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第1篇：加大醫?；鸨O管力度范文

【關鍵詞】醫院 醫?；?監管

一、規范醫院醫?；鹗褂玫默F實意義

醫療保險起源于西歐，是指為補償疾病帶來的相關醫療費用的一種保險，其職能主要有風險轉移和補償轉移。醫保基金是指由醫療保險經辦機構向單位和個人籌資，用于職工疾病醫療保險的專項基金。進一步加強醫院醫?；鸸芾恚瑢τ诒Ｕ下毠せ踞t療、實現醫院的健康發展，具有十分重大的現實意義。

（一）有利于基金安全使用

目前我國醫院醫?；鹗褂么嬖诓簧賳栴}，各種占用醫保基金的行為屢禁不止。這充分表明，部分醫院為了追求利潤最大化，將醫保消費當作簡單的程序化問題，缺乏對實際問題的分析研究，更沒有考慮醫保局的利益。在此情況下，醫院醫保基金的作用不能得到充分發揮，導致了濫用高價藥、全面檢查、小病大養、購買食品和保養品等現象。加強醫院醫保基金管理，能夠控制各種不合理現象，有效約束醫保定點消費醫院，杜絕醫保費用的浪費和過大增長，有利于醫?；鸬陌踩褂?。

（二）有利于為病人提供更優質服務

當前部分醫院要求患者用現金結算住院費用，而后再到醫保中心報銷。這種行為，不僅增加了患者的經濟壓力，而且如果患者未能及時結算醫療費用，則會虛增當期醫?；鹩囝~，有損于基金的健康運行。加強醫院醫保基金管理，能夠恰當處理現金結余問題，確保現金墊付遵循一定的比例，通過對大額醫保費用的報銷來減輕患者的經濟壓力，以確保更多人獲得醫保利益。

二、當前我國醫院醫保基金使用的現狀分析

（一）部分醫院醫保基金不夠用

由于參保人數較低，使得醫院醫?；鸷苡邢蕖６缓侠頇z查、用藥以及治療，增加了患者的負擔，導致了醫?；鸬睦速M。這就使得醫院醫保基金的使用超出總額控制范圍，原因在于過高的醫療消費得不到有效遏制。集中表現為：高檔藥品和輔助藥品過度使用，貴重藥品不分大病小病均大量使用；一次性醫用材料的類別、價格、使用范圍明顯增長，檔次也在不斷提高。

（二）醫院醫?；鹆魇л^為嚴重

我國醫療保障制度改革的繼續深入，對醫院醫保基金的使用提出了新的要求，即初步實現全面醫保目標。但是，當前醫院醫?；鸢踩褂玫娜蝿崭訃谰Ｒ皇巧贁刀c醫院執行醫保管理規定的意識薄弱，醫保規定不能落到實處、起到有效作用；二是參保人員維護醫?；鸢踩囊庾R欠缺，很少有人主動維護自己的合法醫保權益；三是部分不法分子串通醫生違反醫保規定，濫用藥和檢查的問題時有發生，串通參保人員倒賣醫保卡等就醫憑證，使得大量醫保基金流失。

（三）財政補貼到位率偏低

當前，地方財政每年安排在醫院醫保資金的預算偏低，而且僅有的財政補貼也不能完全按時撥給醫院。目前，醫院醫保資金個人賬戶按工資總額2%征收，財政補貼1%。但是，少部分地方財政補貼仍達不到標準，或者只口頭許諾卻不能到位，而居民醫保大病報銷（含自負）最高限額僅十二萬元。嚴重挫傷了個人、職工繳納醫保資金的積極性。醫保雖然解決了部分患者的就醫問題，但是也存在一些家庭因看病變得一貧如洗，“看病難”在一定程度上成為了當今社會比較突出的問題。

三、提升醫院醫保基金使用水平的路徑選擇

（一）改進醫院內部醫保基金管理

目前醫院醫?；鹑狈τ行Ч芾恚沟冕t保基金使用處于無序狀態，甚至被挪作他用，衍生了腐敗現象。一是醫院內部要主抓常態化管理，強化醫保基金使用日常管理，從源頭上遏制醫?；鸨徽加谩⑴灿矛F象；二是嚴格遵循“五查五核實”原則，定期對醫院開展全面整治行動，加大對違規科室和人員的處罰力度；三是院長要負起責任，加強醫院內部醫保基金違規使用問責，明確醫?；鹗褂秘熑稳?，加大對違規報銷費用科室和個人的責任追究力度；四是加強宣傳力度，提高醫生、患者的醫保基金安全意識，使之內化為自覺行動。

（二）加強醫院內部對醫保基金使用的監管

布蘭狄西曾指出：“陽光是最好的防腐劑，燈泡是最有效的警察?！睘榱耸贯t院醫?；鸢踩褂?，要讓其在陽光下運行。一是醫院要設立專門的醫療保險科室，有效控制醫療費用，定期公布醫保資金使用情況，積極主動接受社會輿論監督；二是引導醫院完善內部治理結構，建立一套符合醫院實際、科學合理的醫保基金監管評價體系，切實提高自律性，主動規范醫療服務行為；三是構建主管部門、財政和審計部門聯動機制，杜絕違規報銷費用現象的發生。

（三）提高醫院醫?；鸩块T服務水平

首先，要進一步加強醫院醫?；鸩块T的建設，不斷充實有經驗的業務人員，選進一批懂醫學、財務、計算機等知識的人才，為醫保基金部門開展工作提供保障；其次，定點醫療機構要進一步改善醫療服務水平，辦好病人放心醫院，努力創建良好醫保環境；再次，醫院醫保部門要著力維護弱勢病人利益，緩解日漸升溫的醫患矛盾。我國正處于全面建成小康社會的關鍵時期，醫療保險改革不斷深入，這對醫院維護參保人員的權益工作提出了新的挑戰。要不斷完善醫院醫?；鹗褂孟嚓P制度、規定，更加注重對老人、下崗職工、農民等貧困群體的照顧，并給予政策傾斜，確保其能順利就醫。

參考文獻

第2篇：加大醫?；鸨O管力度范文

 

關鍵詞:監督;管理;擴面;保障;待遇;支付

醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎,事關參保人員的切身利益,是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息的公開化,如何加強醫療保險基金管理,確保其安全有效運營,已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理,當務之急應做好兩件事,一是做好外部基金監管,二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益,從而為基金管理創造良好的外部環境,以確?；鸢踩\行。

在醫療保險基金管理的過程中,有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用?！渡鐣ｋU基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查,發現問題及時糾正,并向政府和基金監督組織報告。”這一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初,國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,以加強對基本醫療保險基金的社會監督”,這項規定體現了基金監管的社會化職能,如何運用好這項職能,對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義,因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況,促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大,基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向,監督基金使用,以維護自身的利益,這種合理知情權,要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況,做到基金管理透明化、使用合理化,以便于接受社會監督。因此,筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳,不斷擴大基金規模

