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第1篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度范文

按照保基本、強基層、建機制的要求。將村衛(wèi)生室（農(nóng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，下同）納入基本藥物制度、新型農(nóng)村合作醫(yī)療（簡稱新農(nóng)合，下同）和城鎮(zhèn)居民醫(yī)保門診統(tǒng)籌實施范圍（城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險與新農(nóng)合并軌的地區(qū)）明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責，改善執(zhí)業(yè)條件，規(guī)范執(zhí)業(yè)行為，健全培養(yǎng)培訓制度，提高鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)水平，為農(nóng)村居民提供安全有效、方便價廉的基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)。

確保每個應(yīng)設(shè)村衛(wèi)生室的行政村都有1所村衛(wèi)生室，。村衛(wèi)生室示范化建設(shè)率達到90%以上，每所村衛(wèi)生室至少有2名鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)，農(nóng)村每千人有1名以上鄉(xiāng)村醫(yī)生；村衛(wèi)生室全面實施基本藥物制度，實行基本藥物零差率銷售，符合條件的村衛(wèi)生室全部納入新農(nóng)合和城鎮(zhèn)居民門診統(tǒng)籌實施范圍，鄉(xiāng)村醫(yī)生補償和養(yǎng)老保障等政策得到落實并逐步提高；村衛(wèi)生室全面達到標準建設(shè)要求，實現(xiàn)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)一體化管理全覆蓋，每個村衛(wèi)生室至少配備1名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師，村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)提高到一個新的水平。

二、主要任務(wù)

（一）改善鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)條件加強村衛(wèi)生室建設(shè)。

1．明確鄉(xiāng)村醫(yī)生職責。鄉(xiāng)村醫(yī)生（包括在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的執(zhí)業(yè)醫(yī)師、執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師。包括：專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)和鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心、下同）指導下，按照服務(wù)標準和規(guī)范開展基本公共衛(wèi)生服務(wù)；協(xié)助專業(yè)公共衛(wèi)生機構(gòu)落實重大公共衛(wèi)生服務(wù)項目，按規(guī)定及時報告?zhèn)魅静∫咔楹椭卸臼录幹猛话l(fā)公共衛(wèi)生事件等；使用適宜藥物、適宜技術(shù)和中醫(yī)藥方法為農(nóng)村居民提供常見病、多發(fā)病的一般診治，將超出診治能力的患者及時轉(zhuǎn)診到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院及其以上醫(yī)療機構(gòu)；受衛(wèi)生行政部門委托填寫統(tǒng)計報表，保管有關(guān)資料，開展宣傳教育和協(xié)助新農(nóng)合籌資等工作。

2．合理規(guī)劃設(shè)置村衛(wèi)生室。村衛(wèi)生室是鄉(xiāng)村醫(yī)生的合法執(zhí)業(yè)場所。結(jié)合村公共服務(wù)中心建設(shè)，綜合考慮服務(wù)人口、居民需求以及地理交通條件等因素，本著方便群眾和優(yōu)化衛(wèi)生資源配置的原則，合理規(guī)劃村衛(wèi)生室設(shè)置。原則上每個行政村設(shè)置1所村衛(wèi)生室，服務(wù)人口較多或服務(wù)面積較大的行政村酌情增設(shè)。村衛(wèi)生室原則上由鄉(xiāng)鎮(zhèn)政府或村民委員會舉辦，經(jīng)縣級衛(wèi)生行政部門批準后設(shè)立。鼓勵鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院領(lǐng)辦村衛(wèi)生室。2011年底前完成村衛(wèi)生室設(shè)置規(guī)劃制訂工作。

3．加強村衛(wèi)生室設(shè)施設(shè)備建設(shè)。按照省定標準配備村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)用房和基本設(shè)備。推進村衛(wèi)生室標準化和示范化建設(shè)。重視加強村衛(wèi)生室信息化建設(shè)，將村衛(wèi)生室納入基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)信息化建設(shè)規(guī)劃和管理范圍，配備必要的信息設(shè)備，實施縣、鄉(xiāng)、村衛(wèi)生機構(gòu)寬帶聯(lián)網(wǎng)。建立統(tǒng)一規(guī)范的居民電子健康檔案，實行鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和村衛(wèi)生室統(tǒng)一的電子票據(jù)和處方箋。加快建設(shè)鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)管理信息系統(tǒng)，借助信息技術(shù)對鄉(xiāng)村醫(yī)生服務(wù)行為和任務(wù)完成情況進行管理及績效考核。

（二）規(guī)范鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)行為推進鄉(xiāng)村一體化管理。

1．統(tǒng)一建設(shè)標準。村衛(wèi)生室應(yīng)設(shè)全科醫(yī)療診室治療室、換藥室、觀察室、健教室和藥房等室。有健康教育宣傳欄及設(shè)備。村衛(wèi)生室業(yè)務(wù)用房使用面積不低于120平方米，功能分區(qū)合理，流程科學，環(huán)境溫馨，符合國家衛(wèi)生學標準。每個診室使用面積一般在1015平方米，應(yīng)配備診斷床、觀察床、診桌椅、聽診器、體溫計、血壓計、壓舌板、耳鼻鏡、身高體重器、清創(chuàng)縫合包、出診箱、污物桶、紫外線燈、高壓滅菌設(shè)備、藥櫥柜等必備的器材設(shè)備。

2．統(tǒng)一人員管理。村衛(wèi)生室從業(yè)人員原則上按照服務(wù)人口1‰～1.2‰比例配備。村衛(wèi)生室從事護理等其他服務(wù)的人員也應(yīng)具備相應(yīng)的合法執(zhí)業(yè)資格。新進入村衛(wèi)生室從事預(yù)防保健和醫(yī)療服務(wù)的人員應(yīng)當具備執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格。鄉(xiāng)村醫(yī)生可在鄉(xiāng)鎮(zhèn)或街道范圍內(nèi)各村衛(wèi)生室之間合理調(diào)配。村衛(wèi)生室從業(yè)人員憑證執(zhí)業(yè)、定崗定職。

3．統(tǒng)一業(yè)務(wù)管理。鄉(xiāng)村衛(wèi)生機構(gòu)應(yīng)根據(jù)功能定位提供適宜的基本醫(yī)療服務(wù)。把勞務(wù)密集型的公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)主要交給村衛(wèi)生室承擔。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要加強對村衛(wèi)生室日常服務(wù)的監(jiān)管，督促村衛(wèi)生室嚴格執(zhí)行處方管理、抗生素使用、消毒隔離、醫(yī)療廢棄物處置等醫(yī)療服務(wù)規(guī)范；強化基本理論、基本知識和基本技能“三基訓練”預(yù)防醫(yī)療差錯事故的發(fā)生。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院要組建有公共衛(wèi)生醫(yī)師、臨床（全科）醫(yī)師、護理人員等組成的健康管理服務(wù)團隊，實行區(qū)域分片責任包干，每月不少于1次到責任村開展巡回醫(yī)療，指導村衛(wèi)生室做好相關(guān)服務(wù)工作。縣級衛(wèi)生行政部門統(tǒng)一制定村衛(wèi)生室基本臺賬和相關(guān)制度。

4．統(tǒng)一藥械管理。加強村衛(wèi)生室藥品和醫(yī)療器械管理、建立規(guī)范的藥品和醫(yī)療器械管理制度。藥房要達到規(guī)范化建設(shè)要求。村衛(wèi)生室使用的藥品、醫(yī)療器械由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一配備。指導鄉(xiāng)村醫(yī)生認真執(zhí)行基本藥物處方集和基本藥物臨床應(yīng)用指南。

