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第1篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

目的：立足醫院需求，通過醫保控費系統規范醫院臨床行為，提高醫療質量和患者滿意度。方法：基于.net平臺，使用BI技術、規則引擎、視圖構造引擎、即時消息服務等技術設計并實現醫保費用調控系統平臺。結果：實現了醫院醫保業務的事前計劃、事中監控、事后統計的全過程管理。結論：該系統的應用促進了醫院醫保資源的規范使用，確保了醫院、醫保患者、醫保局三方共贏。

【關鍵詞】醫院 醫保控費 規則引擎 BI技術

1 引言

社會基金是廣大參保者的“活命錢”，是社會保障體系正常運行的前提條件。隨著民眾健康的需求越來越高，對優質醫療服務的需求日益增強，我國老齡化趨勢加劇，慢性病發病呈現“ 井噴” 態勢等因素，加劇了人均醫保支出呈現上升趨勢。同時，由于計生政策，目前我國勞動人群規模逐漸縮小，城鎮職工保險個人籌集部分也會出現下降趨勢，《中國醫療衛生事業發展報告 2014》預測，2017年城鎮職工基本醫療保險基金將出現當期收不抵支的現象。因此，全國范圍內通過信息化手段控制醫保費用成為必然選擇。

醫院的自主醫保控費意愿也在逐漸增強。2013年，醫保收入已占據醫院收入的將近 60%。一旦不合理的醫療行為被醫保攔截，不予報銷，醫院的收入將受到很大影響，也會波及患者滿意度。醫院希望通過醫保控費，規范臨床行為，提高醫療質量，提高患者滿意度以促進醫院發展。

2 系統技術架構

醫保費用調控系統是基于.NET平臺開發，精心架構，面向服務化實現，接口豐富易用，注重性能、擴展性，及與第三方平臺的協同性。

醫保費用調控系統設計為三層體系結構，包括：基礎數據層、應用模塊層和服務提供層。易于擴展，適應未來發展。

系統組件設計遵從于業界成熟、先進的設計理念和原則，包括：面向接口編程（IOP）、面向方面編程（AOP）、依賴注入（DI）以及對象關系映射技術（ORM）等。

基于以上分析系統結合PDCA，事前對醫保規則及其數據進行標準化設置，事中根據規則引擎對數據進行費用監控預警，事后根據BI統計分析各類所需報表，如圖1所示。

2.1 系統安全性設計

本系統安全性設計基于3個方面：通信網絡安全設計、數據安全設計、業務功能安全設計。真正實現從數據源頭到功能業務再到用戶操作全流程的安全防范。

通訊網絡安全設計 系統是基于標準的REST風格設計，系統內外均是采用標準的WEB協議進行通信。客戶端（包括系統自帶的客戶端系統和外部接口調用的外系統）與平臺服務端之間均是采用標準的HTTP協議進行通信。

數據安全設計系統內部的全部業務數據（包括臨床知識庫數據、審核規則庫數據、保險業務數據、審核結果數據、統計分析數據、用戶操作日志數據）都采用API級別的數據加密。從源頭保證數據的安全。

2.2 業務功能安全設計

系統底層服務調度容器會自動記錄本系統內的每種權限下的用戶的每一個操作過程日志。如果出現數據或功能安全性事故后，可以很容易地從用戶操作過程日志中進行事故分析并快速確定事故責任人。

3 系統功能

系統面向臨床一線工作人員、醫保審核人員、醫保結算部門人員和醫保管理人員，立足于醫院需求，根據對醫院在醫保業務問題上遇到的問題，設計了事前計劃、事中監控、事后統計的全過程管理解決方案。醫院醫保費用調控系統根據不同的醫院、不同的醫保、不同的管理制度、不同地域的醫保政策，建立一套相適應的彈性指引的規則庫，通過規則庫的設定，實現對醫保基金的合理分配，通過與院內業務系統（HIS、EMR等）的嵌套，實時從醫保費用監管方面對醫生的醫療行為（醫囑）正確指引，同時通過對業務系統數據的及時采集，實現對院內醫保費用情況的全面統計分析。

3.1 事前規劃

3.1.1 患者結算規則

系統將患者結算算法標準化，將起伏線、共付段報銷比例、醫院級別等參數設計為可視化設置，醫院可根據每年的政策改變修改參數

3.1.2 醫院清算規則

系統將病種、按總額控制、按人次付費等多樣化結合的第三方付費結算方式規則化，并將各結算方式的準入條件和支付標準參數化。

3.1.3 科室二次分配規則

總額預算以及人次定額是醫保局給每個醫院的標準，但每一個科室情況不一，因此引入二次分配，可合理分配使用醫保費用，讓醫生專注于醫療。其中定額二次分配采用進3年的患者數據進行計算，得出該科室的二次分配數據。

3.1.4 診療項目規則設置

系統引入規則引擎，自定義各類規則對診療項目進行設置，例如：特病病人的用藥及檢查、抗生素的使用、病人費別變動、限門、限專、限二專或限工傷項目的藥品、貴重藥品、自費項目、醫保病人藥品定額等。

3.2 事中監控

3.2.1 模擬結算

系統根據事前患者結算規則參數設置結合醫保中心的三大目錄等信息，模擬結算出病人的總費用、起伏線、共付段統籌金額、共付段自付金額、檢驗檢查限額費用等醫保清單數據，讓醫院決策人員、醫保部門、醫生等清晰掌握當前患者的費用使用情況，達到有效的控費目的。

3.2.2 定額監控預警

人次定額是當前使用最廣的第三方支付結算方式，通過模擬結算結合人次定額進行對比，可以知道該患者的醫保費用是否超過了人次定額。

3.2.3 單病種支付結算方式預測

從以前單一的付費結算方式，演變為按病種、按總額控制、按人次付費等多樣化結合的第三方付費結算方式，系統根據各種付費方式的規則算法進行預測，在患者尚未出院之前幫助醫生選擇最佳的出院支付結算方式，保證醫院和醫生的切身利益。

3.2.4 其他預警

其他費用預警和與CIS交互的診療項目預計等，例如藥占比預警、材料占比預警、貴重藥品預警、平均住院日預警、耗材使用預警、轉科患者預警等等。診療項目預計如圖2所示。

3.3 事后統計分析挖掘

由于醫保結算系統與醫院CIS系統是分離的，所以系統通過文件交換、數據交換和API等多種數據交換方式，將CIS數據與醫保結算數據通過ETL（抽取、轉換和家族）進行集成和清洗。系統設置醫保類型、科室、時間、收費類別、人員類型等多個維度，可以了解全院、科室醫療費用總額、收治人次、平均住院日、平均住院費用、個人自費額、藥費比例等量度值的情況及其趨勢變化。

3.3.1 門診統計分析

門診醫保根據不同的醫保、人員類別及待遇類型進行分析，分析監控門診醫保人數、人均限額來監控門診費用，從科室、醫生等維度監控醫保人數、參保人發生的總費用、參保人自費費用、乙類個人先自付費用、參保人起付標準費用+共付段（個人支付+統籌記賬金額）費用，定額費用、醫保超定額比例及各費用構成比。

3.3.2 住院統計分析

住院醫保根據不同的醫保、人員類別及待遇類型進行分析，根據時間維度、醫保人員類別維度，統計分析全院/指定所有待遇類型的總人數、平均住院天數、總費用、純自費費用、基本醫療費用、超4倍定額費用、人均總費用、人均純自費費用、人均基本醫療費用等數據。合理掌握科室、醫生下醫保病人的情況。

4 結語

本文設計并實現了基于.net平臺，使用了BI、規則引擎、視圖構造引擎、即時消息服務等技術的醫保費用調控系統平臺，這一平臺為醫院而設計，按照醫保支付規則，結合科學合理使用醫保基金的核心思想，其有效控制不合理醫療的同時科學合理使用醫保基金，實現醫院、醫保患者、醫保局三方共贏。