一抓繳費基數的申報稽核,保證繳費基數“應報盡報”,保證基金的合法來源;二抓基金收繳,采取靈活繳費形式,確保基金“應收盡收”,增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性,擴面征繳任務制定不合理,尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真,為避免此狀況的出現,應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同,經濟水平參差不齊,導致醫療保障各險種發展態勢不一致,工業發達地區職工醫保容易擴面征繳,農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳,老城鎮居民醫保容易擴面征繳,而相對來說流動性大,工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際,根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形,即早期由于政策了解少,醫療保障險種少,擴面征繳有一定難度;中期,隨著政策的廣泛宣傳,廣大民眾醫保參保意識的增強,擴面征繳相對容易。但是,目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋,加上金融危機的負面影響,擴面征繳難度再次加大。

二、加強管理,確保醫保基金安全運行

(一)醫?；鹗恰熬让X”,應謹慎科學使用。

城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后,一部分劃入個人賬戶用于門診治療,其余部分用于職工住院治療;城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集,基金籌集后一部分用于居民門診治療,其余部分用于居民住院治療。由此可見,醫保基金的總數是有限的,其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”,不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用,保證每一分錢都用在刀刃上,用在人們群眾最需要的時候。

(二)加強監察的力度,及時查堵漏洞。

目前由于種種原因,在醫療保險基金的管理上確有騙取醫?；?、濫用醫?；瓞F象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫?；鸬冗`規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度,注重從源頭上及時查堵漏洞,確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明,既不能搞暗箱操作,也不容許有騙保、詐保的現象出現。

(三)用制度規避風險,科學實施監管。

醫?；鸬墓芾硎钦麄€醫療保險工作的核心問題,實行全民醫保后,將有大量高風險人員進入社會統籌,對醫?；鹬Ц赌芰κ蔷薮筇魬?最大限度地保證醫?；鸷侠硎褂?成為順利推行全民醫保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制,有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍,能否對醫?；饘嵭杏行У谋O督管理,是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫?；?從某種意義上說,可能比征繳還難、還重要,“三分征繳、七分管理”,就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中,必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。

(四)明確基金管理要求,保障基金使用安全。

基金管理是手段,實現醫療保障是目的,基金管理部門應該結合國家有關規定,進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理,做到專款專用,收支兩條線,任何單位和個人不得擠占挪用,任何一級領導都無權亂批條子,不能搞“體外循環”,醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療,結余部分除留一定的儲備金、周轉金外,只能用于購買國債和定期存款,不能用來搞投資、買股票;二是統籌基金要以收定支,量入為出,保證收支平衡;三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取,由各地財政預算解決;四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度;五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織,并定期向社會公布基金收支情況,加強社會監督。

三、做到平衡收支,確保待遇支付

第3篇：加大醫?；鸨O管力度范文

1醫療保險機構

1.1參保率低愿意參保而且有支付能力者主要是政府機關、科研院所等事業單位的職員和效益較好的國營、集體企業的在職職工。

1.2拖欠嚴重隨著我國社會主義市場經濟體制不斷完善，政府對職工的醫療保險支出正在逐步加大，出現支出大于收繳，形成了基金收繳的“窟窿”。

1.3監管力度不夠由于醫療保險的業務涉及醫學專業和保險專業的知識和技能，必須建立一支既懂保險和法律，又有一定臨床經驗的管理隊伍，加以監管。

2醫療機構

以藥養醫問題突出據統計，1978年國有經濟單位職工的醫療費支出28.3億元，到了1997年醫療費竟增長到777億元，增長了28倍，占保險福利費總額的30%。

非正常醫療費用支出現象較為嚴重由于職工醫保和居民醫保在政策待遇上存在差別，有些醫師在給患者看病時，存在“看人下方子”的現象。

3參保人員

醫療需求增加，基金收入入不敷出隨著保障范圍迅速擴大、聯網結算更加便捷，一方面提供醫療保險基金的繳費人數相對于使用這筆資金的人數在減少，另一方面享受醫療保險待遇的人數卻在迅速擴大。

醫保違規騙保現象突出天津市醫保結算中心僅2004年度累計拒付醫療機構不合理住院醫療費4666.1萬元，平均拒付率為4.01%，涉及欺詐金額共計211.79萬元。有的參保人員冒名就醫，隨意借用或出借醫?？?，轉賣醫保藥品。

天津市規范發展社會統籌醫療保險的政策建議

1針對醫療保險機構的政策建議

1.1積極擴大醫療保險覆蓋面在醫療保險的擴面上，包括天津市非農業戶籍的學生、兒童或具有天津市學籍的學生、兒童和其他不屬于城鎮職工基本醫療保險制度覆蓋范圍的非從業成年居民。

1.2強化管理，堵塞醫療保險基金流失的漏洞醫療保險機構的承辦機構，即社險中心，要強化基金的管理和使用，做到開源節流，堵塞醫療保險基金流失的漏洞。應該收的收上來，不該花的絕不花。

1.3嚴格保險基金支出管理一是嚴格按醫療保險政策法規的規定支付醫療保險基金；二是完善和健全醫療監督管理機制；三是加強審計監督，定期不定期對基金收入、支出情況進行監督檢查。

1.4優化審核結算流程，提高審核效率和質量一是根據年度醫保基金征收預算制定年度支出預算，確?；鹗罩胶?。二是改變目前門診和住院醫療費逐條審核模式，實行計算機自動、人工、篩查相結合的模式。三是加快建立談判機制，對在國家藥品目錄范圍內的藥品及醫用材料實行最高限價措施。四是加強民營醫院醫保服務資格的準入與管理，維護基金安全平穩運行。

2針對醫療機構的政策建議

建立醫師獎懲機制，引導醫師合理施治建立醫師年度考評機制，對考核優秀的醫師給予獎勵。對考核不及格的醫師或者涉及違規醫師給予批評、直至追究刑事責任等處罰措施。

加強醫療機構建設，優化醫療資源的配置，提高使用效率要對定點醫療機構建立實施真正的競爭準入機制和“退出”機制。對高檔醫療設備，國家應該統一配置和管理。

3針對參保人員的政策建議

加強食品安全的監督，培養健康的生活方式堅持“防治結合，預防為主”的措施做在前，用較少的成本保證廣大職工的身體健康。

第4篇：加大醫?；鸨O管力度范文

【摘要】新時期國家結構改革與職能轉變的主要舉措就是城鄉居民醫保整合，也就是統一管理城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險及新型農村合作醫療等。但一直到現在為止，政策實施效果不理想，存在整合銜接不徹底、管理體系不完善等缺陷，影響到醫保經辦效率及社會公平等內容，因此有必要做好相關研究工作。有鑒于此，本文中筆者主要分析城鄉居民醫保整合中存在的問題，并給出具體優化措施。

【關鍵詞】城鄉居民 醫保整合 優化措施

一、城鄉居民醫保整合的重要性

中國特色社會主義經濟體制發展，主要是發揮經濟中市場的主導作用，國家通過采取宏觀調控，保證經濟穩定進步與發展。目前我國社會中存在的分配不公、基金收支偏低等問題對我國經濟發展產生沖擊，通過整合城鄉居民醫?？梢詫崿F節約社會公共服務成本、帶動基金發展及提高城鄉居民可支配資金，提供更多資源保證經濟發展。目前我國各地開展城鄉居民醫保整合工作，更好的發揮全民醫?；A性作用，有效緩解我國社會中存在的看病難、看病貴、醫患矛盾等民生問題。此外，有效整合城鄉居民醫?？梢栽黾訁⒈Ｈ藬蹬c參保人員的受益。進一步縮小城鄉發展不均帶來的民生問題，擴大醫療需求，帶動農村基礎設施建設，有效縮短城鄉發展差距。也就是說，城鄉居民醫保整合構筑良好城鄉居民關系，推動城鄉經濟發展，構建科學合理的管理服務體系。

