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【關鍵詞】社會保障現狀；社會保障水平；社會保障適度水平
一、我國社會保障水平
本文將用社會保障總給付水平和社會保障各項目的給付水平來衡量我國現有的社會保障水平。通過如下公式1和公式2得到我國社會保障水平如表1所示：社會保障總給付水平=社會保障總支出/GDP×100%(公式1)社會保障各項目的給付水平=該項目的支出/GDP×100% （公式2）從表1中我們可以看出我國社會保障水平除了在2007有10%左右的下降之外，基本上是在5%附近逐年上升的。同時可以看出增長率起伏較大，基本上是一年高一年低，體現了國家政策的不穩定性。但均保持在10%～15%之間，屬于可接受范圍。
二、社會保障的適度水平
1．衡量模型。穆懷中教授依據人口結構理論和柯布道格拉斯生產函數，總結出社會保障適度水平測度模型，用以計算一國之內，對應其特殊的人口結構和GDP的社會保障適度水平。具體計算方法如下：S = Sa/W ×W/G = Q ×H
S為社會保障水平，Sa為社會保障支出總額，W為總工資收入總額，G為GDP。Q = Sa / W，為社會負擔系數，即社會保障支出總額占總工資總額的比重；H = W / G，為勞動生產要素投入分配比例系數，即總工資收入總額占GDP比重。又因為：Q = O+ E + Z + J + M = Oa + Z + J + M，其中，O為養老保險占總工資收入比重，E為醫療保險占總工資收入比重，Z為失業保險占總工資收入比重，J為工傷和生育保險占總工資收入比重，M為救濟、優撫占總工資收入比重，Oa為老年人口比重。且經統計數據分析和驗證，O+E=Oa。所以，
S = ( Oa + Z+ J+ M ) * H
適度上限S上= H ( Oa + Z上+ J上+ M上)
適度下限S下= H ( Oa + Z下+ J下+ M下)
由國內外經驗和社會保障法規可知，Z∈（1%，1.5%）、J∈（0.016%，1.5%）、M∈（1%，1.5%）。
2．我國社會保障適度水平。由公式S上= H ( Oa + Z上+ J上+ M上)，S下= H ( Oa + Z下+ J下+ M下)，可以計算得出社會保障水平的適度上限和適度下限（如表1所示）：
表1 1999～2008年我國社會保障水平及適度下、上限
由表一中可以看到，我國社會保障現有水平尚未達到社會保障適度水平下限，且與下限差距較大。主要呈現以下兩個特點：第一，我國社會保障水平基本處于增長狀態，而且增長率與社會保障適度水平的增長率相當；第二，差異較為穩定，基本保持在1.5%～2.5%之間。總的來說。我國起點較低，雖然近年來致力于社會保障制度的建設，但只能與社會保障適度水平保持相同的增長率，而始終未能達到社會保障適度水平下限。
三、政策建議
1．穩步提高參保率，擴大覆蓋面。由于財力限制和社會保障水平的剛性(即支付易升不易降)，如果一次性地將所有農村居民包含在內，則會給國家財政造成過大壓力，導致資金鏈斷裂，社會保障體系的崩塌。我國社保體系還處于完善階段，不可一蹴而就。所以改革應穩步進行，不能不顧能力地一味求快，應堅持低起點、高效率的原則，在經濟社會發展的基礎上穩步推進社會保障水平的發展。
2．擴寬籌資渠道，建立籌資激勵機制。除了增加財政投入和稅收以外，我們應該更多地關注讓社保基金增值的途徑。提高社會保險資金的投資回報率以吸引社會對保險基金的投資。國有股權轉讓溢價發行部分和國有股權的收益部分應提取適當比例劃歸社會保險基金; 土地轉讓費以及高額利潤行業和個人收入所得稅中也可以拿出一部分來彌補。
3．加強內部管理和稽查。對社會保障機構集中授權，垂直管理，以加強對社會保險費征收情況的監管、稽查力度。社保費用應由社保經辦機構統一征收，且專款專用，防止政府和官員個人挪用資金。
參考文獻
[1]劉均．社會保障水平的理論思考[J]．東北財經大學學報．2003（5）
2011年，渣打中國營業收入同比增加22.22%，利息凈收入增加30.86%，處于穩定增長階段。0.36%的不良率，69.4%的存貸比，使渣打既能有效發揮資金優勢，又能控制風險，取得更佳的風險回報。以此，渣打中國被評為《投資者報》2012“最佳風險管理外資銀行”。
渣打銀行（中國）首席風險官牛佳耕在接受《投資者報》專訪時表示，渣打銀行設立了較為平衡的風險與回報的全面風險管理框架，因此渣打中國在業務穩定增長的同時，保持了良好的風險控制水平。
按照風險偏好開展業務
“銀行的業務本質上就是承擔風險并獲得相應的回報。從這個意義上講，銀行的風險不是越低越好，回報也不是簡單的越高越好。因此風險管理不是簡單地以把風險降到最低為目的，而是要在既定的風險策略下承擔相應的風險并獲得盡可能大的利潤。業務的開展也不應該只看短期高額回報，應該兼顧其對銀行整體風險的長遠影響。這個根據銀行的自身經營情況和業務發展策略所制定的風險策略就是我們所說的風險偏好。風險偏好定義了在銀行現今所處的環境中，從長遠利益考慮的最佳風險回報平衡。”牛佳耕這樣說。
“渣打銀行的風險管理是在銀行的總體風險偏好的基礎上，按照銀行設立的全面風險管理框架進行的。渣打風控的重要特點是獨立性，風險管理作為獨立于業務部門之外的控制部門，行使其管控職能，對銀行的風險回報決策質量負責。” 牛佳耕說，不管在業務規劃階段還是在日常業務中，渣打都時刻保持在風險偏好范圍內。
牛佳耕認為，歷來經濟下行時，監管尺度都會加大，對風險管理的重視會得到加強。而在經濟形勢好的時候，對利潤的追逐常常導致銀行放松風險管理，導致銀行業系統性風險大幅增加，并在經濟下行時集中顯現出來。“歷史會重演，只有那些真正從教訓中學習的機構，才不會在同樣的地方跌倒。”
嚴格監管減低外界影響
牛佳耕認為，中國監管機構對風險管理有較為詳細的要求和指導意見。特別是中國的金融市場與國際市場的連接受到更為嚴格的監管，而這種監管在危機時起到一定的風險隔離作用，使得中國金融市場能夠降低外界的沖擊，這在亞洲金融風暴、次貸危機，以及當前的歐元區危機時都有所體現。
牛佳耕說，中國主要的風險集中在信用風險。在銀行方面，由于擔心壞賬上升而采取收回貸款或不予續貸等方法，加劇了客戶面臨的經營壓力，這種累加的影響又會引起新一輪的連鎖反應，導致整個市場再融資風險的攀升。從客戶角度看，優質客戶出于對市場的預期，擴大生產及投資意愿降低，對銀行信貸需求減弱，而面臨資金壓力的客戶又無法達到銀行選擇客戶的條件。因此，整個經濟形勢的企穩和市場信心的恢復是解決風險壓力的基礎。
“在銀行收緊信貸的情況下，民間借貸增長加快，并且可以收取很高的利率。這些高成本的融資，又進一步加重了企業的經營成本，從而導致整個市場信貸風險狀況進一步惡化。”牛佳耕說，目前的市場情況為，雖然9月新增銀行貸款出現下降趨勢，但社會融資總量（TSF）在第三季度快速增長，企業債券、委托貸款和信托公司放貸均達到歷史高點。同時，多家銀行對一些大企業、大項目的授信過于集中，在經濟下行情況下可能引發連鎖反應，引起更大的系統性風險。
