前言：一篇好文章的誕生，需要你不斷地搜集資料、整理思路，本站小編為你收集了豐富的居民醫療保險管理辦法主題范文，僅供參考，歡迎閱讀并收藏。

第1篇：居民醫療保險管理辦法范文

[關鍵詞] 醫療保險;門診處方;質量控制

[中圖分類號] R19[文獻標識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-112-02

全民醫療保險是當前我國醫療保障體系的載體,提高基層醫療機構的服務質量從而提高其服務能力是提高全民醫療保障水平的前提。隨著覆蓋城鄉居民基本醫療保障制度的建立和健全,醫療保險占據醫院的醫療服務份額越來越大。為了進一步加強醫療保險門診處方的質量控制、提高醫療保險服務質量,根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》和有關合理用藥的規定,我們每月對醫療保險服務質量檢查的門診處方進行統計和分析評價,現將結果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2008年1月～2009年12月每月隨機抽查醫療保險門診處方3000張,共72 000張,按標準分為合格與不合格處方,共檢出不合格處方489張。

1.2處方質量評價標準與檢查方法

由醫院醫療保險管理科具有臨床經驗和管理經驗的主任醫師,根據臨床路徑原則,參照《深圳市疾病診療指南》[1]、《處方管理辦法》[2]、《抗菌藥物臨床應用指導原則》[3]、《深圳市社會醫療保險管理辦法》和有關合理用藥的規定,對處方的一般項目前記、處方用藥與臨床診斷相符性、劑量與用法、劑型與給藥途徑、抗菌藥物使用情況、醫療保險藥品目錄超限制使用等問題進行統計分析。

2處方質量檢查結果

2.1處方類型選擇及前記填寫不合格

處方類型選擇不正確2張。前記填寫不全278張次(0.39%),主要是漏寫性別、年齡、臨床診斷、醫療保險卡號等,或無具體年齡而以“成”代替。

2.2處方用藥與臨床診斷不相符

處方用藥與臨床診斷不相符153張次(0.2%),主要是無指征濫用抗菌藥物及處方藥物與本次所患疾病的臨床診斷不相符。

2.3處方藥物書寫不規范

處方藥物書寫不規范197張次(0.27%),主要是只寫商品名而不寫通用名,其次是藥名拉丁與中文混寫,無藥品劑型或劑型錯誤,如處方上只寫阿奇霉素,而阿奇霉素既有片劑又有針劑,劑型不明。

2.4處方修改處無醫生簽字或蓋章

處方修改處無醫生簽字84張次(0.12%),在修改處既無簽名或蓋章,又未標明修改日期。

2.5藥品劑量及用法欠準確

藥品劑量及用法欠準確131張次(0.18%),主要是外用藥不寫劑量,用法欠準確、具體,處方常用 “外用”、“遵醫囑”、“照說明書”等含糊短語,而無口服、肌內注射、靜脈滴注、外用藥的用藥部位和用藥劑量等具體說明。

2.6處方藥品超過5種

處方藥品超過5種91張次(0.13%),用藥針對性不強,不能充分體現因病施治,未能最大限度地減少因用藥品種過多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌藥物不合理

使用抗菌藥物不合理247張次(0.3%),無明確使用指征87張次(0.12%),無聯用指征46 張次(0.06%),抗菌藥物用藥起點過高101張次(0.14%),選藥不當13 張次(0.02%)。

2.8違反醫療保險管理規定

不按序貫療法或超限制使用醫療保險目錄藥品94張次(0.13%),超限制支付范圍3例,分解處方15張次(0.02%)。

3討論

3.1處方書寫不規范的原因

(1)醫生每天超負荷工作,或在患者危急情況下書寫處方,使醫生忽視處方前記、后記的完整性。(2)醫生的安全意識、法律意識淡薄:醫師沒有正確認識《處方管理辦法》所具有的權威性和嚴肅性,處方是重要的醫療文書之一,具有法律上、技術上和經濟上的責任[4],其書寫的規范和內容是評價醫療質量和法律責任的重要依據。(3)業務素質不高,或對醫療保險政策不熟悉:個別醫生專業基礎理論知識掌握不夠,對藥物相關信息和醫療保險的管理規定了解不詳,對處方正文中藥物的藥名、劑型、規格、含量、包裝、用法、性質及作用機制等了解不夠,加上新藥日新月異,如果不熟悉,就無法保證處方書寫質量。

3.2抗菌藥物使用不合理的原因

(1)缺乏針對性,盲目使用抗菌藥物,認為用抗菌藥物后心里踏實,如上呼吸道感染普遍使用抗菌療法。(2)對抗菌藥物的藥理特點不熟悉,能用殺菌的卻選用抑菌的,能用窄譜的卻選用廣譜的,能用短效的卻用長效的。(3)熱衷于用新的、價格昂貴的抗菌藥物。目前抗菌藥物的品種越來越多,檔次越來越高,價格越來越貴,而少數醫生用藥求新,用量求大,片面地認為新藥療效好,用量越大,療效越高。(4)不合理聯合用藥或配伍。抗菌藥物聯合用藥的目的是增強療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產生,從而有效地控制感染。個別醫生忽視抗菌藥物的用藥原則,錯誤地認為只要是抗菌藥物就能消炎,甚至為使疾病早日痊愈,把幾種抗菌藥物一起應用。

3.3加強醫療保險處方質量控制的措施

3.3.1加強對醫生的培訓和醫療質量考核處方是醫師在診療活動中為患者開具的具有法律責任的醫療文書,處方中的一個錯誤對患者來說可能就是一個巨大的損害,萬一發生醫療糾紛,處方是必不可少的證據之一。因此,處方書寫是醫療活動的重要內容,處方質量的高低關系到醫療質量和醫療安全。這就要求醫生在工作中有高度的責任心,加強藥學知識的學習,嚴格執行《處方管理辦法》及有關規定,按照統一的項目、內容、格式嚴格要求書寫,確保處方質量和醫療安全。我們在醫療質量控制環節中不斷加強處方書寫教育,針對存在的問題,對門診醫師的處方書寫進行點評,強化質量意識,力求處方書寫規范化。同時加強對處方的監督管理,建立處方差錯登記制度和公示制度,定期對醫保處方進行檢查、分析和評價。此外,嚴格獎懲措施,將處方質量、醫療保險用藥違規行為與醫務人員的績效考核掛鉤。

3.3.2合理用藥,加強抗菌藥物的使用管理臨床醫生應做到熟悉每種藥的作用、用法、不良反應及藥物的相互作用。特別應充分認識合理應用抗菌藥物的重要性,堅持用藥原則,能口服的不肌注,能肌注的不靜脈用藥,能用一種的不用兩種,能用兩種的不用三種。能用普通藥治療的不用昂貴的,如果聯合使用多種藥物,一定要按藥物的配伍禁忌,科學合理用藥。醫院醫療質量管理部門按照衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》制定本院的實施細則,建立抗菌藥物分級管理制度。根據各類藥物的作用特點、本院的細菌耐藥趨勢、不良反應的發生率及藥品價格等,將抗菌藥劃分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類,為各級醫生的臨床應用規定標準。只有要求各級醫生嚴格按照權限使用藥品,才能保證醫療質量,為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫療服務。

[參考文獻]

[1] 江捍平. 深圳市疾病診療指南[M]. 北京:人民衛生出版社,2007:135.

[2] 中華人民共和國衛生部. 處方管理辦法[S]. 衛生部令[2007]第53號.

[3] 衛生部,國家中醫藥管理局,總后衛生部.抗菌藥物臨床應用指導原則[S]. 衛醫發[2004]285號.

[4] 朱文軍,周麗娟. 從統計分析門診處方入手談如何提高處方質量[J].吉林醫學,2009,30(11):1045-1047.

第2篇：居民醫療保險管理辦法范文

據統計，法國年人均光顧醫療機構14.8次，每年有1300余萬人次住院治療，約占全國人口的22%。1995年，法國人均醫療支出12000法郎，年人均向社會保險機構報銷醫藥費20次。法國用于醫療方面的總支出為7820億法郎，其中69%由社會保險報銷，約5400億法郎。

醫療保險制度構成和承載方式

法國醫療保險是其12種社會保險之一。它主要分為三種主要保險制度。第一種是基本保障制度，由醫療保險組織起草。據2009年底的統計，基本保障制度所惠及的人數已經接近5700萬人，相當于法國總人口的89%。基本保障制度主要對抗五類風險，即疾病、生育、傷殘、死亡、工傷或者其他職業病。它是改善人口健康狀況的一種有力管理手段，能在加強健康保障系統工作效率的同時，調整健康及醫療的支出改革。

第二種是農村特保制度，由法國農業社會互助組織管理中心起草，輻射所有農業及礦業勞動者。

第三種是個體醫療保障制度，覆蓋藝術家、商人及其他自由職業者。

此外，還存在針對特殊行業、特別工種的醫療保障制度，如法國國家鐵路公司的醫療保險制度。如此一來，法國醫療保險制度基本覆蓋了全民。

法國醫療保險的運作機制同其他類型的保險一樣，建立在如何應對疾病治療引發的經濟及財務風險之上，還同時承擔著社會財富包括政府支出的分配任務。

醫療保險可以有兩種不同的承載形式。

其一，醫療保險涉及經濟支援保險。社會個體由于面臨風險而得到保險，比如事故或者疾病；以及個體需要照料關懷而得到保險，包括醫療藥品的支出成本、醫療護理、健康體檢等。這兩項將根據法國醫療保險費率表進行補償。