二、城鄉居民醫保整合問題分析

（一）組織管理效率偏低

城鄉居民醫保整合中涉及很多部門，包括衛生部、人社部、醫療衛生機構與醫保經辦機構。人社部管理城鎮居民醫保、衛生部管理新農保，多部門共同管理且缺乏第三方監督部門，難以協調多方利益，造成城鄉居民醫保整合政策執行難度變大。加上成鄉居民醫保信息被衛生部與人社部分散管理，造成出現重復參保問題，大量醫?；鹆魇В蛔詈髮臃绞酱嬖诓顒e，提高醫療衛生機構與醫保經辦機構的管理成本。這些問題的存在直接影響組織管理效率。

（二）貧富差距引發困境

城鄉二元分割制度產生的另一個負面影響就是造成城鄉居民懸殊的貧富差距，造成醫保資金籌資機制陷入政策選擇的兩難境地。目前有三條路徑選擇實現統一籌資標準：（1）繳費依照城鎮居民醫?；I資標準。貧富差距的影響，新農合政策建立在自愿基礎上，貧困居民難以承受選擇退保，造成逆向選擇風險的存在；（2）繳費按照新農?；I資標準；（3）城鄉居民這種籌資標準。這三種途徑都使得城鄉居民醫保整合陷入政策選擇困境。

（三）損傷農民群眾利益

城鄉二元分割造成醫療資源不均勻分布。一方面有條件的農民群眾愿意到大城市就醫，一定程度上擠占大醫院的醫資源，提高其醫療成本；另一方面不具備條件的農民群眾只能前往鄉鎮醫院就醫，但鄉鎮醫院水平有限容易造成誤診事件，嚴重時出現錯過最佳時間危及生命，加劇農民群眾對鄉鎮醫院的不信任，進而過渡依賴大城市醫療資源，陷入惡性循環。隨著醫療資源的不均勻分布造成群眾不信任感增加，這也是醫療分診制度無法根本解決問題。

（四）降低抗風險的能力

目前大多數地區城鄉居民醫?；饍H能做到縣級統籌，統籌層次偏低。加上各地醫保籌資政策存在差別，加上監管不到位引發重復參保、逆向選擇及部分定點醫院巧立名目、濫用資金的情況。加上部分信息平臺不健全，造成以農民工為代表的農業轉移人口醫?；疝D移接續工作難以開展。農民工參加企業職工醫療保險又參加家鄉的新農保，同時享受雙重報銷，或部分農戶著重于眼前利益不參加新醫保，造成大量醫?；鹆魇?。

三、解決城鄉居民醫保整合問題的措施

（一）融合行政監督與經辦機構

造成管理效率低下的主要原因在于缺乏頂層設計的保障，難以協調各部門之間的利益。城鄉居民醫保整合過程中主要涉及新農保的衛生部與城鎮醫保的人社部，醫保整合好讓其中一方將工作移交給另一方。筆者認為，衛生部可以將新農保工作直接移交給人社部，從本部門最擅長的醫藥衛生方面給予人社部監管和提供顧問服務。人社部統一管理城鄉居民醫保后，進一步構筑投資社會保障信息平臺的建設力度，解決其中存在的重復參保重復報銷問題，有效合理的管理醫?；?。

（二）加大公共財政的投資力度

針對貧富差距引起的城鄉居民醫保存在的政策選擇問題，筆者認同統一籌資政策與保障待遇，公共財政投入消化期間的轉制成本，原因主要有三點：首先過渡性選擇政策雖然可以暫緩與減輕國家財政負擔，但會逐漸增大貧富差距，造成民眾懷疑政策制度的公平性，不能滿足統一籌資政策與保障待遇的初衷，引起社會動蕩；其次加大公共財政投資力度，不是說不分青紅皂白的投錢，配合醫療改革要求，實現轉制成本的精準消化，合理控制醫院費用與運營成本，其根本目的就是降低成本開始；最后加大公共財政投入力度，適當加大城鄉精準扶貧投入力度。

（三）有效整合地方財政資源

稅收作為財政收入的源頭，在管理和應用方面一定要合理規劃，也是醫保費用的部分來源。首先，應通過宏觀調控，完善地方稅收的比例設置及預算層級，保證地方能夠取得足夠的財政收入。其次，可通過債券發行的方式進行資金募集，在城鎮化建設中將金融機構的作用充分發揮處來；加大對農村遷移人口的關注，增加財政補貼，幫其安家落戶。同時還要加大對公共設施方面的財政投入，增加農民工醫保補貼，減少因為沒錢看病的導致病情惡化的事件產生等。

四、結語

綜上所述，針對城鄉居民醫保制度整合過程中存在的問題，如權責不明、資源不均及抗風險能力過低等，可以從頂層設計上重新調整國家企業組織結構，創新管理方式等，從多個角度入手，為我國城鄉居民醫保制度整合保駕護航。本文中筆者以城鄉居民醫保整合現狀為切入點，詳細闡述整合中存在問題及原因，推動我國國家結構改革與職能轉變。

參考文獻：

[1]田志榕.當前城鎮職工醫?；鹄U費中存在的問題及稽核方法[J].中國集體經濟.2013（19）：11.

第5篇：加大醫保基金監管力度范文

一、醫療保險基金運行的主要風險

1、基金征繳工作力度不夠。一是由于政策缺乏強制性，目前部分個體、私營單位出于個人利益，不給職工辦理醫療保險。二是個別參保單位有選擇性投保，為單位領導及管理人員參保，單位員工不予參加，有的甚至將有病的親朋好友掛靠參保；三是個別參保單位故意虛報、瞞報、故意壓低繳費基數，甚至惡意拖欠醫療保險費；

2、參保人員結構失衡。一是目前參保單位中困難企業數量較多，這些困難企業退休人員所占比例大，多數退休人員年齡大，患病住院率高，使用統籌基金數額大；二是一些困難企業職工參加醫療保險前醫療待遇沒有保障，個人看不起病，一些職工身患疾病多年得不到很好治療，一旦有了醫療保險待遇就集中就醫，過多消費醫療資源，導致了就醫住院人數和統籌基金支出的增加；三是隨著退休人員不斷增多和退休金的逐年增長，而個人帳戶劃入比例不變，導致退休人員個人帳戶資金劃入數額不斷增加，占用了一部分統籌基金，在一定程度上降低了統籌基金的積累水平，而且這種影響會越來越大。

3、醫療費用逐年攀升。一是隨著醫療保險覆蓋面的逐年擴大，參保患者的絕對數必然增加。二是實施基本醫療保險制度已有10年時間，參保職工對醫療保險有關政策的了解越來越多，并隨著人民生活水平和生存質量的提高，使參保職工的醫療需求不斷擴大。三是我國逐步進入人口老齡化社會，老年患者數量增加，病情較重，疾病疊性化速度增快，老年群體醫保費用支出系數嚴重倒掛。四是由于多種因素，導致一些疾病自然發病率增加。

