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第1篇：循證醫學的優點范文

【關鍵詞】 循證醫學;循證檢驗醫學;診斷性試驗評價

當今時代是“證據的時代”（evidence era）。醫療事故，有效而經濟的醫療保健措施也需要證據的證明。1972年，循證醫學奠基人之一—Archie Cochrance教授（1909～1988），英國著名流行病學家，內科醫生，出版了極具影響力的著作《療效與效益：健康服務中的隨機反應》。他在該書中明確地闡明了一些基本的原理。他主張，由于衛生健康資源有限，所以這些資源應該合理地運用在那些已經在適當設計的評估中表現出有效的衛生健康服務的方式上。國際著名的臨床流行病學家，加拿大麥克馬斯特大學的David Sackett教授予1992年正式提出“循證醫學”（evidence based medicine， EBM）的概念。

1 循證醫學（EBM）

1.1 循證醫學的含義 David Sackett將EBM定義為“慎重，準確和明智地應用現有臨床研究中的道德最新，最有力的科學研究證據來對患者作出的醫療決策”。故EBM強調的是對證據的重視和遵循。近年來醫學界不斷爆出驚人的事實：如“王牌抗心律失常藥物利多卡因的價值受到質疑，此藥能糾正急性心肌梗死后心律失常，但增加病人死亡率。”如“白蛋白，常規低血容量，低血漿白蛋白病人的補充，醫學界呼吁禁止盲目使用”等。

1.2 EBM的證據 證據是EBM的基礎，是來源于設計合理，方法嚴謹的隨機對照實驗（randomized controlled trial， RCT）及對這些研究所進行的系統評價或Meta分析結果，這些依據是通過嚴格篩選和評價方法從大量醫學文獻中概括出來的，因此它被認為是評價臨床治療的“金標準”。

EBM證據分級 :Ⅰ級證據：按照特定病種的特定療法收集的所有質量可靠的隨機對照試驗結果所作的系統評價（systematic review，SR）或Meta分析。Ⅱ級證據：單個的樣本量足夠的隨機對照實驗結果（RCT）。Ⅲ級證據：設有對照組但未用隨機方法分組的研究，其可分為：Ⅲ-1級——設計良好的對照試驗，但未用隨機方法；Ⅲ-2級——設計良好的隊列研究或病例對照試驗。Ⅳ級證據：無對照的系列病例觀察，其可靠性較III級高。Ⅴ級證據：有威望的專家基于臨床經驗的描述研究或專家委員會的意見。

由此看，循證醫學的證據絕非一家之言，一孔之見。EBM強調不使用陳舊過時的證據，而是使用當前最好的證據。新的證據源源不斷產生，用以填補證據的空白，或迅速更正，替代原有的舊證據。這也是開展循證醫學價值，它將以巨大的動力推動現代醫學不斷發展和完善。

2 循證檢驗醫學（evidence-based laboratory medicine；EBLM）

2.1 EBLM的含義 是EBM的一個分支。EBLM是一種求證醫學、實證醫學，是一種尋求和應用最好證據的醫學，包括證據的查詢和新證據的探索。

EBLM是應用大量可到的臨床資料和檢驗以及在證據的基礎上，研究檢驗項目的臨床應用的價值，為臨床診斷、療效觀察、病情轉歸提供最有效、最實用的檢驗項目及其組合。EBLM的主要研究方法離不開流行病學的基本理論與方法。一個最佳的研究證據，是由客觀可靠的數據和標準以及具體分析評價方法來確定。

2.2 EBLM的研究方法 （1）隨機對照研究（RCT）；（2）系統評估（systematic review；SR）；（3）臨床指引（clinical guideline；CG）

2.3 EBLM與質量管理的關系 根據以患者為中心，為臨床提供正確可靠的檢驗信息這一前提，臨床實驗高質量管理主要應考慮整個檢驗系統的嚴格控制，保證檢驗結果的正確，及開展了實驗的合理性、有效性。質量是臨床實驗室的生命［1］ 。

如何做好臨床實驗室質量管理，因而起碼要回答三個問題： （1）開展這項試驗給臨床診斷，療效觀察，病情轉歸帶來哪些幫助；（2）假設不開展這項實驗，給臨床患者會造成何種損失？（3）這項實驗與其他類似實驗相比較，優越性有哪些？

在2000年檢驗專家向衛生部建言；出臺《臨床實驗室管理辦法》，根據臨床實驗室與國際臨床實驗室質量管理模式接軌，同時提出適合我國經濟發展現狀，適合我國國情的實驗室基本資格要求，并適合不同級別臨床實驗室質量管理方案。據統計全國約九萬個臨床實驗室。據《臨床實驗室管理辦法》臨床實驗室定義：（收取費用）“根據國際標準化委員會ISO/DIS 15189·2-2003《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》中的定義，指以診斷、預防、治療人體疾病或評估人體健康提供信息為目的，對取自人體的材料進行生物學、微生物學、生物物理學、免疫學、化學、血液學、血液免疫學、細胞學、病理學或其他檢驗的實驗室統稱臨床實驗室。也稱之為醫學實驗室。”該定義分別明確了（1）目的：為健康提供信息；（2）材料：取自人體；（3）方法：實驗方法。

目前國際上對臨床實驗室的質量管理主要分別CLIA 88為代表的法律文件和ISO 15189主要推薦標準兩種形式。CLIA 88是1988年又通過了對CLIA 67的修正案臨床實驗室改進法案，簡稱CLIA 88，并于1992年正式實施。1999年，國際標準化組織制訂了醫學實驗室的管理標準，即ISO 15189《醫學實驗室-質量和能力的專用要求》［2］。CLIA 88著眼于政府對臨床實驗室的外部監控，是政府對實驗室強制執行的資格要求，ISO 15189主要強調實驗室內部質量體系的建立，在此基礎上建立的實驗室認可制度是一種自愿行為，是實驗室質量保證的較高標準。

由于檢驗醫學自動化程度的提高，在臨床實驗診斷和治療構成中越來越顯示出重要性。傳統檢驗醫學是一種經驗醫學，現代臨床檢驗醫學的基礎是數字醫學，利用現代設備將現有的信息技術應用到患者測試結果的數字化中，利用數據分析疾病的內在規律，實現循證檢驗醫學的實際應用，規范醫療行為，防范醫療事故的發生［3］。

3 循證檢驗醫學與診斷性試驗評價原則

（1）診斷性試驗評價是建立在嚴格的科學設計，可靠的檢驗方法，高質量檢驗結果的基礎上缺乏某一項評價都難以進行；（2）一個良好的診斷試驗被應用時，只有在嚴格質量管理的前提下，才能重復其效用，發揮其最佳的臨床應用價值；（3）選擇何種檢驗項目（及組合），用于臨床何種目的，必須遵循EBLM的原則；（4）檢驗結果的臨床解釋，按EBLM有關理論及方法，解釋才能更全面、合理；（5）只有按照EBLM關于診斷性試驗評價原則進行科研設計及論文撰寫才能取得有價值的成果。

4 診斷性試驗評價的相關指標

4.1 敏感度（SEN）-真陽性率 敏感度(SEN)% = TP/(TP+FN)×100 = a/(a+c)×100

理想的敏感度為100%，敏感度越高的診斷性試驗，漏診率越低。

4.2 特異度（SPE）-真陰性率 特異度(SPE)% = TN/(FP+TN) ×100 = d/(b+d)×100

理想的特異度為100%，特異度越高的診斷性試驗，誤診率越低。敏感度和特異度是診斷性試驗方法優劣的基礎指標。

4.3 陽性預測值（positive predicative value，+PV） 陽性預測值(+PV)% = TP/(TP+FP) ×100 = a/(a+b)×100

是指診斷性試驗為陽性時，被檢者患病概率理想+PV為100%，指所有陽性結果中真陽性的百分比。

4.4 陰性預告值（negative predicative value，-PV） 陰性預測值(-PV)% = TN/(TN+FN) ×100 = d/(c+d)×100

理想的-PV 100%，指所有陰性結果中真陰性的百分比。

4.5 診斷效率 診斷效率(ACC)% = (a+d)/(a+b+d+c) ×100

4.6

似然比 陽性似然比(LR+) =敏感度/(1-特異度) = a/(a+c)/b/(b+d)

真陽性率與假陽性率的比值即為陽性似然比。若該比值＞1，即隨比值增大，患病的概率也增大；若該比值＜1，患病的概率較小。

陰性似然比(LR-) = (1-敏感度)/特異度 = c/(a+c)/(b+d)

似然比性質穩定，不受流行率高低的影響，似然比可用來直接（比較）判斷一個診斷性試驗的好壞。似然比的優點:（1）綜和性；（2）診斷概率(LR+)；（3）排除概率(LR-)；（4）計算驗前概率，及驗后概率。

4.7 診斷指數 診斷指數 =敏感度+特異度

5 幾種方法聯合應用

5.1 平行試驗(parallel test) 是只要一種檢驗是陽性即判斷“異常”，這種聯合提高了敏感度，降低了特異度。

平行檢驗敏感度 =敏感度甲 + (1-敏感度甲)×敏感度乙

5.2 序列試驗(serial test) 是所有試驗陽性才判為“陽性”。這種聯合提高了特異度，降低了敏感度。

平行檢驗特異度 =特異度甲×特異度乙

序列檢驗敏感度 =敏感度甲 ×敏感度乙

序列檢驗特異度 =特異度甲 ×(1-特異度甲 )×敏感度乙

舉例：

試驗甲:敏感度=80%，特異度= 90%

試驗乙:敏感度= 90%，特異度= 85%

平行試驗敏感度 = 0.80+(1-0.80)×0.90 = 0.98 = 98%

平行試驗特異度 = 0.90×0.85 = 0.765= 76.5%

仍以上例為例:

序列試驗敏感度 =0.80×0.90=0.72=72%

序列試驗特異度 =0.90×(1-0.90) ×0.85 = 0.985 = 98.5%

6 診斷性試驗證據的評價原則

6.1 真實性 （1）是否采用盲法將診斷性試驗與標準診斷法(金標準)作過比較研究;（2）被檢查的病例是否包括各型病例(輕、中、重、治療、未治療)及個別易于混淆的病例;（3）無論診斷性試驗的結果如何，參考標準是否可照常應用;（4）如將該試驗應用于另一組病例，是否也具有同樣的真實性。

6.2 實用性 （1）試驗可否在本單位開展，并能正確進行檢測;（2）臨床上能否估算出疾病的驗前概率;（3）得到的驗后概率是否有助于對病人的處理。

6.3 適時性

7 循證檢驗醫學的實踐

（1）確定問題；（2）尋找最佳證據；（3）評價證據；（4）將最佳證據應用于臨床決策；（5）通過實踐提高自身學術水平及醫療質量，檢驗醫學的臨床應用及方法學評價在檢驗工作中應用［4］，按循證檢驗醫學的評價原則，標準及要求進行研究，取得不少成果。

【參考文獻】

1 楊振華，王治國.臨床實驗室質量管理.北京:人民衛生出版社，2003，49-51，156-157.