其二，醫療保險組織構建了一張關懷網絡。醫療保險協會聯系相關的藥品供應商及醫生，通過訂購一系列的醫療服務，對網絡內的會員進行健康關懷，或者將所購買的藥品賣給需要的人群。在這種組織形式下，最極端的形式就是被保險者沒有自己選擇醫生的權利，但是他們享受免費的診療或者獲得全額補償。

公共醫療保險體系制度可以由國家承擔，也可以由相關的私人機構承擔。醫療保險的組織形態完全自由。醫療保險的受益人在參與公共保險的同時，可通過保險公司或者互助組織選擇購買私立保險。

保險的基本原則和內容

法國醫療保險制度包含兩種補助形式，一是與疾病相關醫療開支的部分及全部補償，即非現金補償；二是因停止工作造成階段性工資損失而進行的現金補償。值得一提的是，法國疾病醫療保險還包括殘疾撫恤金。

法國政府20世紀七八十年代制定了醫院收費、自由醫師酬金、醫保藥品范圍和價格標準。醫院收費、自由醫師酬金由疾病基金會與代表醫師的勞動工會間簽約確定；由醫療保險支付的醫療服務、藥品范圍及其價格，由中央政府衛生健康經濟委員會與藥廠和行業協會協商后統一確定，并不定期調整；醫保范圍外的藥品遵循市場自由定價，由個人自付。

法國的醫生可分為兩類。第一類醫生是普通全科醫生和一般專科醫生。第二類醫生是有名望的專科醫生。他們可自由選擇工作地點，擁有提供醫療服務數量的自由權利，其報酬來源于對患者的服務次數和按服務項目的收費。

因為醫療資源非常豐富，法國的一些地方甚至出現自由執業醫生和醫院過剩的現象，這也給患者提供了更多選擇機會。

在法國，患者可以自由選擇醫生。不過88.7%的參保患者在生病后還是會首選第一類醫生。

不得不提的是，法國的藥品消費位居歐洲之最。在90%以上的就診中，醫生都會開藥，年人均消費50盒以上的藥品。參保人一般個人自付30%的醫療費用，有的藥品要自付65%，其余費用由醫療保險地方管理處與自由執業醫生或醫院按月結算。

一般醫療補償金將在患者使用健康保險卡就醫后的五日內，通過銀行轉賬，將資金劃轉至被保險人及權利所有人的賬戶內。但針對住院治療的患者或者與醫療保險支付中心簽訂協議的醫生、藥劑師，可以采取第三方發放醫療補助。被保險人只能針對沒有得到社會保障補償部分的醫療支出進行申請補償。該部分費用將由第三方直接劃轉至醫生或者藥店賬戶。

除了醫療補助，在職人員在病假期間可以領取原工資50%的生活津貼，產假、工傷獲全額補貼。經濟困難人員還可以適當提高補貼比例。

三大管理體系

法國醫療保險體制采取“政府決策，民間運作，垂直管理”的模式。醫療保險決策由中央政府提交議會批準，法令通過后頒布實施。中央和地方醫療保險機構作為政府的受托人，按照與政府簽訂的協議具體實施政策規定，經辦社會保險業務。

法國的醫療保險管理體制主要分為基金征收體系、醫療保險管理體系和醫療保險支付體系。

法國基本社會保險是混合籌資體系。疾病醫療保險在垂直管理模式下，實行基金“收支兩條線”。基金由國家社會保險基金征收中央管理處，及下屬的地區社會保險金征收辦公室統一征收。社會保險費征收又稱社會保險金的分攤。個人基于工資收入水平分攤一般社會保險金，雇主依法每三個月主動繳納一次社會保險費。逾期未繳納的人員，地方社會保險金征收辦公室先電話提醒，兩周后仍未繳的發書面警告，對拒不繳納的有權直接用其賬戶或財產強制抵費。

醫療保險管理體系是由國家醫療保險管理結算中心及下屬的醫療保險地方管理處組成。它是法國醫療保險管理的領導和核心部門，在醫療保險中起著重要作用。

顧問醫生是法國醫療保險地方管理處中一個特殊的角色。其直接隸屬于中央管理機構，在地方社會保險機構中獨立行使控制管理和調控職能。其控制管理包括對失業、殘障、工傷等的保險金賠付、過度醫療服務等濫用行為的控制，及對醫療服務契約雙方的執行情況進行分析。其調控職責主要體現在通過加強與醫療機構的交流來控制和規范醫療行為，清算衛生事業管理經費；協調醫藥公司與醫保的關系。

顧問醫生還有權檢查患者的實際健康狀況，縮短和取消休假；對發放殘疾補助金的患者進行殘疾程度的鑒定；檢查醫療機構進行醫療服務的真實性和必要性，拒絕支付虛假病情的治療費用等。

醫療保險支付體系由國家和地方醫療（養老）保險結算中心組成，主要是直接支付經審核合格的醫療保險費用。

法國個人醫療費用的77%由基本醫療保險支付，其余的12.5%由補充醫療保險支付，1.5%由國家救濟補助，9%由家庭及個人承擔。

振興計劃抵御危機

社會醫療保險經費的籌措完全受社會保險資金管理辦法的制約，當然該項法案對社會保險資金的籌措也起到了保障作用。每年，議會根據社會保險資金管理辦法所確定的預算支出進行投票，進而確定每年醫療保險支付的主要目標。

近年來，法國社會保險的預算赤字已經出現急劇惡化的趨勢，赤字從2008年的440億歐元發展到2010年的1160億歐元。2009年，金融危機的影響及社保基金繳納總量的下降，對整個預算赤字的影響更是雪上加霜。在此背景下，法國健康衛生部與預算部已達成較為一致的協議，即控制醫療衛生的財政支出，并于2015年實現醫療保險賬戶的收支平衡。

醫療保險戒備委員會是由議會負責的致力于醫療保險事業支出改革的機構。其主要職責是解決如何在遵循議會衛生預算的前提下，改變政府及社會保險賬戶與預算不協調的問題。

法國各屆政府采取的措施，無一例外都是在確保衛生健康藍圖不變的背景下，探索如何在短期內重建預算平衡。所有這些醫療衛生制度的計劃與改革的目標都存在局限性，無非一是針對醫療衛生的費用支出，二是增加有關此類項目的資金籌措力度。

針對增加醫療衛生資金籌措的方案，有如下四個方面：通過擴大社會繳費基數及重塑資金籌措體系，包括完善醫療津貼、家庭補助津貼及工作補貼，增設社會基礎交費項目等；在失業率不斷提高的背景之下，協調處理自主繳費比例；將養老金賬戶中更多的收入結存至社會保險賬戶，以便用于將來的養老支出；改善政府資金籌措方式，設立社會保險資金籌措管理辦法。

對于醫療保險組織而言，如何做好風險抵御對策才是他們的工作核心。為此，法國醫療保險在2004年經過一次變革，并將其抵御危機的規劃與行動進行了新闡釋：發展醫療衛生預防工作；醫療衛生系統內建立信息共享平臺，尤其是加強醫療保險受益者和醫生之間的溝通；控制醫療資源減少，或限制不必要的支出；建立醫療服務尤其是提供保健服務的相關組織；正確引導及控制醫療服務體系。

公共補充性醫療保障

基礎疾病保險制度不能報銷的部分是患者醫療費的自理部分，額度隨補助金類型、保健產品的不同而不同。法國建立了補充性社會保障，以此抵御健康風險。如果缺失補充性社會保障，將直接導致其受保人放棄保健。

居民放棄保健的意愿和收入水平成反比。收入越低，放棄保健的意愿就越大，家庭受補充性制度保護的程度就越小。求助于保健體系的程度取決于投保者收入剩余的負擔程度，即他們需要直接從收入中繳付的金額，而不是由第三人繳付的金額。

1999年7月27日，法國通過的普遍醫療保障法案是一個補充性疾病保險制度。它面向所有月收入低于606歐元的人，取代了省級免費醫療救濟。受保者在支付費用后，便可以免費享受一攬子保健措施。

普遍醫療保障包括醫療費自理部分、醫院包干費、假牙和眼科基本價格的有限超出部分。根據憲法對最低收入人群保健的保護原則，這些享受普遍醫療保障的人不能享受醫療費豁免。

普遍醫療保障的建立，使受保人放棄保健的可能性明顯降低。

為了獲得這一體系中的補充性補助金，受益者可以自由向四個機構求助，分別是基礎性疾病風險組織、互助機構、互濟機構和保險公司。

截至2006年底，普遍醫療保障基金的受益者共有490萬人。在這個補充性醫療制度服務途徑的選擇上，88%的人選擇疾病保險互助會，12%的人選擇互助機構或者保險公司。

普遍醫療保障基金按包干的形式報銷健康支出，其資金主要來自補充性疾病保障組織營業收入的分攤金、國家疾病保險基金的捐贈、國家財政補貼和酒類飲料分攤金的調撥，以及部分煙草消費稅。2007年，法國普遍醫療保險保障基金的預算為17億歐元。

第3篇：居民醫療保險管理辦法范文

1.1醫院醫療保險的產生

“物有本末，事有終始”。醫院醫療保險管理崗位因醫療保險而設，初衷是要解決醫療服務的補償問題。醫療保險未產生前，醫院提供服務，患者支付費用補償。醫療保險產生后，參保人的醫療費用由醫保基金按待遇比例同醫療機構進行結算，患者只需負擔個人應負擔的部分，此第三方支付模式的產生，減輕了參保人的負擔，為參保人提供了醫療保障。醫患雙方費用結算變成復雜的醫、患、保三方之間的費用結算，需要醫院專設機構來對應，醫院端的醫療保險管理崗位因之設立。

