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第1篇：醫療質量改進措施范文

一、指導思想及原則

堅持“民本衛生、和諧衛生”發展理念，圍繞深化醫藥衛生體制改革總體要求，推進醫院管理體制和運行機制改革，強化醫療機構內涵建設，提高醫療服務質量，創造和諧執業環境。

堅持三大結合的原則，即堅持醫療安全防范與強化宣傳相結合、堅持醫院自查與行政督導相結合、堅持重點整治與長效管理相結合。各醫療單位要按照本活動方案有關要求，強化醫療質量管理，突出內涵建設，堅持“安全第一、預防為主、綜合治理”的方針，加強醫務人員安全教育和質控管理人員培訓。對本單位醫療質量和醫療安全的薄弱環節和漏洞進行全面梳理和排查，對存在問題進重點整治，并落實整改措施。縣衛生局將重點整治違法違規執業行為，打擊非法行醫，查處虛假宣傳。在醫療質量持續改進活動的基礎上，積極探索完善適合我縣實際的醫療質量、醫療安全管理制度，建立醫療技術臨床應用、醫療質量專業控制及臨床合理用藥等管理的長效機制。

二、活動范圍及主題

醫療質量持續改進計劃活動以三年為一個周期，在全縣各級各類醫療機構中開展，重點為鄉鎮（街道）衛生院以上醫療機構。

活動主題為“持續質量改進，保障醫療安全”。

三、組織管理

縣衛生局成立“醫療質量持續改進計劃”暨“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動領導小組（以下簡稱領導小組，見附件），負責制定《醫療質量持續改進計劃活動方案》并組織實施。領導小組下設辦公室，設在縣衛生局醫政科。

各醫療單位要成立醫療質量持續改進計劃領導小組和辦公室，具體管理本單位醫療質量持續改進工作，制定活動計劃，明確工作責任，落實各項措施。

四、活動內容

（一）進一步建立健全質量管理組織體系

各醫療單位要健全完善以院長為主任的醫療質量管理委員會，全面負責本單位的醫療質量組織領導工作；設置完善的醫療業務管理科室，特別要加強醫務科建設，配齊配強醫務管理工作人員，充分行使醫療質量綜合協調管理職能；相關醫療業務管理科室要各司其職，全力配合；強化科室在病區質量管理中的核心作用，進一步突出和強化科主任、護士長的質量管理職責；臨床和醫技科室要配備一名質控員，健全醫院三級質控網絡，重點落實醫療質量和醫療安全核心制度，共同推進醫院質量管理水平的提高。進一步發揮各質控中心作用，落實質控中心的管理制度，完善中心運作機制。確定專家對醫療質量管理的主體地位，加強對醫療單位醫療質量的日常監控。

（二）進一步改進質量評價考核體系

積極探索建立我縣醫院醫療質量評價體系，完善醫院管理評價制度，改進評價方法。要運用行業綜合評價、同行專家評價和社會公眾評價對醫療機構進行標準化、規范化的評價和考核。建立醫療質量觀察員制度，形成人人參與質量管理的氛圍；鼓勵引進相關管理工具并結合醫療質量管理特點，創新質量管理方式；探索多種形式的檢查、評估和考核方法；實行質量管理專家準入制度，建立健各類質量評估、評審專家庫。

（三）加快建立質量信息報告和信息監測預警體系

各醫療單位醫療質量管理委員會要全面收集本單位醫療質量相關信息，針對問題積極采取有效應對措施，并定期將質量信息上報至縣衛生局；各質控中心負責收集專業領域質量信息，在正確研判和分析的基礎上，針對醫療機構存在的質量問題提出改進建議，并及時將質控管理信息上報縣衛生局和上級質控中心；縣衛生局將組織專家定時研判和分析本區域內醫療質量信息，及時制定質量改進計劃，確定質量控制重點，通報重大質量事件。

各醫療單位要健全質量信息監測預警體系。繼續實施抗菌藥物應用情況監測、細菌耐藥情況監測、藥物和器械不良事件監測、醫院感染監測等，加強對不良事件、醫療事故和高危環節醫療信息的收集、發現和處理，及時掌握醫療質量動態。

（四）建立健全質量管理教育培訓體系

依托各質控中心，建立質量管理培訓制度，采取案例分析、經驗交流、專題講座研討等多種方式，開展質量管理培訓工作；培養和選拔一批質量管理骨干，建立一支管理培訓的師資隊伍，發揮其在全員培訓中的主力軍作用。

（五）加強醫療風險管理，建立健全醫療責任保險體系

各醫療機構要建立醫療風險的識別和評價機制，及時發現潛在的醫療安全隱患，認真落實醫療糾紛防范和處理預案、突發事件處理預案、醫療不良事件報告制度，及時預防和處理醫療風險，防范醫療事故。縣衛生局建立相應的醫療風險金或醫療責任保險制度，實施醫療糾紛第三方調解機制，妥善及時化解醫患糾紛，維護醫患雙方的合法權益。

五、重點工作

（一）貫徹實施《醫療技術臨床應用管理辦法》

各醫療單位要健全醫療技術臨床應用管理的相關規章制度，建立醫療技術管理檔案，對開展的第一類醫療技術進行技術審核，嚴格管理；做好第二類和第三類醫療技術臨床應用前第三方技術審核的準備和申請工作。建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理。對已經開展的醫療技術進行全面梳理，重點對以下3類醫療技術的臨床應用進行清理：一是尚不成熟或存在較多倫理問題的；二是須由衛生行政部門準入但未經過準入；三是未取得相關診療科目的。

（二）推進單病種質量管理和臨床路徑的實施

單病種質量控制是規范臨床診療行為，加強醫療質量管理，提高醫療服務水平的重要措施。目前，衛生部制定了急性心機梗死，心力衰竭，肺炎（住院），腦梗死，髖、膝關節置換術，冠狀動脈旁路移植術等6個單病種質量控制指標和急性單純性闌尾炎、結節性甲狀腺腫、乳腺癌、股骨干骨折、急性ST段抬高心肌梗死、子宮平滑肌瘤、計劃性剖宮產和老年型白內障等8個病種的臨床路徑。縣級醫院要積極開展多學科協作，為患者制訂具有規范性、先進性的診療方案，完善單病種診療質控標準，更直觀地將質量評價落實到單病種的診療過程中，保證單病種診療規范性、先進性和示范性。

（三）切實加強重點領域質量管理工作

1、全面加強醫院感染預防與控制的各項工作。定期或不定期開展新生兒病房、血液透析室、重癥監護室、感染性疾病科、血液科、口腔科、內鏡室、手術室、消毒供應中心等重點部門的檢查，梳理醫院感染管理工作中存在的困難和問題，及時消除質量安全隱患，堅決控制重大醫院感染事件發生。

2、加強圍手術期管理，認真執行各級手術準入制度。建立麻醉操作主治醫師負責制、規范麻醉工作流程、做好麻醉術前充分準備，加強對患者麻醉術中和術后的監護，實施全程的、規范的麻醉復蘇監護，及時發現、及時解決各種麻醉意外和并發癥。實施《手術安全核對表》制度。加強手術醫生、麻醉科醫生和手術護士間的有效配合與溝通，嚴格防止手術患者、部位及術式錯誤的發生，確保手術安全管理制度的落實。

3、貫徹實施《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》。醫療機構要認真落實處方點評制度，對處方實施動態監測及超常預警，對不合理用藥及時予以干預。建立健全抗菌藥物分級管理制度，嚴格控制Ⅰ類切口手術預防用藥，建立抗菌藥物臨床應用和細菌耐藥預警機制。落實臨床藥師制度。逐步實施國家基本藥物制度,二級甲等以上綜合性醫院的藥占比要達到45%以下。建立健全毒、麻、精、放等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。