2 申子俞，楊振華，王治國.循證醫學與循證檢驗醫學.醫院管理學，臨床實驗室管理分冊.北京.人民衛生出版社，2003，1:211-219.

第2篇：循證醫學的優點范文

關鍵詞：PBL；生物化學；循證醫學

中圖分類號：G642.4 文獻標志碼：A 文章編號：1674-9324（2013）31-0087-02

循證醫學（Evidenced-based Medicine，EBM）是20世紀90年代初發展起來的一門新型交叉科學，是指慎重、準確和明智地應用當前所獲得的最好的研究證據，便于指導臨床實踐[1]。以問題為中心的教學模式（Problem-based Learning，PBL），是指在學習過程中以設置問題為中心，最終圍繞這一中心問題展開學習的過程，這一教學模式可以激發學生主動學習的興趣，培養學生的創新性思維[2]。近年來，隨著教育理念的更新，教育的主題思想是：老師要幫助學生學會學習，提高學生解決問題的能力。在這一新的形勢下，循證醫學思維方法和PBL教學法作為一種新的教學模式，終極目標是培養學生如何發現問題、分析問題、解決問題。在生物化學教學中，將這兩種教學法聯合應用，不僅可以培養學生獨立思考問題的能力，還能夠充分調動個體的求新和創新意識，進而提高生物化學的教學質量。因此，本人從提高生物化學的教學質量方面，近年來有意識地將EBM和PBL引入生物化學教學，結果提示這一方法可以有效地提高教學質量。

一、具體實施過程

1.研究對象。甘肅中醫學院2012級預防醫學本科生52人，隨機分為5個討論小組。

2.方法。采用PBL教學法的提問-討論-總結三段式教學法，運用循證醫學的手段和證據來研究和解決問題。（1）提出問題。選擇合適的病例，對此提出有針對性的問題是循證醫學應用的第一步，也是最關鍵的一步。在生物化學教學章節《物質代謝的調節與聯系》中開篇之前，首先提出一系列與代謝相關的病例，并設置一系列問題，如，病例1：李××，男，61歲，家住天津市塘沽區。主訴：口渴多飲伴腰酸疲乏無力3年。患者既往體健，食欲好，工作能力強，身居要職，近3來出現口渴喜飲，食欲旺盛，腰膝酸軟無力，周身疲乏，大便偏干。輔助化驗檢查：空腹血糖199mg/dl，餐后血糖232mg/dl，糖化血血紅蛋白8.3%。針對病例1，設置下列問題：病人應該診斷為何種疾病？該病的病因、病機、治療及預防措施各是什么？病例2：夏某，55歲，干部。患者無誘因于5年前出現手指、足趾關節腫痛，以夜間痛為甚，右手指關節僵硬破潰已2年。患者于5年前經常出差。頻頻飲酒，屢進膏粱厚味，兼之旅途勞頓，感受風寒，時感手指、足趾腫痛，因工作較忙，未曾介意。以后每于飲酒或勞累、受寒之后，即疼痛增劇，右手指關節及左足拇指內側腫痛尤甚，以夜間痛為劇，即去醫院就診，以類風濕關節炎處理，曾服炎痛喜康、布洛芬等，疼痛有所緩解，時輕時重，未根治。2年前右手指近端破潰，流出白色脂膏，化驗血尿酸高達918umol/L。針對病例2，設置下列問題：根據上述病例描述，該病人患有什么病？用生化的知識揭示其發病機理是什么？藥物治療的機理是什么？預防的措施是什么？病例3：郝某，男，48歲，干部。飲酒20余年，主訴：口苦、乏力、頭昏、腹脹、胸悶、氣短。血生化指標顯示：ALT 29 U/L，ALT 29 U/L，r-GT 66 u/L，TC 4.67mmol/L，TG3.49 mmol/L；B超提示中度脂肪肝，脾大。針對上述病例設置下列問題：脂肪肝的發病機理是什么？如何治療？如何預防？脂肪肝的危害是什么？病例4：患者女性，17歲，主訴惡心、發熱2天，嘔吐伴心悸1天。既往身體健康，近5年無任何醫療機構就診史，無明確的心血管系統及消化道疾病史，最近2年患者出現多飲、多尿、多食等癥狀。其家族無遺傳代謝疾病病史，生活環境及日常生活條件優良。尿常規檢測結果：PH 5.0，GLu：56 mmol/L，KET 15 mmol/L，SG 1.02；動脈血氣分析結果：PH

表1結果表明：（1）大多數學生課前對EBM的內涵、實施流程、教學模式、評估、教學優點、考核等方面認識度不夠，了解很少，更別提在基礎醫學學習中的重要性的認識了；通過在PBL教學中巧妙應用循證醫學思維模式，幾乎每位同學對EBM有了全新而深刻的認識，有顯著性差異（經卡方檢驗，P

二、討論

循證醫學教育是隨著EBM的普及，以解決臨床問題為出發點，逐漸向醫學教育領域發展而形成的一種思維方法，其核心是利用最佳的外部證據與教師個人的專業技能和學者的選擇相結合，應用于醫學教育[4]。可見，循證思維是形成臨床思維的必要前提，鍛煉個體在思維過程中不斷產生問題，不斷解決問題。而在解決問題的同時又產生新的證據，不斷推動醫學向更深層次發展。PBL（Problem Based Learning，PBL）的教學模式為“由教師指導，每小組6~7人為單位組成”，以學生為中心教師為輔進行自學與討論的一種新的授課方式[5-7]。該教學模式教學的基本要點是以學生為中心，設置問題，通過交互式學習，可以提高學生學習興趣和自主性。有助于培養和提高學生在自學、團隊合作、分析問題和解決問題等方面的能力。

總之，EBM和PBL兩者的共同特點都是以設置問題為中心展開。在基礎醫學教育中融入EBM和PBL，改變了傳統的“填鴨式”教學模式，極大地提高了學生的學習興趣，使其變被動接受為主動攝取，大大提升了學習效果；更有利于學生及早建立良好的臨床思維模式，提高解決實際問題的能力；同時還有助于教師不斷提高教學水平，有助于學生成為能自覺更新知識的終生自我教育者。

參考文獻：

[1]謝瑜，李幼平.循證醫學：從范式到文化[J].醫學與哲學（人文社會醫學版），2010，31（6）：4-6.

[2]徐紅，李柳銘.循證醫學對醫學教育的影響及其對策[J].廣西醫科大學學報，2003，（20）（增刊）：39-40.

[3]王錦帆，季曉輝.循證醫學教育的實踐探討[J].中國高等醫學教育，2003，（3）：48-49.

課題編號為：甘中教研2011-ZBQN03

第3篇：循證醫學的優點范文

1治療白內障的原則和方案

白內障的發病原理是眼球內晶狀體中的蛋白發生變性從而致使晶狀體呈現渾濁狀態。治療白內障的原則是使用手術方式治療。

手術治療主要包括白內障囊內摘除術（ICCE）、白內障囊外摘除術（ECCE）、超聲乳化術（PHACO）和手法小切口手術（MSICS）。

白內障囊內摘除術：將晶體和囊膜完整取出，植入人工晶狀體（ACIOL）或者無晶體隱形眼鏡來使視力恢復正常，操作較簡單，是發展中國家和欠發達國家的治療方式。白內障囊外摘除術：通過切口去除晶體內容物，保留了囊膜后將人工晶體植入囊袋內，這種手術方式比較普遍。超聲乳化術：用超聲乳化儀器撕囊治療，效果顯著，視力恢復快，手術源性散光較小。但儀器造價高，護理費用昂貴，在發達國家常用這種手術方式治療白內障。手法小切口手術能達到與超聲乳化術相近的治療效果，優點是治療費用低，在亞非拉地區常用來代替超聲乳化術進行治療。

2手術治療的問題及爭論

問題和爭論的最終原因是經濟科技發展水平的懸殊差距。以上各種白內障的手術治療方式存在于世界各地。超聲乳化術是公認的最佳的治療方式。而其他兩種則相對落后。

對手術方式的評價和選擇不能只限于技術層面，必須辨證分析地區條件因素，保障手術的可行性和實用性。在對各手術方式效果、并發癥、療程和手術費用進行評估后，才可對手術方式的選擇提供依據。

3循證醫學證據

循證醫學為年齡相關性白內障治療手術方式的選擇提供可靠有力的保證，為不同地區不同條件的患者治療制定合理方案。本次研究收集了白內障治療方面較有可信度的Ⅰ級和Ⅱ級循證醫學證據，以供參考。

3.1白內障手術治療的Ⅰ級循證醫學證據

3.1.1英國MEHOX研究小組對英國500例年齡相關性白內障患者進行了術后隨訪，對治療效果進行對照研究。隨訪4周、6周、4個月、8個月、12個月的BCVA情況均是PHACO+PCIOL組優于ECCE+PCIOL組，PHACO+PCIOL組有91%的患者BCVA≥6/9，ECCE+PCIOL組有86%的患者BCVA≥6/9，前者95%可信區間（CI 0.99-1.14），后者95%可信區間（CI 1.45-2.73）。ECCE+PCIOL組患者手術后有明顯的散光現象。兩組患者進行術后并發癥比較，PHACO+PCIOL組患者（共236例）虹膜脫垂0例，后囊破裂玻璃體脫失8例，視網膜脫離2例，黃斑水腫2例，角膜內皮細胞計數減少10.5%；ECCE+PCIOL組患者（共246例）以上各項癥狀均為17例、19例、8例、3例，角膜內皮細胞計數減少9.1%。使用PHACO+PCIOL治療導致角膜內皮細胞損失風險加大，但并發癥發生率較低。

3.1.2SACMS在印度、孟加拉和尼泊爾地區對1237例白內障患者ICCE+ACIOL和ICCE+AG兩種手術的手術結果進行對照研究。術后六周PHACO+PCIOL組角膜內皮損失17%、一年5.3%、兩年3.1%；ICCE+AG分別為9.5%、4.1%、2.9%。PHACO+PCIOL組患者有繼發青光眼、黃斑水腫和角膜內皮失代償癥狀，ICCE+AG組則無。