1.2醫院醫療保險的發展

為控制快速增長的醫療費用，醫療保險支付方式由過去的按項目付費逐步向按疾病診斷分組（diagnosisrelatedgroup，DRG）付費及總額預付等綜合支付方式轉變[1]。這對于醫院的財務運營是一個顛覆性的變革。在當前“醫藥分開”等政策勢在必行的前提下，醫療保險的預算及其盈虧狀況，成為醫院運營經費的主要來源。如何在增長速度逐步減緩的醫保基金中爭取到額度，成為當前醫院醫保管理人員最核心的崗位職責。

2醫院醫療保險的兩項重要職能

2.1醫院醫療保險的結算職能

所謂醫保結算是指提供醫療服務后，醫院把應從醫保基金和參保者個人得到的費用補償準確及時進行分割和支付的過程。從流程方面講，包括了定點醫療機構的選擇，參保者身份識別，待遇確認，醫療保險目錄范圍的選擇，費用的即時分割和上傳，支付款的核實等方面。從人群服務范圍來講，包括城鎮職工、城鎮居民、新型農村合作醫療、公費醫療以及手工和異地就醫等人群的費用結算。從具體政策內容來講包括醫療、生育、工傷以及失業等保險的政策宣傳和培訓，三大目錄庫信息系統的更新和維護，即時結算信息系統日常管理和應急演練，配合經辦機構定期的費用審核，各種醫保政策的咨詢及費用糾紛的化解，各種原因的退費重新結算，以及手工和異地就醫報銷證明資料提供等方面。總之，醫保結算是一個包含了醫療、物價、醫保報銷和支付政策、信息系統、就醫流程管理等方面的系統工程。從我院醫保結算的發展歷程來看，主要經驗集中在兩個方面，一是持續的流程優化，二是人性化的醫療服務。其中，結算流程的優化緊緊圍繞信息化的理念，盡量通過信息手段實現醫院HIS、醫保結算信息以及患者報銷資料之間的無縫連接，減少患者、醫務人員重復簡單的證明材料的提供，同時給患者一個相對公平透明的醫保報銷政策氛圍感受。其次，由于醫保報銷政策的屬地化及其碎片化，參保人自身不同的利益訴求，在處理各種費用糾紛時，既要保障政策的公平性，更要體現更多的人文關懷，這就需要院端接待人員精準的政策把握，捻熟的溝通技巧，靈活的現場處理以及人性化的服務理念。

2.2醫院醫療保險的預算職能

所謂醫保預算是指醫院從醫保基金獲得醫療服務補償的運營管理，其崗位職能的重要性近幾年日益體現出來。隨著“醫藥分開”政策的實施和推廣，醫院收入主要由政府財政投入和醫保支付兩大塊進行補償。從國際經驗來看[2]，政府對醫療機構的財政投入主要用于基礎設施建設，而醫院運營主要靠醫療保險第三方支付方式進行收入補償。如何通過DRG或總額預付等醫保支付方式的研究和運營，實現醫院衛生資源的高效利用，是當前醫藥衛生改革以及醫院運營管理的核心。從醫院財務運營的角度來講：包括“開源”和“節流”兩個方面，簡而言之，就是“外爭資源，內控成本”。從工作內容來講，要學習和研究DRG、總額預付等付費方式對醫療機構質量和運營的影響；熟悉各統籌區域經辦管理制定總額預算額度的撥付原則和算法；做好預算額度和實際消耗費用的測算、評估、預警及調控措施；做好醫院、科室、治療小組甚至單個醫務人員各層級的費用監控、數據分析和異常情況反饋。做好應對“醫藥價格調整”后總額預付的“費用結構調整”功能，做好“藥品采購”中醫保“支付價格談判”的重要職能。總之，醫保預算絕不是大家理解的“要錢”的職能，而是醫院內衛生資源高效配置的體現，是真正體現一家醫院的質量管理和財務運營的完美結合。

3醫院醫療保險職能存在的誤區

當前對醫院醫療保險崗位職責的認識存在兩方面誤區。一種觀點認為醫院醫保管理就是醫保政策的“上傳下達”，做好醫保政策的培訓就可以了，至于醫保結算應該由財務部門承擔，而醫療質量和費用控制自然由醫政部門擔當。另一種觀點則認為，醫院醫保管理應擔承擔更多的責任，尤其在醫療行為和費用控制的職能界定方面存在不同的爭議。傳統的醫政部門更愿意醫保部門通過“以費用為抓手來控制醫療行為”，而醫保管理通常認為，正是由于不規范的醫療行為導致醫療保險基金的浪費，所以希望醫政部門履行好自己的崗位職責，“通過醫療行為的規范來控制不合理的醫療費用”。無論哪種觀點，都存在對醫院醫保工作片面的甚至是狹隘的理解，這也是長期以來嚴重困惑醫院醫保管理從業人員，造成思想混亂、工作畏手畏腳的癥結所在。

4醫院醫療保險的職能定位

4.1結算職能的定位

從結算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策指導、部門協調和流程優化。許多醫院醫保部門在結算管理上存在的主要問題是過多承擔了本該由財務部門承擔的收費功能，將職能部門變為純業務部門，而在使用信息化手段進行就醫流程的整合完善及優化，在滿足參保人“碎片化”的報銷服務需求方面確有長足的提升空間。

4.2預算職能的定位

從預算的工作內容來講，醫保管理的定位主要是政策研判、預算規則的把握和合理運用、宏觀費用的監控和醫保費用分析。醫院醫保在費用管理上存在的問題主要是“錯位”，集中表現在過多對單個醫療行為的監管及對醫務人員的經濟處罰上，而缺乏對醫保“宏觀數據”的應用分析和利用。無論從法律規定，還是從崗位職責來講，除了配合經辦管理的病例費用審核以外，醫療保險部門缺乏對單個醫療行為監管和處罰的依據。醫療保險在費用管理的定位應當體現在宏觀費用的監控和分析，體現在基本醫療保險藥品耗材及診療項目目錄的優先選擇和推薦方面。當前所謂的“醫保醫師”管理，賦予了醫院醫保管理以及醫務人員太多不能也不應承擔的“厚望”。所以，醫保管理的職責就應清晰明確的界定為費用的宏觀管控，而單個醫療行為和質量的管控應該由醫政管理部門通過《處方管理辦法》以及“處方點評”等相關部門規定進行規范管理。

5醫院醫療保險職能的不斷完善

第4篇：居民醫療保險管理辦法范文

【關鍵詞】城鎮居民 醫療保障 構建

一、加快城鎮居民醫療保障立法工作，為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來，盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視，但畢竟還處于試點階段，許多措施和制度還不夠健全和完善，城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度，沒有健全的社會保障法律體系，就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為，我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》，并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法，規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位，并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中，明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

二、建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

（一）形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則，在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中，一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度，提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性；另一方面，要建立健全穩定的配套資金保障體制，將各級配套補助資金固定下來，為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時，中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度，以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時，應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道，積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助，不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

（二）健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡，構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系，以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面，受經濟條件限制，我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式，整合基本醫療保障管理資源，借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區，應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構，同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面，要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理，單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定，嚴格執行財務制度，加強對基本醫療保險基金的管理和監督，探索建立健全基金的風險防范和調劑機制，確保基金安全。

（三）規范運行機制

首先要合理確定參保范圍，明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面，由于我國當前生產力整體上還不夠發達，且經濟發展呈現出很大的不平衡性，所以應因地制宜，確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則，確定科學合理的醫療費用支付方式，以確保支付待遇與繳費水平相適應，做到合理控制醫療費用，提高資金使用效率，保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次，要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標，對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價，以便為制度的進一步實施指明方向。

三、健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則，建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用，依托社區平臺，建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度，為廣大居民提供快速便捷的服務；要加快社區醫療體制的創新，形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡。通過發展社區衛生服務體系，進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局，提高效率，降低成本，以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求，提高人民健康水平。

四、建立城鎮居民醫療救助制度，加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中，要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一，把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上，要建立專項城鎮居民醫療救助基金，交由當地民政部門統一管理和使用，也可以通過成立基金會，由專門機構負責進行運營。通過此項基金，對符合醫療救助的對象進行適當救助，以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上，可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時，要根據醫療救助對象的不同，采取不同的救助管理辦法。

總之，要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來，防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮，避免引發社會不穩定的因素，促進社會的和諧、健康發展。

參考文獻：

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理，2007.