4、加強臨床用血監管，建立儲血點，完善血液冷鏈管理程序，分析重點科室用血情況，促進醫療機構科學用血、合理用血，開展自體血回輸工作。

5、進一步完善急救體系建設，加強急診管理，完善急診服務流程，增強應對急診、重危病人的處置能力，提高急診醫務人員診療技術水平。

（四）貫徹實施《醫院門診管理暫行辦法》

按照《醫院門診管理暫行辦法》要求，堅持以病人為中心，優化門診服務流程，改善服務環境和服務體驗，合理安排出診醫務人員，確保門診工作的正常運行；明確門診管理部門職責,落實門診管理核心制度、質量管理監控和獎懲制度；縣級醫院逐步推行門診實名掛號制度，特別是專家門診和專家特需門診必須實行實名掛號；積極探索網上預約、雙向轉診預約等多種形式，方便群眾就醫。

（五）加強護理安全管理

認真貫徹落實《護士條例》、《中國護理事業發展規劃綱要》和《實施＜中國護理事業發展規劃綱要＞方案》，切實維護護士合法權益，保障病人安全。各醫療單位要增加護士數量，達到護士配備標準。今后凡醫療機構增加核定床位，必須符合床護比要求。

實施《專科護士培訓方案（試行）》，通過專科護士培訓，探索建立以崗位需求為導向的護理人才培養模式，形成較為完善的在職護士培養體系，提高護理人員專科業務素質，適應診療技術的發展，為病人提供專業化服務，提高對疑難癥、急危重癥患者的護理水平。二級甲等綜合性醫院爭取在3年內達到每科室至少有1名專科護士。

要重視整體護理理念，正確實施各種治療、護理措施，強化護患溝通。完善醫院內部護理質量管理評價機制，及時反饋整改，達到促進護理質量持續改進的目的。提高醫院基礎護理合格率等各項護理質量管理指標的實現度，切實降低護理并發癥及以護理為主要原因所致醫療事故的發生率。

（六）加強對各類質控中心的管理

根據衛生部《醫療質量控制中心管理辦法（試行）》的要求，各質控中心要在職責范圍內，定期對醫療機構進行專業質量考核，客觀、公正地出具質控報告并對報告負責。質控成績列入各醫療單位綜合目標責任制考核內容。

（七）建立醫院醫療質量觀察員制度

醫療質量觀察員是指經過相關培訓、參與醫院的日常業務和管理工作、能對醫療活動中存在的問題提出改進的建議和意見、推進醫療質量和安全管理水平提高的員工。各醫療單位要建立醫療質量觀察員制度，制定醫療質量觀察員的入選、考評和退出機制，對醫療質量觀察員進行培訓，并逐步發揮其醫療質量監督的作用。

（八）加強服務要素管理

加強衛生技術人員準入管理，對聘用人員進行嚴格的執業資格審核，技術考試或考核。認真落實醫師定期考核辦法,加強對執業醫師的動態管理。嚴禁醫療機構聘用非衛生技術人員從事診療活動。加強對執業醫師、護士變更執業地點的監管。加強醫療設備準入管理，認真執行《大型醫用設備配置與使用管理辦法》，建立醫療設備技術評估準入制度。甲、乙類大型醫療設備上崗人員要接受崗位培訓，取得相應的上崗資格后才能上崗。防止不良設備器械、藥品、試劑、耗材帶來的醫療損害。嚴格按照《醫療機構管理條例》及實施細則，加強醫療機構執業驗收；貫徹實施衛生部《醫療機構校驗管理辦法（試行）》和省廳下發的《關于加強醫療機構校驗管理工作的通知》，充分發揮校驗職能，進一步規范醫療機構的名稱、診療科目，把好機構、科目準入關。

六、活動步驟

（一）動員部署階段（10月－11月）

完成醫療質量持續改進計劃活動的制訂、準備、動員和組織發動工作。

（二）組織實施階段（12月－2011年12月）

1、貫徹落實。各醫療單位要結合衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動，全面實施醫療質量持續改進計劃。

2、年度重點。根據方案的總體要求，結合年度醫政工作重點，確定年度質量持續改進的重點內容，切實抓緊、抓實、抓深、抓透。

3、檢查指導。縣衛生局每年開展活動情況進行督查、評價、檢查和指導，確保實施效果。

（三）總結交流

1、年度總結。各醫療單位每年及時將活動進展情況、檢查結果和活動總結上報醫療質量持續改進計劃領導小組辦公室。辦公室每年對全縣活動開展情況進行總結，有序推進，確保成效。

2、活動總結。三年周期滿后，組織召開活動經驗交流會，推廣活動的好經驗、好做法和好典型，同時研究部署下一周期重點工作，進一步建立健全醫療質量持續改進的長效機制。

七、工作要求

（一）提高認識，加強領導

實施醫療質量持續改進計劃是對衛生部“醫療質量萬里行”和“醫院管理年”活動的進一步深化，對于提高醫療質量，強化醫療機構內涵建設，構建和諧醫患關系和促進醫療衛生事業健康發展具有重要意義。各醫療單位要高度重視，加強領導，強化質量意識。

（二）廣泛動員，務求實效

各醫療單位要周密安排、科學統籌，創新方法，注重實效。各地要以醫療質量持續改進計劃為抓手，規范醫療行為，以質促建，確保醫療安全。要將活動與日常醫療管理工作密切結合起來，充分調動廣大醫務人員的積極性，確保活動取得實效。

第2篇：醫療質量改進措施范文

[關鍵詞] 質量查房；院科管理；院長

[中圖分類號]R197 [文獻標識碼]C [文章編號]1673-7210（2008）07（c）-179-02

大竹縣人民醫院建于1940年4月，是集醫療、教學、科研、預防保健為一體的國家二級甲等綜合醫院，擔負著全縣106萬人民的防病、治病任務。先后榮獲省級文明單位、省十佳縣級醫院、全國優秀院長獲得者單位、省市縣衛生工作先進集體等榮譽稱號。近年來，該院深入開展醫院管理年活動、醫德醫風建設及治理醫藥購銷領域商業賄賂專項工作，開展建設節約型醫院活動，積極參與城鎮醫藥衛生體制改革，努力緩解群眾看病難、看病貴問題，收到了很好的成效。特別是在堅持行政查房、醫療查房、教學查房的基礎上，去年開始實行院長質量查房制度，督導檢查科室的全面管理，發現問題，集思廣益，提出解決問題的對策和措施，大大提高了院科兩級的管理水平，有力地推進了醫院管理質量的持續改進工作。

1措施

1.1院長質量查房的內容和方法

1.1.1抽查一兩例住院病例醫療質量方法包括：①院長質量查房每月一次；②每次查一個臨床科或醫技科室，以臨床科室查房為主；③每次查房，首先要進病房查一兩例住院患者的醫療質量，所查病例由醫教科臨時隨機抽樣；④住院病例醫療質量的考察內容包括病案書寫質量、三級醫師檢診質量、護理質量、合理用藥和臨床藥學質量、手術質量、院內感染控制情況、有無差錯事故、住院日控制、醫技科室技術服務質量、患者是否滿意等。

1.1.2科室匯報和預查報告科主任、護士長的匯報應按照簡明、清楚的要求，匯報本周期內以下內容：醫療指標完成情況、醫療質量改進計劃要點及計劃完成情況、當前質量管理及醫療服務質量存在的主要問題及主要原因分析、對有關科室及院級領導質量管理問題和服務質量問題的意見和建議。預查報告應分四組報告預查結果：質量管理情況及醫療質量預查結果、后勤服務質量預查結果、醫德醫風預查結果、醫療指標及綜合效益預查結果。

1.1.3質量綜合評價質量綜合評價是院長質量查房的一項重要內容，既要對每個患者個案病例醫療質量進行評價，又要根據科室匯報和預查報告進行綜合評價。

1.1.4提出質量改進計劃院長在每次質量查房的最后結論中，要從四個方面提出制訂科室和部門質量改進計劃的指令、質量改進課題、質量改進目標、針對質量課題的對策和措施、繼續進行質量循環管理的要求。被查科室和各部門在院長質量查房后按照院長的指令制訂具體計劃，并由院級質量管理組織負責監督、指導質量改進計劃的制訂和執行。

1.1.5做好院長質量查房記錄院長質量查房記錄是醫院全面質量管理的重要質量信息資料，也是考核院長、部門和科室質量管理績效的重要依據。質量查房記錄除被查科室、查房時間、參加人員等項目外，應按五項查房內容達到規范化。