4、醫患行為不規范。一是個別定點醫療機構為了自身的經濟利益，在為參保人提供醫療服務時，違反協議管理的有關規定，不能做到“因病施治、合理檢查、合理治療、合理用藥”；二是參保職工與定點醫療機構聯合，通過多做大型醫療設備檢查、將醫保目錄外藥品與目錄內藥品進行竄換等，套取醫療保險統籌基金；三是隨著參保人數的增多，一些特殊疾病如透析、腫瘤患者等不僅數量上的逐步增加，而且由于一些醫療新技術、特效藥品等的使用等使得其生存期延長，導致每一個患者平均醫療費逐年增加。

5、工作機制不健全。一是企業改革改制加大了醫?；疬\行風險。這部分企業由于歷史原因，在職人員經改制分流，人員大幅度減少，而退休人員和和接近退休人員作為包袱和負擔轉嫁給醫保部門，政府對改制企業部分退休人員繳費標準在政策上還給予照顧，減少了統籌基金收入總量。雖然尚能一次性收取一定的保費，但遠不能彌補這部分人員就醫的支出；二是由于醫保經辦機構受人力、物力、財力等限制，勞動保障部門和醫療保險經辦部門對定點醫療機構的監管力度不夠，造成基金流失。

二、針對基金運行風險的幾項規避措施

醫療保險基金運行的優劣，直接影響到廣大職工的切身利益，影響到改革、發展和穩定的大局。因此，采取措施努力規避醫療保險基金風險，提高醫療保險基金運行質量勢在必行。

1、加大政策宣傳力度，合理引導醫療消費。將醫保政策、操作流程、服務承諾向社會各界和參保人員進行公示范，使社會各界關心、支持、參與醫療保險制度改革。要加強醫患雙方教育，防范道德風險，使定點醫療機構及其醫療服務人員摒棄本位主義思想，舍小利求大義，積極為廣大參保職工提供優質、高效服務，使廣大參保職工真正理解醫療保險制度改革的意義，正確進行合理的醫療消費。積極引導廣大參保職工，養成良好的就醫習慣，小病到社區，大病到醫院，合理利用醫療衛生資源，提高醫療保險基金的使用效率。

2、加大擴面征繳力度，抵御基金運行風險。在當前擴面工作形勢逐年嚴峻的情況下，千方百計積極擴大醫療保險覆蓋面，努力構建多元化參保體系，滿足不同人群的醫療需求。目前主要是應抓好混合所有制企業、改制企業、私營企業等非公有制企業參保工作，特別是城鎮居民基本醫療保險試點地區要以國家實施全民醫保目標為契機，認真抓好城鎮居民參保工作，適當放寬政策，將符合條件的城鎮居民及城鎮人口中沒有醫療保障的人員都納入醫療保險中來，真正實現醫療保險的“大數法則”，達到真正意義上的“廣覆蓋”，進一步夯實統籌基金積累，提高基金抗風險能力。

3、深入開展征繳稽核工作，強化對參保企業的征繳稽核。建立稽核與征繳部門、經辦機構、勞動執法聯動機制，事前、事中稽核有機結合，即做好收又管好支。依據國家社保基金管理有關規定，制定稽核工作計劃，確定重點稽核單位和稽核任務，量化工作指標，大力開展基金稽核工作。依據有關規定，對這部分單位參保人數、繳費工資等開展稽核，對虛報、瞞報參保信息的單位，按照有關規定給予相應處理，進一步提高參保信息的真實性和準確性。

4、完善政策體系，規避基金運行風險。在堅持整體醫療保障制度體系建設統一性、規范性的基礎上，遵循醫療保障制度建設的基本原則、運行機制，適應不同人群的需要，建立保障水平多層次、管理辦法靈活的多種保障方式。對改革改制企業做到應收盡收、應提盡提、應補盡補；盡快建立功能齊備、結構合理的多層次醫療保障體系，明晰基金保值增值政策和基金的監管措施。通過政策的完善與措施的調整來增加基金的有效供應，擴大總量，平抑基金運行風險。

第6篇：加大醫保基金監管力度范文

一、基本情況：

1、主要模式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫保基金做到應收盡收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫保基金及時征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫?；鹬С龅哪繕恕Ｎ迨菑膰缹徍烁黜椯M用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫保基金的浪費與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶猓瑐€人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升?，F按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確?？刂坪靡韵铝椫笜?。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫?；鹬С龅哪繕?。五是從嚴審核各項費用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍我縣醫療保險運行以來，醫保模式不斷增加，參保單位逐漸增多，醫?；鹗罩胶?，個人賬戶、統籌基金均有不同程度的積累，廣大參保人員的醫療待遇得到保障，醫保制度逐步得到社會認同，大家對醫保的滿意度不斷攀升?，F按照市處要求，對全縣醫療保險稽核工作總結如下：

一、基本情況：

1、主要模

式。我縣基本醫療保險險種共有二種模式，一是基本醫療保險結合大病醫療救助基金(統賬結合模式,參保人員有個人賬戶)，二是住院醫療保險結合大病醫療救助基金(單建統籌模式，參保人員無個人賬戶)。

2、參保人數。截止*年3月，全縣醫療保險參保單位達286家，參保人數達20753人，其中基本醫療統賬結合13039人，單建統籌7714人。

3、收支情況。截止*年3月，醫療保險基金歷年收入4454萬元，其中基本醫療基金收入3636萬元，單建統籌基金歷年收入818萬元。醫療保險基金歷年支出2656萬元，其中基本醫療基金支出2474萬元，單建統籌支出182萬元。

二、主要做法。

1、不斷提高征繳審計力度，使醫?；鹱龅綉毡M收。一是嚴格申報基數制度。每年的3月份調整一次繳費基數，此繳費基數一經確定，在一個年度內不再予以調整。月繳費基數嚴格按國家統計局的工資總額統計口徑申報。各單位在申報的同時，需附上報統計部門的年度工資總額年報表（復印件）作為審核依據之一。二是嚴格審計繳費基數。個別單位為減輕單位負擔，少繳醫保費用，采取少報瞞報漏報工資基數的辦法，以較低的繳費標準，換取較高的醫療待遇，造成基金滴漏欠收。為防止少報瞞報和漏報，我們組織專人，深入各單位，嚴格審計工資基數，對存在問題的單位上門宣傳教育，收到了明顯效果，縣工商局在原工資基礎上平均每人增加繳費200元，建設銀行增加300元。三是及時上門催繳。對欠費單位，及時上門了解情況，催繳費用，情況特殊的，可簽訂緩繳協議，暫不收取滯納金，不停止醫保待遇。對未簽訂緩繳協議的單位，下發《催繳醫療保險費通知書》，對未按規定時間繳費的單位，從次月起，按日加收滯納金，對拒不繳納的，申請人民法院強制執行。四是加強宣傳教育。個別單位領導繳費意識淡漠，單位無人生病時，認為繳費上當吃虧，對醫保費用采取故意拖延不繳的態度，為此，我們加強宣傳教育，重申制度規定，打消糊涂念頭。凡欠費單位職工欠費期間所發生的醫療費用，全部由欠費單位和個人自負，醫療保險統籌基金與醫療救助基金不予支付，從而促進單位和職工的繳費意識，使醫?；鸺皶r征收到帳，提高征繳率，增強基金抗御風險的能力。五是積極配合地稅征收。從*年起，醫療、工傷、生育三項保險費轉交地稅征收，經協商，地稅部門委托我處代為收繳，所以雖然交由地稅征收，但我處的工作量并沒有減少。對未按規定時間主動繳費的單位，我們及時下發《催繳醫療保險費通知書》，通過電話催繳、發送征繳通知單、協同勞動監察大隊上門催繳等手段，對不能及時繳費的單位進行催繳，取得了良好的效果。