牛佳耕表示，除了宏觀形勢的影響，商業銀行的企業授信也同時受到地方政府融資平臺、地域性（如江浙地區的聯保）等問題的直接或次生影響。同時，市場中也存在對名人名企的過度授信，產業集中度較高等問題。
不同業務中的風險管理
關鍵詞 一次性注射器 中藥保留灌腸 臨床效果
doi:10.3969/j.issn.1007-614x.2010.20.221
資料與方法
2007～2009年需要保留灌腸治療患者60例,男51例,年齡40～78歲,平均59歲;女9例,年齡17～68歲,平均42.5歲。其中粘連性腸梗阻35例,結腸炎19例,結腸癌根治術后6例。將60例患者分為實驗組和對照組各30例,兩組在性別、年齡、診斷等方面統計學檢驗無顯著差異(P>0.05),有可比性。
方法:①實驗組采用50～100W一次性注射器與一次性保留灌腸管[DRG-B](18號)連接,將煎制好的中藥湯劑或配置好的藥液200ml加溫38～40℃置于治療碗中用一次性注射器抽吸藥液后連接保留灌腸管,排氣,用液體石蠟油充分肛管25～30cm,同時用少量石蠟油涂于肛周,囑患者左側臀高臥位[1]將肛管緩慢插入25～28cm緩慢推注,當注射器內藥液注完后斷開注射器與保留灌腸管連接處再次抽取藥液,重復推注。200ml藥液約20～30分鐘注完,藥液注完后再次斷開注射器與肛管連接處,抽取5～10ml氣體將肛管內藥液全部推入后保留肛管3～5分鐘后拔出肛管,并囑患者保持左側臥位或膝胸臥位,使藥液在腸內充分保留盡可能長的時間。在操作前須認真評估患者,根據不同年齡、職業、文化程度做好耐心細致的宣教,使患者了解治療目的、配合方法使其放松心情,取得患著積極配合,對于少數情緒高度緊張患者在給與耐心宣教同時,在插入保留灌腸管后可囑家屬用按摩耳垂、撫觸頭部等方法來分解患者的注意力減輕其由于緊張造成的腹肌痙攣,減少便意,能有效完成治療。②對照組采用傳統灌腸筒,按《基礎護理學》中操作規程進行操作。
評價指標:藥液在腸內保留時間、患者舒適度滿意度、臨床效果、藥液外溢情況。滿意:感到護士和藹可親操作輕柔無痛苦;不滿意:對治療目的不清楚,緊張,腹痛,便意感強。
保留灌腸效果判斷:①治愈:臨床癥狀消失;②好轉:臨床癥狀減輕;③無效:臨床癥狀無改善。
結 果
藥液在體內保存時間實驗組高于對照組,治愈率(治愈和好轉)97%、舒適度滿意度100%,對照組為73%、65%,藥液外溢對照組高于實驗組。
【關鍵詞】社會保險法 立法 評估 展望
【中圖分類號】D922.55 【文獻標識碼】A
改革開放以來，中國社會保險制度逐步打破傳統的“國家―單位”保障體制，進行了大量改革和探索。2010年《社會保險法》的出臺，成為我國社會保險法治的重要里程碑，迄今已逾4年。在黨的十八屆四中全會作出全面推進依法治國若干重大問題的決定之際，對社會保險法治建設取得的成效與進步，理應加以總結。對其存在的問題，也亟需評估梳理，以期為今后法治發展提供借鑒。
社會保險法治取得的成效
《社會保險法》是社會保險領域的基本法，其出臺和實施是中國社會保險法治建設的重要里程碑。發展至今，社會保險法治取得的成效可謂空前。
社會保險法制體系有所充實。立法先行是社會保障制度定型、穩定的客觀標志，也是建設中國社會保障體系并實現其發展戰略目標的內在要求。①《社會保險法》出臺前，社會保險領域法律空白，僅有三部行政法規、一些部門規章，以及其他大量規范性文件對其加以規范。《社會保險法》出臺后，社會保險法制體系快速充實。為配合《社會保險法》的實施，人力資源和社會保障部先后出臺《實施<中華人民共和國社會保險法>若干規定》、《社會保險個人權益記錄管理辦法》、《在中國境內就業的外國人參加社會保險暫行辦法》、《部分行業企業工傷保險費繳納辦法》等部門規章。在司法解釋方面，最高人民法院于2014年出臺《關于審理工傷保險行政案件若干問題的規定》。另外，2012年《軍人保險法》的出臺，對于軍人及其家屬的社會保險相關權益保障，起到重要作用。
社會保險保障水平不斷提高。突出表現在三方面：一是社會保險主要項目已經實現全覆蓋。《社會保險法》實施至今，覆蓋城鄉、勞動者一般居民的社會保險體系框架已經形成。基本養老保險、基本醫療保險均已實現了制度的全覆蓋，應保盡保。
二是認定等機制走向完善。比如，2010年人社部出臺新的《工傷認定辦法》，使得工傷認定更加簡便快捷。再如先行支付機制的完善，人社部于2011年出臺實施《社會保險基金先行支付暫行辦法》，明確申請先行支付的條件、程序和追償等機制，使得參保人由于第三人侵權行為造成傷病時，權益保障更加全面完善。
三是保障待遇不斷提升。到2014年，全國企業退休人員基本養老金已經實現十年連續增加。②提升基本醫療保險報銷比例和增加門診病種更是成為不少地方為民辦實事的重要內容，使得社會保險制度真正造福于民。但也需指出的是，這種待遇調整大多通過政府行政決策實施，具有非強制性和任意性。
民眾社會保險權利意識明顯增強。社會保險相關話題日益成為公眾討論和媒體關注的熱點、焦點問題。最近，社會保險基金的運營與監督、全民免費醫保、事業單位養老保險醫療保險改革等社會保險法相關爭論，更是掀起媒體一波又一波的熱議乃至炒作。社會保險相關爭議不斷增多，因社會保險問題導致的在各地也時有發生。這從一個側面表明，民眾的社會保險意識不斷增強。社會保險制度的今后改革，將從政府驅動為主，轉而更多表現出社會民眾驅動的色彩來。這對中國社會保險的法治水平將提出更高要求。
社會保險法治存在的問題
雖然以《社會保險法》出臺為標志，我國社會保險法治建設已經取得長足成效，但仍存在這樣那樣的問題。政策文件作為治理主體依據的格局并未得到根本扭轉，依法治理的實現仍需假以時日。其問題突出表現在以下方面。
制度空白較多，操作性較為缺失。現有法律行政法規較為簡單籠統，難以支撐起社會保險制度的設置和運行。2010年出臺的《社會保險法》為社會保險法治建設打下了基礎，自此社會保險專門法律空白的歷史徹底告以終結。但該法內容單薄，總共98條，總字數不足1.1萬字，僅構成社會保險的基本法，大量規則并未明確下來。僅根據《社會保險法》文本，需要國務院加以規定，也即國務院負有制定行政法規職責的規定共有11處之多。《社會保險法》還在共13處19次提及“國家規定”來明確相關制度、規則，跨越該法6章。為全社會普遍關注的社會保險基金的統籌層次與預算、決算，社保基金管理與監督制度、養老保險的各項制度細則，均需要國務院制定行政法規或主管部門制定部門規章來解決。顯然，僅靠該法也根本無法實施復雜、精細的社會保險制度。
中國現行的“統賬結合”的養老社會保險（以下簡稱“養老保險”）制度，其設計的初衷是想達到公平與效率的統一，即實施“社會統籌”以實現社會公平，設置“個人賬戶”以促進經濟效率。然而，從近幾年的實踐來看，這種制度暴露出了一些不可忽視的問題，使公平和效率兩個目標都沒有能夠得到充分體現。