1.2院長質量查房的程序

首先，到病房察看患者診療質量。住院醫師報告病歷，主治醫師分析病歷，提問、檢查和答辯，科主任或（副）主任醫師作小結，現場評分用表（最少四人參加評分）。其次，科主任、護士長匯報前一周期的全面工作。再次，預查報告，由相關職能科室分別報告預查結果。然后綜合評價，合議質量管理系數（由質量管理機構提出被步意見，征得各職能部門及本科室同意，最后由院長決定）；統計員計算評價分數。最后，院長作查房結論，提出質量改進計劃的指令性意見。

2成效

2.1提高了科室管理水平

院長質量查房制度實行一年多來，發現了很多科室的薄弱環節，通過院領導、各職能科室負責人一起，集思廣益，對科室提出持續改進意見，幫助科室各方面的管理有了很大的改善，也促進了科主任、護士長及醫療護理組長管理水平的提高。經過第二輪的查房發現，各科室執行各項核心醫療制度良好，“三基”、“三嚴”落實到位，基礎質量、環節質量、終末質量都有很大提高，醫療糾紛大幅度下降。

2.2提高了醫院管理水平

通過查房過程中，收集到科室、職工、患者對院方的第一手意見和建議，醫院能夠及時調整管理思路，提高決策最佳化。

2.3兩個效益顯著

2006年，醫院五大醫療指標取得了高水平，門診291 119人次，入院13 067人次，出院者占床日125 221天，病床使用率為96.6％，手術臺次7 042臺次；業務總收入較上年度增長8.18%，其中藥品收入占總收入的36.29%，較2005年度下降6.76％。

3體會

3.1院長質量查房的預查準備工作是基礎

要把各項預查工作分配給各位副院長和各職能科室作為硬任務和必做的工作。要求分管相應工作的副院長和各管理職能科室必須把抓質量放在第一位，嚴格按照法律、法規、規章、制度、規程等仔細預查，查出不足，找準問題的癥結及改進措施。預查就是以醫療質量和患者安全為主的綜合質量檢查，是院長質量查房的重要組成部分。

3.2院長管理才能是關鍵

院長要有較為全面的醫學知識和管理知識，要有較高的管理水平和強烈的事業心，對各項質量控制措施必須熟記于心，發現問題，需現場給與科室持續改進的指令。這就要求院長要多學，博聞好記，隨時把握醫院管理的新動態，并與自身醫院實際相結合，去粗取精，去偽存真，為我所用。

3.3院方質控是根本

被查科室和各部門在院長質量查房后，必須按照院長的指令制訂具體計劃，并由醫院質量管理組織負責監督、指導質量改進計劃的制訂和執行，只有具體落實了才會有收效。

[參考文獻]

[1]李聰捷，邊瑞躍，張俊格. 對新形勢下醫院質量管理的探討[J].中國醫藥導報，2007，4（15）：167.

第3篇：醫療質量改進措施范文

關鍵詞：持續質量改進；神經外科；感染

持續質量改進是指在全面質量管理基礎上發展起來的更注重過程管理、環節質量控制的一種質量管理理論，近年來進行的醫療質量持續改進，用于醫院各科，使醫院內人人參與提高醫療質量，使醫療質量不斷提高[1-2]，其基本理念是將傳統管理中事后管理變為事前管理，主動管理代替被動管理[3]。將它應用于神經外科手術感染管理中，通過日常監測，及時發現各種隱藏的問題，分析問題的轉歸，及時預防感染，實現前瞻性的院內預防感染管理功能，避免醫院感染的發生，神經外科手術也常稱做腦外科手術，以外科的方法來治療神經系統的疾病，它是外科系統中醫院感染發生率較高的科室[4]。我院分別采用持續質量改進和空白對照對神經外科手術患者術后進行護理管理，比較兩種方法的療效，現將結果總結報告如下。

1資料與方法

1.1一般資料 選取2011年1月～2012年1月我院收治的150名實施神經外科手術患者，作為研究對象。其中實驗組的男43例，女32例，年齡（45.7±20.6）歲，病程（12.7±10.5）d，顱腦外傷20例、顱腦腫瘤15例，腦出血18例，癲癇5例，腦積水17例；對照組的男40例，女35例，年齡（43.8±21.5）歲，病程（13.7±11.2）d，顱腦外傷18例、顱腦腫瘤17例，腦出血15例，癲癇7例，腦積水18例。兩組一般資料無統計學差異（P>0.05）。

1.2方法 對照組在神經外科手術的護理管理上采用采用空白對照，即不做任何處理，實驗組采用持續質量改進措施對患者進行管理，其具體做法為：①發現問題，確定監測目標，如：發現引起顱內感染的危險因素有哪些，發現引起醫源性感染的因素有哪些，顱內開放性手術作為主要的監測目標。②成立改進小組，由手術室醫院感染質量管理小組組成，小組成員需達成一致的改進目標，督促手術醫師及時留取各類標本送檢，并對環境衛生學進行監測，監控手術人員認真執行外科洗手和無菌技術操作。③明確現行流程和規范，對手術過程中流程要有充分的認識。④出現問題的根本原因分析，如發生顱內感染可能是因為腦脊液的反流、操作沒有達到無菌、引流管的使用是否正確等。⑤選擇可改進的流程，改進小組對術中發現的可改進的問題進行分析討論，并提出解決方案，如提高醫護人員對無菌操作的執行力，拔管時先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。

1.3觀察指標 患者在神經外科手術后，觀察兩組患者術后感染率的大小，抗菌藥物使用合理率的大小及患者的滿意率。

1.4統計學處理 對文中所得數據進行統計學處理，采用SPSS 15.0軟件進行分析，計數資料采用χ2檢驗，P

2結果

兩組患者在術后4 w，實驗組的感染率明顯低于對照組，抗菌藥物使用合理率和患者滿意率都明顯高于對照組，兩組比較差異明顯，P均

3討論

持續質量改進措施它是一種持續性的研究，以探索更有效的方法，使質量達到更優、更高的標準[5]，是新時期醫院質量管理發展的重點，它是一個不斷的、漸進的、長期的過程，是醫療護理質量管理中的必然趨勢，已成為現代質量管理精髓和核心，制定切實可行的制度和標準是管理的首要職能[6]。它著重于實質原因的分析，找出問題所在，其指導思想為全面質量管理，主要通過重視過程管理，突出環節質量，提高終末質量，減少神經外科手術的術后感染，神經外科手術患者多較為嚴重，其中危重患者較多，預后較差，如治療不及時則危及患者生命，而且這類患者術后出現并發癥、感染的可能性很大，因為顱腦損失導致機體免疫力下降，容易感染[7-8]，因此對于神經外科危重患者感染的預防非常重要，而要做到減少這類感染和并發癥出現的可能性，我們需要實行持續質量監控，發現問題的所在之處，要正確的使用引流管，并注意維持正常的顱內壓。需要搬動患者時，應將引流管暫時夾閉，防止腦脊液反流顱內引起感染；注意觀察引流管是否通暢，若引流管內不斷有腦脊液流出、管內的液面隨患者呼吸、脈搏等上下波動表明引流管通暢；拔管時先夾閉引流管，以免管內液體逆流入腦室引起感染。本組研究結果顯示，采用了持續質量改進措施對實施了神經外科手術的患者的感染率明顯低于采用空白對照的對照組，其抗菌藥物使用合理率和患者滿意率明顯高于對照組，因此，在神經外科手術患者中實行持續質量改進措施能有效的降低感染的發生率，提高患者的生活質量。

參考文獻：

[1]伍杏容，小藝.持續質量改進在醫療質量管理中的應用[J].現代醫院，2009，9（1）：108-109.

[2]劉梅，劉林，許勤，等.持續質量改進在骨刨傷患者疼痛管理中的應用[J].中華護理雜志，2012，47（10）：872-875.

[3]車瑩，王衛.持續質量改進在醫院感染管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（20）：4296-4298.

[4]應蓮琴，謝清華，楮江洪，等.持續質量改進在臨床醫務人員手衛生管理中的應用[J].中華醫院感染學雜志，2011，21（9）：1842-1843.

