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第1篇：醫療基金監管條例范文

關鍵詞：居民基本醫療保險；基金監管；機制創新

1城鄉居民基本醫療保險基金監管現狀分析

隨著我國全民醫保制度的推進實施，醫療保險的覆蓋范圍不斷增大，群眾參保積極性和參保人數明顯提升。與此同時，居民基本醫療保險基金的監管難度也隨之不斷增大，其中所暴露出的問題日益明顯。醫療保險基金系統性風險的不斷加大對醫保監管工作提出了更高的要求。具體而言，當前我國醫療保險基金監管工作中所存在的問題和風險主要包括以下幾個方面：（1）醫?；鸨O管的法律意識淡薄，制度保障缺位。醫?；鸬谋O管必須以健全完善的法律法規和規章制度為依據。醫保基金監管的法律和制度是醫保基金監管過程和監管行為的準繩，也是醫保各參與主體的行為規范。目前，由于我國尚未建立專門性的醫保監管單行條例，也沒有針對性的法律條文對醫保監管行為進行約束和規制，導致部分定點醫院以及執業醫師在執行醫保管理規定時法律意識淡薄，一味追求自身經濟效益的最大化，甚至存在醫院或醫師與不法分子相互勾結串通騙保的現象，直接影響了醫?；鸬倪\行安全。（2）醫療保險基金監管的政府職能缺失，行政監督機構職能交叉。由于我國醫療保險基金監管在基金支付方式、監督管理等政策規定方面存在的缺陷，導致參保人員盲目求醫和醫療保險費用居高不下。醫療保險基金運行涉及到多個行政部門。而現實中往往由于不同部門之間的缺乏溝通和信息不對稱，造成醫?；疬\行中各自為政，缺乏統一的規范的程序。政府作為醫保基金監管的主體，在醫?；鸨O管方面的職能缺失使得醫?；鸨O管形同虛設。各行政監督機構的多頭管理和職能交叉使醫保基金監管難以形成合力，監管效果不理想。（3）醫?；鸨O管信息化建設落后，缺乏有效的監管評價與反饋機制。信息化是提高醫保系統運行效率的重要基礎，同時也是提升醫?；鸨O管效率的重要手段。但目前我國還沒有形成全國統一的醫保監管智能系統，各個地區往往結合自身特點自行開展醫保信息化建設，造成各統籌地區之間信息系統的平臺接口標準無法統一，醫保信息化系統的兼容性較差，信息化建設的整體水平不高。在醫保基金監管過程中，由于缺乏健全和完善的信息公開機制，醫?；鸬纳鐣O督也無法充分發揮其效力，針對群眾投訴也缺乏有效的監管評價和反饋機制，造成醫?；鸨O管流于形式。

第2篇：醫療基金監管條例范文

我國的失業保險制度是在1986年正式建立的。建立失業保險制度的主要目的之一是配合國有企業改革和勞動制度改革。1993年4月，國務院了《國有企事業職工待業保險規定》，1999年1月國務院又頒布了《失業保險條例》，它標志著我國失業保險制度進入了正常運行時期。但隨著社會主義市場經濟的發展和市場經濟體制的日益完善，失業保險制度越來越不能更好地適應社會主義市場經濟的需要，實施中存在諸多問題和不足，極大地影響了失業保險的保障作用。概括起來主要表現在以下幾個方面：

1.1現行失業保險制度的覆蓋面過窄，不能涵蓋所有勞動者。社會保障覆蓋面的大小，反映了一個國家社會保障的總體狀況，是社會保障的核心問題。我國的就業和失業保障制度主要是針對城鎮人口設計實施的。隨著我國市場經濟的不斷發展和我國的城鎮化進程快速提高，目前，全國外出務工的農民工總量規模巨大。

1.2現行失業保險基金規模小，基金承受能力較弱。由于失業保障制度在實施過程中出現失業保險覆蓋范圍越來越窄的的現象，導致收繳的失業保險數額有限，基金承受能力相對較弱，遠低于國際上失業救濟金的平衡水平，致使其難以應付越來越嚴峻的失業保障形勢，失業保險的受益率和替代率較低，失業保險金和失業補償的總體水平不高。

1.3失業保險統籌水平和統籌層次較低，影響失業保障作用的充分發揮。目前失業保險制度在直轄市和設區的市實行全市統籌，其他地區的統籌層次由省、自治區人民政府規定，大部分地區實際上是地級市層次的失業保險統籌。由于統籌層次較低，基金的整體承受能力較弱，從而造成了一些地區失業保險基金嚴重不足，而另一些地區則存在大量結余。我國現階段只有部分地區建立了調劑金制度，失業保險社會互濟的功能不能得以充分發揮。

1.4失業保險制度對如何合理地使用基金，合理確定基金使用的結構和比例，沒做明確說明。失業保險基金的支出鑒于我國目前失業人員多、基金有限的情況下，目前過于偏重失業人員的生活救濟，促進再就業的功能明顯弱化，不能形成有效的良性循環。

1.5《失業保險條例》的正常實施，缺乏與之相配套的監管機制。雖然1999年國務院的《社會保險費征繳暫行條例》等一些法規在實際工作中起到了一定作用，但是在失業保險實施過程中出現的諸多問題，則沒有可靠的法律依據進行解決，法律中缺乏責任規范和制裁辦法，同時，失業保險制度所指定的監管機構，在分工和監管方面描述的比較籠統，致使監管部門不能完全發揮其有效的監督作用，使失業保險工作在征繳、使用、監管方面面臨嚴重困難。

2健全和完善失業保險制度的建議

2.1擴大失業保險覆蓋面。隨著我國市場經濟的發展以及從業人員結構和層次的不斷發生變化，相對于正規就業人員，靈活就業人員參加失業保險具有自身的特殊性，應針對具體特點，合理確定標準和操作辦法，要有利于勞動力的合理流動，確保靈活就業人員能夠順利參保失業保險。這樣有利于保持社會安定。拓寬失業保險的覆蓋面，將這些人員盡快納入失業保險的征繳范圍，增加失業保險基金的存量的同時，使這部分人的失業保險得以保障。

2.2從失業保險“權利與義務對等”的原則來考慮，是否也應統一建立起個人失業保險繳費賬戶。規定企業所繳納的費用按多少比例進入個人賬戶，多少比例進入統籌基金。明確享受失業保險的條件，不僅要根據繳費時間的長短，還要根據繳費賬戶的多少來確定應享受的失業保險待遇。還可采取根據失業風險程度實行差別費率，政府根據各行各業的情況，對失業率高的行業按高的費率來征收保險費，對失業率低的行業按相應的費率來征收。

2.3合理確定基金使用的比例。以失業救濟和保障基本生活為主，緊密結合再就業，實行有效管理。首先，將基金用于失業職工基本生活保障，包括失業救濟金、醫療補助金、生活困難補助和失業女職工生育補助金等方面進行合理分配；其次，運用一定的基金積極幫助失業職工再就業，包括轉業訓練費、生產自救費、職業介紹等，同時，通過發放一定的救濟金作為啟動資金，鼓勵失業職工組織起來就業和自謀職業；再次，為充分發揮失業保險促進就業的作用，對于那些一畢業就失業的大學生，可考慮從社會責任和社會效益的角度，逐步將他們納入失業保險的保障范圍，失業保險基金應該出一部分錢，通過發放職業培訓補貼等方式，幫助這些大學生盡快就業。

2.4建立失業保險信息監控網絡系統。為了使基金真正體現社會保障功能，應盡快建立信息監控網絡，實現失業保險的全方位監控。建議建立由政府有關部門代表、用人單位代表、勞動者代表、工會代表和其他公眾團體代表組成的社會監督機構，負責對失業保險工作的監督。按期、定時公布失業保險基金的使用情況，增加基金使用的透明度，以有效控制基金的不明流向，杜絕挪用、侵占基金現象的發生，還要由財政、審計等部門加強對預算決算的審核和執行情況的監督檢查。

2.5盡快出臺與失業保險條例相配套的一系列的法律法規。完善失業保險的法律法規體系，使失業保險制度的建設有法可依，為失業保險條例的有效實施提供一個良好的法律環境。

2.6建立科學、完整的失業保險統計指標體系。沒有相關信息地收集，就沒有科學地分析與預測。建立以失業人數、失業結構、失業再就業比例與結構、失業保險基金收支數量與結構、失業保險金的增值與保值比例等指標為主的統計指標體系，有利于失業保險基金現狀的真實反映。

3結論

完善的失業保險制度，牽動著整個社會發展、社會穩定的大局，它不僅是社會主義市場經濟發展的需要，是完善社會保障體系的需要，同時也是維護社會穩定，共建和諧社會的需要。

參考文獻：

[1]呂學靜.《現代社會保障概論》.首都經濟貿易大學出版社.2005年.

