養問題[N].人民日報文化版，2009（11）.