3.2白內障手術治療的Ⅱ級循證醫學證據

第4篇：循證醫學的優點范文

[關鍵詞]循證醫學　本體論　元數據　電子病歷

[分類號]G202

1 引 言

循證醫學(Evidence-Based Medicine，EBM)是20世紀80年代才從醫學實踐中獨立發展起來的一門新興學科，也是一門極具生命力的基礎理論研究科學。“循證”就是臨床醫生根據患者檢查的實際情況，結合自己的經驗，再依循前人最佳臨床證據，對患者做出科學的診治決策，提高醫療質量和診治效果…。

最佳臨床證據的產生離不開真實、準確、完整的臨床數據，最佳臨床證據的獲取離不開有效、全面、快速的檢索途徑。在這兩個方面國內外醫學機構都進行了積極探索，其探索的主要途徑之一就是采用元數據，一方面對臨床數據的主要來源(電子病歷)的元數據進行標準化、互操作、共享性進行研究；另一方面，對循證醫學信息進行組織時，采用元數據提高對循證醫學信息資源科學、有效、全面、快速和方便的利用。

由于電子病歷研究是臨床元數據研究的主要內容，全球醫院信息管理的數字化趨勢正加速電子病歷的開發與研究。國際上具有影響的電子病歷相關標準包括HL7、CEN 13606、OpenEHR、HeahhConnect等。

著名的國際HL7組織對電子病歷的研究已從最初的支持臨床信息系統數據交換格式標準的研究而形成HL7參考信息模型(Reference Information Model，RIM)發展到關注臨床病歷本身內容的HL7 CDA，進而發展到目前對用于臨床研究的電子病歷功能需求模塊提出執行方案(EHR／Clinical Research(EHR／CR)Functional Profile)。

CEN 13606由歐洲標準委員會開發，用于電子健康記錄交換和互操作的信息模型標準，目前該標準還未正式定稿。該信息模型由一系列的類(classes)和屬性(attributes)構成。

0penEHR是歐洲通信研究和技術發展計劃制定的Good European HeM~care Record項目(后又稱為Good Electronic Health Record，GEHR)經過十余年的發展而形成的。OpenEHR是電子病歷系統用于信息表達的體系結構規范，它不僅借鑒了國際標準HL7、CEN13606的設計思想，也影響著這些國際標準的制定與修改，同時還與這些國際標準有著良好的接口。

澳大利亞HealthConnect計劃的臨床信息項目(簡稱CIP)是為了在該國實現臨床信息獲取、保存、表達和利用的框架，也是支持電子醫療衛生信息交換和系統間臨床信息互操作的框架。它的建立結合了ISO／IEC 11179信息技術一元數據注冊庫標準和OpenEHR的原型(archetype)格式。

而對于電子病歷用于循證醫學的研究屬于電子病歷二次利用的范疇，國際上正處于起步階段。主要的研究為HL7的用于臨床研究的電子病歷功能需求執行方案(EHR／Clinical Research(EHR／CR)FunctionalProfile)。該框架旨在構建能直接用于規范化、前瞻性臨床研究的電子病歷循證醫學功能要求模塊。盡管EHR／CR框架的最終目的是實現直接利用電子病歷系統進行規范化臨床研究，但它還沒有發展到制定具體元數據的詳細方案。

在我國電子病歷的研究也開始成為醫院信息管理研究的熱點。國內對電子病歷的研究與開發主要是市場自主發展，缺乏政府或權威部門在政策面上搭建標準化平臺，所以現有的電子病歷系統開發仍處于各自為政的局面，難以實現電子病歷系統交互使用和循證醫學利用。因此，建立我國基于循證醫學本體論的臨床元數據體系已經勢在必行。

2　基于循證醫學本體論的臨床元數據在臨床數據組織中的應用

元數據(描述數據的數據)是一種人工編碼語言，同時又是一種有效的知識組織的工具。它在臨床數據的組織和管理中同樣能發揮重要作用。

我們采用循證醫學本體論對臨床元數據進行研究。來源于哲學領域的本體論探討存在的本身，在信息領域應用時則指對概念及其關系的表達。我們的研究采用ISO／IEC 11179標準對本體論的定義，即本體論是在特定領域建立模型的類目元素網絡結構，包括對象、對象屬性、對象間關系的理論。其實質就是在特定領域中分類法和主題法有機結合而形成的語義網絡體系。循證醫學本體論則是從循證醫學角度揭示概念的本質及其相互關系的語義網絡體系研究。在循證醫學本體論指導下的臨床元數據語言研究能充分揭示l臨床信息中概念本質及其關系，構建有效體系模型表達臨床領域內特定知識結構，最終實現計算機網絡環境下臨床數據的規范表達、無縫鏈接、智能檢索、知識挖掘等功能。

2.1　臨床元數據宏觀體系設計

臨床元數據的循證醫學本體論研究的主要內容是：①建立基于循證醫學本體論的I臨床元數據語言需求體系；②建立基于循證醫學本體論的臨床元數據語言語義結構體系；③建立基于循證醫學本體論的臨床元數據語言語法結構體系。

通過對基于循證醫學本體論的臨床元數據的需求研究，建立適合我國國情的科學、全面、系統并具有可擴展性、可操作性的基于循證醫學本體論的臨床元數據語言，并基于臨床文獻原文、電子病歷、數字圖像文獻，建立面向循證醫學的臨床元數據模型、元數據語義體系、元數據語法體系以及適合各類循證醫學信息資源描述的專門元數據。具體如圖1所示：

圖1表達了建立基于循證醫學本體論的臨床元數據語言宏觀體系設計。建立高質量的元數據標準首先都需要進行需求分析，臨床元數據標準的研究也不例外，從不同角度和方法分析元數據需求，建立需求模型，形成臨床元數據集。為了增強臨床元數據的互操作性，應該考慮其與國內和國際標準的兼容。對臨床元數據集中的元數據元素進行語義規范和表達能形成臨床元數據語義模型，其中循證醫學本體論是核心的語義建立方法。語法是實現語義功能的置標規則，在建立臨床元數據語義模型后，還要建立臨床元數據語法模型，形成完整的臨床元數據方案，為電子病歷系統，臨床研究和臨床知識庫中臨床元數據的結構、表達、功能實現提供了依據。

2.2　基于循證醫學本體論的臨床元數據語言需求體系設計

臨床元數據需求的研究方法采用自上而下的演繹法、自下而上的歸納法和系統集成法。在自上而下的演繹法中，從臨床元數據需求的法規、標準、政策、規范等概括臨床元數據。該方法不僅使臨床元數據標準的

建立符合現行的法律、法規與規章制度，還能使元數據標準的建立與國際和國家標準兼容，實現臨床數據共享。自下而上的歸納法主要通過搜集分析特定醫院紙質病歷或電子病歷中臨床數據、臨床醫生在臨床研究中需要的臨床數據以及臨床文獻中涉及的臨床數據來確定臨床元數據。最后采取系統集成法，系統地集成基于演繹法與歸納法的文獻保證法、理論推演法、流程分析法來綜合歸納，形成需求體系。“系統”意味著“全面”，“集成”意味著“有機構成”，這樣就可以有效地集成各種分析方法的優長，使需求分析的結果是一個“整體”，而不是一個“拼盤”，從而保證臨床元數據標準建立的科學性，滿足基于循證醫學本體論的臨床元數據的概念模型框架建立，為語義元數據的制定及將其映射于語法元數據集奠定基礎。

2.3　臨床元數據語義結構體系設計

語義結構體系是元數據研究的核心內容，也是反應元數據本體論的呈現形式。在建立語義結構體系時不僅要考慮基于循證醫學本體論的臨床元數據自身適合的表現形式，同樣也要使其表達與國內和國際標準相兼容。我們設計的『臨床元數據語義結構將與目前國內現有標準《醫藥衛生科學數據共享元數據標準》、國際標準《ISO／IECLll79信息技術一數據元的規范與標準化一第三部分：數據元的基本屬性》和OpenE-HR標準中的原型(archetype)設計等建立互操作接口，有助于對元數據元素語義進行科學、有序、統一、規范的分類與定義。

從循證醫學本體論的角度建立臨床元數據的語義結構，應結合分析電子病歷臨床研究用元數據和臨床文獻中包含的主要J臨床元數據以及各元數據之間的關系。臨床文獻中包含的臨床元數據都應能在電子病歷中找到對應元素。我們目前對中美有關消化系統疾病方面的回顧性研究論文進行了收集和全文分析，初步建立了回顧性臨床研究(clinical retrospective re-search)、電子病歷(electronic medical record)及醫學知識庫中臨床文獻庫(medical knowledge base)之間的本體關系。

回顧性研究形成的論文通常也采用國際通行的溫哥華格式(IMRAD格式)，即論文由前言(Imroduc．tion)、方法(Methods)、結果(Results)、討論(Discus-sion)。不同的回顧性研究中每一部分包含的臨床元數據都基本一致。

前言部分一般是研究產生的動因，主要內容是臨床實踐中遇到的問題，或是與前人研究不同之處。其中前人的研究來源于醫學知識庫中臨床文獻數據庫內容。雖然這部分內容不直接涉及到臨床元數據，但如果電子病歷系統與醫學知識庫實現了鏈接，那么也可通過電子病歷系統直接獲得這些信息。

方法部分是研究的主要數據來源，電子病歷中有關基線、診斷、用藥、手術等信息均可在方法部分出現，是在臨床研究中非常重要的檢索點。如果電子病歷系統中這些臨床元數據能盡可能采用標準化語言著錄，無疑將大大提高電子病歷用于臨床研究的優勢。

結果部分通常是預后的情況或各種檢查結果等。

討論部分一般是該研究與其他相關研究的比較分析，因此也涉及到醫學知識庫中的臨床文獻庫。 采用本體論編輯工具Prot6g63．3．1，建立臨床元數據的語義網絡模型如圖2所示：

模型圖中電子病歷、臨床回顧研究、醫學知識庫中的臨床文獻庫三個模塊中的臨床元數據組織方式不同，如臨床回顧研究按照論文格式進行組織；電子病歷可根據SOAP(主訴、客觀癥狀、評估、診療計劃)或本地電子病歷體系來組織。本文的電子病歷信息模型分類采用0penEHR電子病歷信息模型中信息分類方法，即臨床流程的分類方法。該方法將電子病歷首先分為基線信息(demographies)和診療信息(care informa-tion)，其中診療信息又分為歷史記錄(history)、指導(instruction)、評估(evaluation)等以及更細化的內容。雖然三個模塊中臨床元數據組織方式不同，但是卻通過它們共同使用的臨床元數據建立起相互關系。揭示出這種網絡本體關系，有助于三個模塊中概念及其關系的無歧義表達，建立清晰的邏輯語義體系，使電子病歷系統更好地用于循證醫學研究與教學中。