[2]熊敏鵬等.《社會保障學》.機械工業出版社.2004年.

第3篇：醫療基金監管條例范文

關鍵詞：失業  保險  問題  建議

        0 引言

        失業保險是指國家通過立法強制實行的由社會集中建立基金對因失業而暫時中斷生活來源的勞動者提供物質幫助的制度，它是社會保障體系中的重要組成部分，是社會保險的主要項目之一。建立健全完善的失業保險制度不僅是適應社會主義市場經濟的需要，而且對維護社會穩定，共建和諧社會，保持經濟持續發展，起著重要作用。

        1 我國目前失業保險條例中存在的問題

        我國的失業保險制度是在1986年正式建立的。建立失業保險制度的主要目的之一是配合國有企業改革和勞動制度改革。1993年4月，國務院了《國有企事業職工待業保險規定》，1999年1月國務院又頒布了《失業保險條例》，它標志著我國失業保險制度進入了正常運行時期。但隨著社會主義市場經濟的發展和市場經濟體制的日益完善，失業保險制度越來越不能更好地適應社會主義市場經濟的需要，實施中存在諸多問題和不足，極大地影響了失業保險的保障作用。概括起來主要表現在以下幾個方面：

        1.1 現行失業保險制度的覆蓋面過窄，不能涵蓋所有勞動者。社會保障覆蓋面的大小，反映了一個國家社會保障的總體狀況，是社會保障的核心問題。我國的就業和失業保障制度主要是針對城鎮人口設計實施的。隨著我國市場經濟的不斷發展和我國的城鎮化進程快速提高，目前，全國外出務工的農民工總量規模巨大。 

        1.2 現行失業保險基金規模小，基金承受能力較弱。由于失業保障制度在實施過程中出現失業保險覆蓋范圍越來越窄的的現象，導致收繳的失業保險數額有限，基金承受能力相對較弱，遠低于國際上失業救濟金的平衡水平，致使其難以應付越來越嚴峻的失業保障形勢，失業保險的受益率和替代率較低，失業保險金和失業補償的總體水平不高。

        1.3 失業保險統籌水平和統籌層次較低，影響失業保障作用的充分發揮。目前失業保險制度在直轄市和設區的市實行全市統籌，其他地區的統籌層次由省、自治區人民政府規定，大部分地區實際上是地級市層次的失業保險統籌。由于統籌層次較低，基金的整體承受能力較弱，從而造成了一些地區失業保險基金嚴重不足，而另一些地區則存在大量結余。我國現階段只有部分地區建立了調劑金制度，失業保險社會互濟的功能不能得以充分發揮。

        1.4 失業保險制度對如何合理地使用基金，合理確定基金使用的結構和比例，沒做明確說明。失業保險基金的支出鑒于我國目前失業人員多、基金有限的情況下，目前過于偏重失業人員的生活救濟，促進再就業的功能明顯弱化，不能形成有效的良性循環。

        1.5 《失業保險條例》的正常實施，缺乏與之相配套的監管機制。雖然1999年國務院的《社會保險費征繳暫行條例》等一些法規在實際工作中起到了一定作用，但是在失業保險實施過程中出現的諸多問題，則沒有可靠的法律依據進行解決，法律中缺乏責任規范和制裁辦法，同時，失業保險制度所指定的監管機構，在分工和監管方面描述的比較籠統，致使監管部門不能完全發揮其有效的監督作用，使失業保險工作在征繳、使用、監管方面面臨嚴重困難。

        2 健全和完善失業保險制度的建議

   2.1 擴大失業保險覆蓋面。隨著我國市場經濟的發展以及從業人員結構和層次的不斷發生變化，相對于正規就業人員，靈活就業人員參加失業保險具有自身的特殊性，應針對具體特點，合理確定標準和操作辦法，要有利于勞動力的合理流動，確保靈活就業人員能夠順利參保失業保險。這樣有利于保持社會安定。拓寬失業保險的覆蓋面，將這些人員盡快納入失業保險的征繳范圍，增加失業保險基金的存量的同時，使這部分人的失業保險得以保障。

        2.2 從失業保險“權利與義務對等”的原則來考慮，是否也應統一建立起個人失業保險繳費賬戶。規定企業所繳納的費用按多少比例進入個人賬戶，多少比例進入統籌基金。明確享受失業保險的條件，不僅要根據繳費時間的長短，還要根據繳費賬戶的多少來確定應享受的失業保險待遇。還可采取根據失業風險程度實行差別費率，政府根據各行各業的情況，對失業率高的行業按高的費率來征收保險費，對失業率低的行業按相應的費率來征收。

        2.3 合理確定基金使用的比例。以失業救濟和保障基本生活為主，緊密結合再就業，實行有效管理。首先，將基金用于失業職工基本生活保障，包括失業救濟金、醫療補助金、生活困難補助和失業女職工生育補助金等方面進行合理分配；其次，運用一定的基金積極幫助失業職工再就業，包括轉業訓練費、生產自救費、職業介紹等，同時，通過發放一定的救濟金作為啟動資金，鼓勵失業職工組織起來就業和自謀職業；再次，為充分發揮失業保險促進就業的作用，對于那些一畢業就失業的大學生，可考慮從社會責任和社會效益的角度，逐步將他們納入失業保險的保障范圍，失業保險基金應該出一部分錢，通過發放職業培訓補貼等方式，幫助這些大學生盡快就業。

第4篇：醫療基金監管條例范文

關鍵詞：見義勇為；合法權益；權利救濟

中圖分類號：D92文獻標識碼：A文章編號：1009—0118（2012）11—0116—02



近年來，頻見于報端的見義勇為壯舉引起了人們的極大關注。見義勇為，既使得中華民族的傳統美德得以傳承，又符合我們構建和諧社會的現實需要。但是在我們倡導見義勇為、弘揚道德風尚的同時，也要看到因見義勇為行為而引發的法律問題。尤其是針對見義勇為者的法律糾紛。保護見義勇為者的合法權益，表彰其為社會主義道德所做出的貢獻具有重要的現實意義和深遠的歷史意義。