[5]戴林，沙震宇，仇永貴.醫療質量持續改進警示制度的實施體會[J].交通醫學，2012，26（4）：396-397.

[6]周敏，趙大文.現代醫療感染質量管理與控制思路[J].中華醫院感染學雜志，2009，17（10）：1254-1255.

第4篇：醫療質量改進措施范文

一、領導重視，組織健全，宣傳教育形式多樣

為了加強對“醫院管理年”活動的領導，衛生局及各醫療單位成立了以書記、院長為組長的活動領導小組，負責醫院管理年活動的督導檢查、考核評價和信息通報等工作，以保證管理年活動順利開展，各項工作落到實處。動員大會后，各單位及時傳達上級相關精神，組織系統學習，為活動開展奠定組織和理論基礎。縣衛生局制定了《關于開展“以病人為中心，以提高醫療服務質量為主題”的醫院管理年活動實施方案》，醫院也制定了本院管理年實施方案，召開了“醫院管理年”活動的動員布置大會，讓醫院全體干部、職工人人知曉醫院管理年活動的目的、意義、目標和要求，進一步強調該項活動的重要性，營造良好輿論氛圍。利用衛生局《蒙山衛生簡報》、《蒙山信息》對“醫院管理年”進行宣傳報道，醫院也利用宣傳欄宣傳，以及印發宣傳資料等形式進行“醫院管理年”的宣傳。醫院以“假如我是一個病人”的討論內容，為“醫院管理年”營造氣氛，使醫院管理年活動深入人心。

二、精心組織，周密部署，狠抓落實

一是醫院領導班子和“醫院管理年”領導小組成員按照責任分工，各司其現，科室負責人為科室“醫院管理年”活動責任人，形成一級抓一級，層層抓落實的責任體系，切實加強以“醫院管理年”活動工作的領導。

二是將實施方案中的措施、指標進行細化，逐條分解到各科室相關人員，使管理年活動深入到每個科室、每個崗位、每個環節，深入到醫院工作的各個方面。

三、依法執業，規范行醫，強化管理

嚴格執行有關法律法規，嚴格執行醫療機構準入制度和醫務人員準入制度，醫院按照《醫療機構執業許可證》的執業范圍開展診療活動，無擅自擴大診療科目、無聘用無證人員、無違規醫療廣告、無對外出租或承包科室等現象。所有聘用人員均經衛生局審批，無非衛生人員從事診療活動現象。做到有證執業，杜絕非法行醫，確保醫療安全。

四、狠抓醫德醫風，樹立良好形象

堅持“以病人為中心”，切實轉變服務理念，不斷創新服務模式，改進服務流程，改善服務態度，努力構建和諧醫患關系。各醫療單位開展“以病人為中心”的服務理念教育和廉潔自律教育等醫德醫風教育活動，教育醫務人員樹立全心全意為人民服務的宗旨。大力弘揚白求恩精神，發揚救死扶傷，治病救人的優良傳統，加強職業道德和行業作風建設，樹立良好醫德醫風，樹立全心全意為人民服務的宗旨，在工作中堅持發揚救死扶傷的人道主義精神。認真貫徹執行衛生部《醫務人員醫德規范》及《八項行業紀律》，嚴禁醫務人員在醫療服務活動中接受患者及其親友的“紅包”、物品和宴請。嚴厲打擊各種形式的回扣、開單提成等違規行為。同時，建立、完善病人投訴處理制度，公布投訴電話號碼，及時受理、處理病人投訴。定期收集病人對醫院服務中的意見，并及時改進。定期召開社會監督員座談會，收集患者對醫院工作意見，制訂整改措施，并督促落實到位。實行院務公開，醫院將醫生簡介、專家專科介紹、藥品價格、大型設備檢查均在醫院醒目位置讓患者明明白白消費。病房設立價格咨詢和費用查詢處，主動接受社會和病人對醫療費用的監督。落實便民措施，設立導醫咨詢，提供人性化服務等，配合“醫院管理年”活動的開展。通過這些活動的開展，體現了患者為中心的服務理念，提高了服務水平，得到廣大患者的普遍認可，樹立了醫院形象，創造了良好就醫環境。

五、提高醫療質量，確保醫療安全

醫療質量管理網絡健全。醫院有以院長為第一責任人的醫療質量管理小組，各科室有醫療質控小組，每季度末均進行綜合質量檢查，檢查情況及時反饋、及時整改。建立三級醫療質量管理體系，加強基礎質量、環節質量和終末質量管理，保證和鞏固基礎醫護質量。醫務科注重醫療環節質量管理，落實三級查房制度，加大病歷和處方的檢查力度，病歷、處方合格率達到規定要求。定期檢查臨床、醫技科室、各門診部的規章制度執行情況。實行醫療質量和醫療安全責任追究制，提高醫療質量和保證醫療安全。醫院通過以“病人為中心、以質量為核心”管理年活動，全方位提升了醫院的醫療質量，樹立了良好的社會形象。通過此次活動，不僅改善了服務態度，也規范了醫療行為，降低了醫療費用。不但提高醫療質量，而且確保了醫療安全。

六、加強財務管理，依法規范經濟活動

加強財務管理，依法規范經濟活動，完善經濟核算與分配辦法，提高經濟管理水平，控制醫療成本，降低醫藥費用。財務堅持“統一領導、集中管理”的原則，一切財務收支活動必須納入財務部門統一管理。建立了規范的經濟活動程序，實行重大經濟事項領導負責制和責任追究制，重大項目集體討論后按規定程序報批，分清級次，責任到人。加強藥品、材料、設備等物資的管理，嚴格實行醫院內部成本核算制度，努力降低醫療服務成本和藥品、材料消耗。

七、存在問題

在這次自查中，我們發現了工作中一些薄弱環節，如：⑴有的醫療、護理制度尚需進一步完善；⑵抗菌藥物管理力度仍需進一步加強；⑶醫院感染管理方面未開展消毒環境衛生監測。

八、今后打算

1．在今后的“醫院管理年”活動工作中，我們將不斷總結“醫院管理年”活動的經驗，力求將經驗規范化、制度化、標準化，以建立長效醫療服務質量持續改進機制，把管理質量和醫療服務質量持續改進工作長久地延續下去，努力實現醫院管理質量和醫療服務質量的持續改進。

第5篇：醫療質量改進措施范文

摘要降低非計劃再手術的發生率，就要從根本上加大對非計劃再手術的監管力度。本文主要分析了非計劃再手術的主要原因，從質量管理工具PDCA循環模型在非計劃再手術監管中的應用做出探討。

關鍵詞非計劃再手術；質量管理工具；應用

Application of quality management tool in the non plan reoperation supervision

Yang Peixian，Yu Jianbo，Chen Wei

The Central Hospital of Mianyang City，Sichuan 621000

AbstractIt should fundamentally intensify the supervision of non plan reoperation to reduce the incidence rate of non plan reoperation.This paper analyzed the main reasons of non plan reoperation，and makes the discussion of the application of quality management tool PDCA recyclable model in the non plan reoperation supervision.