2.4 臨床元數據語法結構體系設計

在語義結構體系基礎上建立的語法結構體系是元數據實現計算機化的手段。目前多采用XML語法方案建立語法結構。因為XML語言人機均可讀，表達不依賴任何軟硬件。

現有的XML設計方法主要有俄羅斯套娃模式(Russian Doll Design)、意大利臘腸模式(Salami SliceDesign)和軟百葉窗模式(Venetian Blind Design)三種模式。

俄羅斯套娃模式采用的是僅具有一個全局元素(element)的嵌套結構，元素中的所有其他下位級次組件都封裝在根元素中，均本地化。俄羅斯套娃模式這種層層嵌套的結構非常簡潔緊湊，元素間聯系緊密，但致命的缺點是對其他語法方案來說，其中的內容是不透明的，對元素及組件的修改困難，且不可重用。

而意大利臘腸模式將所有元素及其組件都采用元素聲明(element declaration)獨立定義，然后通過引用方式進行組合。意大利臘腸模式彌補了俄羅斯套娃模式的缺點，所有的元素及組件都是透明的，對元素及組件的修改變得容易，而且對某一元素的修改能使引用它的元素也相應修改。但意大利臘腸模式不足的是，根據該模式編寫的實例內容相對冗長，元素及其組件難以重用，且所有的元素及其組件都是全局化的，命名域都是公開的，不能進行本地化隱藏。

軟百葉窗模式也是先獨立定義所有元素及其組件，但與意大利臘腸模式不同的是，軟百葉窗模式采用類型定義來定義元素及其組件。這種方式不僅具有前兩種方式的優點，而且還可以最大限度地重用元素及其組件，另外還能根據情況將命名域隱藏或公開。

通過對現有的三種XML設計方法分析不難看出，基于循證醫學本體論的臨床元數據語法結構模式應采用軟百葉窗模式。醫學領域中，醫學概念、內容、元素是極其龐大的，如僅醫學術語編碼標準SNOMED就包含35萬個基本概念和100多萬個關系…。。對元素的重用性能大大提高醫學概念、內容、關系的利用效率。軟百葉窗模式命名域可靈活、方便地在隱藏或公開間切換，這一特點適用于電子病歷系統中臨床信息模式的構建。因為不同電子病歷系統之間臨床數據交換和共享需求不斷增加需要命名域的公開，而另一方面，本地電子病歷系統中部分信息可能根據情況需要隱藏。

第5篇：循證醫學的優點范文

中圖分類號 R471 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2014）29-0121-02

隨著社會發展和醫學進步，剖宮產發生率日益增高，成為解決高危妊娠和難產的有效醫學手段，但術后產婦康復和泌乳功能是產婦較為密切關注的重點[1]。術前準備、剖宮產手術和術后疼痛、手術并發癥等不良刺激影響產婦心理健康，心理易產生焦慮、恐懼和緊張等不良心理，影響術后康復，同時負性情緒導致交感神經興奮抑制泌乳素分泌，從而影響術后泌乳功能[2-3]。管明芳等[4]研究認為，有效的護理干預可以促進剖宮產產婦術后排氣，促進術后泌乳功能。因此，筆者在剖宮產產婦圍術期實施循證護理，亦取得很好效果，現報告如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

選擇2013年3月-2014年3月50例剖宮產產婦，均為單胎足月妊娠，排除：（1）妊娠高血壓綜合證、糖尿病；（2）精神病、心理疾病和認知功能障礙者等；（3）不愿意參加本研究者。患者均在椎管內麻醉下行子宮下段剖宮產術，采用隨機數字表法將50例產婦分為觀察組和對照組，每組25例。觀察組年齡18～41歲，平均（27.92±9.44）歲；身高154～170 cm，平均（162.53±10.28）cm；孕周36～42周，平均（39.86±3.52）周；體重63～76 kg，平均（71.57±9.74） kg；產次：初產婦19例，經產婦6例；文化水平：初中5例，高中12例，大專及以上8例；剖宮產指征：胎兒宮內窘迫7例，胎膜早破4例，巨大兒3例，前置胎盤3例，羊水過少3例，社會因素2例，臀位2例，相對頭盆不稱1例。對照組年齡18～42歲，平均（27.79±8.69）歲；身高155～172 cm，平均（162.71±8.75） cm；孕周37～43周，平均（39.93±3.27）周；體重61～75 kg，平均（71.08±9.26） kg；產次：初產婦18例，經產婦7例；文化水平：初中4例，高中11例，大專及以上10例；剖宮產指征：胎兒宮內窘迫8例，胎膜早破5例，巨大兒3例，前置胎盤2例，羊水過少2例，社會因素3例，臀位1例，相對頭盆不稱1例。兩組產婦的年齡、身高、孕周、體質量、產次、文化水平、剖宮產指征等一般資料比較差異均無統計學意義 （P>0.05），具有可比性。

1.2 方法

對照組給予婦產科常規護理，主要內容是基礎護理、健康宣教、圍術期病情觀察、胎心監測、飲食護理、心理護理和母乳喂養指導等，觀察組采用循證護理干預，具體措施如下。

1.2.1 前期準備 產婦入院后建立健康檔案，包括年齡、孕周、產次、文化水平、性格、心理特點和家庭關系等。組織科室護理骨干討論產婦的病情特點、手術注意事項和圍術期護理要點。護士長分配研究任務，講解文獻檢索知識，并約定文獻檢索時間。

1.2.2 循證問題 根據本研究內容，結合剖宮產產婦的具體病情和科室護理經驗，確立下列循證問題：（1）剖宮產/剖腹產；（2）產婦；（3）泌乳功能；（4）康復。

1.2.3 循證支持和評價 將上述循證問題作為篇名、主題詞，在中國知網、萬方數據庫和維普數據庫查詢近三年的文獻資料（科技核心期刊、中文核心期刊），并對文獻資料的科學性、實用性、可行性等進行全面評價，經科室集體研究后篩選出最佳護理實證。

1.2.4 循證應用 參考最佳實證，結合科室護理經驗和產婦具體情況，制定個性化護理干預措施：（1）心理護理：責任護士熱情接待入科產婦，介紹科室主要成員，如科主任、護士長、床位醫生、責任護士等。主動關心產婦的各種不適，耐心傾聽其主訴，了解產婦的心理、文化水平、家庭關系等，鼓勵產婦勇敢、樂觀面對手術，與產婦建立信任、融洽的護患關系。根據產婦的性格特征、文化水平、家庭關系、職業等進行個體化心理護理，如頭部按摩、四肢放松、聽音樂和腹部放松，亦可讓康復產婦現身說法，緩解圍術期焦慮、恐懼、緊張等不良心理。指導配偶或家屬給予親情支持，使產婦感受濃濃親情，有信心、勇氣面對剖宮產手術。（2）康復護理：依據快速康復外科理念指導產婦圍術期康復護理。術前3～4 h口服10%葡糖糖注射液200 ml，術后6～8 h進流質，如米湯、牛奶等，逐步過渡到半流質，排氣后逐步普食。術后每2 h1次，逐步訓練膀胱功能，盡早拔出導尿管。術后2 h行下肢被動鍛煉，待麻醉作用消退后逐步行下肢和活動，促進腸道功能恢復。術后24 h協助產婦在床上做起，指導其床邊站立、行走等，剛開始有人攙扶，穩定后自己單獨行走。（3）健康教育：根據產婦的健康檔案，選擇大眾化的語言解釋剖宮產的必要性、圍術期配合事項和護理干預措施等，發放產婦產后健康教育小冊子，使其建立術后康復的信心。講解母乳喂養的優點，如有利于嬰兒大腦發育，增強抵抗力，降低腸炎發生率等，鼓勵產后母乳喂養。加強飲食指導，堅持低鹽、低熱量、高蛋白飲食，多喝鴿子湯、魚湯、雞湯等，保證睡眠充足，促進乳汁分泌。（4）泌乳功能護理：術后4～6 h行乳房按摩和穴位按摩（取穴云門、膻中、乳根等，每次15～20 min，3次/d），開始責任護士示范按摩，一手托住乳房，另一手拇指、食指和中指指腹用中等強度刺激，以搓捏式向外拉、提，每次1 min，間隔3 min，總共15 min，兩側交替刺激。指導產婦和配偶/家屬學會按摩，促進泌乳。

1.3 觀察指標

觀察兩組產婦術后泌乳始動時間、產后第72 h泌乳量，記錄兩組術后康復（術后24、48 h子宮復舊情況，術后排氣時間和術后排便時間）情況。泌乳始動時間是指胎兒娩出至乳汁首次泌出的時間。泌乳量判斷標準：泌乳量足：新生兒小便次數≥8次/d，安靜，情緒穩定，體重正常；泌乳量不足：新生兒小便次數

1.4 統計學處理

應用SPSS 19.0軟件處理，計量資料采用均數±標準差（x±s）表示，組間比較應用t檢驗，計數資料采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 泌乳功能

觀察組泌乳始動時間早于對照組（P

表1 兩組泌乳功能比較

組別 泌乳始動時間（h） 泌乳量足（例）

觀察組（n=25） 24.83±6.21* 22*

對照組（n=25） 26.56±7.51 15

*與對照組比較，P

2.2 兩組術后康復情況比較

觀察組術后24 h和48 h子宮復舊情況優于對照組，而術后排氣時間和排便時間少于對照組，兩組比較差異均有統計學意義（P

表2 兩組術后康復情況比較

組別 子宮復舊（cm） 排氣時間（h） 排便時間（d）

術后24 h 術后48 h

觀察組（n=25） 12.31±1.64* 5.21±1.57* 23.72±1.72* 3.46±0.58*

對照組（n=25） 14.62±1.49 6.97±1.28 25.85±2.27 3.94±0.69

*與對照組比較，P

3 討論

因多種因素我國的剖宮產率居高不下，作為一種創傷性非自然分娩方式，剖宮產造成的組織損傷、術后疼痛、圍術期各種不適和飲食習慣改變等影響產后母乳喂養和術后康復，降低產婦生活質量[6]。其中，母乳是新生兒最好的天然食物，即可增強新生兒營養和免疫能力，又能增加母子感情，促進產后子宮收縮，減少術后出血。因此，提高產婦產后泌乳功能，促進術后康復，是婦產科醫務人員和產婦密切關注的重點，李明[7]研究發現，對剖宮產產婦采取針對性護理干預措施，可有效縮短產后泌乳時間，增加產后泌乳量。故加強剖宮產產婦圍術期護理干預尤為必要。