一、見義勇為人員應享有的合法權益

（一）見義勇為人員應享有的基本權利

1、獲得表彰的榮譽權。根據《青島市表彰與保護見義勇為公民條例》（以下簡稱《條例》）第4條的規定，公民有下列行為之一的，市人民政府可以授予其“青島市見義勇為公民”稱號。第5條規定，對市人民政府授予“青島市見義勇為公民”稱號的公民，頒發榮譽證書，給予一次性獎勵；具有本市常住戶口的，經有關部門批準，可以按下列規定享受有關待遇：（1）正在待崗或失業的，優先安排上崗或就業；（2）現為農業人口的，辦理農轉非；（3）正在就學的，在其升學和畢業分配時，予以照顧；（4）現為現役軍人的，在其轉業或復員時，優先予以安置。公民有見義勇為行為，尚達不到授予“青島市見義勇為公民”稱號條件的，區（市）人民政府及有關部門可以給予相應的表彰和獎勵。對見義勇為者的表彰，反映了社會對見義勇為者行為的高度認可和贊譽，同時也會激勵人們敢于見義勇為。

2、獲得相應物質獎勵的權利。根據《條例》第6條的規定，見義勇為人員有獲得物質獎勵的權利。市和區（市）人民政府分別設立見義勇為獎勵基金。見義勇為獎勵基金由市和區（市）人民政府指定的部門按規定進行管理并接受監督，?？顚Ｓ?。只有進一步加大對見義勇為人員的物質獎勵力度，才可以切實保障見義勇為人員的正當權益，使他們在同犯罪行為作斗爭時不縮手縮腳，有助于弘揚正義，震懾犯罪，維護社會的正常秩序。

3、申請給予醫療救助、生活補助或給予撫恤的權利。根據《條例》的規定，見義勇為人員有權得到以下保障和保護：醫療救助、誤工補貼、生活補助、傷殘撫恤和優待以及人身保護。例如，《條例》第11條規定，“因見義勇為而負傷的公民，各醫療單位應當積極搶救和治療，不得推諉，貽誤治療。醫療費用的承擔，有工作單位的，按工傷的有關規定辦理；無工作單位的，由醫療單位墊支，財政部門據實核撥?！钡?2條規定，“有關部門和單位應當妥善安置因見義勇為而負傷、致殘、犧牲公民的家屬的工作和生活。公民因見義勇為而犧牲、致殘，造成家庭生活低于當地一般水平的，由民政部門給予救濟?！钡?3條規定，“對市人民政府授予“青島市見義勇為公民”稱號的公民，按規定給予辦理終身人身保險?！豹?/p>

另外，對于見義勇為人員還應當給予申請法律援助的權利，這項權利規定在本《條例》中沒有明確規定，顯然是一項欠缺。

（二）相關人員應當履行的相應義務

為了充分保護見義勇為者以上的合法權益應，還應當規定相應的義務主體。主要包括：

1、見義勇為事件發生地的政府。發生見義勇為事件所在地的地方政府應當負有保護見義勇為人員、給予見義勇為者物質獎勵及幫助的義務。

2、見義勇為者所在單位的上級主管部門或機關，負有保障見義勇為者生活不受大的影響的義務，其所在單位不得因見義勇為者傷殘而解雇，見義勇為者的住房、生活、工作崗位應得到應有的照顧。

3、不法侵害行為的實施者。不法侵害行為的實施者不僅要承擔對國家法律承擔責任，還要對被害人和見義勇為者承擔相應的民事賠償責任。

4、見義勇為中的受益人。見義勇為中的受益人有義務為見義勇為者提供必要的物質補償（如醫療費、誤工費等），但以受益人所能承受的程度為限。



二、見義勇為人員合法權益之救濟

見義勇為的行為雖然可歌可泣，但嚴峻的現實問題卻是，許多因見義勇為而犧牲，或致傷、致殘、喪失勞動能力的英雄們，其本人及家庭的生活就會立刻陷入困境，成為一個特殊的群體。或者是無心惹上了官司糾紛，致使英雄流血又流淚。因而“救人有風險，出手需謹慎”也隨之成為人們明哲保身的信條。那么在見義勇為行為實施之后，見義勇為者該如何維護自己的合法權益呢？主要可以通過法律救濟和經濟救濟的途徑來尋求幫助。

（一）法律救濟

見義勇為人員及其近親屬因見義勇為行為得不到確認，或是因合法權益得不到相應的救濟和保障而發生糾紛時，可向當地的法律援助機構申請法律咨詢，需要法律援助時，可以向法律援助機構申請法律援助，為維護其合法權益可以提訟。針對見義勇為人員的法律救濟措施主要有：

1、為其提供的法律服務。此種法律服務主要是發生在訴訟之前的訴狀和其他法律文書等法律服務，除此以外還包括為其提供法律以及信息咨詢服務，告知申請確認見義勇為行為的程序，幫助當事人就賠償等問題進行協調和談判等。對于見義勇為人員的損害，有明確的致害人或者受益人的，見義勇為人員或者其近親屬應通過見義勇為的確認機關、人民政府或者人民調解委員會與致害人或者受益人進行協商，要求其依法承擔賠償責任或者補償責任，協商不成的，再選擇其他方式進行救濟。

2、為其提供訴訟援助。與致害人協商賠償或者與受益人協商要求其給予補償沒有達成一致意見的，見義勇為人員可以通過訴訟程序來維護其合法權益。主要可以通過民事訴訟、刑事附帶民事訴訟來主張權利。對于見義勇為行為的確認有異議的，見義勇為人員還可以提起行政訴訟。為見義勇為人員提供的訴訟援助主要有，詳細告知其在訴訟過程中的權利與義務、法院審判的程序、出庭的相關人員及其職責、作用（包括法官、檢察官、辯護律師、被告人）等。對于司法過程的情況了解的越多，見義勇為者就越有可能消除恐懼與不安情緒，能夠積極參與審判過程。

（二）經濟援助

見義勇為人員因見義勇為行為可能會導致犧牲、致傷、致殘、或是喪失勞動能力，其本人及家庭的生活會陷入困境，因此迫切需要相關部門為其提供經濟援助。當前，能夠使見義勇為者得到及時救治和實質補償，行之有效的經濟援助方式，是見義勇為基金。

1、基金的來源。根據《條例》第6條的規定，見義勇為人員有獲得物質獎勵的權利。市和區（市）人民政府分別設立見義勇為獎勵基金。見義勇為獎勵基金由市和區（市）人民政府指定的部門按規定進行管理并接受監督，專款專用?？梢娨娏x勇為基金的來源主要靠政府的財政撥款，這樣一來就使得基金的資金渠道受到極大地限制，從而對見義勇為者的經濟援助杯水車薪，基金本身也顯得捉襟見肘。因此，應當拓寬見義勇為基金的來源。筆者認為，可以通過以下渠道募集基金。（1）政府財政撥款。按照《條例》以及相關法規的規定，政府通過財政預算的方式每年有計劃地給予基金一定額度的撥款；（2）社會廣泛募集。社會募集的方式多種多樣，可以通過發行彩票的方式將募集的資金歸入基金帳戶；可以動員群眾直接以貨幣、實物的形式募捐，然后將實物拍賣或折價售賣；也可以通過慈善機構、慈善家直接募捐；（3）通過合法方式使見義勇為基金保值增值。但是要加大對見義勇為基金的監管力度。因為現行的社保資金在“泛行政化”的制度設計下，“在沒有法人資產和獨立的經濟利益約束下，社保資金管理中心很難建立起有效的監督管理機制、規范的會計審計、信息披露制度和風險防范機制，即使有健全的法律法規也極易成為美麗的陪襯”。

2、申請程序。申請見義勇為基金的程序分以下幾步：（1）見義勇為人員提出申請；（2）縣（市、區）社會治安綜合治理工作機構應當在接到申請后對見義勇為事實進行調查核實；（3）通知申請人調查結果，并將獎勵的決定告知申請人；（4）作出物質獎勵的決定。鑒于見義勇為人員權益保護的特殊性和緊迫性，該程序應盡可能地體現公正與效率。