一、中國現行養老保險制度的公平與效率問題
（一）個人賬戶制度設計欠合理，既不夠公平，也缺乏效率
目前養老保險個人賬戶設計欠合理，權利與義務不對等，效率與公平未能有效結合。其主要表現在以下各方面：
1.養老保險“統賬結合”（指統籌部分進入個人賬戶的基金與個人所繳的基金的結合）的個人賬戶制度在結構上欠合理，即個人賬戶“統賬”不分，不能體現個人賬戶的法律主體地位。市場經濟條件下的政府在制定養老保險政策時，必須制定責權明確，產權明晰的養老保險個人賬戶。政府、企業和個人本是三個不同的經濟利益主體，個人賬戶中的“統賬”不分既不能理順職工個人與企業和政府之間的法律關系，也不能理順企業與政府之間的法律關系，還不能理順企業集團內部不同經濟利益主體之間的法律關系。嚴格來講，企業按比例上繳的養老保險費應屬于社會統籌基金，是一種公共財產；而個人賬戶應屬于個人基金，是一種私人財產，這兩種基金應嚴格區別開來，不能混淆。可是，目前，個人繳費比例是 5%，而個人賬戶的建賬（或提取）比例為11%（即按本人繳費工資的11%的數額建立基本養老保險個人賬戶），這樣，個人賬戶增加了6個百分點，而社會統籌賬戶少收6個百分點。可見這樣的個人賬戶不是一個正規的個人賬戶，而是一個公私混合賬戶，這里的“個人”就有一點名不符實。
2.按照現行“統賬結合”的養老保險制度規定執行的結果是一定比例的統籌基金（單位按比例劃入個人賬戶的基金）與個人賬戶基金結合形成的個人賬戶不但不能體現參保個人獨立的經濟法人地位，而且，一旦因企業欠繳養老保險費，而在社會保障部門未按規定記足個人賬戶時，個人有權提出申訴，企業和政府就成了被告，形成被動的局面。不僅如此，由于企業全額繳費與企業欠繳（即由于統籌基金和個人賬戶基金沒有分開核算，所欠繳部分是統籌基金還是個人基金并不清楚）在記賬上是一個樣（即都按11%比例記賬），從而形成了企業多繳或欠繳養老保險費在計算職工待遇上不受影響。因為，現行政策沒有因企業欠繳養老保險費而扣職工個人賬戶的嚴格規定。這造成了吃社會統籌的“大鍋飯”的現象。
3.從目前制度實際運行情況看，無論企業多繳費還是職工個人多繳費，按政策規定賬戶規模都為1l%，不能擴大，所以，企業和職工個人都不愿意多繳費，尤其是個人。實際上，個人賬戶只是計算待遇的一種方法，且目前為“空賬”，不是一個實實在在的資本賬戶，這就會導致企業與職工產生信任危機，不利于基金征繳。
（二）養老保險制度總體設計不夠合理，既損害了公平，也損害了效率
首先是制度分割，覆蓋面窄。由于國家在設計養老保險制度方案時，沒有把機關、事業單位納入基本養老保險社會統籌范圍，因此，在城鎮三大社會系統組織中的三類人群的養老保險制度各不一樣。機關公務員及全額財政撥款的事業單位職工的養老保險仍實行由國家財政統包。差額撥款和自收自支事業單位職工的養老保險雖然實行了社會統籌，個人繳費，但在具體政策和業務操作上，與企業的養老保險制度相比存在很大的差異性：（1）基本政策不統一，包括實施范圍、繳費工資基數（雙基數）、繳費比例。（2）與企業的基本養老保險制度不銜接。事業單位的養老保險只處在社會統籌階段，個人繳費未與計發待遇掛鉤，還沒有建立職工個人賬戶，人員流動頻繁，而基金無法轉移。（3）養老金計發辦法與企業不一致，養老金調整也不一樣。（4）退休審批權與業務經辦相分離。即退休審批權在人事部門，而業務經辦和養老金發放在社會保障部門等。城鎮企業職工基本養老保險制度也存在著統籌層次低、覆蓋面不高，待遇不統一等現象。部分股份制企業、“三資”企業、私營企業以及城鎮個體經濟組織仍游離在基本養老保險制度之外。現行的養老保險制度沒有充分發揮社會保險的“大數法則”在全社會分擔風險的功能，存在著制度起點上的不公平，阻礙了勞動力的合理流動，影響了經濟的發展和效率的提高。
其次，上述三類人員的養老保險制度引出的三種不同的退休計發辦法，以及在原行業企業“條條管理”體制下，行業企業的工資制度改革與計發比例不配套，即工資基數按新的工資結構，而計發比例按老的辦法（國發104號）等，由此，造成離退休人員養老金差距懸殊過大。具體地說，它引起了“五個差別”：（1）離休和退休之間的待遇差別；（2）在機關退休和在企業退休以及在機關事業單位退休之間的待遇差別；（3）先退休和后退休之間的待遇差別；（4）在效益好的企業退休和在效益差的企業退休之間的待遇差別；（5）在行業企業退休和在地方企業退休之間的待遇差別。而且，這些差別并沒有體現“權利與義務相對應、公平與效率相結合”的原則。這些待遇上的差別使退休人員相互之間心理不平衡，從而造成制度的公平性不夠，最終導致制度效率受損。
（三）養老保險稅（費）率、社會平均工資差別大，既不利于社會公平的實現，也影響基金收支平衡
首先，稅（費）不統一，社會統籌的基礎平臺扭曲。從各地執行情況來看，同一行業的不同企業因在不同省份，同一城市的企業因在不同社保統籌管理體制下參保，其繳納的費率各不相同（在16～30%之間不等），不能為企業創造一個公平競爭的環境。此外，在建立個人賬戶的起步階段，個人費率也不統一。在賬戶11%的規模不變的情況下，個人少繳多繳在計算待遇上一個樣，從而導致不同行業、不同企業間職工的不公平。
其次，社會平均工資確定不統一，也不夠科學。目前，社會平均工資的確定是各個社保管理機構以各省、市、縣統計部門提供當地本年度職工平均工資為依據自行確定的，這樣，在同一城市里的企業，因在不同的管理體制下參保，由于統計口徑、統計數據來源不同，社會平均工資也不同，從而使企業與職工的繳費工資基數及其退休待遇水平均不一樣。
以上這些差別不僅造成了企業與企業之間、職工與職工之間的心理不平衡，挫傷了企業與職工的繳費積極性，是保險基金收支難以平衡原因之一，而且還嚴重影響了公平與效率的實現。
（四）基本養老金替代率水平的長期目標與近期需要相脫節
按現行養老保險制度，現行養老金實際替代率水平遠超過當初制度設計時的60%的替代水平，基本養老保險制度“低水平、廣覆蓋”的初始目標難以實現。其原因有二：
第一，部分人員按老辦法計算待遇高。老待遇由三塊組成：（1）基礎養老金，即按職工退休前的工資的一定比例進行計發（職工退休前一般工資都比較高，打折比例也高，多數人員按90～95%.有的達到了100%，因此基礎養老金比較高）：（2）津貼與補貼，即各種生活補貼和福利性補貼；（3）調整養老金。按老辦法計算待遇高的原因：一是基數高，即在計發工資基數上，把崗位技能工資（各行業崗位技能工資水平都不一樣，有的企業把職工在職期間的活工資部分帶人了退休）作為退休費計發的基數；二是統籌項目繁多。一些福利性的項目如洗理、書報費等都納入了退休金之中。三是待遇調整幅度大。1994—1999年期間，年年增調，上調幅度與我國生產力發展水平不適應。我國國民經濟年增長水平只有7～8%，而養老金增調一般按上年度職工平均工資增長率的40～80%進行調整。特別是在原行業“條條管理”體制下，行業企業之間的待遇調整水平差別大。有的增調高，有的增調低，有的年年調整，有的并非年年調整。總之，企業工資分配制度改革與新的養老金計發辦法沒有做到有效銜接。