2、不斷加大醫療費用支出的監管，使基金支出閥門得到有效控制。在兩個定點的管理中，我們具體做到五點：一是完善"兩個定點"協議。我們在協議中明確要求各定點醫院，一定要確保控制好以下六項指標。一是醫保藥品備藥率和使用率應分別達到：西藥80、中成藥50；二是門診處方均值不得大于50元以上，單張處方不超過80元；三是大處方量應控制在20以內；四是大型檢查陽性率要大于65；五是自費藥品費用不得占總醫療費用的10以上；六是所有住院費用個人負擔占總費用的比例不得超過30。二是建立競爭退出機制。加強市場競爭，引進各類醫療機構，對符合醫療保險規定的各類醫療機構，一視同仁，不分民營私營，只要符合定點要求，一律準入，從而達到加強競爭，降低費用的目的。為確保定點機構出口暢通，對嚴重違規和屢次違規的定點機構，嚴格處罰，直至撤銷定點資格。三是大力治理門診"三亂"現象。認真檢查門診病人病歷管理是否規范，記錄是否完整，處方量是否符合要求，是否以藥換藥、以藥換物等，使亂開大處方、亂開搭車藥、亂換藥物等違規現象得到有效遏制。四是嚴格住院"兩核對"制度。"兩核對"是病人入院時的人證核對和出院時的費用核對。對定點醫院存在的冒名住院、掛床住院、亂收費用等違規行為，組織專人，定期不定期調閱聯網微機、走訪住院病人、核對費用清單等，杜絕各項不合理的收費，達到減輕個人負擔、減少醫?；鹬С龅哪繕恕Ｎ迨菑膰缹徍烁黜椯M用。嚴格把好審核關，從源頭上減少和避免醫?；鸬睦速M與流失。做到堅持原則，不徇私情，對親朋好友和普通病人，做到一視同仁，凡不符合醫保規定的待遇，堅決不予審批，凡不符合醫保規定的費用，堅決不予報銷。六是獎懲考核緊密掛鉤。我們聯合縣勞動保障局、財政局、衛生局、物價局、藥監局，對全縣定點醫院、定點零售藥店進行全面的醫保年度考核。圍繞組織管理、門診處方量、住院收費、藥品價格、大處方比例、計算機管理、病人投訴等十個項目，通過聽匯報、看資料、訪病人、答問卷等方式，結合平時檢查，對定點醫院、定點零售藥店的醫療服務行為分別進行了評比打分。對不按醫保制度因病施治，提前讓病人出院的，發現一例處以5000元罰款；分解住院、掛床住院的，發現一例處以5000元至10000元罰

款；以藥換藥的，發現一例罰款500元；以藥換保健品的，發現一例罰款1000元；對違反就醫程序，未嚴格核對證、歷、卡，使病人冒名就診，造成基金流失的，發現一例視情節輕重，處以1000元以上至10000元以下的罰款。對年終考評得分較少的醫療機構，我們還扣除10的風險金，對得分較高的，我們視基金情況予以獎勵。七是發現違規問題及時進行處理。在*年3月份的日常檢查中，我們發現康云藥店存在嚴重的違規行為，3月16日，康云藥店營業人員在沒有進行人證核對的情況下，采取分解處方的方法，為一購藥人分解處方15張，總額達3036元，嚴重違反了我縣的醫保規定。我處根據有關文件和協議精神，及時作出決定，月結算時拒付康云藥店該筆不合理費用，并通報全縣。

3、不斷健全醫保制度，使各種投機騙保者無空可鉆。一是及時設置統籌基金享受門檻。我縣醫保啟動之時，未設置首次參保者享受醫保待遇的時間，即何時參保，何時享受醫保待遇，致使有的單位、職工心存僥幸，年輕時、無病時，不參加醫療保險，患病時，突擊參加醫療保險，以騙取醫療保險待遇。為封堵這一漏洞，防止基金流失，我們對首次參保單位，及時設置了統籌基金享受門檻，即繳費6個月后，方可享受醫療保險統籌基金支付待遇，參保單位和職工中斷繳費期間，停止享受由統籌基金支付的醫保待遇，以后續保時，應補齊中斷期間的醫療保險費，繳費3個月后，方可享受醫保統籌基金支付待遇，中斷繳費期間發生的醫療費用由單位和個人自負，中斷期間不補繳的，續保后的醫療保險待遇視同首次參保。二是制定完善的就醫制度。對門診慢性病人員、大病人員、轉外人員、居外人員、特檢特療人員我們及時制度了就醫制度，指導他們求醫問藥，規范了參保人員的就醫行為，節約了有限的基金。如對慢性病人員規定，憑證、歷、卡、審批表到定點醫療機構就診。就診時必須使用ic卡進入微機處理,以醫保專用發票為準,其他形式發票不予報銷。經批準的慢性病人在門診就診時，其用藥應與相關病種藥品相對應，超出范圍部分，費用自理，不予報銷。對轉外人員規定，凡未經醫保處審批同意前擅自轉外的醫療費用一律不予報銷。轉外住院期間所發生的門診費用、藥店購藥費用一律不予報銷。對居外人員，規定未在居住地指定的二所醫院就診購藥的醫療費用一律不予報銷。

4、不斷規范財務制度，使醫?；鸶油暾桶踩Ｒ皇钦J真執行財務和會計制度。每月月末及時與開戶行對帳，檢查各項存款與銀行對帳單是否一致，并作出銀行余額調節表，在銀行設立收入戶存款作為過渡戶，每月上旬上解財政專戶存款，每個月及時審核原始憑證，填制記帳憑證，登記各類明細帳、總帳，定期和財政部門對帳，每月5日前上報財政局基本醫療保險收支情況月報表，確保會計數據的及時性和正確性。二是堅持收支兩條線管理。按時上解醫?；穑瑢φ魇盏母黜椈鸺{入財政專戶，實行收支兩條線管理，保證統賬分開，專款專用，分別核算，分別管理。三是建立醫?；痤A警制度。超前規劃，科學預測，每月按時分析收支數據、門診人次、住院人數、大病概率，及時發現問題，把風險化解在萌芽階段，確保醫?；鹗罩胶?，留有結余，基金運行安全平穩，不出風險。

三、存在的主要問題：

1、擴面工作壓力很大，三項保險覆蓋面較窄。一是衛生、水利、廣電、國土等系統下屬事業單位沒有參加醫療保險。二是縣屬企業參保困難。目前，我縣縣屬企業200多家，參保不到20家，還有近三萬人沒有參保，其中退休人員7000多人。縣屬企業因經濟效益差，工資發放不正常，養老保險費連年拖欠，因此再參加醫療保險十分困難，改制、破產企業的退休及不足五年退休人員，因企業資不抵債，雖我縣的參保費用很低，但也無錢參加醫療保險，因此我縣面臨的擴面壓力將加大。