第5篇：醫療基金監管條例范文

關鍵詞：醫療保險基金；監管；管理效率

實現醫?；鸢踩咝У倪\營和保值增值，必須建立一個完善的監管體系，消除監管過程中存在的各種隱患。針對醫?；鸨O管方面存在的各種問題，可以從以下幾個方面進行改進完善：

一、完善立法，使整個監管體系有法可依

只有健全的法律體系得以建立，有明確的法律條文治理違法亂紀現象，規范醫療行為，才能從源頭上使監管有法可依，違法必究。這是加強監管力度和提高監管效率的根本保證。首先是要加快醫療保障立法進程，明確規范醫?；既降呢熑魏托袨?，尤其是對醫療服務行為的規范，這樣一來可以有效減少違法亂紀現象的出現；其次是與《社會保險法》的相關法律法規的出臺結合，加快基金監管條例制定的步伐，為有效監管基金提供強有力的法律保障。最后研究制定反欺詐辦法，主要針保險待遇享受，對在發放領取保險金過程中出現的各種欺詐、騙取醫保金的行為進行明確定性，加大懲處力度，嚴懲不法分子。例如浙江省委在地方立法項目中增加“醫療保險欺詐違規”的懲罰依據，出臺省級層面的、具有可操作性的反醫保欺詐規定和辦法，在全省范圍內探索建立以總額預算結算管理辦法為宏觀調控手段，按單病種付費制、按服務單元付費、按人頭付費等多種付費方式相結合的醫療保險支付方式。

二、明確監管主體的職責，加強各主體之間的協調聯系

過多的監管主體導致監管交叉重疊，職責混亂的監管造成缺位空白，一直都是困_醫療保險基金監管機構的一個難題。明確監管主體的職責，實施有效監管，可以從以下幾個方面著手：一是對監管主體的工作權限劃分要明確合理，由醫療經辦機構負責醫保業務的事前和事中監督；審計部門負責事后審查；而財政部門貫穿于事前事中事后的全程工作中，從始至終整體監管。二是要加強各監管主體部門之間的溝通合作，協調監管，通過文件材料的傳閱、聽取專題報告等形式，構建完善溝通協調機制。作為一項有著很強綜合性的工作，醫保基金的監管需要綜合掌握運用醫療、財務、審計等各方面的知識，經辦機構人員不僅僅要有工作責任感，更要具備豐富的從業知識與經驗，熟練的操作技能。

三、提高基金的統籌層次，設立專門的管理機構

決定醫?；鸨O管機構監管能力的關鍵在于對醫?；鸨O管機構的科學準確合理界定，精準定位。具有專業性和規范性的監管機構，是醫保制度得以健康持續平穩發展的基本條件。我國的醫療保險體制建設起步較晚，制度不健全，因而相應的管理部門也并不完善。隨著時代的發展，醫?；鸬囊幠２粩鄶U張，發展趨勢不斷上升，未來醫?；鸬膶I化拓展也會層層遞進，為了醫保基金有更好的發展空間，應該提升它在社會保險中的地位。行政級別的上升，專門管理機構的設立，不僅顯示了政府對醫保事業的重視，可以分配更多的資源，還有效促進了醫保管理機構自身的協調發展，提高工作效率。一直以來，醫療保險都受到世界普遍關注。由于其動態指標的復雜性，需要動態監控與靜態分析的有效結合，完善預警機制，實行量化管理，有效地維護基金安全運行。通過建立數學模型來實時時監控基金的運行情況，并根據數據的變化及時實施管理改善措施，將單一的“事后處理”轉變為“事前事中監督”，確?；鸬陌踩\行，使得醫療保險基金的監管提升到一個新高度。

四、建立嚴格的信息披露制度，構建醫療保險信息網絡

通過信息技術的合理運用，達到管理優化的目的，強化管理手段的同時又要避免僵化管理，懂得靈活變通，努力實現醫療保險網絡安全規范性和連續穩定性的質量要求。首先是要對醫療保險管理機構與兩個定點之間的信息系統建設進行完善，確保醫療服務使用信息的準確，優化參保醫療服務處理系統，使得參保人員醫療費用的使用有理有據，公開透明，遏制因管理的不嚴謹而造成不合理用藥、不必要檢驗和檢查的現象；其次要保證醫保管理部門與定點醫療機構雙向互動，實時監督，確保網絡信息傳遞的及時安全有效，使得轉院、轉診、異地就醫等能夠通過互聯網直接報審，無需再層層遞交書面材料上報審核，這樣既節省時間，提高了工作效率，也滿足了當前醫療保險費用審查的要求；再次是要對醫療保險管理統計指標進行完善，確保能夠全面、及時、準確地反映醫療保險基本信息和相關數據[5]；最后是要為每位參保人員建立一份電子檔案，當其有醫療需求時，能夠有針對性地提供醫療保險服務，并對其進行監督管理，確保服務的合理性。

五、完善基金運營管理，提升管理效率

基金的管理運營包括基金的籌集、給付、結算等環節。在籌集方面出現的問題可以從通過加大醫保制度宣傳，強化對醫療保險基金的籌資法制建設，建立完善的法律體系，做好基金的征集催繳工作。例如鎮江市為做好基金籌集工作，統一基金的征繳基數，盡快從目前醫?；鸬摹半p基數”征繳過渡為“單基數”征繳；改變征收方式，建立基金統一征收的體制。對于結算上存在的漏洞，可以采取合理結算辦法，例如在結算時可以采用項目和病種相結合的結算方式，實現定額管理、總量控制、質量掛鉤。同時大力推進聯網結算，簡化結算流程，及時結算。在給付方面，引用外部監督，提高治理效能，建立基金不合理支付風險評估辦法，減少不合理支付行為的發生；加強醫生職業道德建設，樹立良好文化環境，培養誠信參保；強化政務信息建設，實現信息公開透明化。

六、加大對監管人員的培養，提升素質與技能

監管人員專業水平的高低和職業素質的優劣對于基金的監管效率有很大的影響。因此，要加大對基金監管工作人員隊伍的建設，要根據業務的職責性質來選擇符合要求的人才，擇優錄?。灰鶕ぷ髁鞒獭⒐ぷ魈攸c和發展趨勢，加大對人才的培養力度和拓展空間。監管工作涉及面廣、紛繁復雜，往往需要工作人員同時具備醫學、審計、法律等綜合性知識。因此，在已經掌握了基本工作技能的基礎上，還需要加強其他專項技能的培訓，提高工作人員的綜合素質。組織工作人員定期學習基礎知識、實行一對一技能培訓，加強實踐操作訓練，促使醫?；鸸芾砣藛T在掌握豐富專業只是、法律知識、醫學知識等的同時，能夠熟練地將理論運用于實踐，提升醫?；鸸芾碚叩臉I務能力。要積極創造學習條件，互相交流借鑒，對于外國先進的監管方法，立足國情合理引用，提升監管效率，降低監管成本，實現醫?；鸬谋Ｖ翟鲋?。

參考文獻：

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[3]于慧萍.如何合理進行醫療保險基金管理[J].中國藥物經濟學，2014，（05）

第6篇：醫療基金監管條例范文

“過度治療”日漸普遍

根據《工傷保險條例》的規定，工傷職工治療非工傷引發的疾病，不享受工傷醫療待遇，應按照基本醫療保險辦法處理。而在實際治療中，一些與工傷疾病相關的、但屬于過度治療的費用，卻仍然能從工傷基金中列支。這種“過度醫療”現象，導致了近年來工傷賠付費用的畸形增長，也造成醫療資源的嚴重浪費，從而影響工傷保險經辦機構的成本控制，嚴重干擾了工傷保險系統的正常運行。