參考文獻

第2篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險；醫院；服務質量

doi：10.3969/j.issn.1004-7484（x）.2013.07.642文章編號：1004-7484（2013）-07-4034-02

我們醫院是深圳市醫療保險定點單位的公立醫院，屬于二級甲等醫院，開放病床800張，每年門診300多萬人次，收治住院病人3萬多人次。承擔了綜合醫療保險、住院醫療保險、勞務工醫療保險、少兒醫療保險、生育醫療保險、工傷醫療保險和異地醫療保險的醫療服務。如何有效地開展醫保服務質量控制，不斷提升醫保服務質量，我們進行了以下探索。

1加強領導、建立健全醫療保險管理工作的組織機構

1.1醫院成立了以院領導為組長的醫療保險服務工作領導小組，負責全院醫療保險服務工作的組織管理和協調指揮。

1.2成立醫保科醫保科是一級職能管理科室，是全院醫療保險服務業務的綜合管理部門，由經驗豐富的醫保會計、熟悉醫療業務的物價管理員、具有臨床醫療工作經驗和行政管理經驗的醫務人員組成。是一支懂醫學、懂經濟、懂管理、善溝通的復合型知識團隊。

1.3各科室設置兼職醫保管理員兼職醫保管理員的主要職責是向科室其他醫護人員進行醫保政策的宣傳和培訓，處理日常醫療工作中出現的有關醫保問題，監督本科室醫保患者合理檢查、合理用藥情況，并重點分析醫保費用超定額的原因并提出改進方案。

2建立、健全醫療保險管理制度和質量控制標準

2.1建立醫保管理的各項規章制度結合我院工作實際，制定了醫保科工作制度、醫保科工作人員職責、醫保網絡工作制度、住院病人醫保管理制度、住院結算處醫保工作制度、工傷病員管理制度、勞務工就醫及轉診流程等相關的醫保管理制度和規定。

2.2完善綜合目標管理，建立醫保服務質量控制標準，實行服務質量標準化、精細化管理。根據《醫療服務整體管理與質量控制》[1]、《深圳市疾病診療指南》[2]、深圳市醫療保險管理辦法和醫保服務協議、制定醫保服務綜合目標管理項目、質量控制標準及獎懲辦法。做到醫保服務標準化、規范化、制度化。

3全員培訓，人人熟悉醫保政策，嚴格執行各類醫療保險的有關規定

醫保知識的學習是提供優質服務的基礎性工作和關鍵環節[3]。對全體醫務人員進行醫保知識的培訓，要求熟練掌握各類醫療保險的有關政策，規定和要求。熟練掌握醫保藥品目錄、診療項目和各類醫保待遇，做到對患者提出的問題有問必答，讓患者滿意。培訓采取多種形式，包括集中全院授課、分科針對性討論、舉行醫保知識競賽、網絡學習等，搭建全方位的學習平臺。對培訓考試不合格的醫生不能授予醫保處方權。對新進員工進行崗前培訓，醫保培訓考試不合格者不能上崗。

4檢查督促、持續改進

加強服務質量管理，嚴格執行診療規范，按照循證醫學原則，以《深圳市疾病診療指南》規范臨床醫生的醫療行為，既可以保證醫療安全，醫療效果，又能避免過度醫療，節省醫療費用。按照綜合目標管理的要求，根據醫院醫保服務質量控制標準，每個月由醫保科牽頭，組織相關的職能部門對各科室進行檢查，檢查結果全院通報，并與效益工資掛鉤。此外，還建立了病歷、處方點評制度，要求醫生因病施治，合理檢查、合理治療、合理用藥。由醫院醫療質量管理委員會和醫保科的有關專家根據衛生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應用指導原則》每月對處方和病歷進行檢查，分析評價，發現問題，及時整改，對違規者給予經濟處罰。

5設立醫保服務咨詢窗口

醫保服務咨詢窗口的主要功能：一是為廣大顧客和醫院工作人員提供醫保政策、規定及相關醫保業務的咨詢和信息查詢。二是辦理轉診轉院病人的費用審核報銷。三是大型醫療設備檢查的審批和異地醫療保險的辦理。四是受理醫保服務投訴，糾正醫保違規行為，協調有關糾紛。醫保服務咨詢窗口的工作人員主要由熟悉醫保政策，有豐富的臨床工作經驗和行政管理經驗，懂法律，善溝通的人員擔任。重點是上傳下達醫保政策，做好醫保政策的解釋工作，把醫保政策貫徹落實到每一位醫護人員和就診的參保患者。要堅持從政策出發，用熱心化解不滿、用耐心解答分析、用誠心解決問題，贏得廣大參保患者的信賴，共建和諧的醫患關系。

6加強信息反饋，不斷完善醫保服務

6.1建立隨訪制度客戶服務中心、住院科室、社區健康服務中心對就醫的參保人進行隨訪，收集反饋意見，解答有關問題，提供后續服務，將參保人的建議和需求及時反饋到相關科室，進行有效溝通和協調。

6.2建立醫療保險服務聯系制度由醫保科牽頭，采用多種形式與參保人代表、企業管理人員代表座談，廣泛聽取意見，不斷改進工作，滿足參保人的醫療服務需要。

6.3每個月的醫保服務質量檢查結果都將及時向全院通報，并利用每周行政查房和參加臨床科室交班的機會，將醫保服務存在的問題和投訴的問題反饋給科室，限期整改。

7不斷完善醫保網絡

醫院信息科設醫保專管員，按照醫保要求及時對計算機軟件管理系統進行升級、更新、維護，實時進行網絡監控審核，發現異常情況及時與上級網絡管理部門溝通，確保醫保網絡暢通無阻，正常運行。

8加強醫保收費管理，控制醫保費用超支

院領導高度重視此項工作，親自帶領醫保科深入到臨床科室，隨時監控醫保患者收費情況，監督臨床科室是否自覺做到合理檢查、合理用藥、合理治療、合理收費，本著既要保證醫療質量又要降低患者費用的原則，同種治療用藥盡量選擇價位低的應用，控制大型檢查費用及大型高值醫用耗材的使用。醫保科每月向院領導匯報醫保費用情況，認真解析醫保費用，控制費用增長，尋找不合理構成原因。因過度醫療超標的費用由科室和責任人員依據綜合目標管理的質量控制標準按比例承擔。

通過以上的探索和實踐，醫院的醫療服務更加規范，醫保服務質量有了明顯提高，受到了社保局和醫保病人的好評。我們深刻體會到：領導重視是關鍵，醫保科合理的人員結構是基礎，嚴格執行規章制度、實施有效的綜合目標管理和質量控制是不斷提高醫保服務質量的根本保證。

參考文獻

[1]江捍平，主編.醫療服務整體管理與質量控制[M].1版.北京：人民衛生出版社，2007.

第3篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

【關鍵詞】應收醫療款；分類分級核算；核銷呆款

由于醫院是救死扶傷的服務行業，因而其產生的醫療收費也有其特殊性。醫院要生存和發展，就必須從各個方面增加節支、加強管理，筆者從事經濟核算多年，就如何加強醫院收費管理的問題，提出一些建議與同仁共勉。

醫院收費分為醫療應收醫療款和合理提取無法收回的壞賬準備金。

1、 加強應收醫療款管理的重要性

隨著藥品市場的開放與發展，藥品收入中的門診收入下降趨勢比較明顯。多數醫院的住院收入占總業務收入的70%左右，應收醫療款占住院收入的35%左右，也就是說應收醫療款占業務收入的24%左右。就這一會計科目核算的金額所占比重來看，足以引起各家醫院管理者的重視。因此，加強應收醫療款的管理在醫院管理中具有十分重要的地位。

2、根據各醫院的實際情況，對應收醫療款進行分類分級核算

由于各醫院的實際情況不同，應根據實際情況進行分類分級。在此，以泰州市人民醫院為例做一介紹，共同探討。泰州市人民醫院是一所二級甲等醫院，其業務量等各方面在江蘇省縣級市中名列前茅。由于我市實行了醫療保險制度，因而在應收醫療款中應設置應收醫療款—門診醫保費用、應收醫療款--住院醫保費用；又因我市地處交通要道，交通事故病人所發生的醫藥費超過業務收入的5%，同時，為了檢查各交警中隊資金的收回情況，在設置科目中時，應設置應收醫療款—交通事故—某某中隊；對于老百姓發生的欠費，設置應收醫療款—群眾欠費；另設置應收醫療款—其他欠費，核算不能歸納以上科目的欠費。