5．統(tǒng)一財務(wù)管理。縣級衛(wèi)生行政部門會同有關(guān)部門統(tǒng)一規(guī)范村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)項目。制定村衛(wèi)生室醫(yī)療服務(wù)收費標準。規(guī)范會計核算和財務(wù)管理，公開醫(yī)療服務(wù)和藥品收費項目及價格，做到看病有處方、收費有單據(jù)、賬目有記錄、支出有憑證，公開收費項目和服務(wù)價格，接受社會監(jiān)督。規(guī)范村衛(wèi)生室資產(chǎn)和收支管理。有條件的地區(qū)，村衛(wèi)生室的經(jīng)常性收支納入鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一核算，實行收支兩條線管理，村衛(wèi)生室的業(yè)務(wù)收入全部上繳鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院，實行集中管理、分別核算。

6．統(tǒng)一績效考核。縣級衛(wèi)生行政部門要根據(jù)《省委辦公廳省政府辦公廳轉(zhuǎn)發(fā)省衛(wèi)生廳等部門關(guān)于推進基層醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)單位人事制度改革意見和關(guān)于公共衛(wèi)生與基層醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)及工作人員績效考核工作制度意見的通知》精神。每季度對村衛(wèi)生室和鄉(xiāng)村醫(yī)生至少開展一次績效考核。考核應(yīng)按照《鄉(xiāng)村醫(yī)生從業(yè)管理條例》和《鄉(xiāng)村醫(yī)生考核辦法》進行，考核內(nèi)容主要包括服務(wù)質(zhì)量、服務(wù)數(shù)量、崗位責任和群眾滿意度等，并應(yīng)充分聽取村民的意見，考核結(jié)果在鄉(xiāng)村醫(yī)生所在行政村公示，并作為財政補助經(jīng)費核算和收入分配的依據(jù)。縣級衛(wèi)生行政部門應(yīng)建立鄉(xiāng)村醫(yī)生基本信息電子檔案，對鄉(xiāng)村醫(yī)生聘用、培訓、考核、獎懲、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)考核等情況實施動態(tài)管理，促進鄉(xiāng)村醫(yī)生改善醫(yī)德醫(yī)風，轉(zhuǎn)換服務(wù)模式，保障服務(wù)質(zhì)量，提高服務(wù)水平。

（三）全面實施基本藥物制度建立合理補償機制。

1．將村衛(wèi)生室納入基本藥物制度實施范圍。全部配備使用國家規(guī)定的基本藥物，執(zhí)行基本藥物制度的各項政策，實行基本藥物集中采購、配備使用和零差率銷售。村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生全部使用國家基本藥物目錄內(nèi)的藥品，不得使用目錄外藥品。

2．建立基本醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)補償機制。對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)。明確應(yīng)當由鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本公共衛(wèi)生服務(wù)的具體內(nèi)容，將40%左右的基本公共衛(wèi)生服務(wù)任務(wù)交由村衛(wèi)生室承擔，并根據(jù)考核結(jié)果及時撥付相應(yīng)比例的基本公共衛(wèi)生服務(wù)經(jīng)費，不得擠占、截留或挪用。對鄉(xiāng)村醫(yī)生提供的基本醫(yī)療服務(wù)，主要由個人和新農(nóng)合基金進行支付；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險由參保人員和城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險基金按規(guī)定支付。各地要在村衛(wèi)生室全面開展新農(nóng)合門診統(tǒng)籌，合理制定村衛(wèi)生室一般診療費標準以及新農(nóng)合支付標準和辦法，將符合條件的村衛(wèi)生室納入新農(nóng)合定點醫(yī)療機構(gòu)管理，將村衛(wèi)生室收取的一般診療費和使用的基本藥物納入新農(nóng)合支付范圍，支付比例不低于在鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院就醫(yī)的支付比例，并實行年度總額預(yù)算管理，根據(jù)考核情況分期結(jié)算撥付。村衛(wèi)生室運行經(jīng)費可通過政府購買服務(wù)的方式解決。

3．實施鄉(xiāng)村醫(yī)生定額補償。村衛(wèi)生室實施基本藥物制度后。定額補償標準按照服務(wù)人口數(shù)量或核定后的鄉(xiāng)村醫(yī)生人數(shù)制定，具體由各縣（市）區(qū)人民政府結(jié)合實際制定。要根據(jù)村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)人員的服務(wù)年限、崗位職責、學歷水平等因素合理制定補助分配辦法，對作出突出貢獻、獲得市級以上優(yōu)秀鄉(xiāng)村醫(yī)生榮譽稱號的鄉(xiāng)村醫(yī)生應(yīng)進一步提高補助水平。

4．全面落實鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障政策。各地要認真貫徹落實省勞動和社會保障廳、衛(wèi)生廳、財政廳《關(guān)于切實解決鄉(xiāng)村醫(yī)生養(yǎng)老保障問題的意見》精神。對符合條件的鄉(xiāng)村醫(yī)生，參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度；對男年滿60周歲、女年滿55周歲且未參加企業(yè)職工基本養(yǎng)老保險制度的退職鄉(xiāng)村醫(yī)生，由當?shù)卣o予適當補助。各地政府要采取補助等多種形式，妥善解決好老年鄉(xiāng)村醫(yī)生的保障和生活困難問題。有條件的地區(qū)，要創(chuàng)造條件為鄉(xiāng)村醫(yī)生參加失業(yè)保險、工傷保險、生育保險、醫(yī)療保險等提供政策保障。積極探索建立鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責任保險機制和醫(yī)療風險互助分擔機制，努力降低鄉(xiāng)村醫(yī)生醫(yī)療責任風險。

（四）優(yōu)化鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍結(jié)構(gòu)健全培養(yǎng)培訓制度。

1．開展鄉(xiāng)村醫(yī)生在崗培訓。按照省級衛(wèi)生行政部門制定的鄉(xiāng)村醫(yī)生培養(yǎng)培訓計劃要求。統(tǒng)一制定鄉(xiāng)村醫(yī)生年度培訓計劃，強化鄉(xiāng)村醫(yī)生“三基”訓練。采取務(wù)實進修、集中培訓、城鄉(xiāng)對口支援等多種方式，選派鄉(xiāng)村醫(yī)生到縣級醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)或醫(yī)學院校接受培訓。縣級衛(wèi)生行政部門要統(tǒng)一組織選派縣級醫(yī)院骨干人員定期參與培訓工作。制定農(nóng)村適宜衛(wèi)生技術(shù)推廣規(guī)劃，依托農(nóng)村衛(wèi)生信息網(wǎng)絡(luò)，大力開展鄉(xiāng)村醫(yī)生實用技能在線培訓，促進適宜技術(shù)在農(nóng)村基層規(guī)范、合理應(yīng)用。縣級衛(wèi)生行政部門對在村衛(wèi)生室執(zhí)業(yè)的鄉(xiāng)村醫(yī)生每年免費培訓不少于2次，累計培訓時間不少于2周。建立鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員派駐村衛(wèi)生室輪崗工作制度，力爭盡快使每個衛(wèi)生室配有一名執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師、一名執(zhí)業(yè)護士。

2．加強鄉(xiāng)村醫(yī)生后備力量建設(shè)。縣級衛(wèi)生行政部門要著眼長遠。建立鄉(xiāng)村醫(yī)生后備人才庫。根據(jù)鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍發(fā)展需要，做好免費定向培養(yǎng)工作，鼓勵本地高等學校、高職院校開設(shè)適合于村衛(wèi)生室層次的臨床醫(yī)學專業(yè)，采取定向招生、定向就業(yè)的培養(yǎng)機制，解決鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍的生源問題，及時為村衛(wèi)生室補充服務(wù)人員。鼓勵城市退休醫(yī)生、執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師和醫(yī)學院校大專以上畢業(yè)生到村衛(wèi)生室工作。各地要結(jié)合探索建立全科醫(yī)生團隊和推進簽約服務(wù)模式，積極做好鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍建設(shè)和全科醫(yī)生隊伍建設(shè)的銜接。對到村衛(wèi)生機構(gòu)工作的醫(yī)學院校大中專畢業(yè)生，優(yōu)先納入規(guī)范化培訓。