以沈陽市為例，從2007年開始實行工傷定點醫療機構墊付制度以來，藥物濫用、過度檢查、長期住院等現象便時有發生，而且各級醫院住院人均費用，普遍高于定點醫療協議標準。其中，藥費占比最大，其次是檢查費和治療費，而床位費和其他費用則相對較少。各項費用中，藥品費用和檢查費的平均值和構成比呈逐年上升趨勢。盡管床位費和其他費用也在逐年增加，但由于藥費和檢查費用增長過快，使其占比一直難以提高。

“過度治療”非一日之寒

患者貪圖小便宜

一是工傷職工的主觀上存在過度醫療消費傾向。工傷患者就診時知道自己不需要支付醫療費，而是由工傷保險基金支付，于是醫療消費需求可能會無限膨脹，出現小病大養、門診改為住院、掛床治療等現象。即使一些患者并不需要治療，也會去醫院開些藥物，讓家人或者朋友“搭便車”。在對查閱日常處方的過程中發現，一些全家都可以使用的外用貼膏類藥物、鈣片等處方量都開到最大量，部分患者會“充分利用”這次工傷機會為自己謀取更多醫療福利。

二是部分工傷患者缺乏醫療常識，認為所有病癥都是由工傷引起的。隨著工傷患者呈現老齡化趨勢，一些老年人會有一些心血管疾病或腿腳不靈便，其會誤認為是由工傷引起的。于是他們自行查閱大量用藥信息，誤認為中藥副作用小可以長期服用，進而長期占有公共醫療資源。

醫療機構心有余力不足

一是我國醫療衛生資源配置不合理，特別對于享受工傷醫療待遇的患者，大部分醫院為統一管理，只為其配備1至2名專職醫生，而新發工傷及累計老工傷患

者逐年增加，每位醫生每天接待患者人數遠遠超過其負荷量，為避免醫患矛盾進一步加劇，避免鬧事、投訴，很多醫生選擇順應患者要求，患者來了不詢問病情就按以前處方開藥，患者自己要什么藥就開什么藥。

二是醫療機構收益主要依靠大量售藥和醫療服務，使得“以藥養醫”現象普遍存在。部分醫院不僅不能很好地控制過度醫療問題，反而受到利益趨使千方百計地增加工傷職工治療費用。一方面醫生為了自身的方便和利益，要求患者做“高、精、尖”醫療設備的檢查，開具營養藥、進口藥等藥價比更高的藥物；另一方面，在傳統的按服務付費制度的情況下，醫療機構因為其提供服務越多，得到的收益就會越大，于是主動為工傷職工提供“過度治療”。

三是一些行業企業有自己下屬的職工醫院，醫院補償不足，負擔過重，主要依靠工傷醫療獲取醫院的經濟效益，這導致大部分職工醫院主觀上縱容過度醫療，小病大治，給工傷保險基金的使用安全帶來沖擊。

監管方體系缺失難掌控

一是法規滯后。主要表現在法規條文的滯后。隨著工傷患者的不斷增多，醫療政策的逐步改革，出現一系列新矛盾、新問題。但是現有法規尚不能明確劃分責任主體，沒有明確的界定和約束，也不能對過度醫療監管中發現的問題采取有效懲處。此外，法規出臺后宣傳力度不夠，造成政策誤讀。例如，《沈陽市人力資源和社會保障局關于工傷職工醫療及工傷定點醫療機構管理有關問題的通知》中規定，門診治療的工傷患者結算標準為每人每月1000元，并要求工傷定點醫療機構根據患者病情統籌使用，但多數工傷患者卻誤解為即使病情本身不需用藥，每月也可以免費領取價值1000元的藥品。

二是監管不利。依據《工傷保險條例》，工傷經辦機構有權對工傷保險基金進行管理，監督醫療機構按照服務協議認真履約，并有權拒付工傷職工非工傷疾病的醫療費用，可惜這些均為事后監管措施。在查閱有關違規治療費用時，有的醫療機構還不予配合，設置種種障礙，或以種種理由予以辯解，甚至讓工傷患者本人到經辦機構來質問。而對于日益增多的過度醫療費用，經辦機構工作人員經辦工作十分繁重，要嚴格監督往往有心無力。

此外，專業醫療人員短缺也造成臨床監管的缺位。沈陽市工傷保險經辦機構現有醫學專業人員8人，藥學專業人員只有2人，由于缺乏專業醫療人員，現有的醫療隊伍只是通過看病歷、看處方來裁定治療過程，不能親自接觸患者查看患者的實際臨床狀況，由于疾病的復雜與多樣，缺乏專業人員的監督就無法起到明顯作用。另外，為保持社會穩定，一部分特殊工傷上訪人員往往能得到額外的安撫，因而形成了“愛哭的孩子有奶吃”的惡性循環。

三是企業失位。自沈陽市實行醫院墊付醫療費用后，在門診治療的工傷患者，直接與醫院溝通，在一定程度上脫離了企業的監管。特別是新納入的老工傷人員，很多破產企業一次性繳納費用之后，基本不再詢問其治療情況，不能很好地制約、規范其醫療行為。

解決“過度醫療”的幾點建議

對過度醫療的問題，一些工傷保險經辦機構采取對照病歷、檢查處方措施，雖能在一定程度上抑制過度醫療的上升勢頭，但仍無法徹底根除這一頑疾。為此，筆者建議如下：

宣傳法律法規，提高法律意識

完善相關法律法規，確保要與社會發展同步。職能部門要根據工傷醫療中出現的新情況、新矛盾，及時、有針對性地出臺、完善相應的政策條文，讓經辦機構在解決這些問題時有法可依，有章可循。

加強對用人單位和參保人員的法制教育?！豆ｋU條例》既保障因工作遭受事故傷害或者患職業病的職工獲得醫療救治和經濟補償的權利，分散用人單位的工傷賠付風險，又規定了用人單位和工傷職工必須遵守規定義務，特別在工傷治療中的基本誠信是必

須遵守和履行的義務。

強化監督檢查，加大處罰力度

加強醫療服務質量監督，嚴格規范醫療機構用藥行為。工傷經辦機構需成立工傷醫療專家組，監督醫療機構因傷施治、合理用藥，同時嚴把工傷復發住院審批關，確保工傷保險基金安全。

堅持監管常態化。目前，工傷經辦機構只是每年定期派人員到醫院進行實地檢查，不少醫院為檢查提前做好準備，導致實際檢查過程中一些問題未能及時發現。對此，經辦機構要增加不定期巡查，對全市各定點醫療機構住院實名制執行情況、診療行為是否規范、抗生素使用是否合理等行為進行監督檢查，發現問題及時糾正。

加強行政監督力度。對醫療機構、工傷職工使用大額過度治療費用，視為騙取工傷保險待遇，由勞動保障行政機關責令退還。情節嚴重的，依法追究法律責任。

完善定點醫療機構考評制度。對違規行為的處理納入全年工作考核，逐步將督促整改變為糾錯處罰，對出現問題較多或情節較重的醫療機構負責人要有相應的處理措施。工傷保險經辦機構可向社會公布舉報電話，杜絕倒賣藥品等行為。

加強醫療改革頂層設計

近年來，在全國基本醫療費用普遍快速增長的趨勢下，職工工傷醫療費用也水漲船高。如何優化醫院資源配置，做到“小病在社區、大病進醫院”等問題，以及改變現在“以藥養醫”的現狀，對解決工傷醫療中過度治療問題有著深遠的影響。

各定點醫療機構應進一步完善醫療保險服務規章制度、管理措施，規范診療行為，加強內部管理，強化醫務人員工傷保險政策培訓，嚴把工傷保險“三個目錄”，重點抓好抗生素應用管理、出入院標準審查及康復價值評定，保證醫療質量和患者權益，定期開展內部核查，掌握病床周轉率及處方開具情況。對于故意開大處方、做不必要檢查、謀求個人利益的醫生，醫療機構內部要進行嚴肅處理，對于醫生為控制藥費與治療費比率隨意開處理療項目的情況，也應引起醫療部門的反思。