2、縣財政負擔的單位工資基數偏低，造成參保人員待遇較低。目前，我縣財政負擔的機關、事業單位已全部參加醫療保險，但因為縣財政緊張，每年調資部分，沒有相應調整，實際繳費基數較低。同時公務員補助政策也沒有實行。鄉鎮財政負擔的住院醫療保險費每年撥給一次，年底前往往不到位，造成當期征繳率偏低，12月前單建統籌征繳率僅達60。

3、保障水平層次不高，較高醫療需求難以滿足。由于受財政承擔能力的影響，單位經濟效益的影響，我縣公務員醫療補助政策難以實行，單位補充醫療保險還沒有普遍開展，目前我縣醫療保險水平還很低，還不能滿足人們較高層次的醫療需求。

4、醫療機構違規現象時有發生，難以根治。部分醫生未嚴格核對醫療保險證。未在病歷上認真填寫病人病史，存在著掛床住院、搭車開藥、冒名開藥等現象。特別是住院亂收費情況比較嚴重，抽查發現，定點醫院存在多收搶救費用、吸氧費用、褥瘡護理費用、靜脈注射、肌肉注射費用、一次性注射器費用、換藥費用等現象，在我們指出后，雖有所好轉，但也不盡如人意，人均住院費用仍然偏高，個人負擔加重，引起病人不滿。定點藥店普遍存在以藥換藥、分解處方等違規現象。

5、轉外住院病人醫療費用增長過快，監管力度較弱。由于一些醫療機構醫務人員受經濟利益趨動，違規操作，致使醫療費用增長過快，居高不下。分析發現，除人口老齡化、大病年輕化、新特藥、高新診療手段的使用等造成醫療費用的自然增長外，轉外醫療機構還普遍存在著許多大處方、濫用新特藥、過度使用高新科技手段等現象，既加重了病人的個人負擔，又造成了醫?；鸬拇罅坷速M和流失。對于我們縣級醫保經辦單位來說，管理難度確實很大。對縣內定點醫院我們可以加大監督管理力度，把不合理費用盡快降下來，但對轉外醫院的監管就顯得力不從心，無從下手。

四、下一步打算：

1、加大擴面稽核工作力度。一要加大擴面工作力度。研究制定擴面計劃，不斷擴大覆蓋面，確保三項保險穩中有進，不斷發展。今年要出臺個體私營業主參加醫療保險的具體操作辦法，要出臺工傷、生育保險的具體操作方法。二要加大繳費基數的審核力度。深入各單位，嚴格審計工資基數，確保三項保險基金應收盡收。三要協調有關部門關系。做好財政、地稅等有關部門的協調工作，保證基金及時到帳，基金征繳率達95以上。

第7篇：加大醫?；鸨O管力度范文

(一)存在欺詐騙保行為

1.定點醫療機構違規套取基金。醫院違規的主要表現:一是通過虛假住院、虛報費用等手段來騙取基金;二是把本不屬于住院的病癥采取收人住院或人不在醫院的掛床住院方式來套取基金;三是將非醫保項目換成醫保項目申報費用。有的藥店則利用醫?？閰⒈Ｈ藛T套取現金提供方便，從中提取一定的手續費。

2.醫?？ǔ挚ㄈ颂貏e是享有門診慢性病、特殊疾病的參保人員將本人的醫?？ㄞD借給他人冒名頂替去醫院就醫或到藥店買藥，造成一人持卡多人使用。

3.多頭重復報銷。目前，城鎮職工、城鎮居民、新農合等不同醫療保險險種實行屬地管理，且統籌層次較低，結算系統尚未聯網，一些人乘機在各險種或地區之間重復參保、重復報銷，在審核時很難發現，造成醫?；鹆魇А?/p>

(二)“兩定單位”的醫療機構存在醫療服務不規范情況

1.過度醫療。醫生誘導患者過度就醫，一是進行無指征檢查①、重復檢查，或濫用高檔醫療儀器進行檢查等;二是不合理地使用處方和用藥，多用藥、濫用藥、用貴藥。住院不合理，降低出人院標準，誘導可在門診治療的患者住院治療，小病大治大養。

2.弄虛作假，串換項目。主要表現為將醫保不予報銷的項目串換成醫保報銷的項目，將基本醫保藥品目錄、診療項目目錄、醫療服務設施范圍目錄以外的項目換成目錄以內的項目騙取醫保，將不屬于醫療報銷范圍的故意犯罪、醉酒或者吸毒、自殘或者自殺、交通肇事、醫療整形美容等費用納人醫保結算。

(三)“兩定單位”的一些定點零售藥店存在違規現象

1.串換藥品。一是將自費藥品、保健品甚至是各種食品、化妝品、生活用品、醫藥器械等換成醫保藥品名稱結算醫保資金，吸引參保人員刷卡消費，獲取不當利益;二是有的特殊病定點藥店將非特殊病用藥申報為特殊病藥品結算。

2.違反藥品配售規定。有些單位不按醫保外配處方規定劑量數量調劑藥品、另行調換調劑藥品或者偽造處方。經常出現的情況，一是超量、重復、超適應癥、超物價規定配售藥品;二是部分藥店處方管理不規范，存在調配不合理處方、無處方、編造處方以銷售處方藥等問題。

3.醫保管理不到位。一是一些藥店未對醫保藥品單獨建立進銷存賬，造成實際銷售與醫保結算對賬困難;二是有的藥店結算費用只傳輸藥品總金額，不傳輸明細數據。

二、信息化條件下醫療保險管理安全對策

(一)對于欺詐騙保行為的對策

對于一人持卡多人拿藥或者就醫的行為，目前是采取加大醫保監管力度，開展實地稽核、明察暗訪、不定期抽查、專項檢查、受理舉報等多項檢查，不斷加強對醫療服務行為的監管，以保障廣大參保職工的權益，但這仍難以達到較好的效果。因此，可以利用基于指紋識別的身份認證醫保管理系統。身份認證的目的是為了保護數字身份的操作者即這個數字身份的合法擁有者。身份認證可以防止沒有訪問權限的人訪問網絡資源，這是保護網絡資產的重要關口。在現有的多數應用系統中，用戶身份認證和訪問控制是采用傳統的要求即用戶輸人“用戶名和密碼”的模式。這種模式密碼人們容易忘記或被別人盜用，用戶忘記了密碼就無法進人系統，必須持有相關證件并通過系統管理員進行查詢重置密碼才能解決，如果系統管理員也忘記了密碼，那么整個系統可能都無法使用，必須重新安裝或用更復雜的方法才能解決。他人如果盜取用戶密碼冒用了用戶身份就會給用戶和國家造成經濟損失。指紋具有兩個重要特征:一是指紋具有惟一性，到現在為止全世界仍然找不出兩個具有完全相同指紋的手指;二是指紋具有穩定性，即從人出生六個月指紋長成到死亡后尸體腐爛，指紋紋線的結構、類型、統計特征的分布等都不會有太大變化。現在有關指紋識別的算法越來越成熟，不斷出現新的指紋識別算法。通過用指紋識別來代替傳統的身份認證方法，可以有效地解決傳統醫保系統身份認證中存在的問題，避免一人持卡多人就醫或買藥，就能為醫保管理提供更好的安全性保障。