Key wordsNon plan reoperation；Quality management tool；Application

非計劃再手術已經成為我國多家醫院醫療水平和手術質量的衡量標準，也被多家醫院指定為醫療評價體系中的重要環節。為提高醫院手術質量和整體醫療水平，必須嚴格制定健全的非計劃再手術管理制度，明確非計劃再手術管理理念，采用質量管理工具PDCA循環模型，加強手術中的各項監測管理措施，切實提高醫院醫療質量。

非計劃再手術的質量管理

質量管理及其5大工具7大手法：質量管理實質是指在質量方面進行指揮和控制的協調性活動。質量管理的主要內容包括質量方針、質量目標、質量策劃、質量控制、質量保證以及質量改進。質量管理5大工具包括：統計過程控制（SPC）；測量系統分析（MSA）；失效模式和效果分析（FMEA）；產品質量先期策劃（APQP）；生產件批準程序（PPAP）[1]。質量管理7大新手法包括樹圖、關連圖、親和圖、矩陣圖、矢線圖、PDCA法、矩陣數據分析法。

質量管理工具在非計劃再手術中的重要意義：PDCA循環是質量管理工具中的一種，又稱為質量環或者戴明環[2]。PDCA循環是管理學中通用的管理模型，其主要應用方式為大環套小環，任何一個企業的總部、車間、班組、員工都可采用PDCA循環模式進行管理，PDCA循環呈階梯式上升狀態，第1循環結束后進入更高級的循環狀態，循環往復，永不停止達到不斷完善管理系統的目的[3]。非計劃再手術在醫學上被認為是術后負性事件，具體是指患者在住院同一時期，進行初次手術后，由初次或者前1次手術造成的并發癥或不良狀況導致再次手術的事件。非計劃再手術是常用的醫療質量評價指標，因此醫院為了提高自身醫療質量和水平，必須對非計劃再手術進行嚴格的監管。而PDCA循環模型能有效實現非計劃在手術的監控管理。

質量管理工具在非計劃再手術中監管中的實際應用

PDCA計劃階段，對非計劃再手術主要原因的分析：質量管理工具中的PDCA計劃階段，具體實施是將所需改進問題逐項列出，確定最需要改進的問題。對醫院再手術病例進行專業調查和分析，發現進行非計劃再手術的主要原因包括術后出血、手術部位感染等。①非計劃再手術存在漏報和不報現象：根據統計和分析發現，醫院再手術發生的根本原因主要是由于科室對上報制度沒有充分理解和重視，很多醫院對非計劃再手術的實例并沒有及時上報，有時會延時上報，甚至還存在漏報和有意隱瞞不報現象。如此會大大增加醫療糾紛發生的概率，延誤了醫療風險干預的最佳時機。②非計劃再手術的根本原因：非計劃再次手術監控的主要方法是制定健全的監控制度，而在實際監管制度落實過程中，各環節不能很好落實，加大了醫療風險的發生率。

PDCA執行階段，實施改進措施：①完善手術監管制度：醫院醫療質量管理部門再次明確非計劃再手術的原因和需改進的問題，由于患者在醫院治療期間發生非計劃再手術的原因頗多，可能是由于醫院因素造成，即指診療或手術操作引起的再次手術；也可能是由于病患本身的感染和并發癥的產生導致再次手術。總之，在明確原因的基礎上要優化和完善原有監管制度，有針對性地對經常發生的問題進行嚴格監管，組建醫院監管安全控制小組，及時對非計劃再手術的病例進行信息資料的搜集和整理，并對其進行回顧性控制。②加強預防體系建設，實施監管制度：將非計劃再次手術的上報過程更改為除了由科室主動上報外，將手術預約單中加入此選項，能夠通過手術預約單調查再手術記錄，切實實施了非計劃再次手術的實時監控。另外，對病案室的病案也要實施非計劃再次手術監管措施，杜絕延時上報、漏報或者瞞報現象[4]，減輕醫療質量管理部門的工作壓力，并能及時發現問題，采取有效的預防措施。

PDCA檢查階段：PDCA檢查階段，即對實施的效果進行評價，結合數據，分析實際實施效果是否和原計劃吻合。①科室進行自我評價：醫院各臨床科室的醫療質量控制小組與安全管理小組，應該定期對科室發生的非計劃再次手術進行數據統計分析，并進行自查評價，且對非計劃再手術上報病歷進行核對確認[5]。②醫療質量管理部門協同復查：醫院醫療質量管理部門要根據醫院制定的非計劃再次手術管理制度相關標準要求，對其上報的非計劃再手術病例狀態和數據定期研究探討，并邀請醫院醫療質量管理小組與安全控制小組人員參與到數據探究探討工作中，并對非計劃再手術上報病歷嚴格核對，確認信息的準確性。

PDCA處理階段：PDCA處理階段，即針對計劃階、段實施階段以及檢查階段的數據進行研究和探討，如果實施效果達到預期目標，可將其推廣并實際使用；如果實施效果不好，未達到預期目標，則進行下一個更高階段的循環過程。

非計劃再手術的數量在醫師、科室、醫院間都具有重要的比較和競爭價值，與其他醫療不良事件相比，對非計劃再手術的質量易于跟蹤和分析，具有明確的針對性和方向性，非計劃再手術的數量在我國多家醫院已經成為了改進外科質量的標準。

參考文獻

[1]郭艷梅.質量管理工具在危重患者基礎護理質控中的應用[J].中國醫學創新，2014，（5）：91-93.

[2]楊紅玲，龍燕，張小玲，等.利用全面質量管理工具實現床旁血糖儀和血氣分析儀的標準化管理[J].中華檢驗醫學雜志，2013，（10）：876-879.

[3]李蘭，陸燕，陳立霜，等.運用品管圈質量管理工具提高住院患者健康知識知曉率的實踐探索[J].內蒙古中醫藥，2014，（14）：121.

第6篇：醫療質量改進措施范文

一、工作目標

緊密結合深化醫藥衛生體制改革和創先爭優活動，以人為本，以病人為中心，以人民群眾滿意為出發點和落腳點，著力提升醫療服務水平，持續改進醫療質量，大力弘揚高尚醫德，加強行業作風建設，進一步解決醫療服務和行業作風中存在的突出問題，保障人民群眾健康權益，推進醫改順利進行，促進社會和諧。

二、工作內容

(一)改善服務態度，優化服務流程，不斷提升服務水平，努力做到“服務好”。

1、優化醫院門急診環境和流程，

將改善人民群眾看病就醫感受作為加強醫療服務工作的創新點和突破點，落實便民、利民措施，通過預約掛號、合理安排門急診服務、簡化門急診和入、出院服務流程、逐步推行“先診療，后結算”模式、提供方便快捷的檢查結果查詢服務、推進同級醫院部分檢查檢驗結果互認等，積極探索、創新，有計劃、有重點地推進各項改善醫療服務的措施，做到安排合理、服務熱情、流程順暢，不斷促進醫療服務水平的提高。廣泛開展便民門診服務，開展雙休日及節假日門診，加強簡易門診，充實門診力量，延長門診時間。推廣優質護理服務，病房開展優質護理服務，建立主管護士負責的小組責任制整體護理模式。開展整體化護理，合理調配護士人力，根據科室工作量實行彈性排班。實施護士崗位管理，建立護士績效考核制度，考核結果與護理服務的質量、數量、技術難度和患者滿意度相結合，多勞多得、優績優酬。

2.加強“三基三嚴”培訓

以醫務人員能力素質建設為出發點，夯實醫療基本功，加強醫療法規、傳染病、合理用藥等基本理論的培訓，繼續開展教學查房、急救技能、體格檢查等基本技能的訓練，嚴肅學習考核紀律，增強醫務人員法律意識，服務意識，規范醫療行為，使醫療質量持續改進。

3.健全“醫療糾紛投訴制度”

進一步完善“醫療糾紛接待流程”，認真落實醫療投訴處理辦法，嚴格執行首訴負責制，及時化解醫患矛盾，努力構建和諧醫患關系。

(二)加強質量管理，規范診療行為，持續改進醫療質量，努力做到“質量好”。

1.落實醫療質量和醫療安全的核心制度

嚴格落實首診負責、三級醫師查房、疑難病例討論、危重患者搶救、會診、術前討論、死亡病例討論、交接班等核心制度，嚴格落實《病歷書寫基本規范》和《手術安全核對制度》，規范病歷書寫和手術安全核對工作，保障醫療質量和醫療安全。

2.健全醫療質量管理與控制體系

建立醫療質量三級質控小組工作制度，加強科室醫療質量管理。建立醫療不良事件報告和醫療安全隱患的主動報告制度。進一步完善科主任目標責任制度，對科室醫療質量考核方案進行細化、優化，持續改進醫療質量。