第5篇：居民醫療保險管理辦法范文

關鍵詞：醫院；醫保管理；體系建設

中圖分類號：F840.684 文獻標識碼：A 文章編號：1001-828X（2013）05-00-01

眾所周知，醫療保險體系涉及千家萬戶的切身利益，是關乎國計民生的大事。目前，我國公立醫院改革正向縱深發展，內部運行機制逐漸優化，隨著醫保制度改革的不斷深入，醫療保險的覆蓋面越來越大，醫保管理與控制的難度正逐年加深，醫院如何適應形勢發展要求，妥善處理好參保患者、醫保機構和醫療機構這三方面的關系，是關乎醫院生存和可持續發展的重要基礎。現在我國很多醫院在醫保管理體系這一領域還存在諸多問題，嚴重影響了醫療保險制度的順利執行，也阻礙了醫院的健康可持續發展。

一、目前我國醫院醫療保險管理體系存在的問題

1.很多醫院缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度

在如今這個知識經濟和信息科技高度發展的社會，無論是什么行業，管理都離不開信息化，這不僅是順應時展的需要，更是提高醫院醫療保險管理效率的有效途徑。然而，目前我國仍然有很多的醫院在沿用傳統的管理模式，缺乏一整套科學合理的醫療保險信息管理制度，管理混亂，醫保機構和患者抱怨多。

2.醫保管理信息錄入不完全

自從國家倡導全民醫保以來，參保人數越來越多，醫保種類越來越豐富。有許多患者盲目參保，對自己是自費、醫保、商保不明確，造成了患者入院醫保信息錄入不全，不僅影響了科室醫療指標的準確性，同時也影響了病人的醫保報銷，甚至埋下了醫療糾紛的隱患。

3.治療期間醫保政策沒有貫徹到底

針對每一個醫保病人，醫生應該知曉與其相關的醫保政策，不熟悉的也應該及時和醫保辦聯系、咨詢，醫保辦也應該派相關工作人員到各科室抽查貫徹醫保政策的情況，以保證病人能真正享受到醫保政策的好處。

4.醫保政策的屬性、地域性及其他的種種不同造成管理不便

職工醫保、居民醫保、農村合作醫療等各種不同的醫保種類由于國家補貼比例不一、患者繳費的不一，造成了門檻費以及報銷比例的不一，而各地的經濟發展水平的不一，又造成了不同地區的門檻費以及報銷比例的不一，這就給醫保的結算工作帶來了許多的不便。

二、改善醫院醫療保險管理體系的解決措施

淮北市人民醫院是淮北市唯一一家市級綜合性醫院，醫院先后被授予國家三級甲等醫院、愛嬰醫院、淮海經濟區十佳醫院、誠信醫院和文明單位。在探索醫院發展道路過程中，主動適應醫療保險改革大局，轉變觀念，增強競爭意識，建立了一套完整的醫保管理體系，實現了社會效益和經濟效益的雙贏。

1.高度重視是做好醫保工作的思想前提

隨著醫療保險工作的不斷深入，醫療保險逐漸成為醫院補償的主渠道。這種形勢下，醫院面臨的既是機遇，也是挑戰，本院領導高度重視，多次組織召開全院職工參加的醫保工作專題會議，使全院職工提高了對醫保工作的認識，轉變了觀念，增強了自覺做好醫保工作的意識，為做好醫保工作樹立了良好的思想前提。

醫院的醫保管理工作人員既是醫保政策的執行者，又是醫保政策的宣傳推介者。首先要把現行各種醫保政策、規定、要求以及實施細則弄清楚，搞明白，特別是新出臺的醫保政策，更要認真學習，深刻領會其內涵，并結合醫院醫療運作的實際情況和模式進行貫徹落實。同時，醫院的決策層也要主動掌握醫保基本政策、規定和要求，以便在具體工作中能進行正確的指導和判斷。

2.健全機構是做好醫保工作的客觀保障

健全的機構是保障醫保工作順利開展的立足點，為了實現醫保工作齊抓共管、上下聯動的局面，從以下三方面入手健全機構。一是建立領導體系，成立了由院長任組長、主管院長任副組長、各科室主任為成員、醫保科負責組織實施的醫療保險工作領導小組；二是強化醫保科內部建設，抽調精兵強將成立了醫保科，把財會、醫學、藥學、計算機等專業人員充實到醫保科中，使醫保隊伍實現了專業化、年輕化、高素質；三是把機構建設延伸到科室、病區，規定科室、病區要明確一名工作人員為醫保專管員，負責本科室醫保工作，使全院上下形成由院領導到至各科室、病區的完整的管理人員體系。

3.制定管理措施及管理指標，提升醫保管理水平

通過制定《醫保病人管理辦法細則》，規范醫務人員醫療行為，要求醫務人員在保證醫療質量的前提下，遵循因病施治、合理檢查、合理用藥、合理治療的基本醫療準則。根據《醫療服務協議》的指標管理要求，制定醫院內部醫保管理指標，從而加快病床周轉、降低平均住院日、降低住院費用，提升患者滿意度。組織醫保工作專題查房，加大監督檢查力度，量化考核，講評通報，將醫保工作真正納入醫院管理的范疇。

4.完善制度是做好醫保工作的堅實基礎

對醫保數據實行量化分析，醫保科每月對醫保收入、醫保就醫人次及患者日均、人均費用、醫保與非醫保患者費用對比等數據的變化情況進行科學地量化分析，找出提高或降低的原因，結合醫保患者反饋信息及各科室在醫保工作中出現的問題，由醫保科匯總后直接向院長和主管院長匯報，院領導在第一時間了解和掌握醫保工作動態情況后，對醫保工作中出現的問題及時加以解決。

規范出院結算這一環節的服務行為，針對不同的醫保種類，實行專人負責，以免出現政策混淆，補償錯誤的現象，本著以廣大參保患者的利益為中心的宗旨，審核人員嚴格把關，結算人員友情操作，認真解答參保患者提出的各種問題，努力做到不讓一位患者或家屬帶著不滿和疑問離開。

淮北市人民醫院正以新的醫療衛生體制改革為動力，以深化醫院內部運行機制改革、加強內涵建設、持續質量改進為重點，以提高醫療質量為核心，內強素質，外樹形象，更新觀念，創新思路，以改革創新的姿態與時俱進，為淮北市的經濟騰飛和人民群眾的身心健康保駕護航。

參考文獻：

第6篇：居民醫療保險管理辦法范文

統籌城鄉基本醫療保險制度的可行性分析

2010年我國GDP總量340506.9億元，完全具備了實現全民基本醫療保險的客觀條件，也完全有財力建立城鄉一體化的全民基本醫療保險體系。（二）醫療保險銜接制度的完善是前提人社部、衛生部、財政部于2009年12月31日聯合下發的《流動就業人員基本醫療保障關系轉移接續暫行辦法》規定，自2010年7月1日起，職工醫療保險、居民醫保和新農合參保人員在流動就業時，將能連續參保，基本醫療保障關系將能順暢接續。這樣，從政策層面上消除了醫療保障異地轉接和城鄉轉續的制度障礙，有利于醫療保障城鄉統籌順利展開。另外，2010年國家對新農合和居民醫保統一了財政補助標準，2011年將財政補助標準從每人120元提高到200元，顯示著國家對兩者統籌的一種期望。（三）民眾對醫療保險制度的認可是基礎近年來，國民經濟快速增長，城鄉居民的收入水平不斷提高，同時，越來越多的居民意識到醫療保險的重要作用，積極踴躍地加入到基本醫療保險制度中。目前，三大基本醫療保險制度的覆蓋人群廣泛，對居民有一定的保障效果，得到居民的認可，并期待保障水平的提高和保險制度的完善，希望公平地參加與享受基本醫療保險制度。