第6篇：循證醫學的優點范文

【關鍵詞】 循證護理； 肩胛游離皮瓣；面頸部瘢痕

【key words 】Evidence-based nursing； Free flap shoulder blade； Face and neck scar

【中圖分類號】R473.6 【文獻標識碼】B【文章編號】1004-4949（2014）08-0053-01

循證護理（Evidence-based nursing，EBN）是受循證醫學的影響而產生的護理觀念，循證護理是護理人員在計劃護理活動過程中，審慎地、明確地、明智地將科研結論與臨床經驗、患者愿望相結合，獲取證據，作為臨床護理決策依據的過程，用批判性思維尋求最佳護理行為，實施全面護理質量改進程序。面頸部瘢痕在臨床上很常見，大多由于深度燒傷后瘢痕攣縮引起，嚴重者常導致面頸部組織牽拉移位，均需要手術治療。目前對于游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的治療中，由于肩胛皮瓣相對較薄、供區隱蔽、面積較大的優點，逐漸成為修復面頸部瘢痕及創面的重要選擇皮瓣。但術后肩胛游離皮瓣是否成活是手術的關鍵，我們積極探索護理方法，在臨床護理中，把循證護理應用到肩胛游離皮瓣修復面頸部瘢痕的患者的護理實踐中，減少了肩胛游離皮瓣并發癥的發生，為手術的成功提高了可行的護理依據。

1 臨床資料

2012年5月-2013年1月，昆明醫科大學第二附屬醫院整形外科收治的7例頸部大面積瘢痕攣縮畸形患者，年齡12-34歲，平均21歲。受傷原因，6例火燒傷，2例水燙傷。受傷至入院時間2年-11年，平均7年。其中5例患者燒傷后曾行手術治療，2例行植皮術，3例行皮瓣轉移修復術）。5例患者頸部瘢痕攣縮程度為II-III度，瘢痕面積達到6×10cm-9×15cm。3例患者面部瘢痕伴有口鼻局部牽拉及面部凹陷畸形，瘢痕面積6×8cm-8×12cm。

2 循證護理

2.1 了解肩胛游離皮瓣知識，確定EBN問題，目前對于游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮植修復面頸部瘢痕攣縮的治療中，由于肩胛皮瓣相對較薄、供區隱蔽、面積較大的優點，逐漸成為修復面頸部瘢痕及創面的重要選擇皮瓣，但由于燒傷患者面頸部血管受一定損傷，給血管進行吻合帶來一定的困難，術后皮瓣的成活條件要求比一般皮瓣要求高，血管危象是其常發生的并發癥，術后護理難度大。通過綜合分析肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的病因、術前術后護理、并發癥因素，肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的護理問題包括：心理問題；病人皮膚血管的準備；病房的準備；防止動靜脈血管危象；壓瘡的防治。

2.2 查閱相關文獻資料，尋找EBN支持。利用計算機網絡系統檢索肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的相關的文獻資料，查閱相觀期刊雜志，結合自身的臨床經驗，充分考慮患者的病情及需求，對患者制定最佳的護理計劃。

2.3 利用肩胛游離皮瓣移植修復面頸部瘢痕攣縮的循證支持，積極實施

EBN。

2.3.1 重視心理評估，面頸部大面積瘢痕使患者心理上遭受嚴重打擊，對治療期望值較大，抱有重生的心理期望，針對這種心理期望值，心理護理在手術中至關重要，尤其是在血管危象期心理因素往往直接導致手術失敗。

2.3.2 配合醫生做好術前血管的評估：術前采用256 層CT（Phillips 公司，荷蘭）對患者面頸部及胸背部行螺旋CT掃描，應用AVA 軟件對面動、靜脈、旋肩胛動、靜脈及分等相關血管進行數據分析，測量血管管徑及血管長度，模擬測量需要修復皮瓣面積及形狀，

2.3.3 術前專科護理常規

2.3.3.1 重要臟器檢查和功能評估和血生化檢查。

2.3.3.2 指導病人及家屬絕對戒煙，因吸煙能使血管收縮或血液內含氧量低，使供期皮膚血供減少。

2.3.3.3 皮膚準備：術前檢查供區皮膚是否正常，并保護供期皮膚的完好性。

2.3.3.4術前練習在床上大小便的習慣，術前晚可適當給予鎮靜藥，以保證充分的睡眠。

2.3.4 術后專科護理措施

2.3.4.1 病房病床的準備評估：術前當天準備一床氣墊或壓瘡墊墊于病床上，冬天備一烤燈值于床旁。

2.3.4.2 全麻術后的觀察：全麻術后術后常規護理，平臥，頭偏向鍵側，但要防止皮瓣血運減少，并以防嘔吐引起窒息。應密切觀察生命體征，1次/30min至平穩為止。

2.3.4.3 護理：全麻6小時后，病人取健側臥位，血管吻合處不發生扭曲和張力。不影響血液循環并將皮瓣及其蒂部開窗。

2.3.4.4 動脈危象的觀察：在術后24～72h最容易發生血管危象，因此術后第一個24h應每30min嚴密觀察皮瓣一次，主要觀察顏色、溫度、毛細血管的充盈反應以及腫脹情況，多普勒監測動脈搏動情況。正常皮瓣為淡紅色[1]，如顏色蒼白、腫脹不明顯，皮溫低于健側，毛細血管充盈反應慢，表明動脈供血不足或痙攣栓塞。應局部保暖，烤燈治療，使用低分子右旋糖苷等藥物解痙抗凝。

2.3.4.5靜脈危象的觀察：皮瓣顏色由暗紅變紫或紫灰色，皮溫變低毛細血管充盈反應快，觸壓質硬，表明有靜脈瘀血，或皮瓣下有出血、滲血；腫脹明顯并有水泡形成，均表明靜脈回流障礙。應保暖，抬高患肢。及時通知醫生。

2.3.4.6 皮瓣的夜間護理和觀察：夜間和凌晨是血管危象的高發階段。因此夜間護士應加強病房巡視，手術后3天內夜間應每30分鐘密切觀察皮瓣的顏色、血運和溫度。并應檢查烤燈的距離、、保暖情況，防止燙傷。

2.3.4.7 皮膚評估：移植術后2周制動，使病人有壓瘡發生的危險。術后病人睡氣墊床或墊壓瘡墊，定時翻身，每2小時一次，受壓皮膚貼減壓貼，隨時觀察和評估皮膚受壓情況。

3體會

EBN作為一種新型的護理手段， 以護理研究為依據，和臨床實踐創定指南，改變了臨床護士以經驗和直覺為主的習慣和行為， 護理人員參與循證護理的重要性表現在3個方面；（1）鼓勵護土參與醫療干預；（2）發現護理問題及解決問題的措施。（3）發展并使用標準語言來描述問題、干預和結果。通過將護理問題與循證護理有機的結合，制訂護理計劃并實施。

采用CT血管造影肩胛皮瓣游離移植修復面頸部瘢痕，目前CTA三維重建后可以顯示細小血管，相比動態紅外線成像具有一定優勢[2]。游離皮瓣移植術后應積極防止血管危象的發生并保證皮瓣的成活。那么術前術后的專科護理與完善的護理措施，對保證游離皮瓣移植成功是非常重要的。

參考文獻

第7篇：循證醫學的優點范文

【關鍵詞】循證護理；白內障

【中圖分類號】R473 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2012）13-0287-02

白內障是眼睛內晶狀體發生混濁由透明變成不透明，阻礙光線進入眼內，從而影響了視力。視力還未明顯受損之前就接受白內障手術，可以大幅度減少盲和低視力患者。隨著醫學的發展，近年來國內外開展的新型白內障手術--白內障超聲乳化術。使用超聲波將晶狀體核粉碎使其呈乳糜狀，然后連同皮質一起吸出。術畢保留晶狀體后囊膜，可同時植入房型人工晶狀體。其優點是切口小，組織損傷少，手術時間短，視力恢復快。循證護理是護理研究和護理實踐的有機結合，是遵循證據的護理學科，是一種科學，有效地提高護理實踐的方法。循證護理也稱實證護理，以有價值的可信的科學研究結果為證據，提出問題，尋找實證，運用實證，對白內障實施最佳的護理。我科對160例行超聲乳化的患者應用了循證護理的方法，取得了良好的效果，現報道如下。

1 臨床資料

1.1一般資料 160例白內障患者，年齡在52-82歲，平均年齡63.5歲，不合并其他疾病。

1.2循證方法（1）白內障超聲乳化吸除人工晶體植入術是白內障患者告別黑暗，重見光明的有效治療方法，為了減輕患者的疼痛，感染的幾率，促進患者恢復，給予健康指導，減少術后并發癥的發生。對護理提出了更高的要求。我們確定需要循證的護理問題為：焦慮，感染。疼痛，角膜水腫，活動（2）尋找循證支持。通過查詢相關文獻支持。通過查詢相關文獻數據庫，查閱相關資料，尋找證據，對資料的可靠性，實用性進行分析，并將所獲得的證據和護理專業技能，臨床經驗和患者的需要相結合，制定并實施護理方案。

1.3結果 本組病例發生眼內炎2例，術后高眼壓12例，角膜水腫18例。

2 循證護理。

2.1 焦慮的護理措施（1）與視力障礙及擔心預后不良等因素有關：許多老年病人因視力障礙造成生活自理能力下降，常有性格沉悶、孤獨或煩躁，對手術有恐懼感。（2）護理措施：醫務人員應通過深入了解、密切接觸和溝通，耐心解答他們的問題，并請術后已痊愈的病人現身說教，以消除恐懼、不安，心理，同時鼓勵家屬、親友經常探視，給予經費、實物、情感上的支持、照顧等，使其消除緊張焦慮的心情，積極主動地配合治療及手術。做好術后隨訪術后隨訪有助于及時發現問題并進行改進，有助于護理工作質量的提高；同時病人會覺得自己得到尊重，得到關注， 心理需求得到滿足.有助于疾病的轉歸。

2.2 預防感染的護理措施（1） 眼內炎：白內障術后最嚴重的并發癥，主要由細菌和霉菌感染所致，衛生條件差，手術器械及操作步驟等環節被細菌污染，術后護理不當導致眼內炎發生。因手術操作方式和止血是否徹底系護理人員所無法避免，故不展開分析。本組2例眼內炎。表現為術后患者突然出現眼紅痛、畏光、流淚，自覺視力明顯下降，查體示：左眼視力0.02，球結膜、角膜水腫明顯，房閃加重，前房可見黃白色粘稠分泌物，玻璃體內可見大量炎性細胞，眼部B超提示：眼內炎。（2）護理措施：術后嚴密觀察敷料是否脫落、污染、滲血、滲液、眼部紅腫疼痛、分泌物增多等異常情況。同時保持用具臥具清潔，及傷口敷料的清潔干燥。點眼時注意手部清潔消毒，避免瓶口污染，并矚患者勿用臟手或臟物擠、擦、揉眼。食清淡、營養的高蛋白、高維生素食物，多食新鮮蔬菜、水果，勿食油膩辛辣刺激食物，以補充營養增加機體抵抗力。