3．推動鄉(xiāng)村醫(yī)生向執(zhí)業(yè)（助理）醫(yī)師轉(zhuǎn)化。鼓勵在崗鄉(xiāng)村醫(yī)生參加規(guī)范的學歷教育。建立健全鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制總量管理、動態(tài)調(diào)整的長效機制，省定標準的基礎(chǔ)上，適當增加鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院人員（社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心）編制，進行統(tǒng)籌安排，用于公開招聘取得執(zhí)業(yè)助理醫(yī)師及以上資格的鄉(xiāng)村醫(yī)生，或者用于引進全日制普通高校學歷并取得執(zhí)業(yè)醫(yī)師資格的優(yōu)秀人才和公開招募醫(yī)學類本科畢業(yè)生，已簽訂意向就業(yè)協(xié)議書的定向招生、定點培養(yǎng)、協(xié)議就業(yè)的醫(yī)學類畢業(yè)生，以及村衛(wèi)生室新補充的其他符合執(zhí)業(yè)資格條件的人員，有效解決常年工作在最基層的鄉(xiāng)村醫(yī)生的上升通道。

三、保障措施

（一）加強組織領(lǐng)導。地農(nóng)村人才工作規(guī)劃，建立統(tǒng)籌協(xié)調(diào)機制，完善配套政策，確保順利實施。各有關(guān)部門要強化職責分工，加強協(xié)作配合，加大督促指導力度，確保各項工作扎實推進。市將把鄉(xiāng)村醫(yī)生隊伍和村衛(wèi)生室建設(shè)有關(guān)指標納入醫(yī)改年度考核內(nèi)容，適時通報考核結(jié)果。

第2篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度范文

(一)加強領(lǐng)導、精心實施、規(guī)范管理，初步建立了新農(nóng)醫(yī)制度的良性運行機制。

一是加強領(lǐng)導。市委市政府和縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)黨委政府高度重視新農(nóng)醫(yī)，從實踐“三個代表”重要思想和統(tǒng)籌城鄉(xiāng)發(fā)展重大戰(zhàn)略出發(fā)，切實加強領(lǐng)導，研究政策制度，健全組織機構(gòu)，落實支持和保障措施。市政府、連續(xù)兩年把實施新農(nóng)醫(yī)工作列入政府實事工程，各縣(市)區(qū)根據(jù)市政府指導意見，結(jié)合當?shù)貙嶋H，制定了新農(nóng)醫(yī)實施辦法及相關(guān)制度;成立了由常務(wù)副縣(市、區(qū))長為組長，各相關(guān)部門負責人參加的新農(nóng)醫(yī)協(xié)調(diào)小組，并設(shè)立經(jīng)辦機構(gòu)。市和縣(市、區(qū))兩級政府都把實施進度和實施成效列入政府目標管理責任制考核內(nèi)容;各級財政安排專項資金，確保新農(nóng)醫(yī)政府資助資金的到位。

二是精心實施。各級政府建立專門的工作班子，確定實施方案，召開動員大會，廣泛宣傳新農(nóng)醫(yī)制度的優(yōu)越性，積極引導和動員鄉(xiāng)村群眾參加;衛(wèi)生、財政、民政、農(nóng)業(yè)、宣傳等有關(guān)部門積極做好業(yè)務(wù)指導、政策宣傳解釋和工作督促;人大、政協(xié)等部門也給予了高度的關(guān)注、支持和監(jiān)督;基層鄉(xiāng)鎮(zhèn)、村(社區(qū))的廣大黨員干部分片包干，承擔了組織發(fā)動、人員登記、經(jīng)費收繳和醫(yī)保卡發(fā)放等大量基礎(chǔ)工作。由于各級政府和有關(guān)部門領(lǐng)導重視，工作扎實，群眾參與熱情高，確保了各地籌資工作的圓滿完成和制度的順利實施。

三是規(guī)范管理。各縣(市、區(qū))成立了新農(nóng)醫(yī)管委會，設(shè)立了專門的新農(nóng)醫(yī)辦公室，各鄉(xiāng)鎮(zhèn)也相應(yīng)成立了領(lǐng)導小組和辦公室，各行政村(社區(qū))設(shè)立了新農(nóng)醫(yī)聯(lián)絡(luò)員，三級組織網(wǎng)絡(luò)的建立，為新農(nóng)醫(yī)制度的規(guī)范管理提供了組織保證。各級經(jīng)辦機構(gòu)在制度正式實施后，不斷完善規(guī)章制度，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理，簡化結(jié)報審核流程，實施服務(wù)承諾，努力提供優(yōu)質(zhì)服務(wù);同時切實加強基金監(jiān)管，制訂基金管理辦法，設(shè)立基金收支專門帳戶，嚴格費用審核，建立重大結(jié)報金額復(fù)審制度，杜絕不合理和不合法的補償支出，定期通報和公布基金運行情況，提高基金運行透明度，并接受同級財政、審計等部門和廣大群眾的監(jiān)督。

(二)堅持原則、因地制宜、不拘形式，創(chuàng)造性地發(fā)展了新農(nóng)醫(yī)的多種運作模式。

一是充分尊重農(nóng)民意愿，堅持實施原則。各地在籌資過程中，堅持政府組織、引導、支持，農(nóng)民以戶為單位自愿參加，由于宣傳引導工作到位，在全面推開的縣(市、區(qū))中，參保率均在80%以上，其中達到了90%以上，大大突破了預(yù)期的目標。在籌資機制中，堅持了農(nóng)民個人繳費、集體扶持和政府資助相結(jié)合的原則，在全市22109.3萬大病統(tǒng)籌基金中,其中個人(包括集體經(jīng)濟扶持)出資8093.0萬，鄉(xiāng)鎮(zhèn)財政資助4910.7萬，縣(市、區(qū))財政資助5256.5萬，市財政已資助3849.1萬,體現(xiàn)了一個較為合理的構(gòu)成比。在基金的使用上，堅持了以收定支、量入為出、保障適度的原則，大部分縣(市、區(qū))還設(shè)立了風險調(diào)節(jié)基金，保障合作醫(yī)療正常運行。

二是根據(jù)各地社會經(jīng)濟發(fā)展水平，因地制宜地確定籌資水平和補償水平。由于綜合考慮當?shù)剞r(nóng)民人均收入、地方財政、保障人數(shù)和原有鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度基礎(chǔ)的不同等因素，各地在個人出資、財政資助和補償水平上略有高低，“南三縣”相對較低，市轄區(qū)相對較高。總體上看全市籌資水平基本上都在75元以上，高于全省47元的平均水平;各級政府資助一般在45元以上，最多的65元，而全省一般在22-25元;平均補償水平在25%—35%之間，也高于全省平均水平。

三是不拘形式，積極探索各種管理模式和機制。目前，各地在新農(nóng)醫(yī)的具體運作模式上主要有三種：衛(wèi)生部門運作型—包括慈溪、余姚、江北、江東、大榭、鎮(zhèn)海，占主導，建立區(qū)域定點逐漸轉(zhuǎn)診，控制醫(yī)療費用;與鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相結(jié)合，積極為參保農(nóng)民進行健康體檢，建立健康檔案，實行門診優(yōu)惠減免，支持新農(nóng)醫(yī)。社會保障部門運作型—鄞州區(qū)積極探索由勞動社會保障部門統(tǒng)一城鄉(xiāng)醫(yī)保管理運行機制，利用城鎮(zhèn)醫(yī)保的經(jīng)辦機構(gòu)、人員網(wǎng)絡(luò)和軟件系統(tǒng)，實施新農(nóng)醫(yī)制度。政府委托商業(yè)保險公司運作型—北侖區(qū)、寧海縣由人壽保險公司進行運作，政府部門加強管理。各地對新農(nóng)醫(yī)運作機制的有益探索，為實施這一制度打開了思路，值得嘗試和探索。

(三)大病統(tǒng)籌、醫(yī)療救助、鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，著力構(gòu)建三位一體的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障雛形。