統籌城鄉基本醫療保險制度的路徑研究

如何處理統籌三大醫療保險制度和提高統籌層次之間的關系？制度統一和提高統籌層次是我國當前社會保障制度發展的兩大趨勢，但是兩者既相輔相成又相互制約，需要分清主次。筆者認為，應先實現制度統一再實現全國統籌。首先，我國社會保障實踐和國外社會保障制度改革經驗證明，試點先行是建立完善社會保障制度的合理選擇，因此醫療保障制度的統籌應先在一個較小的范圍內實現，然后在全國范圍內實行，將會大大降低統籌過程的風險。目前我國整個社會保障制度都存在統籌層次較低的問題，但是從另一個角度講，也是統籌城鄉醫療保障制度的一個機會，因為在一個較低的統籌層次內將三大醫療保險制度并軌的難度小于在全國范圍內進行并軌，在完成制度統一后再實現全國統籌，將在總體上使醫保制度改革少走彎路。而采取先實現全國統籌再進行制度并軌的路徑，若直接進行自上而下的全面并軌，必然會有極大風險，若采取試點先行的策略，則意味著將再進行一次統籌層次的提高，反而會拉長制度改革進程。再者，社會保障制度與社會經濟發展水平相適應是社會保障制度實踐的另一條重要原則。而由于社會保障水平剛性增長規律的存在，無論是統一制度還是提高統籌層次，對社會經濟發展水平較低的地區來說都是一個考驗，因而在現有的統籌區域內根據當地經濟發展水平先實現制度統一、再逐步實現全國統籌就成為較為理性的選擇。（一）“四步走”計劃的內容1.統一制度運行模式要想將三大醫療保險制度并軌，首先必須使其基本運作模式統一，至少要做到相似。我國于1998年建立起社會統籌與個人賬戶相結合的職工醫保制度，經過十多年的實踐和發展，不僅最高支付限額不斷提高，增強了城鎮職工抵御風險的能力，而且擴大了慢性病門診范圍和報銷標準，制度已趨于完善，有力證明了統賬結合的運行模式是符合當前實際的。當前新農合和居民醫保以“大病統籌”為主、主要補助大額醫療費用或住院費用，相對忽視了初級衛生保健，不符合城鄉居民的疾病風險發生規律和基本醫療需求[4]。因此，在制度并軌之前，應先使新農合和居民醫保逐步建立和完善統賬結合的運行模式，籌資標準和待遇標準向職工醫保看齊，為制度并軌打下基礎。2.將新農合與居民醫保并軌為城鄉居民醫療保險首先整合新農合和居民醫保，主要是基于兩者的籌資水平接近，整合的難度較小，且順應城鄉一體化的發展趨勢。另外兩者的整合會帶來以下益處：一是新農合的籌資水平略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的籌資水平；二是從基金管理看，新農合的統籌層次略低于居民醫保，兩者的整合有利于提高新農合的統籌層次；三是兩者的整合有利于打破城鄉醫療保險制度分割的局面，有利于推進戶籍制度改革[4]。但是這一步并軌有一個重要的前提條件———統籌城鄉醫保制度面臨著城鄉醫療資源分配不公平的困擾，如果這個問題不解決，在新農合和居民醫保并軌后，會出現“農村支援城市”的現象。筆者認為，醫保制度本身無法化解這個問題，醫療保險的職能是把個體身上由疾病風險所致的經濟損失分攤給所有受同樣風險威脅的成員，用集中起來的醫療保險基金來補償由疾病帶來的經濟損失，但是在科學導向醫療需求和醫療資源分配方面的能力是有限的，這是醫藥衛生體制所要解決的問題。因此，建立科學的醫藥衛生體制、合理導向醫療資源分配、促使醫療公共服務均等化是新農合和居民醫保并軌的重要前提。可見，這一步并軌能否成功關鍵在于人社部門和衛生部門能否協調與合作。在整合過程中，因為城鎮和農村人口在收入水平、醫療水平上都存在著明顯的差異，因此在統一的制度內部應設定若干檔次的籌資和補償標準，且待遇水平與繳費水平掛鉤，允許參保人員根據自身經濟條件自由選擇。為避免參保人員健康時選擇低檔次的繳費、生病時選擇高檔次繳費的“逆向選擇”問題，可以采取鼓勵選擇高檔次繳費、限制選擇低檔次繳費的辦法。3.將城鄉居民醫療保險與職工醫保并軌為國民基本醫療保險這兩者的并軌比新農合和居民醫保的并軌更加困難，其中最大瓶頸是籌資渠道的不同，職工醫保由用人單位和職工共同繳費，而城鄉居民醫保采取的是個人繳費、政府補貼的形式。邏輯上講，有兩個選擇：一是用人單位不再參與繳費，職工醫保和城鄉居民醫療保險均采取個人繳費、政府補貼的形式；二是政府在城鄉居民醫療保險中扮演單位的角色。當前，兩者顯然都不可能實現。其實，這個問題可以借鑒城鄉居民醫療保險分檔籌資的做法。職工醫保的籌資是按職工上一年度平均收入來執行的，并設有上限和下限，收入不同的職工繳費不同，但是反過來想，可以把收入相同職工的繳費看做一檔，因而在適當提高城鄉居民醫療保險標準基礎上，同樣采用分檔籌資和補償的辦法將城鄉居民醫療保險和職工醫保并軌，職工處于較高檔次，城鄉居民處于較低檔次，每檔的籌資標準和待遇標準一致，這樣在制度上基本實現統一。由于城鎮職工有單位為之繳費，因此職工個人繳費可能很少，但其實際繳費會處于一個較高檔次，這樣便可能出現職工個人繳費更少但是享受更高待遇的不公平問題。這個問題可以通過醫療救助制度來解決。顯然，整合后的國民基本醫療保險因繳費檔次不同，其補償水平由高到低進行排列，職工一般會處于上層。對此，可以將醫療救助制度提升為大額醫療保險制度，進行逆向補償，針對職工核定較高起付線，針對不同群體的城鄉居民設定較低的起付線。與城鄉居民醫療保險一樣，也應采取措施防止“逆向選擇”。4.推行全民基本醫療保險這一步其實更多的是提高統籌層次的問題。在推行過程中，要堅持保障水平與經濟發展水平、各方承受能力相適應的原則，建立責任分擔機制，統一醫療保障政策，統一籌資標準，統一補償比例，統一基金管理，統一經辦流程，統一信息系統。在進程上，由于我國經濟發展水平區域分布特征明顯，一些西部省份已經實現省級統籌，因而可以在一個較大的區域內先實現統籌，然后過渡到全國統籌，在經濟發展上東部帶動西部，在提高統籌層次上西部帶動東部。（二）“四步走”計劃的保障1.財政保障醫保基金是保證醫保制度順利運行的物質保證，一旦出現問題會導致醫保體系癱瘓，公信力下降，影響醫保制度可持續發展。由于新農合和居民醫保的保障水平較低，國家財政在統籌城鄉醫療保險制度時應承擔起責任，促進保障水平不斷提高。同時，要制定相應的法規保證醫保基金投資運營的安全，應由投保人代表、政府行政機構、金融監管當局、企業代表、有關專家組成監管機構，對基金的運營進行監督。2.管理保障加強人社部門對城鄉基本醫療保險制度的管理，從省級到鄉級都設定醫療保險管理機構，實行垂直領導。這樣不僅能在形式上實現統一，而且能在功能上實現整合。同時需要實行統一的經辦管理系統、結算辦法、定點醫療機構管理辦法等。繼續做好醫療衛生體制改革，以配合統籌城鄉醫保制度的實行。3.法律保障制定專門的醫療保險法律，強制每個公民加入基本醫療保險制度，使每個公民都能均等地享受基本醫療服務，為統籌城鄉醫療保險制度提供法律保障。4.技術保障構建全國性醫保計算機信息系統，這樣居民持統一的醫保卡在異地就醫時就能保留完整的個人就醫信息，方便在異地結算。三大制度統籌為一個制度后，面臨著標準合理性問題，需要專業的醫保精算機構和人員提供技術保障，測算出合理的繳費金額、報銷比例、封頂線等。5.人力資源保障加強社會保障專業隊伍建設，加強醫保管理人員理論知識和業務素質的培訓，提高其處理日常工作的能力及應對突發事件的能力，為統籌城鄉醫療保險制度提供人力資源，保障城鄉醫療保險制度的統籌順利進行。

作者：張翠娥 楊政怡 單位：華中農業大學社會學系

第7篇：居民醫療保險管理辦法范文

2006年對于商業健康保險發展是具有里程碑意義的一年。6月15日，國務院下發《國務院關于保險業改革的若干意見》，為保險業發展指明了方向。此后不久，中國保監會頒布《健康保險管理辦法》(以下簡稱《辦法》)，并于9月1日正式實施。這是我國第一部規范商業健康保險的部門規章，對解決當前健康保險市場的新情況、新問題，促進健康保險專業化發展，推動產品創新，規范市場行為，緩解城鄉居民看病貴、看病難問題均具有重大的現實意義。

強調經營行為規范

目前，商業健康保險業務經營行為還存在較多問題。例如，重大疾病保險的產品設計不夠合理，保障責任不明確，“準壽險”特征過分突出；費用型醫療保險產品不能有效貫徹損失補償原則，沒有通過差別定價準確反映風險大小；銷售中誘導重復投保現象時有發生，消費者投訴較多等。《辦法》加強了對經營行為的監管，明確了健康保險業務分類、產品設計、銷售管理等經營流程的具體要求。

健康保險容易在醫療機構的誘導和病人的無度需求下，增加不合理費用。醫療費用控制風險是健康保險最主要的風險點，即使在商業健康保險支付已經占總醫療衛生費36％的美國，也仍然存在著大量的道德風險。為解決這個問題，《辦法》對保險公司的管理工作做出了具體規定：必須具備相對獨立的健康保險信息管理系統，配備專業人員，基本具備與醫療服務機構合作的條件；要加強與醫療服務機構和健康管理機構的合作，參與醫療服務成本管理，監督醫療費用支出的合理性和必要性；在“方便被保險人”的前提下，可以指定醫療服務機構網絡，引導被保險人合理使用醫療資源、節省醫療費用支出等。

延續專業化理念

專業化經營是中國保監會推動健康保險發展一貫堅持的理念。2002年底，保監會下發《關于加快健康保險發展的指導意見》，以正式文件形式鼓勵健康保險專業化經營。2004年保監會批準人保健康等5家專業健康保險公司籌建，積極探索健康保險專業化經營模式。健康保險的專業化，其核心是經營理念和管理制度專業化，就是要把握健康保險自身規律，建立專業化的風險控制體系、技術標準和產品開發、經營服務以及核算和考評體系等。

《辦法》是保監會促進健康保險專業化經營理念的延續，在推動專業化經營方面制定了具體措施：規范專業化經營的基本條件，包括作為專業化經營前提的業務獨立核算制度、作為風險管理能力保障的精算制度和核保理賠制度、作為核心競爭力的數據管理制度和電腦系統等；推進產品專業化，規定醫療保險產品和疾病保險產品不得包含生存給付責任，長期健康保險中的疾病保險產品，可以包含死亡保險責任，但死亡給付金額不得高于疾病最高給付金額，以突出健康保險的風險保障功能；推動專業化隊伍建設，要求經營者必須配置相關專業的精算人員、核保人員、核賠人員及醫療專家。

支持產品創新

《辦法》突出體現了健康保險的地域性、個性化要求，支持保險公司通過產品創新更好地滿足客戶需求。

《辦法》把健康保險分為疾病保險、醫療保險、失能收入保險和護理保險4種基本類型，增加了市場潛力巨大、在國外早已存在的護理保險。

在短期個人健康保險方面，《辦法》允許保險公司在銷售產品時在基準費率基礎上、在費率浮動范圍內，根據投保人實際情況合理確定保險費率。在短期團體健康保險方面，《辦法》允許保險公司根據投保團體的具體情況，對保險金額、除外責任等產品參數進行調整，從而調整產品條款和