(二)進一步開發完善住院醫生工作站系統和醫保付費監管系統

針對過度醫療及弄虛作假騙取醫保資金的情況，一是應進一步開發完善住院醫生工作站系統，除了可以共享各科室信息化、促進臨床資源的合理組織與分配、達到快速診斷和治療的目的外，還可以充分利用計算機網絡管理系統，實行動態監控預警，醫生能實時從醫保中心數據庫中調取參保患者的門診醫療信息，包括就診次數、就診時間、就診醫院、就診診斷、發生費用等基本就診信息以及醫師處方明細，以便出具合理的后續治療方案，防止參保職工采取多次變換定點單位、定點科室和醫生過度利用醫療服務套取藥品變賣獲利，從而減少對醫保資金的浪費，維護醫?；鸬陌踩６沁M一步開發或完善醫保付費監管系統，在數據庫中把藥品目錄進行分類，把醫保、新農合目錄內和目錄外的藥品區分開。增加一些警示功能，如果醫生選擇范圍外藥品，則彈出消息框提示此藥的使用范圍，可有效防止醫生亂開藥、開貴藥等，避免給患者造成不必要的經濟負擔;如果參保人員取藥費用超過規定金額，則彈出消息框提示醫師超量。添加管理部門對醫生診療過程的審查功能，監督人員可根據監控系統篩查的疑似信息，有針對性地開展現場稽核，對某些醫生違反醫保相關政策對患者不合理檢查、用藥等行為進行有效監督，能夠更加有效地提高監管效率。 另外，還要進一步開發或完善醫保付費評價系統。目前，社會普遍存在趨利思想，醫生很難自覺主動地采用經濟的治療方案，除了完善醫保付費方式外，還應增加醫保付費評價系統，從患者年齡、性別、疾病診斷治療、費用結構等方面進行分析，同時在不同地區、不同等級醫院之間進行比較，根據分析結果制定相應疾病診療付費標準，為今后醫療費用的預測決策提供科學依據，為制定醫保政策和完善管理提供決策依據。

(三)加強對定點藥店的監督管理

對定點藥店要加強監督管理，充分利用實時監控程序，利用進銷存管理系統管理藥品、客戶、供應商信息以及進行藥品采購、藥品銷售、庫存盤點、銷售退貨、客戶回款等，并完善這些功能，這樣就能方便管理者了解藥店運營的情況，也能對藥品進行統一管理，杜絕藥店向參保人員銷售化妝品、保健品、日用品、酒和食用油等物品并用醫?？ńY算的違規行為。

三、加強醫管稽核組織，強化對定點醫療機構的監管

(一)加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理

可抽調具有醫學臨床經驗并且熟悉醫保業務、法律、網絡的專業人員組成醫管稽查小組，加大對定點醫療機構和定點零售藥店的監督與管理。監督管理人員主要利用這些信息系統，通過調取醫院的病歷、藥店的售藥處方及藥店的進銷存賬目等原始數據，注重檢查“合理檢查、合理治療、合理用藥、合理收費及合理售藥”等方面內容，對“兩定”機構進行監督。同時，也對“兩定”機構的藥價、檢查、醫療和經營的合規性進行監管以及醫、患、保三方之間出現的重大問題進行協調處理，并負責對“兩定”機構每年度的服務水平、服務質量等方面進行綜合測評。

(二)加強對醫保管理基金監管軟件的應用

針對醫保基金管理運行中的風險點和薄弱環節，應結合醫保監控工作的實際需要，借鑒各地進行醫保實時監控的經驗，加強對醫保管理基金監管軟件的監測應用，注重從匯總數據和可疑數據的分析中發現問題。同時，要加強對軟硬件的升級、管理、維護，根據醫療保險基金監管的特點不斷完善軟件功能，為加強醫保監控提供有力的數據支持。

四、結語

第8篇：加大醫保基金監管力度范文

一、我縣住院醫療費用支出情況

近5年來，我縣醫療保險住院費用實際報銷比例一直控制在75%的水平上（由于我縣規定對轉往市外就醫的住院病人報銷比例降低10%，其實際報銷比例也達到了75%）。隨著醫療服務水平的不斷提高，新技術、新儀器、新特藥在臨床中的大量應用，我縣醫保政策也在不斷調整，使參保職工的個人自負比例始終控制在一個較為理想的水平上。

近5年來，我縣醫療保險人均住院費用呈逐年增長趨勢，而且各級醫院都存在不同程度的增長，尤其是市內醫院的增長幅度今年達到了32%。2010年江蘇省住院病人人均醫療費用8986.54元，與2009年相比人均多掏592元，增長幅度為7%，而我縣的增長幅度為3%，人均費用高于全省平均水平，增長幅度低于全省的平均水平。

二、分析與對策

某某縣醫療保障已實現政策的全覆蓋，城鎮職工醫保、城鎮居民醫保、新型農村合作醫療構成了某某醫療保險體系的主框架，同時考慮到了困難企業職工和靈活就業人員。某某職工醫保運行總體來說是健康的，基金運行實現了收支平衡、略有結余的目標，參保職工醫保待遇達到了一個較為理想的水平，綜合報銷比例達到了75%，存在的問題主要是對費用控制的力度不夠。5年來，人均住院費用增長了23%，醫保報銷比例的調整幅度遠遠趕不上醫療費用增長的幅度，如何控制醫療費用的合理增長是目前我們面臨的最主要問題。

1.加強醫療管理監管力度。我們對縣內定點醫院的住院費用實行單病種結算和定額控制相結合的結算方式，與醫院簽訂服務協議用經濟杠桿對醫院監管。單病種費用按月結算，超過限額部分在次月結算時醫保基金不予支付；定額費用在年終考核時一并結算，超過定額部分從考核質量保證金中扣除。每季度我們對定點醫院協議履行情況進行一次反饋，督促其控制醫療費用。在醫療費用普遍上漲的大環境下，縣內人均住院費用沒升反而略有下降，說明我們的監管方式取得了很大的成效，縣內住院費用支出占到總住院費用支出的50%以上，也是我們2010年能夠保證基金當期收支平衡的重要因素之一。

2.提高醫保統籌層次。2010年市內醫院平均住院費用上漲達到了32%，在住院人次和2009年基本持平的情況下，其費用上漲幅度過大，究其原因，主要是缺乏有效的監管機制，并且周邊縣區都存在這種情況。建議盡快實行醫保市級統籌，確定市級定點轉診醫院，簽訂定點服務協議，用經濟杠桿規范其醫療服務行為，控制其過高的醫療費用。

3.建立協查機制。外地人員就醫費用明顯高于本地費用，無論是轉往外地就醫人員還是長住外地人員，其住院醫療費用都比本地費用要高出很多。鑒于縣級經辦機構的局限性，我們不可能對外地就醫病人進行核查，什么人看病、看的什么病、看病用了多少M用，我們只能憑著病人帶回來的相關材料去審核，這中間存在很大的漏洞?？梢越⑷腥∧酥烈粋€地區的協查機制，轉到哪里，哪里的醫保經辦機構負責督查，這樣既可節省醫保經費，也能防止醫保基金的流失。