3、針對不同類別，采取不同的方法加強管理

3.1應收醫療款—門診醫保費用、應收醫療款—住院醫保費用的管理 首先，與泰州市社會保險處簽訂協議，就雙方的權利和義務做出書面說明，為約束雙方共同執行協議打下良好的基礎。在此基礎上，加強醫院內部管理。制定相關的管理制度并貫徹到每位員工。對參加醫療保險人員發生的醫藥費，嚴格按照《江蘇省醫療保險藥品目錄》，以及相關規定與泰州市社會保險管理處結算費用；若發生醫務人員超量開藥等違規行為，在每月的工作考核時記錄在冊，按規定扣發違規金額，并加罰1－3倍的罰款。在每次的泰州市社會保險管理處進行的工作檢查時，主要負責人及相關科室的負責人一起陪同，發現問題及時糾正改進，使醫院自身的信譽達到最高效果。每月終了，及時將病人分戶賬、費用清單、票據、報表報送泰州市社會保險管理處，由專人負責收回這部分應收醫療款。

3.2 應收醫療款—交通事故—某某中隊的管理 首先，與交警大隊就協作的總則簽訂協議。一般情況下，如果肇事車輛繳納意外事故保險的，各交警中隊簽發的擔保書為：病人出院時費用一次性結算。這種情況下，在病人出院時，由各交警中隊簽發轉賬支票一次性結清費用或由各中隊電話通知我院，派專人送交發票并取支票。如果肇事車輛未繳納意外事故保險的，各中隊根據肇事者所交款金額簽發限額擔保書，這種情況下，住院處跟蹤病人所用醫藥費情況，及時下發催款通知書到病人床頭，各病區管床醫生、護士長密切配合催款，病人家屬就會主動再次催要。到病人出院時，我院派專人帶限額擔保書到交警中隊結清款項。在實際操作中，也會遇到不守信用的交警中隊，在這種情況下，在想方設法收回所欠款項的同時，終止使用該交警中隊的費用但保書，以維護醫院的經濟利益。

3.3 應收醫療款—群眾欠費的管理 首先，病人入院時，根據病種預交款。入院后，住院處每日進行費用跟蹤，對需要再次交款的，及時下發催款通知書，各病區管床醫生、護士長密切配合催款。對不能及時交款的，開小處方由病人家屬單獨交款，以免影響正常治療。

3.4特殊情況的管理對于急診病人急需搶救主，尚未準備預交款的情況，由病人家屬或相關人員提供身份證等有效證件，到總值班簽擔保書，經總值班批準后暫先收治入院。病人家屬交款后憑預交款收據取回證件。對未在規定時間內交預交款的，住院處及時與病區取得聯系，采取相應措施。

4提取壞賬準備，核銷呆欠

盡管醫院各方盡心盡職，但不可避免地仍會發生呆欠。為保證資產的真實性及根據謹慎原則，就必須計提壞賬準備，核銷確實無法收回的呆欠。

第4篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

全民醫保時代的到來，將醫院帶進了醫保管理新環境。社保管理機構的拒付制，把醫院置于患者無限醫療需求與醫保有限支付能力的矛盾之中。如何降低醫保剔除率，減少醫保拒付，我們采取了如下做法，取得較顯著效果，分析如下。

1 拒付原因分析

1.1 無醫囑收費 漏下醫囑大多是中藥方劑、輔助檢查項目（如CT、拍片、核磁共振、床邊快速血糖監測等）急診采血進行的臨時血氣分析及某些搶救項目，醫師未及時下醫囑，事后又未及時補醫囑者，造成了工作失誤性拒付。

1.2 不合理用藥 在使用抗生素時沒有執行抗生素用藥原則，有些是沒有遵守藥品說明書的用量及用藥適應癥，還有的是開人情大處方，責任心不強等，造成了責任性拒付。

1.3 未執行醫保限用藥 醫保限用藥是指某些藥品在醫保中心管理部門下發的藥品庫中有標示極限于某種病種才給予報銷的藥物。醫師沒有執行醫保政策，就給患者使用并報銷造成拒付（例如生長抑素、重組人白細胞介素、促肝細胞生成素等）。造成了誤報性拒付。

1.4 未按病種開藥 醫療保險特殊門診是按病種申請，醫師必須遵照病種來開藥品及各種輔助檢查項目。在實際工作中，很多醫師沒有按照醫療保險制度執行，造成盲目給病人檢查和用藥；另外做人情，違規用藥、超常規劑量用藥、超療程用藥、搭車用藥、搭車檢查等現象時有發生，造成了責任性拒付。

1.5 報告單未歸檔 患者檢查完畢醫師未及時把檢查報告單放到病歷歸檔，造成有檢查收費而無報告單（因辦公智能化醫師在自已的工作站就能及時查閱病人的拍片情況及各種檢查報告單）。其原因是：醫師因受醫療事故處理“舉證倒置”的影響而產生“防衛性治療”的心態，對患者進行“撤網式”檢查，增加了醫療費用[1]，出現及不符合住院標準、超范圍檢查等造成的自保性拒付。

2 改進對策

2.1 強化制度管理 切實可行的規章制度是保證新生事物健康發展的必要前提。

我院針對前期醫保工作中存在的種種問題，及時進行制度規定調整，從人事編制、醫保政策落實、病案質量管理等方面制定出一套行之有效的制度規定，如制定“醫保審核制度”、“醫保考核實施細則”、“醫保單病種臨床管理規范”；各臨床科設立了“臨床科室醫保專管員”；使之醫保管理有章可循。

2.2 重視醫保人員專業培訓 醫保辦人員多來自臨床科室，首先抓好醫院醫保辦人員的業務訓練至關重要。我們采取填鴨式訓練方法，在規定時間內強化訓練，精讀熟記醫保政策和規定，使之所有從事醫保工作的人員均達到專業化、業務熟悉化，并要求全體醫務人員對醫保政策、規定的學習和加強認識。 轉貼于

2.3 合理用藥、合理收費 一是醫院的醫療管理部門要加大力度嚴格執行處方規定，杜絕“大處方”、“人情方”的出現，每出現一次就查處一次；二是嚴格執行抗生素藥物分級管理制度，要重點加強Ⅰ類切口手術預防使用抗菌藥物的管理和控制。Ⅰ類切口手術一般不預防使用抗菌藥物，確需使用時，要嚴格掌握適應證、藥物選擇、用藥起始時間與持續時間。給藥方法要按照《抗菌藥物臨床應用指導原則》有關規定，加強臨床微生物檢測與細菌耐藥監測工作，建立抗菌藥物臨床應用預警機制。醫院每星期對抗生素的使用情況都進行分析并公布，整體上減少患者醫療總費用，降低醫保次均費用、同時也降低了醫保對抗菌藥物這方面的拒付額度。

2.4 利用辦公網絡標示限用藥品 我們在辦公自動化網絡系統中建立藥品字典庫時，就對每一種限用藥品進行提示性標示，醫師在開醫囑時很容易分辨出醫保用藥。如遇到藥品限用范圍比較極限，而病人的病情必須使用時，醫師必須爭取患者及家屬的同意并簽自費用藥同意書。醫院醫保科將對出院的病歷進行二次審核，對于多收費、重復收費的給予剔除；漏醫囑的或對病歷書寫不完整者及時返回給醫師補充完整，同時根據病情對限用藥品做好結算時對應信息的調整。

2.5 把好收費窗口第一關 收費處對特殊病種的醫保刷卡患者進行認真核對，如有超時間、超藥量者不予受理，及時返還給醫師立即修改后再給予錄入。醫保科的工作人員每月對特殊門診處方進行檢查，對搭車用藥、搭車診療和超病種開藥、診療者給予上報機關，酌情處理。