一是實施大病統(tǒng)籌，使廣大農(nóng)民的健康有了一定保障。參保人員因病在定點醫(yī)療機構(gòu)住院治療而發(fā)生的符合支付規(guī)定范圍內(nèi)的醫(yī)療費用，根據(jù)醫(yī)院大小，分級定比，按照醫(yī)藥費用，分段計算，累進補償。余姚、慈溪、鎮(zhèn)海、北侖和寧海等地區(qū)對某些特殊疾病的門診醫(yī)藥費用也實施一定的補償。截止今年12月底，全市住院結(jié)報75456人次，補償總額12913.2萬元，人均補償1711元，實際補助費用占住院總費用的25.0%，占有效費用29.3%;門診補償669人次，補償金額88.4萬元。

二是實施醫(yī)療救助，加大了困難弱勢群體的醫(yī)療幫扶力度。在實施大病統(tǒng)籌的同時，積極探索建立醫(yī)療救助體系。鄉(xiāng)村五保供養(yǎng)農(nóng)民、鄉(xiāng)村低保家庭、重點優(yōu)撫對象和基本喪失勞動能力的殘疾人員，其大病統(tǒng)籌個人出資由縣(市、區(qū))、鄉(xiāng)鎮(zhèn)兩級財政代繳;同時兩級財政出資每人5-20元不等，設(shè)立醫(yī)療救助專項基金，對上述對象及個別發(fā)生大額醫(yī)療費用，嚴重影響其基本生活的參保對象實施除大病統(tǒng)籌外的醫(yī)療救助。目前開展新農(nóng)醫(yī)的縣(市、區(qū))均開展了醫(yī)療救助制度，如鎮(zhèn)海區(qū)對有效醫(yī)藥費用在5萬元及以上的這類對象給予至少5000元的救助。截止9月底全市到位救助資金1460.6萬，已資助低保、五保、重點優(yōu)撫、患重大疾病對象等困難人員免費參保5.15萬人，資助總額135.65萬元;資助經(jīng)濟欠發(fā)達區(qū)參保對象6.59萬人，資助金額88.29萬元;對困難人員醫(yī)療費用救助5177人次，救助金額763.3萬元。

三是實施鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)，逐步實現(xiàn)了農(nóng)民的小病普惠。實施新農(nóng)醫(yī)制度后，各地將鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)與新農(nóng)醫(yī)有機結(jié)合，借鑒城市社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)做法，開展了多種形式的鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)活動。鎮(zhèn)海、余姚、江北等地安排專項資金，通過鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(衛(wèi)生院)適度讓利，采取必檢項目和農(nóng)民自選項目相結(jié)合，上門體檢和集中體檢相結(jié)合的方法對參保人員進行健康體檢，并建立健康檔案。慈溪市探索小病受惠機制，將村衛(wèi)生室通過竟聘后，改建為鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站，縣鎮(zhèn)兩級財政對每個服務(wù)站每年給予平均3萬元的補助,服務(wù)站對參加新農(nóng)醫(yī)的村民提供門診優(yōu)惠，藥品費用給予一定比例的讓利，免收掛號費、診療費和注射費，業(yè)務(wù)用房、水、電等費用則由集體經(jīng)濟給予補助。北侖區(qū)設(shè)立鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)專項基金，按照參加大病統(tǒng)籌人數(shù)每人每年4元予以投入，主要用于下鄉(xiāng)巡回醫(yī)療、健康宣教和扶持邊遠地區(qū)鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作等，解決邊遠鄉(xiāng)村居民看病難的問題。另外，全市鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的標準化建設(shè)已啟動，52家鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)列入標準化建設(shè)，市政府將每年投入1000萬，縣鎮(zhèn)政府1：2配套。

總之，新農(nóng)醫(yī)制度的實施，初步構(gòu)建了我市鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障的雛形，廣大農(nóng)民群眾切切實實得到了實惠，對促進我市城鄉(xiāng)社會經(jīng)濟統(tǒng)籌發(fā)展起到了積極作用。拿一位農(nóng)民的話說，這是記憶中最深的，繼鄉(xiāng)村推行以來，黨和政府又為農(nóng)民辦的一件大好事，據(jù)對全市302戶家庭995人抽樣調(diào)查顯示，對制度的滿意率達到了93.1%。

二、困難和問題

新農(nóng)醫(yī)是一項長期的艱巨的社會保障工程，實施之初，還存在許多困難和問題，概括地講，主要有四個方面：

(一)宣傳引導工作不夠深入，農(nóng)民參保積極性有待提高。各地在推行新農(nóng)醫(yī)制度過程中，一方面由于時間緊、任務(wù)重，政策宣傳和引導工作尚不夠深入，另一方面農(nóng)民對以大病統(tǒng)籌為主的新農(nóng)醫(yī)缺乏經(jīng)驗體會，與老的制度相模糊，對長期實施信心不足，導致部分農(nóng)民參保積極性不高，主動自愿參加的不多。

(二)審核結(jié)算流程仍顯復(fù)雜，農(nóng)民結(jié)報補償手續(xù)有待進一步簡化。由于制度實施時間較短，具體規(guī)定還不夠完善，成熟地覆蓋一個縣(市、區(qū))，乃至全市的網(wǎng)絡(luò)信息管理系統(tǒng)建設(shè)尚未啟動等原因，群眾對審核結(jié)算的流程和服務(wù)，意見仍然較多，盡管各地適時作了調(diào)整和完善，但審核結(jié)算流程、服務(wù)尚需進一步簡化和優(yōu)化。

(三)政策制度尚需完善，部分地區(qū)資金沉淀過多。由于新農(nóng)醫(yī)剛剛起步，對具體方案設(shè)置缺乏現(xiàn)成的經(jīng)驗，基金測算相對保守等原因，制度中出現(xiàn)了一些不夠科學和合理的地方。突出地表現(xiàn)在部分縣(市、區(qū))資金沉淀過多，影響了制度的吸引力和群眾的參保積極性。

(四)監(jiān)管組織建設(shè)有待加強，監(jiān)管職能履行需要規(guī)范。新農(nóng)醫(yī)管委會和基金監(jiān)督管委會責權(quán)不是十分明確，各地雖已成立了相應(yīng)組織，但應(yīng)承擔哪些義務(wù)和權(quán)利沒有明確規(guī)定，缺乏規(guī)范化運作，大都仍由政府部門直接承擔，缺乏民主管理制度。新農(nóng)醫(yī)基金收支和管理的審計監(jiān)督，還沒有形成規(guī)范的程序，對委托商業(yè)保險公司運作的資金如何加強監(jiān)督更缺乏依據(jù)，一定程度上影響了基金監(jiān)管的規(guī)范性和權(quán)威性。

另外，隨著各地新農(nóng)醫(yī)制度的推廣實施，也出現(xiàn)了許多需要特別關(guān)注和研究的新情況。主要有：一是“醫(yī)保盲區(qū)”的問題。新農(nóng)醫(yī)制度的主體對象是農(nóng)民，城鎮(zhèn)醫(yī)保的對象是城鎮(zhèn)職工，那些非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對象(包括歷史遺留下來的農(nóng)轉(zhuǎn)非人員、被征地未參加養(yǎng)老保障人員、鄉(xiāng)鎮(zhèn)企業(yè)退休職工以及長期在本地居住的外來人員等人群)成了“醫(yī)保盲區(qū)”，應(yīng)盡快研究解決。二是“醫(yī)療救助高門檻”的問題。目前的醫(yī)療救助制度作為大病統(tǒng)籌的補充，是解決因病致貧，因病返貧的有效途徑。但目前在實際運行中相當部分縣(市、區(qū))都控制在5萬元以上，才能按比例救助，救助最多限額2萬元，而困難對象往往無法承受高額的醫(yī)療費用，無法享受這一政策，需要對醫(yī)療救助的對象和救助的低線作出新的界定。三是“鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)的發(fā)展”問題。執(zhí)行藥品順價作價后，全市相當部分鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)虧損嚴重，實施新農(nóng)醫(yī)后，政府又要求這些機構(gòu)對參保人員適當減免掛號費、注射費、診療費和優(yōu)惠部分醫(yī)藥費，實現(xiàn)對參保人員的小病普惠政策，來促進新農(nóng)醫(yī)的持續(xù)發(fā)展，在財政補償機制暫時還不到位、鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)尚未健全的情況下，鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院)背負了過重的公共衛(wèi)生服務(wù)職能，面臨著生存發(fā)展危機，需給予應(yīng)有的關(guān)注和財政補助政策的及時到位。