樹立正確的服務觀念

作為經辦機構工作人員，要切實為工傷患者服務，加強民意溝通，站在患者的角度，耐心、細心、真誠地為他們解決實際問題，讓他們接受良好的治療，幫助其康復。對于一些不合規的治療要求，要從醫療專業、工傷政策等多角度認真予以解答，防止矛盾激化。

細化管理模式

在經辦過程中，逐步做好數據的統計工作，通過宏觀數據查找問題。此外，工傷經辦機構應針對不同醫院了解其主要工傷醫療流程，根據每家醫院不同情況，查、堵漏洞。

第7篇：醫療基金監管條例范文

醫保政策出臺對管理提出更高要求《醫療保障基金使用監督管理條例》的出臺對醫療機構的醫保內部審核管理提出了新挑戰。醫保部門的工作發展到對醫保準入標準、診療行為規范性、用藥合理性等醫療行為和醫保病歷的審核以及對相關費用的監控?！蛾P于推進醫療保障基金監管制度體系改革的指導意見》（〔2020〕20號）更是明確規定，醫療機構為參保人員提供醫療服務使用醫保基金時，應符合政策規定的支付范圍，同時要做好服務協議執行、醫療費用監控、醫?；鸨O管等方面的待遇審核及支付工作，并定期向社會公開物價收費標準、患者結算情況等信息。飛檢等工作要求加強醫保審核根據國家醫療保障局基金飛行檢查工作要求，醫院在接受現場檢查時要及時提供診療活動中的病歷、文件、票據等記錄資料和監管以及審核管理等相關材料，如實回答飛行檢查組的詢問。這就要求在日常的醫保管理工作中加強醫保審核，對違規問題做好自查和及時的整改記錄；在檢查組發現有異議的數據問題時能積極準確應對，并立即做出解釋說明等等。加強醫保審核是減少違規的需要在病人次均費用不斷增高的趨勢下，醫保管理部門應一方面把好醫保準入關，將醫保政策明確規定的應當由工傷保險基金支付、公共衛生負擔等的不屬于醫?；鹬Ц兜尼t藥費予以剔除；另一方面要確保診療的規范性，對比分析不同臨床科室醫保的運行數據，指導醫生熟練掌握醫保政策、合理把控住院指征、嚴格考核范圍內的項目占比，進一步優化院內各類醫保審核審批流程，杜絕醫保違規費用等等現象的出現，并減少醫保拒付。

醫院醫保審核管理面臨的問題

醫保審核人員業務能力亟待加強醫保管理工作的成效對醫院高質量發展起著舉足輕重的作用。一方面，醫保管理工作幾乎貫穿了醫療服務的全過程，需要醫務人員對醫保政策有深層次的掌握。但實際問題是醫務人員要面對繁重的臨床診療工作，想要將醫保政策精準地傳達到每一位醫務人員難度較大；另一方面，大多數患者對醫保政策不甚了解,對醫保就醫流程、報銷比例和可報范圍等方面缺乏基本的認識。增強醫保政策宣傳覆蓋面，精準執行醫保政策等等都是醫保管理的迫切任務，需要醫保工作人員不斷加強學習，提升專業知識。監管機制有待完善醫保管理工作涉及領域廣泛且政策性強，需要醫務、質管、病案、信息、財務和物價等職能科室以及藥劑、臨床及其相關輔助科室等諸多部門協調配合完成相關工作。但由于各職能部門間協調溝通不足、監管協調不到位等等原因，致使醫院在進行醫保管理時常存在政策盲點和誤區。醫保審核不夠及時，違規行為自查、整改和監督不到位，最直接的后果是醫保拒付問題嚴重。信息化程度不高智能審核系統事先設定好的系統規則在判斷收費頻次、金額等方面具有較高的精確性，但在收費項目是否必要、診療是否規范、用藥是否合理以及病歷書寫是否合規等方面仍然存在局限性。系統規則評判醫保用藥的合理性多是通過第一診斷，不能考慮到多診斷的因素和患者實際需要。醫院收治的急危重患者的臨床用藥因系統的局限性，有時會被判定為違反醫保限定適應癥和限制性條件的違規用藥。另外，智能審核平臺在抓取數據時因統計口徑不一、關鍵點誤差等問題，存在讀取出的數據與實際數據不符的情況，需人工對數據進行審核，這也增加了醫保管理工作的難度。

如何做好醫院醫保審核管理

第8篇：醫療基金監管條例范文

［關鍵詞］基本醫療保險；財務審核；征繳

引言

我國基本醫療保險制度自改革試點推行直至全面落實，已經歷10余年時間，在改革過程中，基礎醫療保險事業處于高速發展的狀態。現階段，基本醫療保險應如何管理以及發展也一直是人們關注的重點，特別是基本醫療保險財務監督問題突出。面對新的形勢以及新的要求，基礎醫療保險管理期間財務審核必須貫徹相應的原則，明確重點，保證基金的穩定性以及安全性。因此，如何強化財務審核便成為基本醫療保險推行的重中之重。

1基礎醫療保險征繳與財務審核

1.1征繳程序中應征基金流失的關鍵原因與形式

基本醫療保險制度得以正常運營以及健康發展的基礎是及時且按量征繳基本醫療保險費，然而就目前而言，征繳流程中，基本醫療保險流失現象并不少見，主要形式與原因如下。第一，工資基礎上報不合理。基本醫療保險是將繳費單位所上報的在職員工工資總數作為基礎，依照7%的比例收取保險費用。但是，大部分企業出于企業自身經營利益的考慮，通常情況下，存在不同程度少報工資數量的現象，甚至有企業存在瞞報工資基數的現象。第二，“單基數”征繳基本醫療保險費用。所謂單基數繳費指僅為在職人員繳納基本醫療保險費用，但退休人員與在職人員享有相同的基本醫療保險待遇，使許多企業借助參保的機會帶領集團中全部退休人員享有醫保待遇的現象產生。第三，企業在改革、轉型以及發展期間，企業在職人員角色也會產生相應變化，或企業職工會出現較大變動，進而產生斷保期，應征基金也會隨之出現流失現象。

1.2建立健全征繳政策，強化財務審核工作

基本醫療保險征繳工作一直受到有關部門的關注，政府經辦人員以及財務人員應共同采取更為有力的方案，以持續加強關于財務審核的關鍵作用，提高繳費基數以及征稅率，具體可采用如下方式。第一，強化關于工資基數的稽查。基本醫療保險是按照一定比例，以職員工工資總數為基礎所繳納的稅款。而實務工作之中，不乏企業為了自身利益少報，甚至瞞報工資總額的現象，以此縮減企業在該方面投入的成本。因此，稽查工資基數是征繳工作能否順利開展的重點。為了顯著提高稽查效率，建議有關部門可采用如下措施：其一，要求年底參保的企業需要積極主動上報單位上一年度工資總額度，以便為醫保局次年計算繳費數量提供參考；其二，征繳經辦人員需要同審核人員一同前往企業進行稽查，單年稽查面應不少于1/3，而針對重點企業需要予以重點審核，同時單位人事管理部門簽立的勞動合同、工資表以及財務憑證等應予以嚴格審核；其三，依法針對違規企業予以處理，針對直接負責人應采用《社會保險征繳條例》予以處罰，同時把稽查結果列入下年度工資審核工作之內，以此加強審核工作，實現上報核查行為的標準化。第二，強化政策宣傳。明晰單位醫保專管人員的責任，明晰“工資基數”的計算范圍。第三，針對開展企業改革或是出現在職員工變動的企業，需要進一步健全繳費政策，為其繳費提供參考。而征繳經辦人員以及財務人員在面臨目前變化的狀況下，應指導企業持續地繳納費用，同時增加基金征繳率。其一，嘗試將企業的分流人才匯集在人才交流中心予以統一的管控；其二，針對未到退休年齡但已經退休的人員，為其補繳基礎醫療保險費用；其三，參保企業退休人員同在職人員之間比例為30%或以上，超出的部分需要補繳相應的費用。