為了讓醫保患者配合醫保消費，減少醫患矛盾，讓醫療消費者了解醫保政策和就醫的各種相關規定，使醫保人員在診療前充分認識醫保費用信息。我院在門診大廳利用電子顯示屏，把醫保信息用大屏幕顯示在醒目位置，供醫保就診人員參考。

2.6 搞好與醫保管理中心信息互通 醫保管理中心是終末醫療費用審核、結算、支付管理機構，他代表所有參保者與醫院進行醫療費用結算。我們醫保科每月都與醫保管理中心進行有效溝通，針對醫保拒付問題和醫療過程中出現的各種問題進行交流。對拒付部分與臨床科醫師進行討論分析，對不合理拒付部分及時與醫保管理中心協商，減少拒付挽回醫院損失。

第5篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

【關鍵詞】醫院；經濟管理；管理體制

一、加強經濟管理，為醫院發展提供物質條件

一是，努力構建醫院經濟管理制度體系。根據《醫院財務制度》及等級醫院評審要求，結合醫院實際，對我院原有的各項財務管理制度進行梳理，完成了60多個涉及財務、物價、后勤管理等方面的規章制度和14個工作流程的修訂工作，使之更符合發展要求，更具規范性和操作性。

二是，重視預算管理，提高預算執行力。不斷加強醫院預算的內部控制，改進醫院預算編制過程。根據醫院發展規劃，戰略目標，實際情況等，以歷史數據為依據，將各項目支出預算，以費用產生部門和分管職能部門上報為基礎，預算管理辦公室綜合分析，預算管理委員會審核平衡，合理編制醫院財務收支預算，并嚴格預算執行與考核，提高了資金使用效益。

三是，加強經濟管理，確保醫院收入逐年增長。我院在人員緊缺、醫療教學任務繁重、控制加床至使病床減少、醫院改擴建工程全面推進、資金緊缺的情況下，實現了業務收入逐年遞增。

四是，把握相關政策，為政府提供合理價格參考。對省醫保住院病種結算標準進行調研、分析及項目成本測算，提供省醫保中心，使其制定更為科學合理的醫保費用結算標準提供必要的參考；對新增醫療項目進行成本核算，積極申報新增醫療項目定價，努力減少由于收費標準不合理導致的收費不合規現象。

二、優化資源配置，為促進醫院發展提供資金保障

1.突出重點工程，完善醫院綜合大樓功能

以國際化醫院為標準，資金優保現代化管理水平的提升。為將我院綜合大樓建成中國面向西南、可輻射南亞、東南亞等地區的功能完善、環境優美、能與國際交流互動的現代化醫院。為大樓配置了先進的手術室凈化系統、全自動生化檢驗系統、軌道小車物流系統、全空調系統和一級層流病房；同時，先進的醫院信息化、智能化管理系統，高效、快捷的數字化醫療服務、教學與科研平臺。

以患者為中心，統籌資金為優化環境提供支撐。綜合大樓建筑面積18.5萬平方米，樓內配有公共商業區，設有景致怡人的屋頂花園、空中花園及環境優美的室外景觀綠化；室內采用墻面塑膠和塑膠地坪，防滑、降噪、環保，營造安全舒適、衛生靜謐的就醫環境。

2.重視特色優勢，保障臨床重點專科建設

我院重癥醫學科、秘尿外科分別被評為國家臨床重點專科建設項目。為將其建成面向全省，輻射西南及東南亞，以臨床為重點，教學、科研并舉的臨床重點學科，我院采取了有力措施：

從制度上，制定了我院“國家臨床重點專科建設項目實施方案及項目管理辦法”及“國家臨床重點專科建設項目申報立項獎勵辦法”。

從資金上，重點支持臨床重點專科建設。醫院投入大量資金新建符合重癥監護病房相關技術標準、規范和感控流程的重癥醫學科病房；重點支持科研項目及人員的學習培訓，并為基層醫院培養人才。

從監督上，把臨床重點專科建設項目建設與醫院發展規劃、學科建設與人才培養相結合，納入醫院建設發展目標管理，實現責任考核，對項目的進展情況和經費的使用進行督促檢查，確保經費使用規范、項目實施順利。

3.支撐教學科研，提升醫院發展實力

我院出臺了科研獎勵辦法，加大了對科研立項和成果獎勵的資金投入，提高了科研人員的獎勵比例及經費支出范圍，調動了科研人員的積極性，從制度上和資金上保證了科研工作的順利開展。

學科建設有新突破。充分用好國家和省的科技、教育等政策，醫院長期加大對科研及人才培養的投入，使學科實力不斷增強。日前，我院形成了“云嶺名醫”、領軍人才、學科帶頭人、中青年學術帶頭人后備人才和科技創新團隊的人才隊伍的金字塔，使科研水平邁上新臺階，促進對外交流合作的不斷拓展。

4.調整支出結構，推進社會化服務，樹立醫院良好形象

積極參與“萬名醫師支援農村衛生工程”社會化服務，對怒江州、蒙自市、耿馬縣等州、縣（市）進行對口醫療幫扶。實施云南省“光明工程”，派出多支醫療隊赴貧困地區開展白內障手術。

第6篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

關鍵詞：社會醫療保險政策；醫療服務

我國的醫療服務主要體現在三個方面：一是為居民提供基本的醫療保障；二是有效平衡醫療保險基金的收支，增加醫療和保險基金的使用效率；三是強化醫療服務管理。完善社會醫療保險政策，是為了更好地進行醫療服務，從而有效地提升我國的醫療服務質量和醫療資源的使用效率。

一、我國現階段社會醫療保險制度分析

1、社會醫療保險籌資和待遇標準不統一

雖然我國正處在逐步完善社會醫療保險制度的階段，各地也紛紛出臺了相關政策，但基于地區之間的差異性從而導致了每個地區的社會醫療保險的籌資標準及待遇不統一，致使城市務工人員或者城郊結合的居民出現重復參保或有選擇地參保等現象出現。目前，城鄉居民基本醫療保險的待遇與城鎮職工基本醫療保險的待遇的距離正在逐漸縮小，而城鄉居民基本醫療保險的籌資遠遠低于城鎮職工基本醫療保險，使得許多外來務工人員紛紛選擇參加城鄉居民基本醫療保險，這對于城鎮職工基本醫療保險基金的穩定運行是非常不利的。

2、門診費用增長過快

有數據表明，2000年縣級醫院門診費用相對于1990年增長了6.81%，2005年增長至10.43%，到了2010年縣級醫院門診費用則上漲到15.03%，且2011年國務院的一項調查顯示，城市居民醫保門診報銷費用不足1/3。由此可見，我國門診費用增長過快，但居民醫療保險卻不能得到合理的報銷。雖然我國社會醫療保險中有關于報銷大病費用的相關政策，但關于門診的醫療保障服務還是不夠完善。

3、社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡

隨著社會老齡化人口的不斷增加，我國縣級以上醫院住院治療費用增長速度也明顯加快，這都是造成我國社會醫療保險統籌資金收支運行不平衡的重要原因。我國對社會醫療保險政策不斷進行改革與推進，使得醫療保險的補償水平逐年提高，極大地降低了居民醫療負擔的風險。在社會醫療保險保障制度不斷提高、醫療費用卻逐漸上漲的情況下，社會醫療保險統籌資金的平衡運行也因此埋下極大的隱患。