第二，部分行業企業退休人員（特別是在過渡期辦理退休的人員）按新辦法計算待遇亦高。其原因主要是計算指數 （所謂指數是指職工歷年繳費工資與當地社會平均工資的平均比）的方法不合理。行業企業職工1996—1999年的繳費工資是按原行業職工平均工資進行封頂的，而計算指數時用地方的社會平均工資，這樣分子大，分母小，得出的指數就高。國家政策規定，職工繳費工資不得超過社會平均工資的300%，這一規定就意味著指數不能超過3.0.但是有些地方在出臺《并軌方案》時，規定按地方歷年的社會平均工資計算指數，而對指數又不進行封頂和保底（在實際操作中，有的參保人員歷年平均指數高達10；有的只有0.1，與國家政策規定的最高繳費封頂目標3.0、最低保底目標0.6相差甚遠），忽視指數在計算待遇中的重要作用，于是，就出現了過渡性養老金“暴發戶”現象。對此，我們可以從過渡性養老金計算公式來分析。過渡性養老金的計算公式是：上年度月社平工資×1.2%繳費系數X指數X視同繳費年限（即工齡）。由此可知，繳費年限短，計算平均指數就高，如果指數不封頂，視同繳費的年限長，那么，退休金會高得離譜。如1999—2000年民航系統的飛行人員退休時，其指數均在8左右，按新的辦法計算，其月養老金均為2000元左右。
資料來源：勞動和社會保障部社會保險事業管理局。
上述因政策缺乏效率，且政策過渡沒有作有效銜接，以及操作管理過程不規范等，使過渡期內的離退休人員的養老金水平普遍有所提高，有的甚至出現離退休人員的養老金水平高于在職職工工資水平的倒掛現象，使養老金替代水平近期需要與長期目標相脫節。但是，筆者做過預測，如按照新的計算方法，過渡期結束后辦理退休人員的待遇水平將大幅度下降，有些企業已經看到了這一發展趨勢，于是采取積極的補救措施，即為職工建立補充養老保險。從表l中的數據情況看，目前替代率高似乎是一個全國性問題，大大高于西方發達國家25～50%的水平，這不僅嚴重影響在崗人員的工作積極性，而且與我國經濟發展水平亦不相適應。高替代率除違背了公平性原則和制約了國家的競爭力外，還有其他危害：（1）提前退休膨脹；（2）企業逃稅或逃費；（3）在繳費率和替代率都較高的情況下，企業一般不愿或無力再為職工建立補充養老保險，使第二支柱、第三支柱養老保險制度沒有發展空間，導致“三支柱”的養老保險體系呈現“跛足”局面。
（五）管理體制不順對公平與效率的影響
目前，在養老保險制度管理方面存在的主要問題是：管理體制分割、不順，管理責任不明，管理事權不分，社會化管理程度不高，社會統籌割據等，導致的直接后果是勞動力流動困難，養老基金難以在全國范圍內進行調劑，從而不僅影響社會公平的實現，也阻礙資源配置效率提高。由于統籌層次受地方“塊塊統籌”管理的限制，因此，養老基金不能在經濟發達地區和經濟不發達的貧困地區進行調劑，經濟發達的沿海地區，其養老基金積累已達幾百個億，而老工業地區及一些經濟不發達的貧困地區收不抵支；正因為統籌層次低的原因，有關養老保險具體的改革方案、政策制定和基金的調劑等問題都是由地方政府決定的，而各地在繳費和待遇標準等具體政策方面千差萬別，致使勞動力跨區域流動也存在諸多的困難。管理體制方面存在的問題主要包括：
1.養老保險管理體制與其改革要求不相適應。“十五計劃”綱要和國務院《關于完善城鎮社會保險體系的試點方案》均明確提出了這一體系的總體目標是：“建立獨立于企事業單位之外、資金來源多樣化、保障制度規范化、管理體系社會化的社會保險體系”。目前經濟體制改革不僅只是國有企業改革，而且包括國家機關、事業單位及科研單位都在進行改革，這就要求建立全國統一的、垂直的社會保障管理體系。雖然中央10號文件和國務院28號文件對社保機構管理體制問題分別作出了“實行系統管理”和“實行省級垂直管理”的表述，但由于種種原因，垂直管理體系沒建立起來。管理體制不順不僅嚴重影響整個經濟體制改革的進程和社會保險管理的規范化，而且，對整個社會保障事業的發展也有著負面的影響。
2.中央和地方政府在養老保險管理上的責任不夠明晰。特別是在基金的管理上，從1998年以來，為了解決養老金的拖欠問題，中央財政多次以借款或轉移支付的方式補助地方政府，但許多地方政府把向中央要求資金支持作為解決本地區資金不足的重要渠道，好像確保發放的責任在中央。在 1999年補拖欠的過程中，由于中央財政分配不均，還引起一些風波，造成“會哭的孩子有奶吃”的負面影響。有些地方甚至虛報養老基金缺口，以此騙取中央財政的支持。
3.養老保險制度上的“條塊統籌”、“塊塊統籌”管理仍然存在。從“條塊統籌”管理體制看，雖然國務院于1998年9月將行業統籌移交地方管理，但這種管理是以省級為單位的“條塊統籌”，也就是說，這種管理只不過是從行業過去的“條條統籌”過渡到了以“條”為主的“條塊統籌”的管理模式罷了。即對省級社會保險部門來說是“塊塊”管理，對行業垂直管理的性質來說還是“條條”管理。如金融、郵政、電信等系統在市、縣、區的職工，其養老統籌關系在省一級管理；部分交通、中建系統在外省（深圳、上海、廈門、重慶等）的職工，其養老統籌關系在湖北省。由此看來，行業統籌移交地方管理雖然系統統籌的范圍縮小了，但其垂直統籌的性質沒有多大的改變。從“塊塊統籌”管理體制看，目前，在全國范圍內，多數地區還停留在縣、市級統籌，基金管理十分分散，抵御風險能力十分脆弱。90年代以來，盡管國務院多次提出養老保險逐步實行省級統籌，但是直到1997年僅有13個省市實行了省級統籌或建立了調劑金制度。在中央和國務院強有力推進下，1998年底，約有29個省區市實行省級統籌或建立省級調劑金制度，完成了從縣市級統籌向省級統籌過渡的制度變遷。但是省級統籌并沒有能夠解決日益深化的全國性養老支付危機，除廣東、上海等少數地區有節余外，幾乎2／3以上省區市收不抵支，形成巨額的養老金赤字。盡管從全國來看，養老保險基金積累余額在逐年增長（從1995年的430億元上升到2000年的800億元），但是分布不均衡，70%集中在東南沿海幾個省，由于地區利益剛性，使畸輕畸重的養老保險負擔得不到有效的調節。特別是中央政府無力在全國范圍內進行統一調配、調劑養老金，也就是說無法解決各地區養老基金收支能力的差異性和不公平性。這說明省級統籌仍然是“塊塊”，塊塊管理體制成為實現社會養老保險所要求社會公平的天然屏障。總之，“塊塊”和“條塊”的弊端，不僅沖擊了地方養老保險統籌的正常秩序，造成了勞動力市場的人為分割，阻礙了養老保險社會化管理進程，阻礙了經濟的發展，而且還影響了整個社會保障事業的順利進行，不利于社會公平與社會效率兩個目標的實現。