費用補償型的醫療保險產品，是連接社會醫療保險與商業健康保險的紐帶，市場潛力巨大，需求旺盛。《辦法》重點強化對其監管要求，旨在促進其健康持續發展。《辦法》規定，保險公司設計費用補償型產品，必須區分被保險人是否擁有公費醫療、社會醫療保險的不同情況，在保險條款、費率以及賠付金額等方面予以區別對待。

突出保護消費者利益

相比較普通壽險，健康保險專業性強、條款復雜，容易引發合同糾紛、損害保險消費者利益。《辦法》作出明確規定，強化保險公司銷售健康保險產品時的信息披露義務。

第8篇：居民醫療保險管理辦法范文

今年9月10日，國務院總理主持召開國務院常務會議，審議《關于深化醫藥衛生體制改革的意見》，提出了醫藥衛生體制改革的方向、目標、基本原則和主要措施。10月14日，深化醫藥衛生體制改革部際協調工作小組向社會各界公開征求改革的意見和建議。可以這樣說，深化醫藥衛生體制改革是當前和今后一段時期黨和政府的一件大事。其總體目標是，到2020年基本建立覆蓋城鄉居民的基本醫療衛生制度，包括比較完善的公共衛生服務體系和醫療服務體系，比較健全的醫療保障體系，比較規范的藥品供應保障體系，比較科學的醫療衛生機構管理體制和運行機制，為群眾提供安全、有效、方便、價廉的醫療衛生服務，實現人人享有基本醫療衛生服務，不斷提高人民群眾健康水平。近期，要從解決群眾反映強烈的“看病難”、“看病貴”問題入手，加快推進覆蓋城鄉的基本醫療保障制度建設。由此可見，城鄉居民合作醫療保險制度的建立符合國情，符合各地實際，是現階段我國城鄉居民基本醫療保障的一個重要實現形式，對解決大多數城鄉居民基本醫療保障問題提供了一條有效可行的路徑。

我區建立城鄉居民合作醫療保險制度，是區委、區政府在建立“新農合”制度的基礎上，又一項改善民生、惠及民眾的重大舉措，是醫療保障制度建設和完善社會保障體系的重要組成部分、是深化醫藥衛生體制改革和推進衛生事業發展的重要環節，是扎實開展深入學習實踐科學發展觀的要求。區委、區政府決定將城鎮居民的醫療保障工作作為新型農村合作醫療的擴面，業務上交由區衛生部門組織實施，這既是對“新農合”工作的高度肯定，又提出了更高的工作要求。年，重慶市有21個區（縣）實施城鄉居民合作醫療保險試點工作，萬州區是其中之一。目前，除萬州以外的其余20個區（縣）已正式啟動并實施這項工作，時間緊、壓力大、任務重。我們只有變壓力為動力，加大工作力度，加快工作進度，迎難而上。

當前，我區正處于建設“500億萬州”的關鍵時期，全區上下正在深入學習實踐科學發展觀。貫徹落實科學發展觀對全區城鄉居民合作醫療保險工作帶來了新的機遇，這就要求我們要進一步實現好、維護好、發展好最廣大人民的根本利益，堅持解放思想、改革創新，堅持以人為本、執政為民，著力改善民生為重點的社會事業。各級干部要進一步提高認識，以只爭朝夕的緊迫感、求真務實的工作作風，想群眾之所想，急群眾之所急，辦群眾之所需，解群眾之所難，創新發展觀念，破解發展難題，全面推進城鄉居民合作醫療保險工作。

二、把握建立城鄉居民合作醫療保險制度的內容實質

城鄉居民合作醫療保險制度是由政府組織、引導、支持，城鄉居民自愿參加，政府、個人和集體多方籌資，以大病統籌為主的醫療保險制度。前段時間，區衛生、財政、民政、勞動保障等部門已就我區實施城鄉居民合作醫療保險工作開展了深入地調研，擬定了建立城鄉居民合作醫療保險制度的方案，區政府第41次常務會議討論并通過了《萬州區城鄉居民合作醫療保險試行辦法》。前天下午，該辦法已向區委三屆第68次常委會議通報。昨天，區政府已印發各地各有關部門執行。

（一）城鄉居民合作醫療保險的參保對象、籌資水平

具有本區戶籍的農村居民和不屬于城鎮職工醫療保險覆蓋范圍的城鎮居民，包括中小學階段的學生，職業高中、中專、技校學生和少年兒童，以及其他非從業城鎮居民都屬于參保對象。參保時，必須以家庭為單位，在所屬鎮鄉、街道辦理參保繳費、登記等手續。戶籍在本區學校集體戶口管理的中職、中專、技校學生，可由學校統一辦理參保登記。

全區實行兩種層次的籌資標準，分為一檔和二檔（一檔籌資標準為每人每年100元，二檔籌資標準為每人每年200元）。城鄉居民須以家庭為單位選擇其中一個檔次參保，選擇檔次一經確定，兩年之內不得變更。參加一檔的居民每人每年繳納保費20元，參加二檔的居民每人每年繳納保費120元，政府對每名參保對象補助80元。對農村的五保戶、計劃生育特扶對象參加一檔個人繳納的部分由財政、民政部門全額資助；對農村的低保戶、在鄉重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人員參加一檔的，個人繳納10元，由民政部門資助10元；對農村的計劃生育獎勵扶助對象參加一檔的，個人繳納4元，由財政部門資助16元。對城鎮低保對象、重度（一、二級）殘疾人中的成年人和本人收入低于重慶市企業退休人員基本養老金最低標準的60周歲以上老年人選擇二檔參保的，個人繳納60元，政府每年再按人均60元的標準給予補助；參加一檔的，政府從60元補助金中安排10元資助參保，個人繳納10元，其余50元的政府補助由城鄉居民合作醫療保險管理中心記賬，用于支付本人醫療費用的個人負擔部分。

需要強調和說明的是，為減少籌資環節和籌資成本，年城鎮居民參保需一次性繳納—年度的參保經費（年度參保經費按3個月計算），共計15個月。一檔繳納保費25元，二檔繳納保費150元。同時，這部分參保對象也從年10月1日起享受有關的政策待遇。10月1日至12月31日，凡生病的新參保人員，在年1月憑醫藥費用發票、戶口薄、身份證到各就診的醫療機構進行補報。年1月1日起，所有參保人員實行“報賬直通車”制度，就診后在醫療機構當場兌付醫藥費用補償。

（二）醫藥費用補償標準

城鄉居民合作醫療保險實施后，新型農村合作醫療并軌到城鄉居民合作醫療保險，全區所有農村居民和城鎮居民將執行統一的政策，享受統一的醫療費用補償。從年起，城鄉居民合作醫療保險基金主要用于住院和門診醫療費用支出，只建立統籌基金，不建立個人賬戶和家庭賬戶。

1、普通疾病門診醫藥費補償

補償比例為50%，參保一檔的每人每年門診醫藥費用最高補償金額為30元，參保二檔的每人每年門診醫藥費用最高補償金額為40元。

2、特殊疾病門診醫藥費補償

對經二級(含二級)以上醫療機構確診、區合管中心認定的患有各類惡性腫瘤，慢性腎功能衰竭失代償期，再生障礙性貧血，白血病，系統性紅斑狼瘡，肝硬化失代償期，糖尿病（Ⅰ、Ⅱ型）、高血壓（伴心、腦、腎及眼底損害之一者）、冠狀動脈粥樣硬化性心臟病、風濕性心臟病、腦血管意外后遺癥、慢性肺源性心臟病、肺結核和列入診療項目器官移植后的抗排異治療病人門診醫藥費年度累計在50元內全額自付，超出部分按60%的比例予以補償，參加一檔的每人每年限額補償600元，參加二檔的每人每年限額補償1000元。

3、重大疾病門診費補償

對經二級(含二級)以上醫療機構確診、區合管中心認定的患有惡性腫瘤的放療、化療和鎮痛治療，慢性腎功能衰竭失代償期，列入診療項目器官移植后的抗排異治療的二檔參保患者，在一級及其以上定點醫療機構就診的門診治療費用納入統籌基金補償范圍，按同檔同級醫院相對應的住院補償比例予以補償，在年度住院補償限額內最高可補償10000元。需要說明的是，已經享受了重大疾病門診費補償的二檔參保人員，不再享受特殊疾病門診治療費用補償的相關政策。

4、住院醫藥費用補償

不同級別的定點醫療機構實行不同的住院補償比例和起付線。城鄉居民合作醫療保險制度中的一檔，與以往的“新農合”制度完全接軌，補償比例、標準全部一樣。對于參加二檔的人員，一級、二級、三級定點醫療機構住院補償起付線分別提高至100元、400元、800元。住院補償比例分別比一檔提高8個百分點，即，一般鎮鄉（街道）衛生院為78％、中心衛生院為73％、二級醫院為53％、三級醫院為38％，住院最高補償限額也從一檔的3萬元提高到6萬元。

另外，五保戶、低保戶、在鄉重點優撫對象（不含1-6級傷殘軍人）、重度（一、二級）殘疾人員和計生獎扶特扶對象在各級定點醫療機構住院，不設住院補償的起付線。中藥（含中成藥）飲片和中醫適宜技術治療費用補償比例在原有補償標準的基礎上再提高10％。未成年人（指未滿18周歲）患有白血病、再生障礙性貧血、惡性腫瘤、多器官衰竭（心、肝、肺、腦、腎）、先天性心臟病、血友病6種重大疾病的參保人員住院治療時，經區合管中心審核批準后，補償標準在同級醫療機構補償比例基礎上提高10個百分點。對參保孕產婦符合政策生育住院分娩（包括平產和剖宮產）實行定額補助，每名孕產婦補助500元，住院分娩費用不足500元的按實際發生費用全額補償。參保對象年滿1周歲、未滿2周歲兒童在規定的可提供預防接種服務的單位和定點醫療機構接種水痘疫苗，限額補償150元。在發生狂犬病疫情期間，對參保居民被無主犬咬傷后在規定的可提供預防接種服務的單位和定點醫療機構接種人用狂犬病疫苗限額補償260元。這一系列政策，必將讓廣大參保人員享受到實實在在的實惠，感受到黨和政府的陽光雨露。