二、社會醫療保險政策對醫療服務的影響效果

1、門診統籌對醫療服務的影響

（1）研究門診統籌制度對醫療服務影響的方法。為了更好地了解社會醫療保險對醫療服務的影響效果，本次研究選用了“門診+住院補償”醫療模式與“個人賬戶+住院補償”醫療模式進行對比。參加兩組醫療模式的實驗者年齡均在32—49歲，文化背景、月收入均無顯著差異。其中參加“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者在身體健康方面與“門診+住院補償”醫療模式的實驗者存在高于1%的差異；在生活習慣方面“個人賬戶+住院補償”醫療模式的實驗者與“門診+住院補償”醫療模式實驗者存在高于1%的差異。研究實驗進行兩周，兩周后對比兩組醫療模式的門診就診率、住院率、自我醫療率與未就診率。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：“門診+住院補償”醫療模式的門診就診率下降了16.13%，自我醫療率增加了13.11%“；個人賬戶+住院補償”醫療模式的門診就診率增長了12.19%。（3）關于門診統籌對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，門診統籌制度明顯降低了居民的門診就診率，家庭人均收入升高，其門診就診率也會得到相應的升高。自我健康評價差的居民，其門診就診率就越高。患有慢性疾病實驗者的門診就診率低于沒有患病的實驗者的門診就診率。門診統籌制度實施兩周之后，自我醫療率明顯上升，并隨著家庭收入額增加而降低。由此可以得出結論：門診統籌制度有效地提高了社區門診醫院的資源配置效率，提升了慢性疾病患者去醫院的就診率；有效降低了居民的自我治療率，增加了患者用藥的安全性。門診統籌制度的制定有效降低了居民的疾病負擔，實現了讓每位居民都享受到了最基本的醫療服務。

2、大病醫保政策對醫療服務的影響

（1）研究大病醫保政策對醫療服務影響的方法。隨機選取某市城鎮醫療保險數據庫2009—2012年10%的樣本進行研究調查，調查內容包括就診日期、疾病診斷、住院總費用、統籌支付、大病醫保支付、自費支付。因大病醫保從2011年實施了自費補充醫療保險，大病醫療保險的報銷比例得到提高，故而將2009—2010年前的調查樣本作為一組，2011年—2012年的調查樣本作為一組。（2）門診統籌對醫療服務影響的研究結果。研究實驗結果表明：大病醫療保險政策實施后，患者個人自費支付的費用下降了19.83%，個人支付費用在住院總費用的占比下降了2.82%，災難性醫療支付費用降低了41.23%。（3）關于大病醫保政策對醫療服務影響的討論。從研究結果可以分析得出，大病醫保政策明顯地降低了患者住院的自費支付，其主要原因是：大病醫保中增加自費補充醫療保險，從而使得大病補充報銷可以高達50%，降低了患者的自費費用，實現了患者“看得起病”的目標。但隨著醫療費用的不斷增加，大病醫保又降低了患者自費支付，有關部門要加強對醫療行為的監管，盡量避免醫療道德事故的發生。大病醫保政策實施后，退休人員的自費費用與災難性醫療支付的比例增加了，離退休人員自費費用與災難性醫療支付比例也有明顯上升。其主要原因是因為大病醫保自費補充的政策會引導退休人員或離退休人員進行一些不必要的醫療服務，導致醫療道德事故的發生。世界銀行發展部門專家AdamWagstaff曾研究我國西部新農合醫療實施的效果，發現“按服務付費”與“大病統籌”等制度有助于增長主張患者過度治療的現象發生。因為大病醫保政策中的多種支付方式，促使一些醫療機構加強自身的管理機制，以提高大病醫保資金的使用效率。在大病醫保資金有限的情況下，不少醫院不得不改進自身的醫療技術以提高患者的治療效果，從而降低整體的住院費用。大病醫保政策不僅保證了醫療質量、促進了醫院的自我發展，也有效地提升了大病醫保資金的使用率。

3、總額預付制下的結算辦法對醫療服務的影響

（1）研究總額預付制下的結算辦法對醫療服務影響的方法。分析某市住院總人次前80%的醫療結構，用不同的方式對患者的次均住院總費用、次均自費支付進行結算，隨后比較自費支付費用比例的變化。（2）總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的研究結果。總額控制、增幅管理的結算方法下，次均住院費用與使用醫保支付費用增加明顯，但總額費用控制效果比較好的普遍是三級醫院。針對一些特殊疾病，總額控制、增幅管理的結算方式下的次均住院總費用和使用醫保支付費用的情況有所下降，但結果并不明顯，二級醫院的次均醫保費用支付明顯是高于三級醫院的。從整體上看，使用總額控制、增幅管理結算辦法的患者住院自費支付比例下降了2.6%，三級醫院自費支付比例下降了2.4%。（3）關于總額支付制下的結算辦法對醫療服務影響的討論。精細化總額控制（即住院總額與次均住院總費用）、增幅管理結算辦法有助于醫療結構提高對醫療費用的使用效率，減少患者住院的時間。通過總額控制、增幅管理結算辦法可以看出，二級醫療機構的次均醫保支付費用明顯高于三級醫療機構，二級醫療機構的掛床現象也明顯高于三級醫療機構。主要原因為一些二級醫療結構的醫療水平明顯提高后，導致了一些不必要住院的現象存在。對此有關部門要加強對醫療機構的監管，尤其是對二級醫療機構。推行對特殊病種實行精細化總額控制、增幅管理的結算辦法，提高對醫保基金的使用效率。隨著我國醫保制度的不斷改革完善，相關部門應該探索出符合住院服務的支付方法，優化醫療機構的醫療資源，提升醫療資源的使用效率。

三、關于社會醫療保險政策的建議

1、推進城鄉一體化醫療保障制度

我國當前并沒有統一的社會醫療保險制度，從而造成我國城鄉醫療體系不完善。無論是醫療資金的統籌管理還是醫療保險的待遇及相關管理制度，都沒有形成一個統一的整體，從而導致重復參保或有選擇性參保的現象出現。要按照黨的十和十八屆三中全會關于建立更加公平可持續的社會保障制度新要求，統籌推進城鄉一體化醫療保障制度，強化頂層設計，制定出統一的醫療保障體系，堅持全覆蓋、保基本、多層次、可持續，醫療保障水平與經濟社會發展水平相適應的原則，整合城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療制度，實現基本制度、管理體制、政策標準、支付結算、信息系統、經辦服務的有機統一，建立起符合實際、統籌城鄉、惠民高效、公平可及的居民基本醫療保險制度，最大程度惠及參保居民。

2、推進門診統籌制度的廣泛實施

門診部門作為我國社區醫療結構的重要組成部分，若沒有進行合理的利用就會造成我國醫療資源的不合理利用。當門診服務得不到有效的保障，居民就會更多的選擇住院來治療，從而造成大醫院人滿為患，患者過度治療的現象發生，間接加重了我國看病難的情況，也增加了醫療道德事故的發生風險。醫保部門應重視門診統籌制度，完善并推行門診統籌制度的廣泛實施，提升門診對小病的治療率，優化我國醫療體系，提升門診醫療醫院的使用率。

四、結論

結合我國居民當前看病的特點，有針對性地進行社會醫療保險制度的改善，才能逐步制定出符合我國國情的社會醫療保險政策。在完善社會醫療保險的同時，國家也要重視對醫療機構的監管工作，增加衛生部門與監管部門的協作，降低醫療道德事故的發生，有效地提升我國醫療資源的使用率，如此才能實現社會醫療制度最初的目的，從根本上解決我國看病難的情況。

參考文獻

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[2]潘杰、雷曉燕、劉國恩：醫療保險促進健康嗎？──基于中國城鎮居民基本醫療保險的實證分析[J].經濟研究，2013，4（12）.

[3]毛阿燕：近二十年我國社會醫療保障制度改革對患者的實際影響：患者就診實際報銷比例研究[J].中國衛生經濟，2012，10（24）.

[4]湯金洲、侯曉麗：我國醫療保險制度存在的問題及對策研究[J].價值工程，2012，27（7）.