2強化財務審核以及監督管理的效果

基于我國經濟水平的持續提升以及醫保事業的持續發展，政府力求實現全民參與保險的目標。如今，因為保險類別數量顯著增加，定點醫院數量也隨之增加，導致騙保行為屢見不鮮，為基本醫療保險增加了工作難度。因此，企業需要強化財務審核、監管的強度，避免不同類型非法騙保行為，以健全醫療基金的管理制度，具體可采用如下措施。第一，醫療機構必須自發建立并健全財務管理制度，必須監管醫療保險經辦機構財務審批以及核查工作中的收入與支出程序。第二，不斷提升財務審核工作相關人員自身專業能力以及工作水平。財務有關人員個人工作能力與財務審核工作水平之間有密切關系。財務人員工作能力高，便能夠在第一時間查明其中存在的問題，并尋找相應的處理方案，精確把控財務審核的未來方向，以便財務審核工作可以滿足醫保事業的發展趨勢。第三，企業需要強化關于收支均衡的管控工作，財務審核也需要從整體出發針對不同類型有關信息數據予以精確把握以及計算，從而為管理人員以及企業決策人員的決策制定提供必要的數據參考與支持，以保證決策的正確性與合理性。第四，設定科學的醫保征繳率。醫保局不僅需要確基金收入與支出基本保持平衡，同時也需要確保企業繳納金額處于相對合理范圍中，需要綜合計算征繳率。這不僅屬于基礎工作，同時也是具有較強政策性的活動，所以財務人員需要保證工作開展得有理有據，在確保征繳基金足夠且科學的基礎上，結合本地居民日工資平均值，設定科學的醫療保險費用繳納比例，以此實現醫療保險基金收支平衡，減輕企業承受的經濟負擔。

3強化基本醫療保險支出環節的財務核查

3.1強化計算機信息數據的開發以及維護

醫保局各項工作應積極引入信息化技術，通過計算機技術與信息化技術的運用，提高醫保局財務審核人工作的效率，保證財務核算的質量，具體可采用如下措施。第一，將3個目錄引入計算機醫保網絡系統內，同時將患者自己支付的比例以及基金支付比例同時也引入其中，病癥分類也引入其中。如此一來，醫保局僅需要利用計算機系統便可完成基金核算基本工作，一方面大幅縮減了企業工作人員工作量；另一方面，顯著提高了醫保局整體工作效率。第二，設定計算機操作流程，建立通過計算機應用軟件予以管理或是利用數據管理制度，同時設計不同崗位的操作權限，以此實現對操作人員的管理。通過上述方案，能夠形成優秀的內部管控，從而保證醫保局業務信息質量。企業通過各個地區醫保局數年的實踐以及醫保系統的持續完善以及升級，使財務人員于基金收支期間可利用醫保網絡開展各項審核工作，不僅可以提高財務審核工作的效率，同時也可保證財務核算的嚴謹性。

3.2住院醫療費用支付期間強化財務審核

財務審核人員在患者及其家屬支付住院醫療費用支付期間尤其需要關注財務審核工作，保證財務結算工作的質量，以實現針對基金的管理，具體可采用如下方式。第一，設定具體的審核憑據，明晰審核工作中的關鍵點。身為醫保局財務審核工作人員，其首要責任是依法行政，然后才是履行審核與執行。因此，財務人員需要先了解崗位涉及的有關法律法規或是條例，具體包括《城鎮職工醫療保險費用結算暫行辦法》《定點醫療機構考核管理辦法》以及《定點醫療機構醫療服務協議書》等，都可以作為審核的主要憑據。財務審核人員在審核期間，必須掌控如下內容：其一，發票同發票寫作是否真實；其二，藥品、診治項目以及自付比例需要對比目錄以及計算方式予以審核，確保其是否對應；其三，保證費用申報表維持平衡關系；其四，針對醫療機構存在的異常支付費用予以專例審核。第二，需要結合管理及基金收支平衡的原則，精準計算，并確認支付的計算方法。住院醫療費用于基本醫療保險統籌基金中占有較大比重，也至關重要，結算方法同樣是管理基金的難點以及重中之重，是用以均衡醫生、保險以及患者三方利益必不可少的渠道，所以需要引起財務審核人員的關注，并將其作為管理工作的關鍵，結合當前基金收入與支出狀況，按照“后付制混合結算方法”予以計算。所謂“后付制”指患者在住院期間，僅需要支付自身需要自付的金額，統籌支付的金額則先交由醫療機構進行墊付，之后按月度于規定時間同醫保局之間進行結算。而“混合計算”則指人均費用控制管控依照平均定額予以計算、依照服務內容予以計算以及包干計算。關于藥品費用的管控，則需要依照服務項目費用定額予以計算。該計算方法采用了不同的結算方式，使不同結算方式之間可以實現彼此優勢彌補或彼此結合的相同效果，不僅對醫療結構醫療行為以及所獲取的經濟效益產生一定程度影響，同時也對患者醫療消費活動產生不同程度的影響，借此達到干預統籌基金收入與支出平衡的目的，進而實現對基金的有效管理。通過運用這一結算方法，可以有效縮減基金投入，并縮減人均住院所花費的費用，實現藥品費用比例下降。

第9篇：醫療基金監管條例范文

*市人民政府辦公室《關于認真做好社會保障基金檢查工作的緊急通知》（延政辦發[20*]85號）下發以后，我縣高度重視，立即召開專題會議進行了安排部署，責成由縣人事和勞動社會保障局牽頭，組織財政局、地稅局、就業管理局、醫保辦、企業養老經辦中心、機關事業養老辦、農村養老辦等有關部門，對全縣20*年機關事業養老保險基金、城鎮養老保險基金、農村養老保險基金、失業保險基金、醫療保險基金、工傷保險基金、生育保險基金工作進行了全面自查，現就自查情況總結報告如下：

20*年以來，我縣堅持以科學發展觀為指導，牢固樹立以人為本的理念，進一步健全完善社會保障體系，全面落實“兩個確保”政策，加強“三條保障線”的銜接工作，不斷擴大失業、養老、工傷、生育、醫療等社會保險覆蓋面

，完善管理制度，強化基金征繳與監管，全力提高社會保障能力和水平，推動了社會保障事業的全面、持續、協調、健康發展。

一、各項社會保險基金收支情況

（一）養老保險基金

1、企業職工養老保險基金。20*年，全縣應參保2284人，實際參保2284人，參保率達100%。征繳保險基金765.11萬元，收入戶利息收入48.95萬元，支出戶利息收入0.02萬元，共支出126.82萬元。截止20*年6月30日，基金存儲309.*萬元，其中支出戶存儲2.45萬元，收入戶存儲3*.6萬元。

2、機關養老保險基金。20*年，全縣參保1253人，其中合同制干部223人，合同制工人875人

，自收自支事業單位在職職工131人，離退休人員24人。應收保險基金266.53萬元，實際收繳276.*萬元，利息收入7.31萬元，異地轉移收入1.99萬元。共支出40.11萬元，其中支付離退休人員養老金39.97萬元，異地轉移支出0.096萬元，退保0.*4萬元。經查，20*年底，全縣機關養老保險基金結存1445.58萬元，其中財政專戶1300.31萬元，基金收入戶91.27萬元，購買國債54萬元。截止20*年6月30日，基金結存1640.19萬元，其中財政專戶1516.52萬元，基金收入戶89.93萬元，支出戶14.74萬元，購買國債19萬元。