2.3 預防疼痛的護理措施（1）高眼壓：常見并發癥之一，多見于殘留晶體皮質過多、血塊、粘彈劑阻塞房角所致眼壓增高，少數與情緒激動有關。表現眼部持續脹痛，重者惡心嘔吐，角膜水腫等。（2） 護理措施：術后健康指導及心理護理。消除患者對眼部手術恐懼心理，更好配合手術。指導患者勿長時間低頭彎腰，用眼過度如長時間看報、看電視、看書，以免增加眼疲勞。保持大便通暢，勿用力做憋氣動作或抬重物以免腹壓增高而致眼壓增高。眼壓過高立即告知一聲予以處理，以免發生視神經永久性損傷，觀察療效及用藥后的反應。

2.4 角膜水腫的護理措施（1） 多因術中核過硬，損傷角膜內皮所致。表現角膜水腫混濁，術后視力無改善（2） 護理措施：做好安慰工作消除恐懼不安心理，使其了解角膜水腫原因消除顧慮，積極配合治療。通常1-2周角膜水腫可緩解。遵醫囑局部滴抗炎、高滲性及營養角膜藥物，食清淡營養的高蛋白。高維生素食物，促進角膜水腫的消退。

2.5活動的護理措施（1） 傷口裂開的原因：術后過度活動（2） 護理措施：避免用力咳嗽，打噴嚏，翻身等。動作要輕，以防震動頭部勿使人工晶體移位甚至脫入玻璃體。眼部治療操作動作要輕，勿擠壓、碰撞眼球。需擴瞳時應用短效擴瞳劑，保持瞳孔5-6mm以內，擴瞳后應取平臥以免瞳孔夾持。

3討論

循證護理是以有價值的、可信的科學研究結果為依據，提出問題， 尋找實證，用實證對患者實施最佳護理。循證護理注重護理人員的臨床經驗和個人技能。優質的護理是以豐富的臨床經驗和精湛的護理技術為基礎的，這些都需要多年臨床實踐的積累。循證護理注重以人為本，體現了護理的人文性.藝術性，提高了患者對護理服務的滿意度。循證護理就是遵循證據的護理，它倡導護士的個人經驗、患者的具體情況和需求與遵循證據的完美結合，選擇的護理方法更接近安全、有效、經濟和效益的原則，受到護理人員的推崇，最終是患者受益。具體說來，循證護理可以幫助護理人員做出臨床護理決策，制定護理計劃，選擇有效的、準確的護理措施，對患者實施優質的護理，增加患者的滿意度，同時能夠增強護理工作的科學性，促進護理質量的提高¨我們的總結數據表明，采取循證護理的患者，對白內障手術認識水平普遍提高，基本掌握了圍手術期以及術后的自我保健能力，有效減少了手術并發癥，在一過性眼壓升高、術后感染等嚴重并發癥上可見到顯著地效果，提高了患者術后康復水平。另一方面，在臨床實踐中運用循證護理方法，能科學有效地指導我們的護理工作，提高整體護理水平，使患者得到人性化的服務，對建立和諧的醫患關系具有非常重要的意義。

參考文獻

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第8篇：循證醫學的優點范文

[關鍵詞] 麻醉學；見習；綜合教學法

[中圖分類號] R-4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2014）09-0133-03

臨床醫學是一門理論性、實踐性都很強的學科，而臨床見習是理論與實踐相結合的一個重要環節。近年來，各醫學院校教研室在臨床見習教學中，采取了多種形式的教學方法，比如：基于問題式學習（problem based learning，PBL）[1]、小組討論式教學法[2]、循證醫學（evidence based medicine，EBM）[3]、模擬教學法（simulation teaching）[4]等，取得了不同的效果[5]。我們倡導創新教育，運用多種教學模式（PBL、小組討論式教學法、EBM教學法、模擬教學法等），吸取各種模式的優點，進行合理組合，結合自身院校特點，建立一套適合本院校見習生的教育模式。本文旨在研究多種教學模式，即綜合教學法，在臨床麻醉見習中的應用并評價其效果。

1 資料與方法

1.1一般資料

將我校2010級麻醉見習生根據班級隨機分為實驗組（n=30）及對照組（n=30），實驗組采用綜合教學方法，對照組采用傳統教學方法。兩組均采用人民衛生出版社出版的統編教材《臨床麻醉學》，授課學時相同，見習內容按教學大綱的要求。

1.2 方法

1.2.1 實驗組 采用綜合教學法， 具體步驟如下：①病例挑選：教師挑選典型病例，并要求學生根據所提供病例設計最佳麻醉方案。②發現問題：學生術前探視患者，了解患者的病情，獲得相關臨床資料，并針對病例自學相關理論，最終提出問題。③循證過程：麻醉方案制定過程中，將個人的醫學知識、查文獻及著作所得現有最好的研究證據、患者的病情與意愿綜合起來進行考慮，為患者作出最佳的麻醉抉擇。④授課：內容為本病例相關理論知識，可進行趣味問答，以活躍課堂氣氛、提高學生學習興趣；充分利用多媒體教學手段，包括視頻直播等；注重麻醉學見習生人文關懷教育等。⑤小組討論：再分若干小組，討論各組員麻醉方案優劣之處，總結出各組最佳麻醉方案。⑥情境模擬：根據病例和各小組所制定麻醉方案，設計臨床場景，進行臨床模擬訓練，如麻醉前訪視，包括病史采集和病情分析，以及與患者及其親屬的交流等；麻醉技能操作，如硬膜外穿刺、腰穿和氣管插管等；簡述圍術期麻醉管理；簡述相關藥物適應證、 禁忌證及使用方法；各種麻醉記錄單的規范書寫。⑦臨床見習階段：進入臨床麻醉觀摩過程，發現原設計臨床麻醉方案不足之處。⑧再次小組討論：術后針對見習所遇見的臨床麻醉問題，找出自身的不足，復習相關理論知識，并組內討論，最后提出解決問題的最佳方法。⑨總結：最后由教師總結授課及臨床見習所涉及的理論知識及問題，并對一些特殊問題進行講解。

1.2.2 對照組 采用傳統的教學方法，即教師選擇典型病例，學生在老師的指導下，參與某一個具體病例處理的全過程，即從術前訪視、麻醉方案制定到術中的處理以及術后隨訪等全程進行學習實踐。

1.3 教學效果評價[1]

1.3.1 理論考核 兩組學生在見習結束后，進行理論考試。考試兩部分，題型采用標準化選擇題，試題從試題庫中隨機抽選，均以百分制計。

1.3.2 技能考核 參照教學大綱，進行臨床麻醉操作的考核，以百分制計。

1.3.3 問卷調查 通過問卷了解同學對不同方法的學習接受程度，進行量化評分（得分越高，接受程度越高）。內容包括：教師講解的啟發性、學習主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學間協調合作的能力、理論與實踐聯系的程度、對該教學模式的滿意程度等6個項目進行調查，每項10分。

1.4 統計學方法

采用SPSS17.0統計學軟件進行分析，計量資料采用t檢驗，P

2 結果

2.1 理論與技能考核

實驗組的理論考核、臨床技能考核平均成績明顯高于對照組，差異有統計學意義（P

表1 兩種教學法教學成績比較（x±s，分）

2.2 問卷調查

實驗組學生在教師講解的啟發性、學習主動性和積極性的提高、分析解決問題能力提高的程度、能提高同學間協調合作的能力、理論與實踐聯系的程度、對該教學模式的滿意程度等方面評分均高于對照組，差異有統計學意義（P

3 討論

在PBL教學模式是1969年美國神經病學教授Barrows在加拿大的麥克馬斯特大學首創， 目前已成應用較廣泛的教學方法[1]。它打破了傳統LBL（lecture-based learning）的模式， 創設了“問題的情景”，把學習設置到復雜的、有意義的問題情境中，使學生面對具體的臨床麻醉問題，將所學的知識貫穿于一個真實的病例， 學生的學習過程通過解決問題來掌握隱含于問題背后的科學知識，使各學科知識相互滲透，融會貫通，培養學生以“患者麻醉收益最大化”為中心的臨床思維，以幫助提高學生靈活運用知識的能力。相比于傳統教學方法，PBL教學法在提高學生的主動性及積極性、發揮學生的主觀能動性、培養學生臨床思維等方面具有優越性。

在PBL法的基礎上發展起來的“小組討論式教學法”是“以病例為先導，以問題為基礎，以學生為主體，以教師為主導”的教學方法[2，6]。教學設計上采用小組討論式教學法，讓每組學生按照收集的臨床資料進行小組總結，制定最佳麻醉方案。教師在控制討論進展同時，適當進行提問，鼓勵學生充分表達自己的觀點，并對學生錯誤觀點予以指正。老師圍繞教學中的重點和難點進行分析和總結以理順整個教學內容，同時再加入相關的最新進展和動態，使學生進一步了解疾病，從而融會貫通見習疾病的相關知識，掌握各種病例麻醉的特殊性。臨床見習前，小組討論側重于根據各組所掌握的資料制定最佳麻醉方案；臨床見習后，小組討論側重于解決見習中發現的問題、修訂麻醉方案。這種模式有利于提高教師講解的啟發性、調動學生的學習積極性，提高同學之間協作能力，并將課本知識與臨床知識有效地結合起來，有利于培養學生的臨床思維能力。

EBM是遵循科學證據的臨床醫學，其核心思想是醫療決策應盡量以客觀研究結果為依據[3，7]。EBM要求醫生在臨床麻醉方案制定過程中，將個人的醫學知識、臨床經驗與最佳科學研究證據及患者的選擇綜合起來進行考慮，為每個患者作出最佳的麻醉抉擇。學生術前探視患者，了解患者的病情，獲得相關臨床資料，并針對病例自學相關理論提出問題。根據上述的臨床資料和提出的問題，到圖書館上網查閱相關文獻資料，由學生自己去學習有關知識，找出解決問題的答案，為每個患者制定最佳的麻醉方案。實踐中發現循證醫學能激發學生的學習動機，提高發現和解決問題的能力，并樹立循證醫學觀點。