第7篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

關鍵詞：醫保 等級制度 醫院經濟 約束

我國的醫療保險制度建立于20世紀50年代，隨著社會的不斷進步與經濟的快速發展，原有的較傳統的醫保制度便適應不了時代的要求而頻露弊端，表現出自身的滯后性，如任由這種滯后性自行發展就可能給醫院及社會造成經濟發展阻力。本文從定點醫保醫院經濟方面入手，分析探討醫保等級制度對醫院經濟的影響，現報道如下。

一、醫保等級制度概念及其影響

目前，我國新的基本醫療保險制度已經在全國逐步實行，覆蓋了我市所有用人單位及相關職工，由用人單位及職工雙方共同承擔醫療保險費用，實行社會統籌與個人賬戶相結合的保險基金形式。這一醫保制度的實施，一改往常采用公費、缺乏籌措醫療經費的機制、勞保制度覆蓋面不全面等弊端，有利于社會的統籌安排及調動個人積極性，構建縱向結合橫向的社會保險制度。現階段的醫療保險體系的確立有利于進一步深化我國醫療衛生體制的改革，有利于醫院的整體經濟效益。等級制度在企業管理中是較為成熟且較重要的一種管理手段，能有效校正企業信息的不對稱性，規避企業道德風險及約束企業的經營行為。在醫院實施醫保等級制度，能有效控制醫療費用的控制及個人費用的負擔。在醫保等級制度下，醫院的醫療行為會受到政府的相關制約及參保職工的嚴格監督，醫療機構會根據相關規定，對醫療用藥及其他醫療收費加強監督管理。醫保費用的參保中有職工的成分，故職工需承擔部分醫療費用，因此對醫院的服務態度、醫療質量、診療信息等有了更高的要求。另外也給患者提供了更多醫院選擇余地。這就造成各家醫院之間的市場競爭局面。另外醫保部門制定了藥價、技術、醫療設備、基本服務等醫療報銷范圍，對醫院業務收入嚴格控制，醫院的經濟效益一定程度上受到了不利影響。

二、醫保等級制度對醫院經濟的制約因素

（一）醫院財務人員對醫保等級制度認識不深

目前我國實行醫保制度的醫療機構多以國立醫院部門為主，國家在建立這些醫保部門時并未充分考慮其經濟效益，而這些部門中的財務會計日常工作的業務較繁忙，抽不出時間去了解與學習新制定的醫保等級制度，缺乏相關醫保制度精神，對醫保單位的日常基金運行過程不能進行全面細致的分析、管理，并嚴格開支運算，達到資金的有效控制。財務會計人員多是將傳統的理財理念應用到醫保管理中，未對醫保預算進行嚴格審核，導致醫院預算開支與制度的相關規定嚴重偏離，無法根據醫院現狀制定符合的財務指標，造成巨大的財務漏洞及資金流失。嚴重影響了醫保制度的開展與運行，給醫院財政造成極大的不利影響。

（二）醫院財務在醫保等級制度下控制力不足

在醫保等級制度逐步實施的化過程中，醫院自身對財務的控制能力并未提高，財務人員未對醫院自身運營與發展現狀進行全面深入的分析而對財務進行預算和有效控制，多是按照普通事業單位財務預算標準對醫院財務進行管理的，僅單層考慮醫院的日常收支狀況來對醫院整體的財務進行管理，這就導致醫院財務管理不能夠支持醫院的基本醫療功能正常運營，一定程度上造成了醫院財務上的浪費及醫療收入的流失，這種醫院管理缺乏科學性，不能有效支撐醫院的運行。

（三）醫院醫保基金有限及發放滯后

隨著醫保等級制度的實行，醫院的收入由于醫保與醫院結算方式的不相稱而受到不利影響。治療的參保人員在結算醫療費用時，醫院是依據醫保制度相關規定是給予及時處理的，這種結算方式簡便易行，能達到理想效果。然而在醫院與社保部門進行結算時，則相對復雜的多，醫院需要對繳費基數及參保對象情況按比例分配及償付，更需要細化單種疾病、疑難疾病以及醫療設備器材撥款、付款等進行細化分析，這就造成醫院財務管理的核算困難，對醫院的財務收入造成之后影響，嚴重阻礙了醫院的發展。

三、在醫保等級制度下提高醫院經濟效益的措施

（一）建立科學的、高效的運營機制

積極擴大醫院自主運營權，建立院長負責制平衡經濟杠桿加強醫院機制的管理及約束，了解市場需求，努力適應新的社會形勢，加大學科建設、機構設置、人員配置及資金等的投入力度，醫院要重視以實際可行的措施手段加強對醫院的管理，運用科學的、高效的管理理念及管理手段以加強對醫院財務的管理。醫院可以實行裁員、加強成本核算的方式降低醫保服務成本以增加醫院效益。同時醫院應加大對人才的培養，建立一支富有創新精神、團隊精神的管理團隊及具有精湛醫術的醫療團體，使所在的醫院能夠在競爭激烈醫療行業中脫穎而出。

（二）對財務人員進行培訓，加強醫院內部控制

順應時代潮流，緊跟醫保等級制度步伐，重視培養醫院財務人員的整體素質，加強財務人員對醫保等級制度的認識，定期開展財務培訓，及時更新醫保政策及內容，使財務人員對醫保等級制度深度了解及掌握，提高財務人員的整體素質及業務水平，這有利于促進財務人員對醫院財務支出及預算的管理控制，有利于財務人員對醫保資金具體賬目進行細致分析及審核，做出醫保財務的準確核算及預算，提高醫院運營效率，增加醫院效益。

（三）構建責任制機制以適應市場競爭

在醫保等級制度的前提下，為整體提高醫院效益，醫院可考慮實行多勞多得的工資分配制度。醫院本身具有知識密集、腦力與體力同時進行、具有高風險等特點，醫院要根據醫療機構這些特點，積極探索醫療技術及管理等生產要素息息相關的合理分配制度及有效途徑。將重點放在服務效率上，實行醫療檔次的合理分配。如對于醫療技術精湛、對醫院有較多貢獻的技術人員和管理人員，可以運用一定的方式對其確立較高的分配標準，實行按照崗位、任務接收量及完成量、整體業績分配工資，給予優秀人才及較重要崗位分配相對較多的標準，靈活制定，對員工進行激勵，能整體提高醫院的競爭意識。

（四）制定醫療收費管理機制

財務人員要做好本分工作，最基礎的就是財務記賬，根據醫保患者的門診就醫及住院等方面的資料做好賬本記錄，切忌漏記。另外，對于醫院到付款期的本應收到的收賬款數額，財務人員要準確掌握相關信息，要與醫保機構聯系密切，及時對賬目進行核算。并要對以往醫保機構拒付的應收款項的原因、具體情況進行分析了解，及時發現問題并及時采取應對措施，加強與醫保機構進行協調交流，依據醫院自身運營情況合理提高結算比例，使醫保人員利益不受損失的前提下，提高醫院效益。

綜上所述，醫保等級制度在醫院的整體運營中，對于推動醫療衛生機構的體制改革及制度深化起著重要的作用，給醫院的經濟效益帶來一定的影響。故應加強醫院財務人員的對醫保等級制度的認識，提高財務人員的財務管理素質，積極完善財務預算及管理制度，提高醫院運行的科學性，使醫療事業在醫保等級制度下能夠健康的發展。

參考文獻：

[1]王鴻勇，王黎勇，王軍，王曉屏，彭濤，崔愛慶.醫保信用等級制度對醫院的經濟約束分析[J].中國衛生經濟.2010，11（5）：121-122

[2]王愛婷，王鴻勇，王媛媛，王曉屏，彭濤.醫療保險信用等級制度對醫院的約束作用分析[J].中國衛生政策研究.2010，7（25）：59-61

第8篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

關鍵詞:社會保險;欺詐;反欺詐

一、社會保險欺詐的界定及危害

近年來,隨著社會保險制度的深入開展,社會保險欺詐呈現愈演愈烈之趨勢,危害到社會保險基金的穩定經營與發展。從1998—2002年6月,部分省市查處冒領養老金人數5萬余人,冒領金額1.4億元。2005年,安徽省醫保中心第一季度查處92起“騙保”行為,核減30多萬元。2007年嘉興市共查出虛假工傷案件8起,追回工傷保險基金40多萬元。2006年7月,上海查出了建國以來最大規模的社保基金挪用案件,該案中違規挪用的社保基金連本帶息共計37億元。同年11月,浙江金華又爆發數億社保資金被挪用的大案。以上種種欺詐行為損害參保者的利益,降低基金的保障能力和抵御風險的能力。