4.管理權過于集中。根據《社會保險費征收暫行條例》規定，社會保險經辦機構既是養老保險費征收的主體，也是養老基金管理的主體，還是養老金發放的主體。特別是省一級的社會保險經辦機構，集行政管理職能和基金業務管理于一身，即養老保險政策的制定、行政管理與養老保險基金的收、支、管、用都由一個機構承擔，致使養老保險費收繳漏洞多，不能足額收繳。在市場經濟條件下，養老保險管理權力集中在一個部門，必然會失去有效的監督和控制。這既是滋生腐敗的溫床，又影響工作效率。
5.在社會養老保險管理上沒能真正與企業經營分開，企業仍代為管理養老保險有關業務。這種管理方式的危害是：一不利于養老保險各項業務的社會化管理，二不利養老基金的收繳，特別是養老保險費改稅務征收后，與稅務部汀現行管理不配套，三是責權不明，四是管理效率不高。
二、養老保險管理的公平與效率問題
筆者認為在養老保險業務操作管理上存在以下主要問題：
1.養老保險主體之間法律關系在操作中受到扭曲。個人賬戶的操作與管理涉及三層法律關系，即政府與企業、政府與職工及企業與職工這三層法律關系。但是，由于在養老保險業務操作管理方面，國家沒有統一的、具體的操作管理辦法，這樣，各省、各地區之間在其管理上不盡一致，也不規范。
2.職工個人賬戶轉移難。按照有關政策規定，職工在同一統籌地區內流動時，只轉移基本養老保險關系和個人賬戶檔案，不轉移基金。職工跨統籌地區流動時，除轉移基本養老保險關系和個人賬戶檔案外，還需按規定轉移職工個人賬戶基金，其轉移金額分兩個部分計算：1996年至1997年底前，只轉移職工個人賬戶中的個人繳費部分的本金加利息；1998年1月1日后，轉移個人賬戶全部本金加利息。這一規定致使職工調動工作個人賬戶轉移難，特別是成建制的個人賬戶轉移更是困難重重，難以協調。這不僅嚴重影響了勞動力向更有效的地方流動，而且也使職工的權利和利益受到損失。
3.個人賬戶核算不規范。目前，對個人賬戶的核算僅限于業務核算，沒有進行會計核算。具體表現為：征繳的養老保險費不進行社會統籌基金與個人賬戶基金的分割，全部作為統籌性的“基本養老保險基金”收入；發放的離退休人員養老金，也不進行社會統籌基金與個人賬戶基金的劃分，統一作為“基本養老保險基金”支出；通過“基本養老保險基金收入”和“基本養老保險基金支出”科目進行整體混合核算。在這種會計核算體系下，社會保險機構會計信息不能準確反映出職工個人賬戶基金，業務核算中的個人賬戶基金亦無法在會計核算中得到體現，因此，財務管理無法用具體的資金與個人賬戶基金相對應，導致個人賬戶是有名無實。據悉，截至2000年底，全國職工個人賬戶“空賬”約2000億元（恐怕實際數字比這大得多）。
4.經辦機構內部的業務操作規程管理問題。目前，有些經辦機構部門在養老保險業務操作規程上沒有建立內部約束機制，有些社會保險經辦機構的內部管理方法是：采取由經辦人員對參保單位一竿子插到底的管理辦法，即繳費工資的核定、征收、記賬、計發待遇及養老金的發放，這種管理方法既不夠科學，也不夠規范，從而影響公平與效率的實現。
5.養老基金收支結算不規范。其結果：一是企業欠繳社會保險機構的養老保險費，二是社會保險機構欠企業退休人員的養老金，三是有些困難企業不但不能為其在職工繳納養老保險費，而且，離退休人員的養老金還需要社會保險機構無償墊付。
三、促進實現養老保險制度公平與效率的政策建議
養老保險制度能順利實施及成功的關鍵在于：一是有個好的養老保險制度結構模式，二是建立一個好的籌資模式，三是建立一個好的管理體系，四是建立一個養老基金統一調配和使用體系。目前，從世界范圍來看，養老保險制度結構、養老保險費的籌集和養老基金的使用及其管理，除少數國家走兩個極端（如瑞典，個人只繳納少許的費用，大部分由國家負擔，所需費用基本上列入財政預算解決。而智利政府1980年頒布新的養老保險法，強制個人繳納本人工資收入的10%，雇主及單位沒有繳費義務）外，世界上絕大多數國家的養老保險制度都實行多層次的制度結構體系。養老保險費均由國家、單位和個人共同負擔（包括公務員在內），養老保險基金采取統一籌集、調配、使用和管理。因此，建立統一的、合理的、持續發展的養老保險制度，我們可以借鑒國際上通行的做法：建立多層次養老保險制度，以滿足不同收入群體的生活需求。如美國的養老金制度實際上是由三部分組成：政府實行的公共基本養老金計劃，企業雇主資助的補充養老金保險計劃，個人自愿的養老延期征稅的儲蓄計劃組成的一個混合體制，被稱為“三腳凳”體制。在美國，統一籌集資金，即公務員也應與企業職工一樣，按規定繳納養老保險費，建立個人賬戶。除美國以外，德國、日本、澳大利亞等國家的公職人員都須盡繳費義務，其中最具代表性的澳大利亞，其養老保險模式也可以給我們以啟示。澳大利亞現行養老保險制度主要由基本養老保險制度和補充養老保險制度組成。其中，基本養老保險制度在澳方稱之為社會保障養老金制度，這一制度覆蓋范圍是澳大利亞全體公民，還包括在澳大利亞居住10年以上的外籍人員。資金全部來源于稅收。養老金計發標準約為職工平均收入的25%，但是每年根據消費品物價指數上漲而進行調整。補充養老保險制度被稱之為退休金保險制度。1983年以前，主要在政府公務員和“白領”職工中實行。1986年，澳大利亞政府通過立法，在全國強制實施補充養老保險制度，除個人（包括公務員在內）按規定繳納養老保險費外，還規定雇主可以為雇員繳納其工資收入3%的補充養老保險費，建立補充養老保險個人賬戶，實行完全積累。繳費費率逐年提高，2002年已提高到了9%.為鼓勵雇主為雇員建立和繳納補充養老保險，澳大利亞實行稅收優惠政策。澳大利亞的公司所得稅稅率為20～47%，如雇主為雇員繳納補充養老保險費后稅率可降為15%.雇主如不繳納補充養老保險費，除不再享受現有的稅收優惠政策外，還要由稅務局征收退休保證稅，1993年議會又通過了《退休金行業監督法》，對補充養老保險基金的管理和監督作了詳細規定。除此之外，對建立多層次的養老保險體系問題，近幾年來，世界銀行根據各國的實踐經驗，建議養老保險實行“三支柱模式”，其主要內容為：
第一支柱：強制性的基本養老金。目的是保障退休人員的最低生活標準，以減少老年貧困的現象與程度，起著收入再分配的作用。籌資方式多數國家實行社會保障稅。
關鍵詞公平 效率 社會保障制度
文章編號1008-5807（2011）05-149-01
在《現代漢語詞典》中,對“公平“一詞的解釋是:處理事情合情合理,不偏袒哪一方。而“效率”指的是單位時間內完成的工作量。由此可見公平注重的是一件事情的合理發展，而效率則是追求一件事情的快速發展。我國在發展社會主義市場經濟的時候走了一條效率優先兼顧公平的道路，并取得了舉世矚目的成績。然而，這條道路在我們發展中國特色的社會保障制度中是行不通的。發展社會保障制度我們必須堅持公平優先，兼顧效率，在不同的社會保障制度中兩者的協調比例可以不一致。
筆者之所以提出以上觀點，原因主要有以下六點：