模擬教學即在規范的技術路線和參數的控制下模仿（仿真） 實時情景進行教學。醫學模擬教學是指利用各種模擬手段，再現臨床醫學的工作場景，為學習者提供一個無風險的學習臨床知識和技能的條件與環境[4，8]。在麻醉學教學領域里模擬現實生活中的情況，讓學生通過情景學習，獲得切身體驗，將理論與實踐相聯系，可將知識快速內化及提高臨床相關技能。它具有不可比擬的安全性，可以模擬意外事件、麻醉并發癥等情況，強化訓練，同時培養大家的團結協作能力。另外，醫學模擬系統具有可重復性和可標準化，可以作為考核工具[9]。

本研究結合自身院校特點，運用多種教學模式（PBL、小組討論式教學法、EBM 教學法、模擬教學法等），吸取各種模式的優點，進行合理組合，建立了綜合教學法，是一套適合本院校麻醉見習生的教育模式。在教學過程中，我們體會到綜合教學法具有明顯優勢：①增加了教師講解的啟發性，教學知識易于被學生接受；②提高了學生學習主動性和積極性；③提高學生發現問題、分析問題和解決問題的能力；④提高同學間協調合作能力；⑤理論與實踐聯系更緊密，同時訓練了臨床麻醉技能。

綜上所述， 綜合教學法使多種教學方式優勢互補，巧妙結合，在本研究中取得了滿意的教學效果，優于傳統教學方法。今后我們將會在師資配備、時間安排、典型病例、模擬設備、考核方式等方面進一步地優化， 以期取得更好的教學效果。

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第9篇：循證醫學的優點范文

中醫認為“證”是病的某一階段的主要矛盾的概括，它受病的基本矛盾的干擾，兩者之間存在不可分割的聯系。因此，證候診斷離不開具體疾病的診斷，證候診斷的規范化研究應采用病證結合的研究思路，這樣才能對疾病過程中各個發展階段的證候作出正確的診斷，才能將中醫的證候演變規律更清晰地凸現出來。由于相對于中醫學病名而言，西醫學病名往往診斷明確，機制比較清晰，所以應選擇西醫診斷明確，而中醫治療有優勢，又嚴重威脅人類健康的臨床常見病和多發病，采用西醫辨病，中醫辨證，以病為經，以證為緯，病證結合的研究思路。“方”與“證”密切相關，方由證立，證隨方名，方能測證，證能驗方。很多有效的經方、名方是結合了中醫理論精華和長期臨床實踐經驗配伍而成，與其特定的證候有較明確的對應關系。而且，臨床療效是臨床醫學的核心和關鍵問題，證候分類在一定程度上應建立在方劑療效觀察的基礎上，通過以方測證還可以對“證”進行動態的研究。所以，有課題組提出“以候為證，以象為素，病證結合，方證相應，是建立辨證方法新體系的依據”［2］;也有學者提出“圍繞證候病機及其與疾病和方劑的相關性這一中醫證候研究的重要科學問題，突出中醫學思維特征與現代科學設計融合的研究思路，以方劑干預治療效果作為比較參照系統，基于中醫以方測證的逆向思維的認‘證''''方法，不斷積累、完善，由此構建出具有堅實臨床科學基礎的證候標準，應該是病證結合研究的重要發展方向之一”［3］。但是，近10多年來，由于對“方證相對”的理解存在歧見，故有學者提出“以方測證”作為一種證候研究的方法并不可行。有的認為:每個湯方都有相對應的證，只要有此證即可用此湯方，常稱為“湯證”，湯證（方劑辨證）不同于八綱、病因和臟腑辨證，是指以湯辨證，相符即可應用，其實質是找出湯方的適應證［4］。有的引用柯韻伯《傷寒來蘇集》的話說:“合是證便用是方”，即某證只能用某方，某方只能治某證，處方用藥必須與病證對應，才能取得最佳的臨床效果［5］。這種觀點后來被研究《傷寒論》的學者們繼承下來，被概括為“有是證用是方”。持有這種觀點的學者們認為“方證相對”及“以方測證”不能對“同證異方、同方異證”的現象作出合理的解釋，應改稱為“方證相關”。還有學者認為“方證相對”應理解為“對癥治療”、“方病相對”等等。朱邦賢教授在分析上述觀點后則提出，中醫所講的“方證相對”是指方劑的藥物組成與配伍，與其主治病證所內寓的基本病機具有高度的針對性或相關性［6］。應當明確的是，“方證相對”中的方證或湯證，是指某方與某一特定病證間所存在的直接對應的主治關系，這一關系是建在該方內涵的“理”（該組方所針對的基本病機）和“法”（根據基本病機所確立的治療大法或具體治則）之上的。筆者是這樣認為的:“方”與“證”密切相關，如朱教授所述兩者是通過理與法相關聯，但由于關聯的程度不同，可以是多方對應于一證，也可以是一方與多證對應，其對應的程度取決于臨床療效，所以，根據臨床療效可以求得最佳對應的方證，以最佳對應的“方”來測最佳對應的“證”，這是目前證候診斷規范化研究的主要思路。

2在文獻調研、專家咨詢及病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學原則，進行多中心、大樣本的臨床前瞻性研究，運用循證醫學的研究方法對證候診斷標準進行系統評價和完善，是證候診斷規范化研究的重要途徑

早期的中醫證候診斷規范化研究是以文獻調研與專家咨詢為主要途徑。所以，由此而建立的證候診斷標準必然會受到醫者水平、學術流派等影響，出現標準之間互不相同的現象。臨床流行病學的核心內容是設計、衡量和評價（design，measurement，evaluation，DME）。它把群體作為研究對象，強調在臨床醫學研究中應用科學的方法學，強化科研設計，排除各種偏倚和干擾因素的影響，確保研究結果的真實性和研究結論的可靠性。所以，為提高證候診斷規范化研究的科學性、客觀性和準確性，應在文獻調研、專家咨詢和病例回顧的基礎上，遵循臨床流行病學的原則，開展多中心、大樣本、前瞻性的臨床研究。循證醫學（evidence-basedmedicine，EBM）則強調從系統研究中獲取證據，并重視臨床實踐中個人經驗與系統研究中獲得的科學證據相結合，對患者個體做出合理的臨床醫療決策，是臨床流行病學和現代信息學與臨床醫學結合的典范。賴世隆教授［7］評價說:“臨床流行病學和循證醫學是當今醫學界公認的進行臨床研究最為科學的方法學。”所以，應該運用循證醫學的研究方法對證候診斷標準進行系統評價和完善，包括對證候診斷標準建立方法和研究質量、診斷標準的診斷效能和診斷標準在臨床應用中的系統評價［8］。但運用EBM與DME方法時需要克服樣本量大，時間周期長等困難，解決出版偏倚（發表偏倚）、倫理和資金等問題。

3加強四診客觀化研究，在系統生物學的引領下，開展組學研究是證候診斷規范化研究的重要環節

由于受歷史條件的限制，以經驗為基礎的中醫學缺乏還原論的研究方法。所以，它無法解釋系統內部的組成成分和相互作用的關系，不能對信息進行量化。因此，必須將中醫思辨性的經驗描述和宏觀性概括過渡到高層次的分析與綜合相結合，這是中醫學現代化的必由之路，其實質是解決客觀化與定量化問題［9］。

3.1加強四診的客觀化研究中醫“證”是對臨床信息進行全面分析后得出的概括性結論。這個結論能否反映疾病的本質，關鍵在于通過四診所獲得的信息資料是否準確、真實和科學，以及醫生分析、綜合的思維結果是否合乎疾病發展的實際。受古代條件的限制，醫生只能依據感覺器官，通過望、聞、問、切來獲取臨床信息。所以，信息收集過程中主觀性很大，影響了研究結論的真實性和可靠性。為加強四診的客觀化，學者們做了大量的研究工作，如利用內窺鏡、顯微鏡、現代影像技術等擴展醫生望診的范圍和深度;研制了多種舌診、脈診儀器，使人們通過儀器“望舌”、“切脈”時能直接讀數，定性、定量地進行分析;利用先進的化學技術，對氣味進行分離研究;嘗試制定問診方案與步驟，使問診科學化、程序化等等。但研究與臨床實際應用還有很大的差距，如研制的舌診儀、脈診儀獲取的信息量不夠，欠靈敏;有些四診信息，如病人的感覺，本身就是病人的一種主觀體驗，很難利用儀器設備來測定等等。所以，如何借助現有的科學技術來客觀地采集分析中醫臨床信息還需要進一步探討。

3.2在系統生物學的引領下，開展組學研究宏觀辨證是中醫的傳統辨證方法，它是根據“知內揣外”、“有諸內必形諸外”的觀點來認識和診斷疾病的。從理論上說在宏觀辨證的基礎上，慎重地選用一些現代醫學的微觀指標可以使中醫證候診斷由定性轉變為半定量或定量，從而提高其客觀性，并且，拓寬和加深傳統“四診”的視野，豐富辨證論治的內涵，為中醫在“無癥可辨”的情況下提供一定的辨證依據。為此，現在及以往的中醫證候診斷規范化研究是采用西醫還原論的研究方法，從整體、細胞、分子水平，從理化、免疫、代謝、微量元素等方面來篩查與中醫證型相關的微觀指標，分析其內在的相關性;研究同一疾病不同證型的微觀指標的異同，不同疾病同一證型的微觀指標的異同，來尋求中醫“證”的共性與個性指征;對證型的主要癥狀的特征進行現代醫學闡釋等等。但研究結果只發現某些指標與某些病證有某種相關性或提示性，相關的程度及提示的準確與否并不清楚。而且，隨著研究的廣泛深入，很多指標的特異性逐漸被否定，許多觀察指標隨著觀察者的不同而出現矛盾的結果。由此可見，采用西醫的還原論方法來研究中醫，則中醫的整體性和個體化診治的特點就會被破壞，反而阻礙了中醫的發展。因此，今后不宜再把尋求診斷某一證型的特異性指標作為研究重點，而應該從多層次、多角度來研究某證型的指標群。有研究認為參考現代心理學行為功能量化及生命質量量化等評分方法，可以對癥狀、體征進行等級積分，對證候辨證進行半定量化的分析［10］;通過對中醫臨床癥狀、體征分級記分，采用相加計數法、累積記數法、分類記數法等方法進行指征積分的記數，然后根據指征的出現率和指征積分數的高低，并適當考慮臨床實際，對證候進行計量診斷。還有學者在半定量的同時引入統計學權重的概念［10］，經過統計學處理，以不同權重來反映不同癥狀體征的主次，又以不同積分反映癥狀體征的輕重程度變化，對證候進行定性與定量（等級）相結合的計量診斷。但目前的這些研究思路與方法都無法真正實現證候的量化診斷。系統生物學由LeroyHood創立，是研究一個生物系統中所有組成成分（基因、mRNA、蛋白質等）的構成及在特定條件下這些組分之間的相互關系的新興學科。生命科學的研究重點已經開始從還原論研究轉向系統論研究，系統生物學的發展將引領醫學進入新的疾病診治模式，推動醫學進入預測醫學、預防醫學和個體化醫學的新時代［11］。中醫學的整體觀、治未病觀、辨證論治和方劑配伍等理論與系統生物學的意旨具有相通之處。錢學森曾說:“系統論是還原論和整體論的辯證統一。”所以，系統生物學的發展可以彌補中醫的缺陷，中醫證候研究應在系統生物學的理論和方法的引領下，綜合數學、信息科學和生物學等多學科知識，在基因組、mRNA組、蛋白質組和代謝組等各個層面開展組學研究，通過數據的整合，來建立證候的診斷模型，精確、量化地預測證候［12］。