二、社會保險欺詐的經濟學分析

社會保險的欺詐產生的一部分原因在于信息不對稱。參保企業擁有本企業用工的數量、工資水平的完全信息,而社會保險經辦結構由于人力、物力、財力的限制,無法完全準確獲取參保企業的內部信息,有時企業為了減少生產成本,會發生不如實交納社會保險費的情況。社會保險的參保人和社會保險機構之間由于信息不對稱,可能存在道德風險。如果沒有有效的監管,社會保險基金經辦機構的管理人員在趨利動機驅使下進行損害社會保險基金的行為,或者用虛假的財務狀況隱瞞營運中社會保險基金的貶值、損失與風險。在社會保險基金發放過程中,由于社會保險經辦機構不可能去完全調查清楚每個參保人的真實情況,以及條件變動下個人的現況,個人在趨利動機的驅使下,也可能對社會保險經辦機構隱瞞真實情況、騙領保險金。另外,目前中國對社會保險欺詐事件的處理較輕,以醫療保險為例,一旦查出違規,對醫院最嚴重的處罰只是取消其定點資格,對涉及金額巨大的個人可以構成詐騙罪,但大部分患者欺詐金額很小,不構成犯罪。

三、社會保險欺詐常見手段

(一)保費征繳過程

在保險費用征繳過程中,新參保企業偽造退休人員名冊騙領養老保險,參保企業瞞報醫療保險和工傷保險繳費基數和繳費人數,違規掛靠非本企業職工,少繳、漏繳保險費;故意拖欠保險費,將保險費挪做他用,等到職工出險后才補繳保費;欠繳保險費后不按規定比例足額補繳保險費和滯納金;偽造、變造、故意毀滅與社會保險有關的賬冊、材料,或者不設賬冊,致使繳費基數無法確定。

(二)費用支付過程

在費用支付過程中,筆者按欺詐的主體不同,將支付環節的欺詐行為分為以下幾個方面:

1.醫療機構方面。(1)醫療保險。由于醫療體制市場化改革,醫療費收入與醫生的經濟利益掛鉤,因此,醫生為了增加自身收入,利用自己專業信息上的優勢,誘導患者不必要的消費,比如濫用高端昂貴的技術,開大處方、大檢查;收費時重復收費、分解收費、超范圍收費;偽造醫療病歷、處方、病情診斷證明、醫療費用收據;虛開住院憑證、住院費用結算憑證或掛床住院,虛記住院費用,以住院為由,變造、偽造住院憑證;擅自降低住院標準,將不符合住院指征的參保者納入住院;某些不符合門診特殊疾病標準的也納入門診特殊疾病;違規使用醫保票據等等。這些欺詐行為有的是醫院單獨的行為,有的則是醫院與參保者合謀。(2)工傷保險。在職業病診斷及工傷認定環節上,騙取職業病診斷,讓一些患有職業病人員冒名頂替,編造職業病接觸史,非工傷事故假冒工傷事故。

在勞動能力鑒定環節上,個別工傷職工為了達到提高傷殘鑒定等級目的,冒名鑒定,或勾結醫檢醫生不配合檢查,作出偽狀態等等。

在工傷醫療及輔助器具配置環節上,由于工傷醫療用藥不分類別全部報銷,個別醫院便把工傷職工當做搖錢樹,多開藥,濫開藥,欺詐金額巨大。此外,還有掛床住院、小傷大養、小病大治、重復檢查、虛開發票等等現象。

2.定點藥店方面。這里主要是指醫保欺詐,該行為主要有以藥換藥,將醫保范圍外的藥換成范圍內可刷卡支付的藥;以藥換物,用醫保卡購買一些生活用品、保健品、化妝品甚至家電等;按藥價打折后兌現給個人;定點藥店不按物價部門規定,擅自提價、壓價,分解處方等。

3.個人方面。(1)醫療保險和工傷保險。一些享有醫保和工傷職工的就醫行為不規范,點名開藥,點名檢查,超量用藥,一人有病全家用藥。在工傷保險輔助器具配置環節中的治療也存在廠家開具假票據,高價低配,提供假冒偽劣產品等欺詐現象。(2)養老保險。退休人員死亡后,不按規定向社會保險機構申報,其家屬子女繼續從社保經辦機構領取養老金;有些人為了達到提前領取養老保險金的目的,通過各種方式篡改退休年齡,提前領取養老保險金;虛報特殊工種,因為對于從事高空、高溫、有毒、有害身體健康的工種和從事特別繁重體力勞動的工種達到一定年限的職工,可以提前辦理退休手續,提前領取養老保險金;還有的投保人虛增繳費年限,把國家規定不能計算工齡的年限也計算成養老保險年限等等。

4.社保經辦機構方面。一些社保工作人員在趨利動機驅使下參與到社保欺詐中來,在費用審核時不按規定審核,報銷時擅自擴大報銷范圍、提高報銷比例,在對醫療機構及藥店的檢查考核中內外勾結、等。

(三)社保基金管理過程

在社保保險基金管理過程中,一些單位不嚴格執行“收支兩條線”、“專款專用”的原則,以基金保值、增值為借口,違規擠占、挪用社保基金,給基金的安全性帶來很大風險。

四、社會保險反欺詐策略分析

(一)法律層面

建立健全社會保險反欺詐制度體系,使反欺詐工作有法可依。目前,中國還沒有專門的社會保險反欺詐法,在日常的反欺詐工作中,經常會遇到處理某些個案缺乏法律依據、對欺詐行為處罰力度不夠或不到位等問題。盡管已出臺一些規章制度,但內容遠未涵蓋所有社會保險反欺詐工作領域。

(二)制度層面

1.內部管理制度。在征收方面,一是建立統一申報登記制度。摸清參保單位人數及參保人數,強化參保單位的繳費意識,保證了保費征收;二是嚴格閱檔制度。建立了參保職工閱檔審核制度,凡是首次參加保險的職工,其檔案必須經過領導審核,并規定誰審檔誰簽字的辦法,避免了職工參保可能出現的各種問題。通過審核檔案,確定了職工身份、工資總額和參保時間等;三是建立了失誤登記與責任追究制度。制定了失誤登記制度與責任追究制度,規定凡工作出現失誤,造成后果,要進行責任追究。這一制度將會提高工作人員的責任心,強化了工作質量,促進了各項規章制度的落實。

在支付方面,一是建立離退休職工工資檔案,做到有據可查;二是對離退休費的審校、復核以及發放的手續嚴格審批,避免在費用發放過程中出現漏洞;三是開通服務熱線,增加基金收繳、支付、個人賬戶記載情況的透明度。

2.認證制度。建立離退休職工指紋認定系統,每年對每名職工的生存狀態進行核定,防止騙取和冒領退休金的現象。天津市在養老金待遇支付環節,建立了指紋比對、逝者信息反饋、社區調查和舉報為一體的防騙取反欺詐機制。開展領取養老金資格檢查工作,對家居本市的離退休人員采取上門走訪、問卷調查方式進行;對于家住外省市的離退休人員采取郵寄居住證明的方式進行;對于出國定居的離退休人員,要求其每半年提供一次由我駐外使領館或當地公證機關出具的本人生存證明書。對家居外省市、出國定居的離退休人員,未在規定時限內提供上述證明材料的,暫停支付養老金。以上措施有效的防范了養老保險欺詐。

3.稽核制度。稽核是基金監督的重要手段,在社保管理中發揮越來越突出的作用。稽核主要包括工資稽核、醫療稽核和內部稽核。

(1)工資稽核,核查參保單位是否有偽造、變造社會保險登記證行為。在人數核定方面重點核定參保人員身份,是否有違規掛靠、應參保而未參保、冒名頂替等情況。核查收取的各項保險費是否按規定足額的記入統籌賬戶和個人賬戶,各賬戶是否按規定記息。(2)醫療稽核,是對醫療保險待遇支付過程中費用發生的合理性、收據的合法性等進行核查。對定點醫院,要核查醫療服務制度、醫保管理制度是否健全,是否按物價部門規定執行價格政策,診療過程是否合理,有無誘導需求,收費過程是否存在重復收費、分解收費和亂收費,是否有冒名、掛床等違反醫保政策的行為。(3)內部稽核,是指對醫療保險經辦機構內部各項工作以及醫保基金管理進行稽核。定期與銀行、財務部門進行對賬,核查醫保基金是否按時足額到賬。核查經辦人員是否按規定在職責權限內進行審核、報銷和結算,核查經辦人員是否存在的行為。