三、周密部署，確保城鄉居民合作醫療保險工作順利運行

（一）狠抓資金籌集工作，按時完成目標任務

建立城鄉居民合作醫療保險制度，資金籌集是關鍵。能不能在較短時間內組織盡可能多的城鄉居民參加，事關工作的成敗。年我區的參保率指標任務是：農村居民達90%以上，城鎮居民達70%以上。截止到昨天，全區農村居民已參保68.3萬人，參保率為55%。各鎮鄉、街道務必要在12月10日前完成參保資金的籌集工作。12月15日前，務必將籌集到的資金繳存到區城鄉居民合作醫療基金專戶。

按照區委、區政府的部署，籌資工作實行報告制。各鎮鄉、街道從明天起至11月30日期間每兩天、12月1日至10日期間每天向區合管辦報送參合進度情況。

在動員城鄉居民參保籌資的過程中，要注重質量和效率，特別要對參保人員基礎信息作好準確、完整的登記。各鎮鄉、街道要切實做好參保人員基礎信息管理工作，在12月20日前完成參保人員基礎信息的錄入和修改，建立準確的參保人員基礎信息庫。12月31日以前將城鄉居民合作醫療證發放到新參保人員的手中。

（二）強化宣傳引導工作

城鄉居民合作醫療保險制度涉及范圍和對象分布面廣，情況復雜，做好宣傳動員工作是順利實施的重要條件和關鍵環節。鎮鄉、街道和有關部門、各新聞單位要切實發揮職能作用，抓住時機，采取群眾喜聞樂見的形式，深入開展政策宣傳和輿論宣傳，要突出宣傳內容的針對性、實效性，充分利用各種媒體和社會宣傳手段，向參保對象講清城鄉居民醫療保險制度的辦法、內容和參加的好處，講清政府的補助支持政策，宣傳群眾受益的典型。做好宣傳發動工作，要力爭“三個講透”：一是要把實施城鄉居民合作醫療保險工作的目的、意義講透，讓廣大城鄉居民知道好處；二是要把城鄉居民合作醫療保險的具體內容講透，讓廣大城鄉居民掌握政策；三是要把政府支持和資金管理、報銷辦法講透，讓廣大城鄉居民消除疑慮。尤其是要把帳算清楚，使城鄉居民知道參保能夠得到哪些實惠、能化解疾病為家庭和個人帶來的哪些風險。要通過宣傳，讓廣大群眾充分認識到這項工作是關系千家萬戶的民生民利工程，從而提高群眾參保的積極性和主動性。各鎮鄉、街道要沿用“新農合”工作中走村進戶、上門宣傳的籌資辦法，引導群眾自愿參保，不能采取簡單粗暴的方式，搞強制參保。

（三）做好有關人員培訓工作

城鄉居民合作醫療保險工作政策性、業務性非常強，要盡快在全區形成強大的工作聲勢，其中非常關鍵的一點就是人員培訓工作一定要盡快到位。各級管理機構和定點醫療機構的工作人員要做到熟練掌握、運用政策，成為這項工作的行家里手；村組、社區居委會的相關人員也要做到能基本把握政策、解釋政策。只有這樣才能把這項工作開展好，落實好，才能為參保人員提供高效、快捷、透明的服務。

（四）強化醫療機構建設，確保服務水平的提升

區衛生局將多形式、多途徑加強對定點醫療機構的建設，努力提高醫療服務水平和技術水平。區、鎮鄉、村三級衛生機構，尤其是鎮鄉（街道）衛生院能否向參保人員提供良好的醫療衛生服務是城鄉居民合作醫療保險工作持續、健康發展的關鍵。因此，在積極推進城鄉居民合作醫療工作的同時，必須深化衛生改革，更新服務觀念，轉變服務模式，提高服務效率，降低服務成本，盡快改善農村醫療衛生條件。各級各類醫療機構從上到下一定要認識到，使參加城鄉居民合作醫療保險的參保人員獲得優質、方便、價廉、安全的基本醫療衛生服務是自己義不容辭的責任。要進一步正確處理經濟效益與社會效益的關系，堅持以社會效益為最高準則，努力改善醫療衛生條件，改善服務態度，提高業務水平和服務質量。要加強業務技術培訓和職業道德教育，規范醫務人員的醫療行為，要合理用藥，規范檢查，降低醫療成本。

第9篇：居民醫療保險管理辦法范文

關鍵詞:城鎮居民;醫療保障;構建;路徑

一、建立城鎮居民醫療保障體系的背景分析

“看病難,看病貴”是當今最受關注,也是最棘手、最難以解決的社會問題之一,牽涉多個領域,構成因素糾葛復雜。雖然對其改革路向眾說紛紜,但一致的觀點認為,醫療保障體系是解決此問題的關鍵所在,形成一個覆蓋面廣的醫療保障體系是解開看病貴難題的第一把鑰匙。

經過長期的探索,我國的醫療保障制度改革已經取得了很大的成績。目前我國城鎮職工醫療保險覆蓋范圍已從城鎮機關、企事業單位的職工及退休人員逐步擴展到非公有制經濟從業人員、城鎮靈活就業人員、農村進城務工人員。截至2007年底,全國參加城鎮職工基本醫療保險人數為17983萬人,其中參保農民工人數為3131萬人①。一個適應社會主義市場經濟的城鎮職工醫療保險制度已初步建立,在提高醫療保障能力和職工的健康水平方面發揮了積極的作用。隨著各項工作的扎實推進,新型農村合作醫療也取得了顯著的成績,制度框架及運行機制已基本形成。截至2007年底,全國開展新農合的縣(市、區)達到2448個,占全國總縣(市、區)的85.53%,參加合作醫療人口7.3億,占全國農業人口的85.7%。新型農村合作醫療基金支出總額為220億元,累計受益2.6億人次②。新型農村合作醫療的開展在很大程度上緩解了農民看病難、看病貴的問題,避免了“小病扛,大病拖”現象的發生,對統籌城鄉發展、促進農村穩定、保障廣大農民權益起到了重要的作用。

從總體來講,隨著市場經濟體制改革的深化和人民收入水平的提高,城鎮職工醫療保險制度已經日臻完善,新型農村合作醫療制度也順利實施。但是也應該看到,包括中小學生在內的城鎮其他非從業居民尚未被納入社會醫療保險范圍。隨著社會轉型的日益加快、疾病風險的困擾和經濟體制改革過程帶來的分配不均等,廣大城鎮居民對醫療保障的需求越來越迫切。在此背景下,2007年國務院專門頒布了《國務院關于開展城鎮居民基本醫療保險試點的指導意見》(國發[2007]20號),就開展試點的目標、任務、基本原則、主要政策及組織實施辦法作出了具體的規定。截至2007年底,我國共有城鎮人口5.94億,占全國總人口的44.9%,其中就業人口2.94億,非就業人口3億。城鎮已參加基本醫療保險的約2.21億人(其中參加城鎮居民醫療保險的有4068萬人),占全體城鎮人口的37%,比上年增加6319萬人①。盡管取得了很大進步,但我們也清楚地看到,許多城鎮居民仍然徘徊在醫療保障體制之外。因此,構建健全完善的城鎮居民醫療保障體系,在實踐中推動城鎮居民醫療保障工作的健康發展,就成了當前的應勢之需,也是迫切需要解決的一個現實問題。

二、試點地區城鎮居民醫療保障制度運行過程中存在的問題

城鎮居民醫療保障制度的推行在很大程度上解決了城鎮居民看病難、看病貴的問題,在實現全民醫保方面邁出了堅實的一步,受到了廣大群眾的肯定和歡迎。但也應該看到,城鎮居民醫療保障工作畢竟還處于試點時期,難免會存在一些問題,需要我們在實踐當中不斷加以完善。

1.對城鎮居民醫療保障的宣傳力度有待進一步加強

作為一項惠民工程,許多群眾對城鎮居民醫療保障都持歡迎的態度,但由于宣傳力度不夠,許多試點地區并沒有實現全覆蓋,一些居民依然徘徊在城鎮居民醫療保障體系之外。從另一個方面來看,許多已經參保的居民對城鎮居民醫保的真正內涵和一些具體細節也缺乏了解。部分群眾對報銷補償費用期望過高,對設立的起付線不了解,對醫療費分段計算補助也不熟悉,尤其是對報銷程序還不是完全清楚。這就有待于各試點地區進一步加大宣傳力度,把工作做實、做細,使廣大群眾在真正了解、熟悉城鎮居民醫保工作的基礎上,積極踴躍地支持和參加城鎮居民醫保工作。

2.統籌層次低,保障水平有待進一步提高

在局部試點地區,城鎮居民醫療保險制度的統籌層次一般為縣、市級統籌。統籌層次低,不僅不利于進一步分散風險,也不利于資金在全國范圍內調劑和發揮更大的互助共濟作用。從保障水平來看,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以許多試點地區還是以保障住院和門診大病醫療支出為主,最高報銷上限也有待進一步提高。今后,各試點地區應隨著經濟的發展,加大政府對城鎮居民醫保的財政投入力度,在化解住院和門診大病風險的同時,要逐步試行門診醫療費用統籌,探索統籌解決城鎮居民門診費用問題的辦法。