3、農村養老保險基金。全縣參加農村養老保險3346人

，共收繳保險費6.56萬元，收繳工作已于2000年停止。截止20*年底，全縣農村社會養老保險基金累計結余93.33萬元，利息收入0.23萬元，共有10人領保，領保金額為451.56元；有12人退保，退保金額4712.54元。經查，現存儲基金93.*萬元，其中財政專戶存款92.64萬元，支出戶存款0.44萬元。

（二）醫療保險基金

20*年，全縣醫療保障應參保人數為8593人，實際參保人數為78*人

，參保率達91%。共征繳醫療保險基金780.62萬元，其中個人帳戶繳納191.89萬元，統籌基金繳納474.52萬元，大病互助基金繳納114.21萬元。支出醫療保險基金499.94萬元，其中醫療保險統籌基金支出232.76萬元，醫療保險個人帳戶基金支出213.12萬元，大病互助基金支出54.*萬元。20*年結余基金280.68萬元，利息收入6.73萬元，累計結余基金996.9萬元。截止20*年6月30日，全縣醫療保險基金存儲1533.25萬元，其中收入戶存款116.78萬元，支出戶存款45.54萬元，財政專戶存款1370.93萬元。

（三）工傷保險基金

我縣工傷保險啟動于20*年。全縣工傷保險應保人數1934人，實際參保人數1902人，參保率達98%。實際繳費基數1711.8萬元。20*年，應收繳工傷保險基金10萬元，實際收繳1.38萬元，利息收入55元，累計結余1.46萬元。截止20*年6月30日，共存儲工傷保險基金2.9萬元。

（四）生育保險基金

我縣生育保險啟動于20*年。全縣生育保險應保人數5*1人，實際繳費基數4849.2萬元。20*年，應收繳生育保險基金17萬元，實際收繳20萬元，利息收入426元，共支出11.09萬元，累計結余18.8萬元，其中當年結余8.91萬元。截止20*年6月30日，共存儲生育保險基金13.9萬元。

（五）失業保險基金

20*年，全縣共有企事業參保單位265個，參保人數6001人，征繳失業保險費25.81萬元，支出戶利息收入85.1元，全年未支出。20*年，全縣共有企事業參保單位265個，參保人數6001人，已征繳失業保險費24.69萬元，支出戶利息收入139元。今年1—10月份，共發放失業保險金19.4萬元，醫療補助8950.5元，購買支票20元。截止20*年6月30日，支出戶共存款3.6萬元。

（六）地方稅務局社會保險基金

20*年，全縣社會保險基金征收任務738萬元，其中養老保險費688萬元，失業保險費50萬元，實際征收入庫社會保險基金801萬元，占計劃任務的1*.5%。20*年，

全縣社會保險基金征收任務970萬元，其中養老保險費897萬元，失業保險費73萬元。今年1—10月份，已完成征收任務539.44萬元，占計劃任務的55.6%。

二、加強社會保險體系建設，提高社會保障能力

（一）強化工作措施，穩步擴大社會保險覆蓋面。按照“應保盡保，全面保障”的原則，全面落實“兩個確?！闭?，切實加強“三條保障線”的銜接，進一步擴大養老、失業、醫療、工傷、生育等社會保險覆蓋面，

在鞏固國有、集體企業參保成果的基礎上，大膽突破現有社會保障制度的“盲區”，積極探索建立覆蓋多種形式就業人員、復雜勞動關系人員的社會保障制度和辦法，認真研究弱勢群體、困難群眾的社會保險問題，不斷將各類企業和人員納入保障范圍，全面提高了社會保障能力和水平。養老保險重點向個體私營企業、自由職業者及其他企業臨時用工擴展覆蓋；失業保險向機關事業單位擴面；醫療保險重點向靈活就業人員擴展；工傷、生育保險向高危特種行業以及進城務工人員覆蓋。通過擴面覆蓋，社會保險體系基本實現了資金來源多元化、社會保險制度化、管理服務規范化，有效地保障了職工在退休、失業、患病、工傷、生育時的基本權益，在維護改革發展穩定大局中發揮了社會“安全網”和經濟“減震器”的作用。同時，積極開展下崗職工基本生活保障向失業保險并軌工作，為斷保職工接續了養老保險關系。

（二）加強基金征管，確保各項社會保險基金平穩運行。加強社會保險基金的征繳與管理，是提高基金支付能力的有效舉措

。為此，我們根據省、市有關要求，不斷完善制度，切實加強各項社會保險基金的征繳與管理，增強各項保險基金的支撐能力，積極推進參保人員社會化管理服務工作?？h財政不斷優化財政支出結構，加大對社會保險資金的投入，足額預算黨政事業單位醫療、失業、生育保險費，確?；鹱泐~收繳。地稅部門和各基金管理單位充分發揮職能作用，采取有效措施，狠抓征收工作，確保年度征繳任務的順利完成。縣人事和勞動社會保障部門認真貫徹執行《社會保險費征繳暫行條例》的規定，加大繳費基數稽核力度，依法實施征繳，做到了應繳盡繳。同時，加大社會保險基金監督力度，堅持把企業申報與稽查、稽核有機結合起來，制止和杜絕了虛報、漏報、瞞報、少報現象。積極開展社會保險基金的專項監督檢查，確保了社會保險基金的安全運行。

（三）完善管理制度，提高社會化服務水平。按照“六統一”的原則，全面推行各項社會保險社會化發放制度，積極為參保人員提供優質、便捷、高效的服務。加強醫療保險管理，建立就醫流程和工作流程制度，規范醫、患、保三方的行為，提高服務質量。全面實施《工傷保險條例》，進一步健全完善配套制度，確保了醫療保險的規范化運行。積極推行養老保險社會化發放制度，把企業離休職工養老保險標準參照機關事業單位離休人員標準同步提高，基本實現了企業離退休人員管理服務社會化目標。建立健全了工傷、生育基金規范運行制度，實行?？顚Ｓ茫幏痘僮?，有效提高了管理服務水平。

三、加強領導，落實責任，努力推動社會保險事業健康發展

一是切實加強組織領導?？h政府成立了由主管副縣長任組長，監察、審計、財政、地稅、人事和勞動社會保障等部門主要負責人為成員的社會保障工作領導小組，在人事和勞動社會保障局下設辦公室，由人事和勞動社會保障局局長兼任辦公室主任，專門負責社會保障工作的日常管理、監督檢查。全面推行目標管理責任制，縣安監局將企業參加工傷保險工作列入安全生產目標責任管理，與安全生產責任同落實、同考核。

二是健全社會保障網絡。為了滿足社會保障工作的需要，縣上成立了就業管理局、公療辦、勞動保障事務所、機關事業統籌辦，配備了專職領導和工作人員，加強社會保障隊伍建設。各相關部門加強協作，健全完善工作機制，積極為廣大勞動者提供基本保障。

三是強化監督檢查。建立了經常檢查與突擊督查相結合的工作機制，縣人事和勞動社會保障局組織勞動監察執法人員，對不按規定為職工繳納社會保險的單位和企業，嚴肅查處，限期整改落實。審計部門將機關單位參加社會保險和基金繳納列為單位財務審計和單位領導離任審計的重要內容，對不參加社會保險出現相關費用的，嚴肅處理。

四、存在問題

（一）社會保險基金征繳難度大，一些企業借口改制而拖欠保險費。