3.加強藥品安全使用管理

認真落實臨床路徑、《臨床技術操作規范》、《臨床診療指南》、《醫療機構藥事管理規定》、《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》等規章、規范，開展抗菌藥物臨床應用專項檢查，嚴格規范醫師處方行為，促進合理檢查、合理用藥、合理治療。完善藥事管理領導組織，建立抗菌藥物管理制度，明確責任。進一步加強處方點評力度，建立抗生素分級使用管理制度，開展抗生素藥物培訓，嚴格掌握適應癥。建立臨床藥師制度，有明確的臨床藥師崗位職責和相應的臨床藥師工作與管理制度，明確其在醫療質量管理體系中的責任和任務并認真落實。建立健全毒、麻藥等特殊藥品的安全管理制度并認真落實。建立不良藥品反應及時上報制度。

4、推進臨床路徑的管理工作

開展急診常見病病種的臨床路徑，逐步使醫療管理向專業化、精細化發展，持續改進醫療質量，滿足人民群眾的就醫需求。

5.加強院內感染管理

完善醫院感染管理組織，制定并落實相關規章制度。貫徹落實《醫院感染管理辦法》和相關技術規范和指南，加強醫療器械的清洗、消毒、滅菌，開展醫院感染監測、建立醫院感染信息報告制度，做到出現問題及時發現、及時處理，最大限度地降低醫院感染對患者造成的危害。

(三)加強醫德醫風教育，大力弘揚高尚醫德，嚴肅行業紀律，努力做到“醫德好”。

1.繼續加大醫德醫風教育力度

堅持以正面教育為主，繼續培養和樹立一批先進典型，加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳表彰力度，結合醫療衛生特點，深入開展宗旨意識、職業道德和紀律法制教育，引導廣大醫務人員樹立良好的醫德醫風，增強愛民、便民、利民的自覺性，引導廣大醫務人員牢固樹立“以病人為中心”的理念，自覺為群眾健康服務。

2.制定完善醫德醫風制度規范

制定醫務人員行為規范，簽訂醫德醫風責任書，完善服務承諾制度，強化各級干部的責任意識，進一步細化工作指標和考核標準，認真做好醫德考評落實工作，加大對醫療違法違紀行為的懲戒處罰力度，建立領導問責制度，形成有效的激勵和約束機制。

3.堅決查處醫藥購銷和醫療服務中的不正之風案件

嚴肅查處亂收費、收受或索要“紅包”、收受回扣、商業賄賂等不良事件，充分發揮查處的警示作用。按照全市部署，開展收受醫藥回扣專項治理活動，完善制度建設，堵塞漏洞，注意杜絕不正之風產生的根源，凈化醫療環境。

(四)深入開展行風評議，積極主動接受社會監督，努力做到“群眾滿意”。

1.針對不同的崗位設計患者滿意度調查問卷，定期開展患者滿意度調查和出院患者回訪活動，征求意見和建議，有針對性地改進服務，使患者滿意度逐步提升。

2.繼續開展民主評議活動，以評促糾、注重整改。不定期召開社會行風監督員座談會，了解社會上對醫療衛生服務的評價、存在的問題、不滿意的問題，有針對性地進行整改，促進社會對急診科評價的好轉。

三、活動步驟和安排

按照階段性與長期性相結合的原則，年活動總體分為學習宣傳、查找問題、整改提高3個環節。

第一階段：學習宣傳環節。通過動員會、中層干部會等途徑開展宣傳工作讓全科廣大干部職工了解“三好一滿意”活動的重要意義和目的，充分調動廣大干部職工的積極性、參與性和創造性，努力營造各級重視、全員參與的濃厚宣傳氛圍。加大對醫德高尚、醫術精湛、敬業奉獻先進典型的宣傳力度，充分發揮示范帶頭作用。

第7篇：醫療質量改進措施范文

一、完善管理保安全

我科根據達標上等專家指導意見，逐條落實了整改措施，完善各項規章制度。進一步落實各級醫療操作規程，做到服務規范化，操作規程化，質量標準化。婦產科是個高風險的醫療臨床科室，人員的工作責任心和業務技能關系到兩代人的健康和生命安全，因此，要在科室內切實建立起醫療安全責任制，從科主任、護士長具體落實到人。醫療安全天天抓，堅持每月專業知識、急救知識、技術操作培訓，強化責任意識，急救意識。確保患者就醫安全、防患醫療糾紛的發生。

二、培訓學習強隊伍

我科在2011年將進一步加強婦產科隊伍業務素質的培訓，每月組織業務學習及考試，急救知識的培訓，操作技能培訓及考核，提高產科應急能力，隨時準備應對專科急救，做好建立精干的產科應急搶救小組，加強婦產科業務力量，要求科室人員積極參加上級醫療機構組織的業務知識培訓，開闊醫務人員的知識面，學習新的業務知識，切實提高婦產科人員的業務水平。

三、服務考核促營銷

要切實加強服務就必須有考核，要宣傳營銷沒有后續好的服務反而是浪費資源，所以2011年人事科、服務部要建立科學的考核機制促進這方面的工作，并利用達標升等之加大宣傳營銷力度。

我科在明年的工作中繼續加強全體人員服務意識的教育，加強服務態度，提高服務質量，切實為病員做實事，如繼續為病員提供免費接送，病員有合理的需求盡可能提供幫助，同時還要加大宣傳力度，走進社區及家屬區、附近醫院、診所、藥店做好宣傳工作，把科室的宣傳資料及一些優費政策、科室電話、科室骨干電話送到他們手中，讓他們有機會聯系我們，并取得病員的信任。

四、全面建設樹形像

醫院計劃2011年2月20日左右起動醫院基礎建設，我科積極配合醫院，認真科學地做好新建產房的基建規劃，解決產房布局流程不合理的問題，改造產科門診和計劃生育門診，解決面積未達要求、業務用房不夠、通道不規范的問題，建設成為一個科學的、規范的、符合院感要求的、現代的溫馨的產房及病房。

五、專科突破有所長

尋找、培育、練就一技之長，專科突破是醫院2011年一項重要工作，婦科在2011年要重點發展。

我科將重點發展婦科各種手術及檢查手段，（陰道成形術、婦科微創手術、如經陰道子宮肌瘤剝除術、會陰整形術、慢性盆腔炎的綜合治療手段、各種宮頸病變的治療等。），護理工作必須緊緊跟上新業務發展需要。

保持達標上等成果，持續改進相關八項工作,我科將繼續保持上等達標成果，以達標上等的二甲標準繼續做好各項工作，重點從以下幾個方面認真落實各項管理工作：

六、科室管理

（一）組織管理

1、依法執業，我科認真落實執業醫師法及護士管理條例，做到依法執業，無證醫生及護士由具有醫院執業資格的醫師及護師帶教，并做好各種醫療文書的審簽。

2、科學規劃，2011年將認真做好新建產房的規劃，合理的布局及安排，新建產科將按照科學管理進行規劃。為醫院及科室長遠發展做好合理規劃。

3、組織架構。2011年，我科繼續保持醫療、護理質量管理小組、院感管理小組、帶教小組、急救小組、科研小組，制定各管理小組職責及工作制度，并進行合理分工。

4、人力資源。

（1）我科的人力資源結構：保證主管護師1名、護師、護士11名，以滿足臨床護理需要。

（3）建立完善人事分配制度：我科實行職工雙向選聘制，不合格的決不聘用，同時在分配上實行按崗定酬、按任務定酬、按業績定酬、一崗一薪、易崗易薪，把護理質量及服務態度與獎金掛鉤，獎優罰劣，進一步激發員工的積極性。

（4）人員培訓：繼續保持臨床帶教小組，分級分組針對性進行業務培訓，每月組織業務學習，專科知識學習，技能操作培訓及考核，急救知識及技術培訓，做好傳幫帶工作，提高醫療護理技術水平。

（二）信息管理

1、2011年，我科人員積極參加區、市各級醫療機構組織的業務學習，開闊我們的視野，吸收醫療新的信息。

2、區域協同醫療2011年我科將繼續與龍潭寺醫院建立了技術指導協作醫療，與成都市第二人民醫院建立了技術協作，及雙向轉診機制。同時與周邊的醫療機構、診所、藥店建立協作關系。