4數據挖掘技術及計算機智能的發展為證候診斷規范化研究提供了強有力的技術支持

數據挖掘就是從大量的、不完全的、有噪聲的、模糊的、隨機的數據中提取出潛在的、有價值的知識（模型或規則）的過程，也稱為數據庫中的知識發現。中醫證候和證之間沒有明確的函數關系，只能在大量的文獻資料及臨床資料中進行數據挖掘。數據挖掘所涉及的學科領域和方法很多。

4.1引入復雜性科學理論對證候進行降維升階處理，尋找證素應證組合的演變規律中醫證候涉及復雜生命現象的功能、整體和動態層面，它具有典型的開放性、層次性、涌現性和高維性特征，所以，中醫證候診斷系統是一個非線性的、多維多階的、可以無限組合的復雜巨系統。引進復雜性科學理論，通過證候的降維升階處理則能解決變量間的多重共線性和非線性關系。張志斌等［13］由此而提出建立辨證方法新體系的設想，即通過證候要素的提取，將復雜的證候系統分解為數量相對局限、內容相對清晰的證候要素，然后通過各證候要素間的組合、證候要素與其他傳統辨證方法系統的組合等不同的應證組合方式，使辨證方法體系不再是各種具體證候單純聯系組合的線性平面，而具有復雜的多維多階立體交叉的非線性特征。如1991年列入國家科委科技攻關項目的“中風病證候學與臨床診斷的研究”課題組所建立的“中風病證候診斷標準”，就是一個降維升階工作的較好范例［14］。目前這方面研究還僅僅局限于臨床具體病種，需要加強中醫證候臨床研究與基礎研究的合作。

4.2引入模糊數學與粗糙集理論模糊數學的創始人查德曾指出:當系統的復雜性日益增長時，找出系統特性的精密而有意義的描述的能力將相應降低，直至達到這樣一個界限，即精密和有意義（或適當性）變成兩個互相排斥的特性。中醫作為一個復雜系統，其證候在某一特定時期或階段的表現可以是典型的，但在大多數情況下，證候表現卻是不典型的，具有一定的模糊性。亦有學者認為“證”是一種模糊集合元，主要表現為:證的有些癥狀其性質、狀態是不能精確斷定的，“證”所包含的內容與各個癥狀所包含的內容，不是一個簡單的整體與部分之間的關系，而是一個統一體與個體之間的集元性關系［15］。所以，根據模糊數學的原理，認為“證”是一個模糊概念，可以使用模糊數學中的“隸屬度”來刻劃，進行量化分析，確定“證”的模糊集合中某些癥狀隸屬于某證的程度，從而建立起“證”的數學模型［16］。粗糙集理論是繼模糊數學理論之后的又一種處理不精確和不確定問題的數學方法。它是波蘭學者Z.Pawlak在20世紀80年代初提出來的。近年來，已有學者嘗試將粗糙集理論引入到中醫證候診斷的規范化研究中，如秦中廣等［17］利用粗糙集理論建立了中醫診斷類風濕的模型。他們還將該方法與模糊數學方法進行了比較，發現前者的診斷正確率遠遠高于后者。隨著粗糙集理論的發展，它還可以與諸如模糊識別、神經網絡等技術相結合。

4.3多元統計分析方法多元分析，即多因素分析，它主要是探討高維數據的內在規律。在以往的研究中，研究者通常是通過臨床流行病學的方法收集患者的癥狀，并根據傳統的辨證理論對每個病人進行辨證，確定為“某證”，然后采用判別分析和回歸分析（常用如Fisher判別方法和Bayes判別、逐步線性回歸分析、Logistic回歸分析等）建立函數方程，并進行回代檢驗。但這兩種方法都無法消除獲得應變量（Y）值時的經驗性和主觀性;同時還必須基于各變量的作用與其他變量無關，各變量的作用可以疊加這不甚合理的假定前提下;所建立的證候和證之間的關系只是一種簡單線性描述;二者的Y值都只是簡單的A與非A的類別區分，不可能進行輕重程度的等級劃分等。之后有學者提出將聚類分析、主成分分析及因子分析等多元統計方法應用于證候診斷的規范化研究。聚類分析又稱集群分析，可以將隨機現象進行歸類。主成分分析法和因子分析法可通過尋求少數的幾個變量（或因子）來綜合反映全部變量（因子）的大部分信息。以上幾種統計方法都可以實現證候的降維，有利于疾病證候分類中主、次癥（征）及特征性表現的提取，有利于發現疾病調查群體中各類證候的癥狀、體征的組合及變化規律等等。在因子分析的基礎上，再通過方差最大化正交旋轉則能簡化和明確對因子的解釋。但是聚類分析在定義指標間或樣品間相似性的度量時存在主觀性，根據空間上的“距離”或形狀上的相似性，對對象（指標、樣本）進行剛性分割，它不能把同一個對象在不同的類別中體現出來，而且，它不能對多邊關聯同時進行分析。主成分分析要求資料為計量資料，且各主成分之間互不相關，同樣也不可能有癥狀輕重程度的劃分。因子分析則要求“公因子或共性因子”和所有變量均有關系，且是一種線性關系。另外，如何看待舍去的其他成分及特殊因子還需要作進一步探討。通過以上分析可以發現，單獨使用上述幾種統計方法都會暴露出諸多不能克服的問題。因此，需要將多種統計方法聯合運用以取長補短，提高結果的可靠性。但證候診斷規范化研究到底選用哪些多元統計方法，如何進行聯合應用，還在不斷探索之中。

4.4結構方程模型結構方程模型屬于隱變量分析方法，是近年來在統計領域發展十分迅速的一個分支。它主要是運用統計學中的假設檢驗對有關現象的內在結構理論進行分析。即研究者可根據專業理論知識提供變量間存在的內在關系即先驗關系，應用圖形來表示變量間存在的直接或間接作用，然后檢驗所假設的模型與數據資料的擬合程度。如果擬合優度好，則認為變量間所假設的關系是成立的;反之，則拒絕原假設。利用結構方程模型分析方法可以將隱變量和直接測變量一并考慮，并且，可以對變量的測量誤差及其方差作出估計。所以，設想通過結構方程模型可以建立一種比較客觀的、定量的證候診斷標準，目前正處于試驗階段。

4.5計算機智能從復雜系統科學角度來看，證候是建立在廣義癥狀集（包括以四診信息為代表的宏觀子集和以現代生物學特征為代表的微觀子集）上的映射，廣義癥狀之間交互作用，形成了一個復雜的動態演化系統，這類動態系統及其演化過程從理論上說可以通過計算機智能來實現。計算智能（com-putationalintelligence，CI）是利用計算機技術來模仿人類和其他生物對非線性、不完全、不精確和不確定的信息進行智能處理的技術，具有良好的容錯性、魯棒性和高精度等綜合技術優勢。計算智能主要包括:（1）用于模仿生物種群進化過程的演化計算，如遺傳算法、演化策略、演化規劃、遺傳程序設計等;（2）模仿大腦思維的高層次結構的人工神經網絡（artificialneuralnetwork，ANN），近年來在ANN基礎上還提出了用于中醫證候診斷的神經網絡———徑向基函數（radialbasisfunction，RBF）神經網絡及基于聚類分析的RBF神經網絡。已有學者通過對基于聚類分析的RBF神經網絡所建立的中醫證候診斷模型的檢驗，驗證了其用于中醫證候診斷的可行性和有效性［18］;（3）模仿低層次大腦結構的模糊系統。以上這三者都是仿效生物信息處理模式以獲得智能信息處理功能的理論和技術，目標相近而方法各異，將三者交叉組成新系統則能達到取長補短、各顯優勢的效果。如用神經網絡來構造模糊系統，集中了模糊控制技術和人工神經網絡的雙重優點，擴大了系統處理信息的范圍;又如引入遺傳算法構造綜合性的模糊神經網絡計算智能系統（fuzzyneuralnetworkscomputationalintelligencesys-tem，FNNCIS），可以形成與實際問題相吻合的中醫證候診斷決策樹等等。

5從定性到定量的綜合集成方法將是證候診斷規范化研究的發展趨勢

在20世紀80年代末，以錢學森教授為首的一批中國學者在系統科學研究的基礎上，曾提出了“從定性到定量的綜合集成法”［19］。在復雜系統的研究中，通常是科學理論、經驗知識和專家判斷力相結合，形成和提煉出經驗性假設，這些經驗性假設往往難以用嚴謹的科學方式證明，但需要經驗性數據對其確定性進行檢驗，從經驗性假設出發，通過定量方法得到結論，這一過程是一個人機結合綜合集成的過程。中醫學的模糊性、多變性、復雜性及隱匿性決定了中醫證候診斷必須通過多學科的交叉滲透來完成。所以，將綜合集成法運用到中醫證候診斷規范化研究中則能實現把人的“心智”與計算機的高性能結合起來;把人的定性認識，上升到定量認識;把不同層次的知識（科學理論和經驗知識）綜合集成起來;把各種學科結合起來進行研究，把多種領域的科學知識進行綜合集成;根據復雜巨系統的層次結構，把宏觀研究和微觀研究統一起來;充分利用計算機技術、人工智能、信息技術等高新技術。綜上所述，證候診斷的規范化研究包括診斷的標準化、客觀化及定量化研究，它除了必須遵循科學性、實用性、繼承性等原則外，尚應體現辨證的系統性和發展性，證候的特異性和穩定性［20，21］。同時還要加強證候概念及專業術語的規范化研究。所以，這是一項非常復雜的工作，正如沈自尹教授［22］所總結的:“證”的研究難點在于:其一，證是一種功能態的，可以發展，可以轉化;其二，證的概念應用亦較混亂，靈活性大，辨證可因人而異，只有憑醫生的分析概括水平;其三，難以定性、定量，更難以定位。因此，只有通過不斷的探索，完善現有的研究思路與方法，中醫證候診斷的規范化研究才有望取得實質性的突破與進展。

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