三、對策與建議

總體發(fā)展目標：年全面實施，覆蓋面達到全市鄉(xiāng)村居民應(yīng)保對象的85%以上;年，逐年完善政策制度，擴大覆蓋面，增強保障能力;前后建立較完善的鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障制度，并逐步與城鎮(zhèn)醫(yī)保接軌，最終建立與我市社會經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)的城鄉(xiāng)一體的社會基本醫(yī)療保障體系。

總體工作思路：著力建設(shè)“三大體系”一是新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療為主導，抓住鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障的突破口;二是醫(yī)療救助為補充，突出鄉(xiāng)村弱勢群體的醫(yī)療救助力度，增強制度的針對性，彌補現(xiàn)階段新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療保障的不可及性;三是鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)相配套，擴大制度的受益面，增強制度的普惠性，克服新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療受益面窄的弱點。清晰確立“三個定位”一是目標定位：最終目標是建立鄉(xiāng)村基本醫(yī)療保障制度，與城鎮(zhèn)醫(yī)保并軌，實現(xiàn)城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，實施中把握制度的發(fā)展目的和方向;二是階段定位：“低水平、廣覆蓋”起步，制度將有一個較長的初級發(fā)展階段，實施中重視制度的穩(wěn)定和鞏固;三是過程定位：在鞏固初級階段成效的基礎(chǔ)上，積極穩(wěn)妥地提高保障水平、擴大保障面和受益面，實施中著眼制度的完善和發(fā)展。切實保證“三個到位”一是政府責任到位，既要落實個人義務(wù)，更要強調(diào)政府責任，建立健全的組織管理體系;二是宣傳引導到位，既要尊重農(nóng)民意愿，又要強調(diào)科學引導，形成農(nóng)民主動參與的氛圍;三是資金支持到位，既要堅持個人出資，又要保證合理的財政資助，建立科學的籌資機制。

具體發(fā)展對策：

(一)進一步加強領(lǐng)導，探索建立可持續(xù)發(fā)展機制。

一是從社會保障角度，明確界定新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的性質(zhì)，強化政府責任、突出社會管理、強調(diào)個人自主參與，明晰各自的權(quán)利和義務(wù);二是出臺中長期的發(fā)展規(guī)劃和階段性的指導意見，處理好制度近期目標與遠期目標，手段與目的，穩(wěn)定與發(fā)展的關(guān)系，加強對基層的指導，宏觀把握發(fā)展方向，建立可持續(xù)發(fā)展機制;三是積極探索新的個人籌資模式，科學引導農(nóng)民群眾主動地自愿地繳費，減輕基層干部工作壓力;四是有關(guān)業(yè)務(wù)部門、相關(guān)學術(shù)機構(gòu)加強理論和實踐的研究，在制度設(shè)計和實踐相對成熟的基礎(chǔ)上，醞釀相關(guān)的地方性法規(guī)，從法治的角度加以規(guī)范。

(二)進一步加強宣傳，提高鄉(xiāng)村群眾參保積極性。

一是通過報紙、電視、網(wǎng)絡(luò)等各種渠道，廣泛深入地開展政策制度宣傳，把參保辦法、參保人的權(quán)利和義務(wù)以及審核結(jié)算流程等宣傳到千家萬戶，使廣大群眾真正了解、熟悉這一制度;二是針對性地開展具體、形象、生動的典型事例宣傳，現(xiàn)身說法，弘揚講奉獻、獻愛心，互助共濟的傳統(tǒng)美德，使群眾切實感受到制度的意義和好處，增強制度的吸引力，進一步提高自覺參保意識;三是積極爭取人大、政協(xié)和社會各界對新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療工作的關(guān)注和支持，營造良好的工作氛圍。

(三)抓好鞏固完善，增強制度的合理性和科學性。

一是切實鞏固實施成果。總結(jié)經(jīng)驗，科學測算，充分論證，合理確定基金收支方案，防止基金過多沉淀或透支，保持政策的穩(wěn)定性和延續(xù)性，根據(jù)鄉(xiāng)村社會經(jīng)濟的發(fā)展和鄉(xiāng)村居民收入水平，原則上每二至三年對籌資標準和補助標準作適當調(diào)整，適時理順會計年度;二是努力擴大籌資渠道，增強基金實力，逐年提高補償水平。各級政府根據(jù)財力，合理增加財政投入，個人籌資根據(jù)鄉(xiāng)村居民人均收入和對制度的認同程度，穩(wěn)妥地提高，村(社區(qū))自治組織要根據(jù)集體經(jīng)濟狀況給予一定投入，積極爭取社會捐助，多渠道地增強基金實力，逐步提高參保病人的補償水平;三是加強信息化建設(shè)，簡化審核結(jié)算手續(xù)，減少不合理的中間環(huán)節(jié)，努力方便群眾就醫(yī)結(jié)報，提高服務(wù)水平和效率;四是認真調(diào)研，會同有關(guān)部門探索解決非農(nóng)非城鎮(zhèn)醫(yī)保對象的醫(yī)療保障問題。同時，有條件的地方可根據(jù)群眾對鄉(xiāng)村醫(yī)保的不同需求，探索設(shè)置不同個人籌資檔次和不同補償水平的補償機制。

(四)健全管理監(jiān)督機制，真正做到取信于民。

一是充分發(fā)揮新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療協(xié)調(diào)小組或管理委員會職責，切實履行組織、協(xié)調(diào)、管理和指導等工作，定期向同級人大匯報，主動接受監(jiān)督;二是加強經(jīng)辦機構(gòu)建設(shè)，按規(guī)定落實人員編制、工作經(jīng)費，完善工作制度，加強規(guī)范管理;三是完善基金監(jiān)管機制，制定監(jiān)督管理規(guī)定，形成定期審計監(jiān)督制度，確保基金運作規(guī)范、透明、高效，保證制度的公平公正;四是加強醫(yī)療服務(wù)，規(guī)范定點醫(yī)療機構(gòu)管理，合理分流病源，合理診治，有效控制醫(yī)療費用和非有效醫(yī)療費用比，減少不合理的醫(yī)療支出。

(五)積極推進鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，擴大受益面。

一是加強鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)建設(shè)，優(yōu)化重組現(xiàn)有鄉(xiāng)村醫(yī)療衛(wèi)生資源，重點推進鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院基礎(chǔ)設(shè)施和急救、婦保、兒保、防保、產(chǎn)科等服務(wù)功能建設(shè)，促進鄉(xiāng)鎮(zhèn)村級醫(yī)療機構(gòu)功能轉(zhuǎn)型;二是結(jié)合新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療和鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生體系建設(shè)，不斷完善鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)功能，鄉(xiāng)村計生指導和殘疾康復(fù)納入社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)建設(shè)，逐步開展慢病動態(tài)管理、社區(qū)健康教育、健康體檢等服務(wù);三是出臺小病受惠政策，建立推廣小病受惠機制，增強新型鄉(xiāng)村合作醫(yī)療制度的吸引力;四是加強鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)隊伍建設(shè)，出臺優(yōu)惠政策，保證鄉(xiāng)村公共衛(wèi)生人員編制和工作經(jīng)費，鼓勵醫(yī)學院校畢業(yè)生從事鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)工作，開展衛(wèi)生支農(nóng)活動，加強在職人員理論和實踐培訓，建立人員的培養(yǎng)、準入、淘汰和更新機制;五是開展鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)示范點建設(shè)，出臺支持政策，制定具體的建設(shè)標準，分階段推進鄉(xiāng)村社區(qū)衛(wèi)生機構(gòu)和功能建設(shè)。