（三）物資管理

2011年我科要加強物資消耗管理，加強成本核算，合理利用資源，做到增收節資。

（四）醫學教育科研，我科積極開展科研項目，保持原有的科研成果繼續發展，同時積極開展新業務、新技術。鼓勵護理人員積極撰寫科研論文。

（五）護理質量

1、基礎質量

2011年，我科將結合上等達標與質量萬里行的檢查工作中存在的問題，認真分析整改，認真做好護理質量管理，做好病人的基本醫療服務，各項基礎護理工作落實到位，各項安全措施落實到位，以保證患者最基本的就醫安全。

2、環節質量

①、2011年，我科繼續保持醫療質量管理小組，定期進行醫療質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持醫療質量持續改進；

②、科室用血。2011年，我科繼續加強用血管理、嚴格按照用血管理要求進行規范管理，做到合理用血，及時登記，報廢血液管理等，并定期進行統計分析。

③、醫院感染。我科繼續保持院感管理小組，認真落實醫院感染管理各項制度，定期對科室人員進行院感知識培訓考核，院感管理小組定期或不定期進行院感質量檢查，進行原因分析，及時反饋并進行整改，并認真按照醫院編寫的院感管理手冊落實各項院感規范操作。

3、護理質量管理保障措施

（1）2011年，我科繼續保持護理質量管理小組，定期進行護理質量檢查考核，原因分析，提出整改措施，督促落實各項規章制度、操作規程及操作常規，保持護理質量持續改進；結合臨床實踐，不斷完善質控制度，進一步完善護理質量考核內容及評分標準，如病房管理、基礎護理、特、一級護理、消毒隔離、護理文件的書寫、急救物品管理、護理安全管理等，，每月進行護理質量考核并進行分析，制定相應的整改措施。

（2）、護士長、護理組長隨時進行監督及時糾正護理工作中存在的問題，對問題突出的在晨會上進行通告，讓護士知道存在的問題及解決的方法。

（3）、每月定期對各種物品及藥品，急救車進行檢查，及時發現過期物品及藥品。以保證醫療護理安全。

（4）、建立有效的護理質量管理體系，組建了一組具有豐富工作經驗的護理人員參與護理質控，以保障護理工作質量。

（5）、實行以護士長護理組長為科室質控員的質控網絡，逐步落實人人參與質量管理，實現全員質控的目標。

（6）、發揮護理質量監控小組的作用，注重環節質控和重點問題的整改效果追蹤。實行平時檢查與每月檢查相結合，重點與全面檢查相結合的原則。

（7）、加大落實、督促、檢查力度，注意對護士操作流程質量的督查。抓好質控管理，做到人人參與，共同把關，確保質量，充分發揮護理質控員的工作，全員參與護理管理，有檢查記錄、分析、評價及改進措施。

（8）、加強對護理缺陷、護理糾紛的管理工作，堅持嚴格督查各工作質量環節，發現安全隱患，及時采取措施，使護理差錯事故消滅在萌芽狀態。

（9）、加強醫療護理法律法規的培訓，以提高護理人員的法律意識，依法從護，保護病人及護士的自身合法權力。

（10）、每月進行基礎護理操作培訓，加強護理人員正規操作，并進行考核。及時發現操作中存在的問題并及時糾正。

（11）、各班護士每班對醫囑進行查對，護士長每周進行大查對，以保證正確執行醫囑。

（12）、辦公護士每日對護理文件書寫進行檢查，出院病歷由辦公護士初審，護士長最后復審后交病案室。

（13）、建立護理安全管理，每月進行護理安全知識培訓，講解院內院外護理問題，以強化護理人員的安全意識，并健全安全預警工作，及時查找護理安全隱患并進行分析，提出改進措施。

4、護理各項指標：

（1）、基礎護理合格率》90%

（2）、特、一級護理合格率》90%

（3）、急救物品完好率達100%

（4）、護理文件書寫合格率》90%

（5）、護理人員三基考核合格率達100%

（6）、常規器械消毒滅菌合格率達100%

（7）、年褥瘡發生率為0（除難以避免性褥瘡）

七、醫療服務

我科積極組織學習醫院服務規范，強化醫務人員的服務意識，樹立以病人為中心的服務理念，做到人性化的醫療護理服務，為病員排憂解難。

社會公益性

2011年我科將繼續走進社區積極參加政府組織的社會公益性活動，積極開展健康教育、科普宣傳，普及防病知識，不斷提高公民健康意識。

第8篇：醫療質量改進措施范文

1.1現階段QCC在中國醫院管理中的應用特點

作者以“品管圈”為關鍵詞，通過數據庫獲取近5年來2000余篇文獻。通過分析文獻內容顯示，QCC主要應用于醫院護理和藥劑部門，其他科室較少使用，從某種程度上講，當前QCC在中國醫院中的應用范圍還比較局限；QCC在綜合醫院中應用更廣泛，專科醫院較少使用；在地域分布上，東部開展QCC的醫院較多，西部較少；在開展QCC活動過程中同時引進QCC信息系統進行質量管理的醫院少之又少，關于QCC應用在醫療領域中的不足也鮮有報道。

1.2QCC在中國醫院管理中發揮的作用

國家衛計委在《三級綜合醫院評審標準實施細則（2011版）》方案中提到醫院職能部門、各臨床與醫技科室的質量管理人員能應用全面質量管理的原理，通過適宜質量管理改進的方法及質量管理技術工具開展持續質量改進活動，并做好質量改進效果評價。QCC作為一種科學的質量管理工具，能為醫院改革、發展提供很好的管理方法，并且也符合國家衛計委提出的要求；同時，也能持續深化“以患者為中心、以提高醫療服務質量為核心”的醫院管理目標，具有深刻的現實意義。醫院應用QCC進行質量改進可以說是中國當前醫療衛生發展的一個熱點。傳統醫院管理采取的是自上而下的管理方式，在這種管理模式下，職工某種程度上均是被動執行領導的命令，沒有太多自己的思考和參與積極性，并且基層員工的意見也不容易被上級了解；而QCC是一種“自下而上”的新型管理方式，根據激勵相關理論，QCC活動讓廣大基層員工參與到醫院管理中，是全員參與醫院民主管理的創新形式。QCC不僅能讓職工積極參與到醫院管理工作中，有機會表達自己的觀點與看法，也能增強職工的主人翁意識，實現全員參與質量持續改進的目的。

2QCC在中國醫院管理中應用建議

2.1加強培訓與宣傳，提高參與人員對QCC的認識

QCC作為一種改進醫療質量的工具，在全國各地醫療機構中已普遍開展，但醫務人員還是對QCC不了解或存在認知誤區。盧芳燕等[7]通過調查得出相關QCC技術培訓力度還不夠的結論。大多數開展QCC的部門均是僅對參加QCC的人員進行簡單的培訓，有的甚至連培訓都沒有；并且由于參與人員更多關注的是自己臨床專業知識技能的掌握，而忽略了對QCC管理知識的學習。參與人員QCC知識的缺乏不利于其真正理解QCC的內涵，將影響QCC活動在醫院的有效開展。醫院可引進專業醫院管理公司對職工進行QCC培訓，在全院范圍內營造學習QCC的氛圍，增強全院員工學習QCC知識的意識；同時，加強對QCC的宣傳，傳播QCC理念，使員工真正理解其內涵，促進QCC在醫院得到有效實施。

2.2關注醫療質量的真正改進，避免QCC活動流于形式

2013年10月首屆全國醫院QCC大賽在北京舉行，至今已舉辦2屆。QCC大賽的舉辦無疑增強了QCC活動在醫療機構中的影響力，使更多醫院認識到QCC對醫療質量持續改進的功效。但也有可能使參賽單位出于自身利益等原因只注重成果的匯報而不關注醫療質量的真正改善。所以，醫院領導必須重視本院QCC活動的實施效果。實踐證明，如果一個單位領導重視活動的開展，激勵措施到位，甚至能有活動經費的保障，就很有利于該單位開展QCC活動；反之，就會停滯不前，甚至流于形式。其次，各醫院可借鑒海南省的經驗，將QCC這種質量管理工具納入醫院評價和質量管理標準中，將其作為一種考核醫院管理的指標，提高醫院領導對QCC的認識；并且醫院協會等第三方評審評價組織可對開展QCC活動的醫院進行定期考核并公布結果，使QCC真正在醫院受到重視，避免QCC活動的開展流于形式。