1、從社會保障制度的目標和宗旨看。國家之所以建立社會保障制度，是希望通過保障，改善國民生活、增進國民福利來實現整個社會的和諧發展。這就從根本上決定了社會保障制度要堅持公平，只有首先處理好公平問題，才能最終促進社會的和諧發展。否則，社會保障制度就實不符其名了。
2、從中國的社會發展目標看。中國現階段的社會目標是構建一個和諧社會，而民生問題則是實現這一目標需要重點考慮的問題。2008年總理40頁的《政府工作報告》中有9頁談及民生問題。其中，社會保障制度的發展與完善被擺在一個突出的位置。如，報告中指出通過社會保障措施來緩解低收入居民的壓力，在全國范圍內加大對農村最低生活保障制度的財政支持等。由此可以看出，社會保障制度在實現社會和諧發展中的重要作用，與此同時，報告中又提出必須堅持把人民群眾的根本利益作為一切工作的出發點和落腳點，努力改善人民生活，使全體人民共享改革發展成果，從這一點又可以看出社會保障制度的發展必須把公平放在首位。
3、從經濟、財政實力現狀分析。一個國家社會保障制度的建立與發展是需要堅實的經濟基礎和雄厚的財力支撐的。我國現階段的經濟發展水平雖在不斷提高，但對于社會保障制度的財政支援卻是心有余而力不足的。以新農村合作醫療為例，2006年的一個調查研究表明，被調查的1320戶農戶中，僅有43．6%的得到過補償，還有56．4%的農戶是沒有得到補償的。究其原因，除了制度結構不完善外，最重要的就是國家和政府的財政支出不足，制度動作基金嚴重潰乏。而社會保障制度要追求效率就勢必需要一個強大的財力支持。所以在這種狀況下，尋求社會保障制度的的高效快速發展只能成為一種空想。這也從反面論證了我們只能聚焦公平。只有這樣才能獲得社會保障制度的發展并實現可持續發展。
4、正如中國第一大通訊公司――中國移動公司的宣傳廣告所言：網大優惠大！社會保障制度的發展也是如此。如果我們能將社會保障制度在全社會范圍內公平推廣，讓每一個人都能夠享受到社會保障制度的福利，那么整個制度的推廣和實行障礙就將大大減少，一些不必要的費用如退保費、轉保費等就可以大大節省，社會保障相關機構的工作也將更加簡便和流水線化，工作效率也將大大提高。堅持公平優先，兼顧效率可以實現社會保障制度以公平促效率的良性發展。
5、若一味追求效率而忽略公平，結果只會是得不償失。人們選擇加入社會保障機制，是因為他們相信在他們遇到相關問題時，社會不會拋棄他們，會給他們提供一個很好的保障環境。設想，社會保障制度堅持效率至尚，那些原本對此充滿期待與信任的人們不會擁護這一制度嗎？答案顯然是否定的。堅持效率優先只會挫傷他們積極性進而導致對社會保障制度的不信任。所以我們只能堅持公平優先。
6、在我國社會保障制度主要包括社會救助、社會保險、社會福利和社會優撫四大內容。它們有著各自的目標和宗旨。社會救助是對遭受自然災害、其他不幸事故的受害者及不是由主觀原因引起貧困的人群提供物質幫助的制度。社會保險是指國家通過立法建立起來的為勞動者在遭遇經濟和社會風險事故，如年老、疾病、生育、失業、傷殘時提供收入補償，從而保障其正常生活的社會保障制度。社會福利廣義為是國家社會為改善和提高全體社會成員的物質和精神生活所舉辦的項目。而社會優撫，是針對軍人及其家屬所建立的社會保障制度，是指國家和社會對軍人及其家屬所提供的各種優待、撫恤、養老、就業安置等待遇和服務的保障制度。它們四者運行的資金來源也各不相同，社會救助資金主要來自國家財拔款和社會各界的捐贈；社會保險的資金一般由國家，企事業單位和個人共同承擔；社會福利和社會優撫的資金則主要來自國家財政拔款。鑒于它們之間的這些區別，我認為在發展它們的時除了要堅持公平優先，兼顧效率，還應對公平與效率實行不同的協調比例。從我個人角度看，按公平的受重視程度由大到小順序，四者的排列應該為：社會福利、社會求助、社會優撫和社會保險。
綜觀以上幾個方面，所以筆者認為我國在發展中國特色社會保障制度的過程中必須堅持公平優先，兼顧效率，在不同的社會保障制度中兩者的協調比例可以而且應該是不一致的。
參考文獻：
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11月10日,中國對外承包工程商會《關于授予中國建筑股份有限公司等35家企業2009中國對外承包工程企業社會責任獎的決定》,標志著行業內外共同矚目的“2009中國對外承包工程企業社會責任評選”塵埃落定。
據中國對外承包工程商會新聞發言人張湘介紹,中國建筑股份有限公司等14家企業獲得“2009中國對外承包工程企業社會責任金獎”,中國十五冶金建設有限公司等21家公司獲得“2009中國對外承包工程企業社會責任銀獎”。
社會責任成為跨國經營成敗的關鍵因素
近年來,企業社會責任問題受到國際國內社會的廣泛關注,社會責任的履行能力已經成為企業的“軟實力”的重要部分和決定企業跨國經營成敗的關鍵因素。
張湘說,作為我國實施“走出去”戰略的一支重要力量,對外承包工程企業積極履行社會責任不僅是企業提升綜合競爭力、實現可持續發展的重要途徑,也是整個行業在更高層次上和更廣范圍內參與國際合作與競爭的客觀需要,還影響到中國企業在海外的整體形象,關系到中國互利雙贏的開放戰略能否成功實施。
據張湘介紹,承包商會非常重視推動企業社會責任建設的工作。此次以“全球責任,和諧共贏”為主題的“2009中國對外承包工程企業社會責任評選活動”,是這方面工作的一個重要步驟。
國企及控股企業占參評的86%
“從參評企業的性質來看,44家企業中,中央企業有28家,占參評企業總數的63%,是參與本次評選的主體;地方國有及控股企業10家,占參評企業總數的23%;民營企業3家,占參評企業總數的7%;其他企業3家,占參評企業總數的7%。” 張湘說。
據了解,本次評選活動參評企業44家,雖然參評企業的絕對數量不多,但44家企業2008年的營業額占到全行業營業額的62.5%,具有較強的行業代表性。
承包商會此次開展評選活動,吸收了2003年和2006年開展的對外承包工程和勞務合作優秀企業評選活動的成功經驗,力求體現科學公正公開的原則。
一是評選活動充分體現行業意志和企業參與。在行業內開展此次評選活動是承包商會會長會議做出的決定,評選活動方案和評選指標體系在廣泛征求會員企業意見的基礎上,也由會長會議最終審定并授權評選委員會據此開展工作。
二是評選指標體系的設計,既參照了國際慣例,又結合了我國對外承包工程的實際情況。從戰略和管理、員工管理和權益保護、質量管理和健康安全、環境保護、工程分包和采購、社會公益、外部評價、典型案例等八個方面,設計了50個指標,比較全面地體現了對外承包工程企業社會責任應該涵蓋的內容,并根據指標重要性的不同賦予了不同的分值。
三是評選委員會的組成具有較高的權威性。評委會由政府部門、研究機構、金融機構、行業專家、新聞媒體等代表組成,并引入了第三方專業機構《WTO經濟導刊》金蜜蜂企業社會責任發展中心作為技術支持。