第3篇：鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院醫(yī)保管理制度范文

一、不忘初心，堅定方向

22年前，傳統(tǒng)計劃經(jīng)濟體制下的公費醫(yī)療和勞保醫(yī)療制度已然垂老、舉步維艱：一方面，企業(yè)與財政資金保障“壓力山大”、難以維系，職工醫(yī)療費用積壓嚴重、報銷困難；另一方面，以藥易物、一人公費全家享用等現(xiàn)象泛濫成災(zāi)，醫(yī)療消費沒有節(jié)制，醫(yī)療資源浪費嚴重，醫(yī)療費用以年均34%的幅度急劇攀升。“黑云壓城”，必須破舊立新。鎮(zhèn)江人敢為人先、勇立潮頭、同舟共濟，按照國家八部委《醫(yī)保改革試點指導意見》提出的“建立符合社會主義市場經(jīng)濟體制要求，與經(jīng)濟社會發(fā)展水平相適應(yīng)，個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合的職工基本醫(yī)療保險制度”目標，率先在全國舉起醫(yī)療保險制度改革試點大旗，開啟破解“世界難題”的艱辛探索。

——醫(yī)保改革的初心：

1．保基本。堅持保障基本醫(yī)療，根據(jù)經(jīng)濟社會發(fā)展水平合理確定籌資水平和保障水平，統(tǒng)籌兼顧財政、企業(yè)、個人等方面經(jīng)濟負擔，平衡醫(yī)患雙方利益，努力用相對有限的基金，相對有效地保障廣大人民群眾的基本醫(yī)療需求。

2．社會化。按照社會主義市場經(jīng)濟要求，徹底破除原計劃經(jīng)濟體制下公費、勞保醫(yī)療“單位化”管理運行模式，建立全社會統(tǒng)一的“社會化”醫(yī)療保險管理運行機制，減輕企事業(yè)負擔，服務(wù)企業(yè)改革、結(jié)構(gòu)調(diào)整和轉(zhuǎn)型升級，促進和保障經(jīng)濟發(fā)展與社會和諧穩(wěn)定。

3．重共濟。依據(jù)“大數(shù)法則、統(tǒng)籌共濟”原則，堅持“個人賬戶與社會統(tǒng)籌相結(jié)合”的基本制度，融合個人賬戶儲蓄積累制與社會統(tǒng)籌現(xiàn)收現(xiàn)付制的互補優(yōu)勢。在鼓勵和引導人們在年輕、少病時為年老、多病時積累資金的同時，最大程度發(fā)揮社會統(tǒng)籌對醫(yī)療費用的互助共濟功能。

4．促公平。堅持促進社會公平正義，發(fā)揮社會保險“二次分配”的調(diào)節(jié)作用，突出重大疾病、慢性病的互濟與保障，努力減輕低收入人員的繳費和醫(yī)療經(jīng)濟負擔，防止“因病致貧、因病返貧”。

5．控浪費。強化醫(yī)保“第三方”控制，堅持引導合理治療、合理用藥、遏制醫(yī)療浪費。不斷完善醫(yī)保支付方式，強化醫(yī)療醫(yī)藥行為監(jiān)管，助推醫(yī)療衛(wèi)生體制改革，促進醫(yī)療資源合理配置，努力把醫(yī)療費用過快增長的“高溫”降下來。

——醫(yī)保改革的成效：

（一）社會醫(yī)療保障體系覆蓋全民。率先在全國建立以“兩基本一救助多補充”為框架的統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、覆蓋全民的多層次社會醫(yī)療保障體系，實現(xiàn)全市城鄉(xiāng)醫(yī)保制度的全覆蓋。全市職工基本醫(yī)療保險參保由1995年的45.51萬人發(fā)展到88.51萬人，參保率達99%以上；城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險參保59.98萬人，城鄉(xiāng)居民醫(yī)保實現(xiàn)無縫全覆蓋。“讓人人享有基本醫(yī)療保障”，成為醫(yī)保改革取得的最重要成果。

（二）費用分擔機制提高了運行效率。形成合理的醫(yī)保分擔機制。一是籌資分擔，單位與個人按一定比例繳費，既體現(xiàn)用人單位的社會責任，也體現(xiàn)個人對等的保險義務(wù)；二是醫(yī)療費用分擔，個人與醫(yī)保基金按一定比例分擔醫(yī)療費用，既有利于增強個人費用意識，遏制過度醫(yī)療需求，也有利于提高基金運行效率。醫(yī)保制度實施以來，全市職工基本醫(yī)療保險基金征繳率保持在98%以上，2015年共籌集醫(yī)保基金25.93億元，全市醫(yī)保基金收入年均增長率10.19%，與經(jīng)濟發(fā)展水平相適應(yīng)；參保人員制度內(nèi)醫(yī)療費用人均自付率12%，低于省內(nèi)平均水平，參保人員醫(yī)療負擔較為適中。

（三）統(tǒng)籌共濟機制保障了基本醫(yī)療。完善社會統(tǒng)籌制度，建立醫(yī)療保險與醫(yī)療救助相互銜接機制，強化醫(yī)保對重大疾病患者和低收入人員的保障，參保人員醫(yī)療可及性穩(wěn)步提高。截至2015年底，全市職工醫(yī)療保險個人賬戶滾存積累27.4億元，醫(yī)保統(tǒng)籌基金結(jié)余6.28億元，其中提取醫(yī)保風險調(diào)節(jié)金5981萬元，風險金備付水平達12個月；近十年來，財政用于對城鄉(xiāng)居民醫(yī)保的補貼年均增幅11.84%，較好地改善了群眾醫(yī)療保障水平。

（四）醫(yī)保制約機制節(jié)約了醫(yī)療費用。積極推動醫(yī)療保險“第三方”支付與監(jiān)管能力建設(shè)，著力改善監(jiān)管制度與環(huán)境，不斷改革完善支付方式，努力遏制醫(yī)療浪費，爭取將有限的醫(yī)保基金更合理、更節(jié)約地用于群眾基本醫(yī)療保障。據(jù)測算，我市醫(yī)保改革22年來，財政用于衛(wèi)生發(fā)展的基金年均增長10%，醫(yī)保改革前后財政和企業(yè)用于職工醫(yī)療費用的支出降幅年均23.8%。相對1995年以前，醫(yī)保制度的實施極大減輕了企業(yè)和財政的經(jīng)濟負擔。

（五）“三醫(yī)”聯(lián)動機制促進了醫(yī)改深化。發(fā)揮醫(yī)保對醫(yī)改的基礎(chǔ)性推動作用，逐級提高基層醫(yī)療機構(gòu)門診報銷比例，加大基層醫(yī)療機構(gòu)尤其是社區(qū)醫(yī)保政策傾斜，促進分級診療的實施，積極將社會保障卡搭載居民健康卡功能，使醫(yī)療保障與全民保健有機結(jié)合。醫(yī)保改革較好地促進了醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)的發(fā)展：醫(yī)療服務(wù)資源不斷擴大，近三年來全市投入10多億元用于市一人醫(yī)等機構(gòu)建設(shè)；醫(yī)療效率不斷提升，公立醫(yī)院平均醫(yī)療成本費用率同比下降近2.3個百分點，百元醫(yī)療收入耗材同比下降2個百分點；社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)不斷發(fā)展，核增鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院編制458個，公開招聘執(zhí)業(yè)醫(yī)師58名，2015年二級以上醫(yī)療機構(gòu)共下轉(zhuǎn)社區(qū)康復(fù)病人946人；人才隊伍不斷壯大，2015年以來市直醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)引進博士7名、碩士236名，6個項目入選省六大人才高峰選拔培養(yǎng)計劃，獲得資助20萬元；醫(yī)務(wù)人員收入穩(wěn)步提高，市直醫(yī)療機構(gòu)績效工資水平人均增長20%左右，公立醫(yī)院醫(yī)務(wù)人員收入位于各行業(yè)第三位，為事業(yè)單位平均水平的2倍左右。