第9篇：醫院醫保費用結算管理制度范文

【關鍵詞】醫療保險費用；醫保預付制改革；效果

付費制度的改革是控制醫療保險費用不合理增長的有效手段，而國家針對付費制度提出了進行醫保預付制改革的方針，使過剩的服務得到充分利用，減少病人本不用做的檢查和治療，合理利用醫療資源和醫療保險費，為國家降低資源浪費。但是醫保預付制改革還不是很完善，它的這種改革使一些醫院開始對病人有些應該做的檢查也不進行檢查，甚至進行直接或間接的推諉病人。因此我院在進行醫保預付制改革的同時應盡量對那些不良現象進行有效的控制。

一、醫保預付制改革的原因所在

傳統的付費方式是醫院先墊付醫保費用，再讓醫院同醫保部門進行交接、核對以及結算。這種傳統的醫保方式由于數量較大、項目較多，醫保部門往往需要較長時間進行這項工作，從而對醫院的墊付費用不能及時的結清，而又由于我院不斷增加墊付費用，使我院逐漸導致入不敷出的現象。為了解決醫院的這種狀況，我院將積極實行醫保預付制改革。

二、確立醫保預付制改革在醫院的發展

醫保預付制對于現在的不合理增長的醫療保險費用來說是非常有用的，我院應該制定合理的醫保預付制度。

（一）建立適應醫保預付制改革的管理制度

對于醫保預付制改革我院必須要做兩方面的工作，一方面醫院要制定關于實施醫保預付制的條例，讓醫院的每位醫務人員都能詳細了解到其宗旨，使醫務人員嚴格按照醫療原則進行治療，防止醫生對患者亂開藥、亂檢查；另一方面醫院要不斷對醫務人員進行思路改革，讓我們的思想從傳統的醫院先墊付醫保部門后報銷的模式轉化成醫保部門先預付給醫院的模式，讓我們主動適應這種改革模式。

（二）醫保政策成為醫務人員教育的必修課

不管是醫院領導、中層干部還是基層人員都要進行多種形式的宣傳教育和學習，醫院要經常對醫務人員進行政策培訓，讓每位醫務人員都能了解其優勢，在培訓中遇到的問題醫院要及時進行指導。

（三）嚴格控制預算

我院應該實行嚴格控制醫藥費用與激勵醫生在有限的資源下充分發揮自己的醫療水平相結合的政策，使我們醫務人員在保障患者基本醫療的前提下盡量降低醫藥費用。醫保部門也應聯合醫務處及時對醫務人員進行抽查，了解是否有醫務人員沒有按嚴格規定進行行醫，發現違反規定者應當嚴厲處置，絕不姑息。我院應該進行獎罰制度，對于科室實際費用低于所分配的額度時對其進行獎賞而對那些高出分配額度的科室進行一定的扣罰，讓科室的每個人都意識到改革與自己的利益密切相關，從而杜絕醫保費用的不合理增長，促進醫療付費方式的優化和更加完善。

（四）進行合理化的管理

為了要對醫保預付制的改革能起到有效的作用，我院應該讓醫保辦應對我院的醫療費用進行密切的監控。我院也可以進行以下措施：（1）可以實行月檢查、年清算等政策進行管理；（2）對各科室中超出預算總額的科室進行分析總結，找出造成超值的原因；（3）及時開會進行討論，發現其中的問題并及時改正；（4）對一些控制用量的藥物時刻進行檢查。

（五）優化醫保費用的結構

藥物使用所需要的費用在總的醫療費用中占有很大部分，因此在醫保預付制改革中，藥物使用的控制就變得尤為重要了。我院因該對藥物使用進行限制，對于有同樣有良好效果的藥物，我們首先要考慮使用國產藥，盡量避免使用價格昂貴的進口藥。我院還應定時對各科室的用藥情況進行檢查，防止因某些商業因素而使一些藥物不合理的增長。

（六）加強與醫保部門的合作關系

醫院是對病人進行醫療服務的地方，而醫保部門則是對醫院進行監督的部門。保預付制的改革不僅需要醫院的積極配合還需要醫保部門的大力支持。沒有醫保部門的大力支持，醫院就不能得到充足的醫療資金；沒有醫院的積極配合，此項改革也不能順利進行。因此，我院應該積極和醫保部門進行合作。

三、效果、不足與思考

（一）醫保預付制改革的成效

在我院進行醫保預付制改革的這段時間內，醫院的檢查費用和藥物費用的總額都有所下降，醫保預付制有一定的成效。通過這一改革，我院不僅有效地遏制了醫療保險費的不合理應用還促使了醫生在有限的資源下，充分發揮自己的優勢為病人解除痛苦，使患者對醫院更加滿意。

（二）實施醫保預付制可能帶來的問題

實行醫保預付制改革最可能出現的問題是醫院為節約費用以防超過預付費用造成醫院自己掏超支費用而過度控制醫療費用從而出現醫療服務日趨下降，不僅降低患者的滿意度，還損害參保患者的利益。醫保預付制是醫保改革的又一創新，但當它得到全面推廣后，可能會遇到如下制約因素。例如，由于醫保預付費的意義是當醫院全年實際所用的費用小于預付總額時，醫保部門會按照醫院實際所花費用進行撥款而如果醫院所用的費用超過預付總額，醫保部門不會對所超出的費用進行支付，而所超出的費用則需要醫院自己承擔。在這種制度下，醫院為了自身利益，必須在預算內精打細算，減少一些檢查或少開一些藥物，努力減少開支，然而在這種情況的前提下就有可能出現醫院直接或間接推諉病人的現象。實行醫保預付制的醫院都在盡量避免使用貴重藥物，這可能導致患者流向未實行這項改革的醫院，會影響醫院的利益。

（三）正確處理好醫生、患者、醫保之間的關系

在建立健全的醫保體系中，醫院充當著非常重要的角色，它不僅要盡量滿足患者對醫療服務的需求，還要幫助醫保部門盡可能的去控制醫療費用的不合理增長。患者希望用好的藥、高超的技術盡快治好自己的病，但他們又不愿花太多的錢，醫院希望不超過預付總額，同時增長收入，醫保部門希望開支較小而醫院用廉價的藥物就能把病人治好，為病人提供良好的醫療服務。為了能過是這三者的利益得到平衡，我院應該嚴格控制醫生亂用貴重藥物，不斷提高醫生的醫療水平，努力提供良好的服務態度，盡量使患者和醫保部門都能得到滿意，自己也能獲得自己所努力地利益。從而使三者關系更加平衡。

（四）建立長久的體制改革

醫保預付制的改革是深化醫療體制改革的重要手段，它的建立不僅有利于提高醫療質量，還有利于有效的控制醫療費用的不合理的增長。與此同時，對于醫療服務行業來說也是一種挑戰，因此，我院應該制定周詳的計劃，與醫保部門建立長久的合作關系，使醫保預付制能更好的在我院進行實施。

四、結語

醫保預付制的改革是政府為了控制醫療費用的不合理的快速增長而制定的，為了醫保預付制度能更好地在我院實施，我院必須和醫保部門及時進行溝通，得到醫保部門的大力支持，并且醫院要嚴格要求每位醫務人員。我院還應在控制醫療費用的同時而不降低醫療服務質量。我院還應對不斷醫務人員進行鼓勵和教育，從而使我院的醫務人員時刻保持著改革的熱情和動力，使醫療費用不合理增長的現象在我院得到遏制。

【參考文獻】

[1]張殿勇，王紀興，蔡劍飛等.大型綜合性醫院如何適應醫療保險制度改革[J].中國醫院，2007，8（7）：50-51.