四是嚴格按照既定的程序開展各項工作,自覺接受監督。評選程序包括第三方機構初審評分、評委會秘書處復核、評委會投票表決、社會公示等主要程序,較為細致嚴謹;同時設立了監察員和法律顧問,負責對評選活動的各個環節進行監督、檢查和法律咨詢。
對外承包工程企業社會責任呈現六大特點
通過此次評選反映出來的情況,我國對外承包工程企業在社會責任方面的表現呈現出以下幾個特點。
一是企業已經開始重視社會責任建設工作,能自覺地將社會責任納入企業經營戰略,中交建、中國中鐵等企業還主動了企業社會責任報告。
二是普遍關注員工管理和權益保護,努力為公司員工營造良好的工作環境和生活環境,特別是在海外工作的員工逐漸增多,企業從居住、伙食、工資補貼、休假安排等方面保障員工權益的機制逐漸健全。
三是建立了比較完善的質量管理體系,質量管理和健康安全成效明顯,成為企業在海外發展的重要保障。
四是環境保護意識明顯提高,能夠自覺遵守項目所在地有關環境保護的法律法規和標準,注重環保材料的應用和綠色施工,建設環境友好型工程。
五是制定了比較完整的工程分包和采購制度,倡導和協調分包商和上游供應商共同履行社會責任。
六是積極回報當地社會,參加社會公益事業,促進當地經濟長遠發展,實現互利雙贏。
承包商會明年將行業企業社會責任指引
據了解,近年來,中國對外承包工程商會在推進企業社會責任建設方面開展了很多富有成效的嘗試。一方面通過舉辦企業社會責任征文活動、研討會等方式,宣傳推廣企業社會責任理念。另一方面,在承包商會組織的“優秀企業評選”、“企業信用等級評價”等活動中,也都設置了企業社會責任指標,對企業社會責任進行考核和評估。
[關鍵詞] 會陰按摩；無保護接生技術；Apgar評分；產瘤；新生兒頭皮血腫
[中圖分類號] R714 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2014）07（a）-0178-03
會陰是指位于陰道口和之間的楔形軟組織，厚3～4 cm，妊娠后期會陰組織變軟，具有很大的伸展性，分娩時可達6 cm。初產婦分娩時因會陰體局部承受的壓力較大，極易發生撕裂傷。會陰按摩能增加陰道肌肉組織的柔韌性和彈性，使盆底肌肉放松，從而降低分娩時會陰裂傷的風險，縮短產程，減少出血。無保護接生技術是近年提出的助產新技術，其核心理念為助產士的手不再向胎兒頭部和（或）會施壓，而是順其自然，盡量減少醫療干預[1]。本研究回顧性分析2013年1～12月在本院自然分娩的200例非高危初產婦的臨床資料，以評價會陰按摩聯合無保護接生技術對母嬰結局的影響。
1 資料與方法
1.1 一般資料
連續選取入住本院陰道自然分娩的200例非高危初產婦，年齡18～35歲，孕37～42周，單胎，頭位，無陰道分娩禁忌證。將其隨機分為實驗組和對照組，每組各100例，兩組產婦的年齡、孕周、新生兒體質量比較，差異無統計學意義（P>0.05），具有可比性。
1.2 方法
實驗組：當產婦宮口開大9 cm，開始進行會陰按摩。消毒外陰后，助產士右手戴無菌手套，在宮縮時右手食指和中指輕輕置入會陰體部至手指第二關節處，從3點到9點以順時針方式環形按摩，宮縮間歇時繼續按摩3～5次，直至宮口開全[2]。胎頭撥露后常規消毒鋪無菌巾，宮縮時助產人員左手五指分開置于胎頭位置，適當施壓，防止胎頭過快娩出，無需用手托壓會陰。當胎頭著冠時，指導產婦在宮縮時張口哈氣，不要用力，在宮縮間歇期利用腹肌的力量緩慢地讓胎頭滑出，繼而娩出前肩，輕抬后肩娩出胎兒，視會陰情況，將包住陰道口四周的皮膚向內輕推，以減輕對胎頭娩出的阻力，必要時行會陰側切術。
對照組采用傳統接生方法，不進行會陰按摩，當胎頭撥露使會陰后聯合緊張時，助產士右手五指分開，利用手掌大魚際肌頂住會，宮縮時向上內方向托壓，左手按壓胎頭，順應胎方位及分娩機轉娩出胎兒，必要時行會神經阻滯麻醉加會陰側切術。
1.3 評價指標及診斷標準
觀察并記錄兩組產婦分娩時第二產程時間、會陰情況、產時及產后2 h出血量、新生兒Apgar評分、頭部是否有產瘤或頭皮血腫形成。
會陰裂傷診斷標準[3]具體如下。完整：會陰無裂傷；Ⅰ度裂傷：陰道黏膜，會皮膚，小前庭黏膜有破裂，未傷及肌肉層，出血少；Ⅱ度裂傷：傷口比Ⅰ度深長，傷及骨盆底肌肉和筋膜，未傷及括約肌；Ⅲ度裂傷：傷口向下擴展，外擴約肌斷裂。新生兒Apgar評分標準[4]具體方法見表1。
表1 新生兒Apgar評分標準
1.4 統計學處理
本研究所得數據均采用SPSS 16.0統計軟件進行數據處理，計數資料采用χ2檢驗，計量資料采用t檢驗，以P
2 結果
2.1 兩組產婦一般情況、第二產程時間及出血量的比較
實驗組產婦的第二產程時間短于對照組，產時出血量及產后2 h出血量均少于對照組，差異有統計學意義（P
表1 兩組產婦一般情況、第二產程時間及出血量的比較（x±s）
2.2 兩組產婦會陰情況的比較
實驗組產婦的會陰完整率高于對照組，Ⅰ、Ⅱ度裂傷及側切率均低于對照組，差異有統計學意義（P
表2 兩組產婦會陰情況的比較[n（%）]
2.3 兩組產婦新生兒結局的比較
實驗組新生兒的產瘤形成率及新生兒頭皮血腫率均低于對照組，差異有統計學意義（P
表3 兩組產婦的新生兒結局的比較
3 討論
3.1 會陰按摩聯合無保護技術可改善產婦結局
會陰側切、裂傷、水腫是經陰道分娩產婦的主要不良事件[5]，自然分娩時當直徑約10 cm的胎頭和胎體從產婦的陰道娩出時，臨床65%以上的產婦會陰會有不同程度的損傷，嚴重時可影響產婦的生活質量和心理，因而需要行會陰切開術[6]。隨著人們生活水平的提高，新生兒體重的增加，使會陰側切率呈上升趨勢[7]。本研究結果顯示，會陰按摩聯合無保護接生技術能夠降低會陰側切率，減輕會陰損傷程度，縮短第二產程，減少產時及產后出血，其機制可能為傳統的會陰保護中，助產士在胎頭撥露時用力向內向上托壓會陰體和胎兒頭部，使胎頭仰伸受阻，胎頭在宮縮及保護會陰的雙重壓力下，將壓力轉向陰道，造成陰道壁及會陰裂傷、水腫及出血[8]。會陰按摩增加了陰道內肌肉組織的柔軟性和彈性，降低了產婦分娩過程中產道與盆底肌肉因擴張而引起的疼痛感，促進、陰道、區松弛，促使胎頭下降，縮短第二產程[9]。在此基礎上無保護接生技術助產士雙手置于胎兒頭部，在胎頭娩出過快時給予適當壓力，但并不托壓會陰，讓胎頭進一步充分擴張會陰，順應胎兒娩出的生理過程，減少了會陰水腫、裂傷和出血的風險，使分娩更輕松。
3.2 會陰按摩聯合無保護接生技術對新生兒結局無不良影響
國內無保護接生技術的研究集中于母體指標，對新生兒結局的影響尚未見報道[10]。產瘤是指分娩過程中胎頭在盆腔受壓，頭皮血液循環障礙，先露部發生水腫。如水腫得不到解除，頭皮毛細血管破裂，則形成血腫。兩者的區別在于后者一般不超過顱逢，有時伴有硬腦膜膨出，危及新生兒生命。本研究結果顯示，兩組新生兒Apgar評分比較，差異無統計學意義（P>0.05），但可降低產瘤及新生兒頭皮血腫的發生率，從而顯著改善新生兒的結局，提高圍生兒的生存質量。這可能與實驗組第二產程時間縮短，分娩時助產士的手對胎頭的壓力相對減少有關。但本研究入選產婦均為低危產婦，且樣本量偏小，有待擴大樣本，進一步比較。