二、反思初心，品味得失

反思醫(yī)保走過的22個春秋，深切感到：必須始終堅持醫(yī)保的基本原則、基本屬性和根本目標，不斷沿著正確的改革方向前進，醫(yī)保才能科學發(fā)展；必須堅持問題導向，立足“改革永遠在路上”，“走穩(wěn)步、不停步”與時俱進不斷調(diào)整完善，積小進為大進，醫(yī)保才能健康發(fā)展；必須始終堅持共濟共擔原則，合理平衡參保人員、用人單位、政府財政、醫(yī)藥機構(gòu)的利益與負擔，醫(yī)保才能均衡發(fā)展；必須始終堅持強化“第三方”控制，正確協(xié)調(diào)處理醫(yī)、患、保三方關(guān)系，不斷推進支付方式改革、完善監(jiān)管機制，醫(yī)保才能平穩(wěn)發(fā)展；必須始終堅持“三醫(yī)”聯(lián)動改革，發(fā)揮醫(yī)保在推動和促進醫(yī)改中的基礎(chǔ)性作用，醫(yī)保才能高效發(fā)展。

雖然醫(yī)保制度改革取得了一定成效，但隨著經(jīng)濟結(jié)構(gòu)調(diào)整、社會轉(zhuǎn)型發(fā)展、供給側(cè)改革深化、人口老齡化進程加快、城鎮(zhèn)化建設(shè)等新形勢新環(huán)境新變化，以及歷史形成的體制機制等因素影響，醫(yī)療保險正面臨許多深層次的復(fù)雜問題。

（一）醫(yī)保供養(yǎng)比下降，統(tǒng)籌基金支出比例上升。市區(qū)職工醫(yī)保在職退休比為2.1∶1，低于全省3.1∶1的平均水平，每百名參保人員中的退休人數(shù)比全省平均水平多7.13人。2015年市區(qū)職工醫(yī)保劃入個人賬戶的基金占60.49%，劃入統(tǒng)籌基金占39.51%；而個人賬戶基金支出占47.76%，統(tǒng)籌基金支出占52.24%。與七年前相比，統(tǒng)賬基金支出比例由49∶51上升到52∶48。

（二）費用控制不力，醫(yī)療費用增長較快。缺乏有力的“第三方”支付與控制，2015年，市區(qū)參保人員醫(yī)療總費用20.36億元，是2008年的21.13倍，年均增長率19.26%；與醫(yī)保基金相比，醫(yī)療費用平均增幅高于基金收入平均增幅9.07個百分點，高于統(tǒng)籌基金支出平均增幅5.43個百分點，給基金支付帶來巨大壓力。

（三）不合理費用增多，群眾額外醫(yī)療負擔加重。不合理醫(yī)療費用轉(zhuǎn)嫁問題突出：一是門診費用轉(zhuǎn)嫁到住院。2015年市區(qū)參保人員門診費用10.41億元，占51%，住院費用9.95億元，占49%；與2008年相比，門診與住院費用比從58∶42下降到51∶49，存在醫(yī)生誘導住院、患者小病大養(yǎng)問題。二是醫(yī)療機構(gòu)向患者轉(zhuǎn)嫁自費。近年來，參保人員醫(yī)保制度外的自費醫(yī)療負擔明顯加重，2015年參保人員醫(yī)療自費率達20.19%，群眾普遍感到“看病貴，主要貴在醫(yī)生開自費”。

（四）監(jiān)管體制不暢，違規(guī)行為有禁不止。“拉人頭”、空刷卡騙取醫(yī)保基金的違法違規(guī)行為，在一些基層醫(yī)療機構(gòu)呈泛濫態(tài)勢。醫(yī)保“亮劍”行動調(diào)查信息顯示，2015年市區(qū)發(fā)生的0－10元門診單次異常醫(yī)療費用99.3萬人次、15.07萬人，涉及28個基層醫(yī)療機構(gòu)和社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心（站）；市區(qū)門急診人次700.81萬人次，住院人次9.08萬人次，分別比七年前增長19倍和6倍多，不合理醫(yī)療服務(wù)量虛高，造成醫(yī)保基金流失。某參保人員三年內(nèi)共發(fā)生門診費用72萬多元，其中95%為藥費，平均每年24萬元，存在騙取醫(yī)保基金的違法嫌疑。

（五）管理碎片化明顯，“兩個統(tǒng)籌”推進困難。一是市級統(tǒng)籌推進難。鎮(zhèn)江醫(yī)保試點起步早，市與各轄市（丹徒區(qū)）政策、體制、機制存在差異，醫(yī)保管理體制上下不能對口銜接。全市醫(yī)療保險有5個統(tǒng)籌區(qū)、14個經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)，職能交叉重疊，資源不集約、協(xié)調(diào)難度大、效率不夠高，給推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌帶來相當大的困難和阻力。二是城鄉(xiāng)統(tǒng)籌推進難。全市醫(yī)保存在城鄉(xiāng)分割，目前市區(qū)城鄉(xiāng)居民醫(yī)保基本實現(xiàn)整合，揚中城鄉(xiāng)居民醫(yī)保也已整合納入社會保障體系一體運行，丹陽和句容城鄉(xiāng)居民醫(yī)保還未完全整合到位。城鄉(xiāng)割裂以及各地政策和管理運行差異，致使醫(yī)保統(tǒng)籌城鄉(xiāng)、一體運行遲遲未能實施。

上述問題，究其原因：一是人口老齡化造成基金結(jié)構(gòu)發(fā)生變化。老齡化率攀升，退休人員養(yǎng)老金持續(xù)增長、個人賬戶劃入比偏高等因素，造成醫(yī)保統(tǒng)籌基金收入比下降、支出比上升。二是體制不暢增加了“第三方”監(jiān)管難度。醫(yī)保管理運行體制歷史上幾經(jīng)變化，醫(yī)保行政部門管收不管支，醫(yī)、保雙方博弈環(huán)境復(fù)雜，“第三方”支付控制乏力，監(jiān)管介入不暢，造成不合理費用增長缺乏有效遏制、違規(guī)行為過多、“兩個統(tǒng)籌”困難。目前，各轄市醫(yī)保管理體制已基本理順，市直醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)仍然分散。三是“三醫(yī)”聯(lián)動改革仍需深化，資源配置有待優(yōu)化。公立醫(yī)院公益性回歸不夠，醫(yī)療收費改革尚未促使醫(yī)療費用合理變化，取消藥品加成，雖然藥占比小幅下降，但檢查、診療等費用大幅增長。醫(yī)保費用呈現(xiàn)“兩頭大”：一方面，一些大中型醫(yī)療機構(gòu)持續(xù)擴張，為獲取最大利潤，在醫(yī)療服務(wù)成本與利潤邊際效應(yīng)的影響下，醫(yī)療機構(gòu)必然每年用完、用足、用超醫(yī)保預(yù)算，“超總控”醫(yī)療費用居高不下；另一方面，社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)機構(gòu)投入加大，但總體人才和能力缺乏，服務(wù)存在短板，群眾信任度不高，分級診療制度尚未形成合理分流，醫(yī)療服務(wù)資源大醫(yī)院“吃不飽”、小醫(yī)院“吃不了”。一些基層醫(yī)療機構(gòu)“拉人頭”、空刷卡，人為增加服務(wù)量，造成基金流失，醫(yī)保“守門員”嚴重缺位，影響了醫(yī)保運行效率，增加了醫(yī)保基金和個人負擔。