2.3完善監管體制及激勵機制，促進QCC活動的有效開展

醫院QCC活動的開展需要有清晰的組織架構和良好的運行機制，尤其是應該對QCC活動進行監督及管理。作者認為，醫院層面可考慮建立以醫院領導為首的品管圈推行委員會、以科主任或護士長為首的科室督導小組、以圈長和輔導員為首的QCC管理小組，通過三級管理方式對QCC活動全過程進行監督及管理，提高醫院推行QCC的效率。實踐證明，開展QCC活動有利于改善醫療質量、增強團隊凝聚力。有調查表明，QCC的激勵機制尚不完善。在某種程度上會影響到職工的參與積極性。所以，醫院應加快QCC激勵機制的設計步伐，制訂一套合適的激勵辦法并保證落到實處，堅持精神獎勵與物質獎勵并重，考慮將實施QCC取得的成效納入職工年終績效考核，調動職工積極性；并且通過QCC活動發現其中表現突出的人員，從中挖掘與培養管理型人才，為醫院長遠發展儲備人才資源，這樣能促進員工更有動力持續開展QCC活動，增強QCC活動開展的延續性，促進醫療質量的不斷改善與提高。

2.4完善QCC組織架構，推進全院性QCC活動的開展

現今QCC的實施范圍僅限于單個科室，全院范圍內的QCC活動尚少。作者認為，可采取“先行試點、逐步鋪開”的原則，首先，在醫院重點科室開展QCC活動，積累一定經驗后全院各科室再開始實行QCC，在每個科室均取得一定成效后再將院內功能相近科室的QCC進行整合，逐漸實現全院范圍內QCC活動的開展；同時，醫院層面可考慮建立以醫院中、高層領導為首的專門的QCC管理部門，對QCC進行宣傳、培訓、考核、監管、評估等。通過完善醫院QCC活動的組織架構，促使QCC發揮最大效益，達到醫療質量持續改進的目的，最終實現醫院全面質量管理。

2.5加快QCC信息系統建設步伐，更好地改進醫療質量

QCC活動作為質量改進的有效管理工具現已在數千家醫療機構中廣泛開展，但據作者了解，現今引進QCC信息管理系統的醫院少之又少。QCC信息系統即根據QCC操作流程設計的一套信息系統，通過電子化方式記錄QCC活動開展的全過程。建立QCC信息系統，打造全院交流學習QCC知識的平臺，通過該平臺隨時分享各圈構思及成果，擺脫“閉門造車”的學習方式，增強各圈之間的競爭意識；并且QCC信息系統的建立能讓醫院領導隨時掌握QCC活動的進展，及時對QCC活動進行指導；同時，也能使QCC活動的開展更加標準化和規范化，并可將實踐后標準化的措施通過信息系統進行公布，然后，在全院推廣，最終促使全院性QCC活動得到開展，使醫療質量得到持續改善，醫院競爭力得到提升。醫院應認識到QCC信息系統對QCC活動的開展能起到事半功倍的作用，加快QCC信息系統的建設，應用現代化技術手段輔助QCC活動的開展，使之更好地為改善醫療質量服務。

3總結

第9篇：醫療質量改進措施范文

強化安全規范保證醫療管理水平

制度化、規范化管理是各項醫療工作正常有序開展的基礎，是醫院健康持續發展的保障。通過健全和完善各項醫療工作制度，筑起一道嚴密的質量、安全防線，使醫務人員能夠有法可依、有章可循，醫院整體管理狀態和服務水平能得到顯著提高[8]。因此，為不斷提高醫療質量，保證醫療安全和質量管理水平，主要從制度執行、績效實施和手術監控三方面，我院積極探索與實踐醫療質量與安全管理規章制度建設。制度執行全員遵循，落實有力近年來，圍繞醫療質量的持續改進主要做了以下幾項工作：修訂了全院《醫療制度匯編》，使醫療工作的每個環節均有法可依，有章可循；開展了主干醫療制度學習考核，全面強化了全院醫務人員的制度觀念和安全意識；落實了醫療質量檢查講評制度，做到年有總結分析，季有講評通報，月有點評反饋，周有實時監測，實現了醫療質量的動態監控、系統分析、適時反饋和持續改進；開展了系列醫療質量評比活動，如病歷書寫質量講評、處方點評、醫護技能比武等，提高了醫療實踐工作質量。績效考核全面實施，成效明顯為促進人才價值實現，我院形成一套以績效為主導的激勵機制，制定了新的績效管理辦法，引進更為科學、客觀的績效考核理念，以最大績效為目的，引進病例分型理念（CD型率），改變了過去以處罰為主、過程為主、效益為主的管理思路，轉變為以激勵為主處罰為輔，結果為主過程為輔，效率為主效益為輔的心模式，并建立一套考核指標體系，包括臨床、醫技、麻醉三大模塊和七個亞模塊，對科室進行動態監控與季度考核相結合的方式考評，極大地調動了全院人員的積極性，經濟效益明顯[9]。手術管理全程監控，規范有效針對我院外科專科醫院的特點，為了強化手術安全管理，努力做到：嚴格醫務人員的準人管理，制定下發了《手術準入制度》，對各級醫師手術范圍進行準入管理；嚴格醫療技術的準入管理，制定下發了《臨床技術管理規范》，規范了對二類醫療技術的準入管理和三類臨床技術的申請嚴格把關；實施“手術分級管理”，將各種類型的手術按照難度大小進行分類，嚴格控制各類患者的手術適應癥；加強“手術環節管理”，如對于易發生“二進宮”手術的病例，術前必須由科室組織全科術前討論，對病情做出全面診斷，術中必須嚴格按照手術操作規程，避免手術中的疏漏，術后必須及時做好動態監控，注意觀察病情變化。

注重思維創新改進醫療管理方法

圍繞醫療質量與安全管理的特點規律與現實需要，我們加大管理創新力度，積極主動地探索醫療安全管理工作新方法和新舉措，在重點、難點、熱點上增強了醫院在安全管理上破解難題能力。選準重點，開展“缺陷分析”及時查找、分析及改進缺陷，是醫療質量持續改進的重點，對持續提高醫療質量和服務水平具有重要的作用。為此，我院選取醫療糾紛和高并發癥手術等病例進行缺陷分析。比如，2008年先后發生8例ERCP治療嚴重并發癥，醫院立即組織院內專家一起分析討論，尋找根源，在討論中對治療適應癥形成共識。此后3年ERCP嚴重并發癥僅發生1例，取得良好效果。2010年，針對胰十二指腸切除術并發癥高的情況，開展了專題分析研討會，分析原因，總結經驗，在以后的手術中也達到了降低并發癥的目的。瞄準難點，開展“課題研究”醫療風險管理是一項系統、復雜工程，需要形成一套完整的管理體系和管理平臺。2010年，為探索醫療風險管理的規律，我院向申康中心申報了以“基于病例分型理論的醫療安全預警與控制信息管理平臺構建研究”為題的課題研究。試圖運用病例分型理論，分析醫療安全現狀，明確影響醫療安全的危險因子；通過專家咨詢和比較統計分析，確定醫療安全標準規范；最后構建醫療安全預警與控制信息管理平臺，從而實現對醫療糾紛苗頭的采集分析和自動提醒，盡早采取措施，達到降低醫療風險的目的。把準熱點，開展“專項調研”就我院自身而言，“醫療不良欠費”、“二進宮”手術等都是醫院當前醫療安全管理的熱點問題[11]。為提高醫療質量，提升醫院內涵建設，我們針對“二進宮”手術進行了5年的回顧性統計調查分析，探討了“二進宮”手術發生的手術類型、原因和特點，開展了針對性管理，并取得良好效果，二次手術發生率明顯下降。最近我們還對“醫療不良欠費”開展專項調研，通過統計分析，尋找“醫療不良欠費”發生的原因，并果斷采取有效措施，降低了醫院醫療風險，減少了醫院損失。

本文作者：樊震林涂平安楊晶程傳苗工作單位：上海東方肝膽外科醫院