3.3 操作時注意事項
操作過程中應注意觀察胎心音及羊水情況，嚴密觀察宮縮及產程進展。
會陰按摩時間以0.5 h為宜[11]，切勿過長，按摩時手法輕柔，用力均勻，避免損傷陰道及引起會陰水腫。
無保護接生技術強調不托壓會陰，但具體實施存在較多的細微差別，有待進一步規范。
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2012年12月4日廣州國藥會，琶州會展中心人潮洶涌，從二層展館向下看，讓人聯想到蟻穴里的螞蟻，醫藥保健品行業內各類人匯聚于此，共享交流盛會，筆者親歷其中，特述其中的三點現象。
1、藥店采購來了
筆者公司的一些客戶是藥店的，他們來展會上找產品；在公司展位上，也收到了一些藥店采購的名片。藥店直接來展會上采購，其目的非常明確，就是想減少中間流通環節，追求更高的利潤。一位藥店老板傾訴：“這些年店鋪租金上漲、人工工資上漲，逼著我們找出路，我們來展會看看有沒有合適的產品。”
2、電商采購來了
筆者在公司展位上停留的時間里，不只一家做網購的電商，而是四五家電商前來咨詢。一位電商透露——蛋白粉、魚油等產品，他們在網上一天能賣幾十瓶。網上賣保健品，早已不是新聞，一些知名廠家早已開通了淘寶商城，網購的前景被眾人看好，電商采購將是一個不可忽視的群體。
3、經銷商想避開大包商
在展會中碰到一位醫藥公司的采購，他說道，“要直接找廠家拿產品，不想從大包商手里拿貨。”這可以說代表了廣大經銷公司的心聲。
無論是藥店采購、電商采購、還是經銷商們，其意圖顯而易見，就是想——流通環節少一些、產品價格低一些、自己的利潤高一些。
眾所周知：產品從廠家生產出來，到一二三級，再到終端零售商，中間的每一環節都要賺取部分利潤。壓縮中間流通環節、渠道扁平化，是廠家和終端商的合謀，他們想賺取更多。近年來，眾多行業有渠道扁平化之勢，醫藥保健品也不例外，廠家和終端商的合謀能得逞嗎？
二、渠道扁平化，終端商搶利潤
渠道扁平化不是偶然，其中原因很多，筆者分析認為有以下幾方面重要原因：
1、 渠道扁平化，源于廠家可直供或貼牌
現在醫藥保健品廠家直供終端商的不多，大多經過了經銷商的環節。終端商貼牌的倒是很常見，這些貼牌的產品大多是一些常規的營養素補充劑產品，例如海王藥店的大保健系列。
貼牌生產俗稱OEM，在許多行業都存在，一些醫藥保健品廠家早已可以提供貼牌服務了，其中包括一些知名的生產廠家。
2、渠道扁平化，是終端藥店強勢的體現
終端藥店是產品流通到消費者的最后環節，也是至關重要的環節。在產品過剩的今天，眾多產品紛紛來找藥店，決定了藥店的強勢地位。有規模的連鎖藥店提出眾多要求（進場費、條碼費、促銷費用等等）壓榨商們的利潤。更有大型連鎖藥店直接向生產廠家要貨，對于這些優質的終端商，有些廠家會考慮到利益問題，于是乎就直接給他們發產品，避開了中間商的環節。
3、渠道扁平化，是藥店突圍的選擇
近年來房價瘋漲引領房租和人工工資上漲。通貨膨脹在壓榨整個社會的財富，逼迫廣大人民更加辛勤的勞動，藥店也不例外，賣品牌產品利潤低，但還是必須得賣，所以藥店不得不把目光轉向一些高毛利產品。為了追求更高的利潤，他們想到了渠道扁平化，避開經銷商，自己充當代量商的角色。
三、渠道到底要不要扁平？
渠道到底要不要扁平，關鍵是利益之爭，筆者看來在于以下二點：
1、廠家是否直供
廠家如能直供給藥店，是藥店最高興不過的事情，但由于一些商與廠家合作多年，形成了比較穩固的合作關系，藥店能否來，廠家會評估“誰的資源更有優勢、誰更會賣貨”等等問題后作出選擇。
2、 藥店是否去貼牌
對于非品牌產品，大型連鎖藥店從商手里拿貨，可以拿到進場費用和支持，還可以壓商的貨，但自己去貼牌產品，盡管利潤空間大了，但是沒有了多種費用和支持，還需要拿現款去進貨，到底哪種方式合算？有人反應從商手里要支持和費用事情少、來錢快；有人反應自己貼牌利潤高、掙得多。
四、藥店做，商窮途末路？
筆者以為，盡管有些藥店可以某些產品，但是藥店不可能全面替代商，只不過是對一些商提出了更高的服務要求。
1、藥店的產品眾多，自己全部做會力不從心
現在一些藥店不僅賣藥品、保健品、中藥材、醫療器械，更有大米、食用油、辣椒醬、奶粉、洗發水、洗潔精等日用品了。藥店似乎在向百貨超市方向發展。如此豐富的產品品類，可謂二者兼得：一則可以創造利潤，二則豐富的產品可以吸引消費者進店里來。藥店里一個品類往往會有多個產品，便于消費者選擇（如果一個品類只有一二個產品，消費者選擇性小，可能就不進這個藥店了）。面對如此豐富的產品，藥店會考慮自己的人力因素，如果做眾多產品的肯定會力不從心。的產品太多了，人力跟不上，銷量起不來，廠商們也會考慮中止合作、另尋合作伙伴。
2、藥店不可不考慮經銷商們的服務
醫藥保健品并不是像大米食用油等日用品那么簡單，這里面有一定的專業知識，銷售起來需要有一定專業知識的人士進行溝通和講解。現在大部分藥店考慮到人力成本，招收一些剛畢業的學生，招進這樣的人員工資雖然低，但產品專業知識、銷售方法和技巧等非常欠缺。現在，許多經銷商與藥店達成合作，幫助藥店做人員培訓，把這些店員培訓好了，即有利于自己的產品銷售，又有利于藥店，合作雙贏。
3、商或將會面臨更多挑戰
從前藥店現款現貨向商要產品，到如今的藥店要求鋪貨和各種費用，體現了終端商的日益強勢。藥店雖然不可能全面避開經銷商，但商們或將面臨著更多挑戰。品牌產品商，廠家有銷量要求，利潤空間有限；非品牌產品，盡管利潤空間高，但受到終端藥店的壓榨，更有些產品的商面臨著被廠家取消的可能。
近年來，商給予藥店的服務日益增多，店員培訓、直接促銷等等。這些服務體現了商的價值，所以，藥店與商通力合作，會實現更好的雙贏局面。
五、誰強誰的話語權就足，引領競爭格局
弱肉強食，是自然法則，也是競爭法則。面對非品牌產品，藥店索要進場費、條碼費、鋪貨等等優惠；而品牌產品對藥店，有現款現貨、不得違規促銷等多種要求；對于有突出優勢的經銷商，藥店與經銷商的博弈可以相持平。廠家、經銷商、終端藥店之間的博弈，就決定了蛋糕如何分，誰處于強勢地位，誰就分得多。
如何把握競爭優勢？筆者粗述如下：
1、廠家看產品
好產品受消費者歡迎，經銷商、藥店們會趨之若鶩，此時廠家就會話語權十足。但關鍵點就在于如何開發出受消費者歡迎的產品，好產品不僅體現在產品的本質——產品功效，還需要善于策劃產品概念、善于傳播炒作產品。此處內容繁雜，如何策劃產品、如何傳播產品，得回歸策劃和傳播的本真，此處幾萬字也不夠描述。
2、商看服務優勢
產品從廠家到消費者的流通過程中，如果有商被淘汰了，只能說明這個商沒有與終端商達成優勢互補的合作局面。商的優勢體現在多種服務，例如培訓、倉儲、配送、廣告策劃等等。有服務優勢的商是被廠家和終端商們共同看好的。