三、堅守初心，破浪前行

面對新情況、新問題，必須堅守醫(yī)保制度的基本原則和目標，審時度勢、與時俱進、深化改革。

（一）新形勢

1．建設(shè)“健康中國”，賦予醫(yī)保新的使命。在全國衛(wèi)生與健康大會上的講話，強調(diào)要把人民健康放在優(yōu)先發(fā)展戰(zhàn)略地位，全方位、全周期保障人民健康。全面小康，離不開全民健康。廣大群眾健康需求日益增長，醫(yī)療保險需要從保障全民醫(yī)療向保障全民健康發(fā)展，將保障的關(guān)口由保治病向保防病、保健康前移。

2．深化“三醫(yī)”聯(lián)動改革，醫(yī)保肩負新重任。隨著醫(yī)療衛(wèi)生體制綜合改革（新醫(yī)改）的不斷深化，迫切需要更深入推進醫(yī)保、醫(yī)療、醫(yī)藥“三醫(yī)”聯(lián)動改革，進一步厘清醫(yī)保與醫(yī)改的關(guān)系，充分發(fā)揮醫(yī)保在醫(yī)改中的基礎(chǔ)性助推作用，不斷優(yōu)化醫(yī)保運行方式，提高醫(yī)保基金效率和保障能力，更好地促進醫(yī)療衛(wèi)生資源配置不斷優(yōu)化，推動公共醫(yī)療衛(wèi)生質(zhì)量、水平與效率提升，引導醫(yī)療機構(gòu)用比較低廉的價格提供比較優(yōu)質(zhì)的醫(yī)療服務(wù)。

3.經(jīng)濟社會發(fā)展的新常態(tài)對醫(yī)保發(fā)展提出新要求。當前醫(yī)療保險制度改革同經(jīng)濟社會各領(lǐng)域改革一樣，已進入深水區(qū)。復(fù)雜的經(jīng)濟形勢對醫(yī)保參保、籌資和運行帶來深刻影響；城市化和城鎮(zhèn)化進程加快，迫切需要建立城鄉(xiāng)一體化醫(yī)療保障體系；區(qū)域同城化、城市圈建設(shè)，拉近了城市間距離，異地同城化趨勢明顯，對擴大醫(yī)保統(tǒng)籌范圍，推進異地醫(yī)保政策銜接和就醫(yī)結(jié)算提出更高要求；“銀潮”來襲，未來十年人口老齡化率將進一步提高，社會未富先老，給醫(yī)保基金帶來巨大支付壓力；等等。

（二）新目標

今后一段時期，醫(yī)療保險制度改革發(fā)展的目標和方向是，由“全民醫(yī)保”逐步向“全民健保”發(fā)展。具體表現(xiàn)為：基金保障范圍將由“保治病”逐步向“保防病”拓展，從基金使用效費比看，“花大錢治病”不如“花小錢防病”；群眾保障需求將由對醫(yī)療費用的保障逐步向健康費用的保障延伸，即由“保病災(zāi)”向“保健康”轉(zhuǎn)變；管理運行方式將由事后介入向事前管理轉(zhuǎn)變，管理重點從對醫(yī)療費用控制向個人健康管理前移；第三方購買的重點將由購買參保人群的醫(yī)藥消費向購買醫(yī)藥和健康消費擴大，醫(yī)保集團購買的范圍更廣。

（三）新舉措

1.建立全民醫(yī)療與健康保障體系。探索建立滿足多元化需求的多層次城鄉(xiāng)一體化全民醫(yī)療與健康保障制度體系。加大保健防病機制建設(shè)，形成社會醫(yī)療健康保障制度為主體、商業(yè)健康保險制度為補充的保障體系。在籌資方面，建立以個人、單位繳費為主，政府財政資金為引導，商業(yè)保險保健理財籌資為輔助的多元化籌資渠道。在基金使用方面，突出個人賬戶資金的疾病預(yù)防和保健功能，提高全民的健康水平。在管理方面，通過政策引導，推進家庭醫(yī)生和社區(qū)全科醫(yī)生制度建設(shè)，將社會保障卡搭載居民健康卡功能，加快兩卡信息的有機融合與共享，實現(xiàn)對居民全過程的健康管理和醫(yī)療管理。

2.優(yōu)化個人賬戶管理與使用。研究制訂《職工基本醫(yī)療保險個人賬戶管理與使用辦法》，明確個人賬戶的基本屬性、管理使用原則、保障范圍，規(guī)范個人賬戶基金的轉(zhuǎn)移、繼承、存儲、結(jié)算等規(guī)程，強化個人賬戶積累功能，鼓勵和引導參保人員在年輕健康時為年老多病時積累醫(yī)療和健康基金。實施個人賬戶分級分類管理與使用機制，明確二級賬戶和個人繳費部分賬戶的屬性，強化個人賬戶保健康、防疾病，讓賬戶更多行使疾病預(yù)防與保健功能，拓展二級個人賬戶在個人保健、疾病預(yù)防、健康管理、家庭共濟等方面的使用空間。

3.完善醫(yī)保管理運行體制機制。健全醫(yī)療保險運行方式和管理機制，統(tǒng)籌平衡用人單位、參保人員、財政、醫(yī)療機構(gòu)和醫(yī)保基金等各方面的利益和經(jīng)濟負擔。一是突出“第三方”控制原則，推進醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)機構(gòu)現(xiàn)代法人治理機制改革，明確經(jīng)辦機構(gòu)收、支、管和確保基金平穩(wěn)、安全、健康運行的責任，強化醫(yī)保行政管理與監(jiān)督，優(yōu)化“第三方”支付和管理控制機制。二是突出統(tǒng)籌共濟原則，不斷優(yōu)化各項政策的指標、系數(shù)、標準和界限，優(yōu)化醫(yī)保統(tǒng)賬結(jié)構(gòu)和醫(yī)療費用結(jié)構(gòu)，優(yōu)化完善醫(yī)保運行方式方法。三是突出維護公平原則，強化醫(yī)保制度的醫(yī)療可及性，提升醫(yī)保對低收入人員、重大疾病患者的保障能力。四是突出費用分擔原則，合理確定醫(yī)療費用分擔比例，均衡個人和基金負擔，形成小病低費用個人適當多分擔、大病高費用基金多分擔的合理保障機制，努力將個人醫(yī)療負擔控制在合理的、可承受的范圍內(nèi)，減輕個人經(jīng)濟負擔，促進統(tǒng)籌基金的收支平衡、略有結(jié)余。

4．推進醫(yī)保支付方式的改革與創(chuàng)新。探索“集團分級預(yù)算＋點值法”為主體的醫(yī)保復(fù)合式支付方式，引導醫(yī)療集團實質(zhì)推進分級診療。完善醫(yī)保協(xié)議、談判與監(jiān)管機制，強化協(xié)議管理制度，優(yōu)化醫(yī)保支付標準，建立集團購買談判為主的醫(yī)保談判機制，形成科學合理的費用補償機制。建立智能化、常態(tài)化、社會化醫(yī)藥健康行為監(jiān)管機制，加大違規(guī)行為的查處。有效控制參保人員醫(yī)保制度外醫(yī)療負擔，努力將參保人員醫(yī)療費用自費率控制在一個較低的水平。

5.大力推進“兩個統(tǒng)籌”。全力推進醫(yī)保市級統(tǒng)籌，統(tǒng)一全市醫(yī)保政策、基金運行、經(jīng)辦方式、管理機制，逐步實現(xiàn)醫(yī)療保險的市級統(tǒng)籌管理。全面推進醫(yī)保城鄉(xiāng)統(tǒng)籌，整合城鄉(xiāng)居民醫(yī)保，理順醫(yī)保管理運行體制，建立城鄉(xiāng)一體化的醫(yī)保政策、管理、運行體系。推進醫(yī)保異地就醫(yī)結(jié)算，擴大城市和區(qū)域結(jié)算范圍。