3.監督管理機制要進一步健全

從試點地區的情況來看,城鎮居民醫療保障制度的監督和管理有待進一步健全和完善。在支出管理方面,個別定點醫療機構仍有開大處方、開用藥目錄之外的藥和不合理的大型檢查等情況,導致部分群眾獲得的補償金額降低,也導致了參保居民對醫保制度的誤解和不信任。個別定點醫療機構把門診病人轉化為住院病人,誘導病人過度消費醫療資源,造成參保居民住院費用增長。有的醫院審查不嚴,個別患者冒名頂替套取資金,嚴重侵害了參保居民的權益。在醫療保險基金的給付方面,也沒有建立包括基金運行分析制度、運行情況通報制度和常規基金運行監督檢查制度在內的基金的收支監測預測預警系統,還沒有形成包括組織監督、民主監督、制度監督、行政監督、業務監督、審計監督等多種監督形式在內的內外部雙重監督體制[1]。

4.城鎮居民醫療保障服務體系需進一步完善

城鎮居民醫療保障事業的健康發展離不開完善的醫療保障服務網絡。近年來,各地醫療保障服務體系無論是在硬件建設和軟件建設方面都有了很大的進步,但也應該看到,這與廣大城鎮居民的醫療需求還有一定的差距。許多群眾對醫療機構的服務意識、醫療人員的業務素質還頗有微詞;就醫環境需要改善,尤其是城鎮社區醫療服務機構還很薄弱,亟待加強。

當然,這些措施的完善,不可能一蹴而就,要有一個循序漸進的過程。今后,要加進一步努力打造健全的服務體系,為廣大群眾提供省心、放心、舒心的服務。

三、新時期健全完善城鎮居民醫療保障體系的路徑選擇

被譽為“國民保健服務之父”的貝弗里奇曾經說過:病人因沒錢而拒絕醫療,這是任何文明社會都不相容的。保障每一個公民病有所醫,享受基本的醫療保障是每一個政府義不容辭的責任,也是社會和諧的必然要求。總體來看,我國對城鎮居民醫療保障制度的探索已經取得了很大的成績,但也應該認識到,這是一項任重而道遠的工作,是一項復雜系統的工程,需要我們以民為本,因地制宜,多方努力,在實踐當中不斷推進城鎮居民醫療保障工作健康、有序發展。

1.加快城鎮居民醫療保障立法工作,為城鎮居民醫療保障提供完備的法律框架

近年來,盡管我國城鎮居民的醫保工作日益受到重視,但畢竟還處于試點階段,許多措施和制度還不夠健全和完善,城鎮居民醫保工作的開展缺乏必要的法律保障。社會保障法是關系國家經濟發展、社會穩定的重要法律制度,沒有健全的社會保障法律體系,就沒有健全、完善和成熟的社會保障制度。筆者認為,我國應制定統一的《城鎮居民基本醫療保障法》,并以此為依據制定相應的新型配套的政策和實施辦法,規定城鎮居民醫療保障制度的法定地位,并將之嚴格納入到我國城鎮居民社會保障體系建設之中,明確城鎮居民醫療保障制度未來的發展方向。

2.建立健全城鎮居民基本醫療保險政策體系

作為城鎮居民醫療保障體系的核心組成部分,城鎮居民醫療保險制度的構建與完善顯得尤為重要。在政策設計上必須考慮各方承受能力,做到“基金籌集多渠道、費用繳納低水平、待遇保障多樣化、保險服務便捷化”。

(1)形成合理的籌集機制

首先要完善籌集機制。城鎮居民醫療保險應堅持“低繳費、廣覆蓋”的原則,在繳費能力與醫療待遇之間找到個平衡點。在實踐當中,一方面應加大對城鎮居民醫療保險宣傳的力度,提高廣大居民參保繳費的自覺性和主動性;另一方面,要建立健全穩定的配套資金保障體制,將各級配套補助資金固定下來,為城鎮居民醫療保障提供財政支持。同時,中央、省級要加大對貧困地區和貧困城鎮居民的財政補助力度,以實際行動促進和保證全體人民共享改革發展成果。其次要積極拓寬籌集渠道。在將政府財政撥款和救助以及城鎮居民繳費進一步制度化、規范化的同時,應不斷在實踐中拓寬城鎮居民醫療保險基金的籌集渠道,積極引導社區經濟、企業、慈善機構、外資機構及個人等方面的捐助,不斷充實城鎮居民醫療保障基金。

(2)健全管理體制

應建立健全嚴格規范的管理制度、嚴謹長效的管理方法、便捷有序的管理流程和先進高效的管理網絡,構成科學簡約、調控靈敏的醫療保障管理體系,以實現保障到位、基金平衡、調控靈敏、服務周到的管理目標。在組織管理方面,受經濟條件限制,我國廣大縣級城市可以借鑒河南舞鋼市的管理模式,整合基本醫療保障管理資源,借助新型農村合作醫療這個現實性的制度體系進行監督和管理。較大的城市和條件具備的地區,應該建立起相對獨立的、專門的醫療保險管理機構,同時加強對制度運行的社會監督。在基金管理方面,要將城鎮居民基本醫療保險基金納入社會保障基金財政專戶統一管理,單獨列賬。要按照社會保險基金管理等有關規定,嚴格執行財務制度,加強對基本醫療保險基金的管理和監督,探索建立健全基金的風險防范和調劑機制,確保基金安全[2]。

(3)規范運行機制

首先要合理確定參保范圍,明確保障重點。城鎮居民醫療保險的參保范圍主要是不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍中的廣大城鎮居民。在保障的重點方面,由于我國當前生產力整體上還不夠發達,且經濟發展呈現出很大的不平衡性,所以應因地制宜,確定不同層次和級別的保障標準。其次要科學制定費用支付標準。城鎮居民基本醫療保險基金的使用要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則,確定科學合理的醫療費用支付方式,以確保支付待遇與繳費水平相適應,做到合理控制醫療費用,提高資金使用效率,保證基金的收支平衡和制度的平穩運行。再次,要建立一套科學的醫療保障評價系統。針對醫療保障的運行特點確定一套全面、科學的評價指標,對參保情況、基金的收繳、管理和使用、醫療機構的服務、醫療保險基金的使用效率、醫療衛生資源的配置等進行深度研究和評價,以便為制度的進一步實施指明方向。

3.健全完善城鎮社區醫療衛生服務體系

城鎮居民醫療保障服務體系要按照管理社會化、服務人性化的原則,建立功能齊全、結構合理、運轉有效、簡捷方便的醫療保障服務網絡[3]。積極發揮社區醫療保障制度平臺的作用,依托社區平臺,建立醫保機構同用人單位和個人的聯系制度,為廣大居民提供快速便捷的服務;要加快社區醫療體制的創新,形成社區醫療服務、專業醫療服務和綜合性醫療服務相配套的布局合理、分工協作的醫療服務網絡[4]。通過發展社區衛生服務體系,進一步調整城市衛生服務體系的結構、功能、布局,提高效率,降低成本,以不斷滿足人民群眾日益增長的衛生服務需求,提高人民健康水平。

4.強化醫療服務管理,加快醫藥衛生體制改革

城鎮居民醫療保障要想健康發展,在進一步完善醫療保險政策的同時,還要積極推動醫療衛生、藥品流動體制改革。這三個方面同時關系到廣大群眾的切身利益,更關系到今后我國衛生事業的長遠發展,它們相輔相成,互相促進,缺一不可。在醫療服務市場上,要把供需雙方由“信息不對稱”變為“信息對稱”,增強患者對醫療服務質量與數量進行事先判斷的能力,提高其選擇的主動性;通過建立醫藥專營制度,逐步實行醫、藥經營分離,減少藥品流通環節;實行醫藥分開核算、分別管理的制度,打破醫藥不分的壟斷體制,合理控制醫藥費用水平。

5.建立城鎮居民醫療救助制度,加強衛生扶貧工作

城鎮居民醫療救助制度是城鎮居民醫療保障體系的重要組成部分。在實踐當中,要把對城鎮特別困難人員的醫療救助作為促進城鎮居民衛生保健工作的重點內容之一,把經濟扶貧與衛生扶貧合理結合起來。在資金的管理和使用上,要建立專項城鎮居民醫療救助基金,交由當地民政部門統一管理和使用,也可以通過成立基金會,由專門機構負責進行運營。通過此項基金,對符合醫療救助的對象進行適當救助,以使比較困難的城鎮居民獲得基本的醫療保障。在救助方式上,可采取繳費參保、減免醫療費用、建立社會福利醫院及實行定額補助等辦法解決。同時,要根據醫療救助對象的不同,采取不同的救助管理辦法[5]。總之,要把醫療救助計劃與整個醫療保障體系有機結合起來,防止城鎮困難居民群體因病返困、因病致窮,避免引發社會不穩定的因素,促進社會的和諧、健康發展。

[參考文獻]

[1]王振平.我國城鎮居民基本醫療保險制度初探[J].中國衛生事業管理,2007(10):p677~678.

[2]許勇勝.關于醫療保險基金運行安全管理的探討[J].山西財經大學學報,2007(1):p35.

[3]鄭秉文.社會保障體制改革攻堅[M].北京:中國水利水電出版社,2005.p79.