4.進一步加大醫藥體制改革力度。國家要加強醫藥行業的宏觀調控力度，控制醫療費用的上漲速度，增加對醫藥行業的投入，醫院實行收支兩條線管理，切斷醫生的收入與醫藥費的密切聯系，抑制過度醫療，使醫生能夠合理檢查，合理用藥、合理收費。

5.實施分級醫療和雙向轉診制度。制定城市社區公共衛生服務項目，建立社區衛生服務與預防保健機構、醫院合理的分工協作關系，建立分級醫療和雙向轉診制度，加強社區衛生服務的監督管理，完善社區衛生服務機構的運行機制，構建以社區衛生服務為基礎的新型城市衛生服務體系。

第9篇：加大醫保基金監管力度范文

關鍵詞:監督；管理；擴面；保障；待遇；支付

醫療保險基金是保障整個基本醫療保險制度正常運轉的基礎，事關參保人員的切身利益，是群眾的“保命錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息的公開化，如何加強醫療保險基金管理，確保其安全有效運營，已成為當前研究的一個重要課題。加強醫療保險基金管理，當務之急應做好兩件事，一是做好外部基金監管，二是加強內部基金控制。通過制定規則、加強監督、信息公開等一系列制約手段來保護參保者的利益，從而為基金管理創造良好的外部環境，以確保基金安全運行。

在醫療保險基金管理的過程中，有效的行政監督將對基金運轉方向起到正確的引導作用。《社會保險基金財務制度》中明確規定“勞動保障、財政和審計部門等要定期或不定期地對基金收支和結余情況進行監督檢查，發現問題及時糾正，并向政府和基金監督組織報告?！边@一規定界定了基金監督的主要部門、基金監督的范圍以及基金監督結果的處理過程。

醫療保險制度建立之初，國務院[1998]44號文件就明確提出“統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，以加強對基本醫療保險基金的社會監督”，這項規定體現了基金監管的社會化職能，如何運用好這項職能，對于加強醫療保險基金管理具有深遠的意義，因為這種來自于不同群體的基金監督組織可以從不同的角度審視監督醫療保險基金管理使用情況，促使經辦部門更全面的管理老百姓的“治病錢”。隨著醫療保險覆蓋范圍的擴大，基金管理使用信息公開化作為參保人員有權了解基金收支動向，監督基金使用，以維護自身的利益，這種合理知情權，要求醫療保險經辦部門及時向社會公告基金收支和結余情況，做到基金管理透明化、使用合理化，以便于接受社會監督。因此，筆者認為主要從以下幾個方面入手:

一、擴面征繳，不斷擴大基金規模

一抓繳費基數的申報稽核，保證繳費基數“應報盡報”，保證基金的合法來源；二抓基金收繳，采取靈活繳費形式，確?；稹皯毡M收”，增強基金抗風險能力。要確保擴面征繳數據的真實性，擴面征繳任務制定不合理，尤其是任務指標偏高將可能導致數據虛高而失真，為避免此狀況的出現，應著重抓好“兩個結合”。一是擴面征繳需結合不同地方實際。各地工農業發展規模不同，經濟水平參差不齊，導致醫療保障各險種發展態勢不一致，工業發達地區職工醫保容易擴面征繳，農業為主地區新農村合作醫療容易擴面征繳，老城鎮居民醫保容易擴面征繳，而相對來說流動性大，工作不穩定的人群基金征繳的難道就大一些。二是制定擴面征繳任務需結合不同時段的實際，根據情況變化做相應的調整。擴面征繳隨時間發展態勢當為拋物線形，即早期由于政策了解少，醫療保障險種少，擴面征繳有一定難度；中期，隨著政策的廣泛宣傳，廣大民眾醫保參保意識的增強，擴面征繳相對容易。但是，目前隨著醫療保障逐漸走向全覆蓋，加上金融危機的負面影響，擴面征繳難度再次加大。

二、加強管理，確保醫?；鸢踩\行

(一)醫?；鹗恰熬让X”，應謹慎科學使用。

城鎮職工基本醫療保險基金由用人單位及個人按比例繳納籌集?；鸹I集后，一部分劃入個人賬戶用于門診治療，其余部分用于職工住院治療；城鎮居民基本醫療保險基金由各級財政補助和個人分不同情況繳納籌集，基金籌集后一部分用于居民門診治療，其余部分用于居民住院治療。由此可見，醫保基金的總數是有限的，其作用為參保對象出現疾病時用于疾病治療是“救命錢”，不可以濫用。一定要明白基金必須慎之又慎的使用，保證每一分錢都用在刀刃上，用在人們群眾最需要的時候。

(二)加強監察的力度，及時查堵漏洞。

目前由于種種原因，在醫療保險基金的管理上確有騙取醫保基金、濫用醫?；瓞F象的存在。當前通過超劑量用藥、自行加收費用、不合理檢查、將自費項目改為醫保內服務項目、造假病歷掛床、分解住院等手段騙取醫保基金、允許個人賬戶刷生活用品濫用醫?；鸬冗`規現象屢禁不止。因此有關管理部門應該加強監察的力度，注重從源頭上及時查堵漏洞，確保保險基金每一分錢的使用都必須做到公正、透明，既不能搞暗箱操作，也不容許有騙保、詐保的現象出現。

(三)用制度規避風險，科學實施監管。

醫保基金的管理是整個醫療保險工作的核心問題，實行全民醫保后，將有大量高風險人員進入社會統籌，對醫保基金支付能力是巨大挑戰，最大限度地保證醫?；鸷侠硎褂茫蔀轫樌菩腥襻t保工作的關鍵之一。有無健全的醫療保險基金管理機制，有無人品正、業務熟、作風硬、守規矩的基金管理隊伍，能否對醫保基金實行有效的監督管理，是醫療保險能否健康運行的關鍵環節。能否管好、用好、控制好醫?；?，從某種意義上說，可能比征繳還難、還重要，“三分征繳、七分管理”，就是精辟的概括。在穩步推進醫療保險健康發展過程中，必須自始至終把基金監督管理作為各項管理的核心和重中之重來抓實抓好抓到位。:

(四)明確基金管理要求，保障基金使用安全。

基金管理是手段，實現醫療保障是目的，基金管理部門應該結合國家有關規定，進一步明確管理要求。一是醫療保險基金要納入財政專戶管理，做到?？顚Ｓ?，收支兩條線，任何單位和個人不得擠占挪用，任何一級領導都無權亂批條子，不能搞“體外循環”，醫療保險基金只能用于保障參保人員的基本醫療，結余部分除留一定的儲備金、周轉金外，只能用于購買國債和定期存款，不能用來搞投資、買股票；二是統籌基金要以收定支，量入為出，保證收支平衡；三是醫療保險經辦機構的事業經費不能從基金中提取，由各地財政預算解決；四是建立健全基金的預決算制度、財務會計制度和審計制度；五是要設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療方代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，并定期向社會公布基金收支情況，加強社會監督。

三、做到平衡收支，確保待遇支付