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第1篇：超聲在重癥醫學的應用范文

超聲診斷學作為臨床醫學中的一項非創傷性檢查，具有圖像清晰直觀、診斷快速準確、操作方便、實用性強等特點，近年來取得了很大的發展并在臨床得以廣泛應用。超聲檢查的成像原理是：利用超聲診斷儀向人體組織發射超聲波，當遇到各種不同的物理界面時，便產生不同的反射、散射、折射和吸收衰減的信號差異，再通過數字掃描轉換器將之加以接收放大和信息處理，從而顯示各種聲像圖、曲線圖以供分析診斷[1]。然而，超聲由于其特殊的物理特性，亦有其目前難以克服的局限性。首先是它的穿透力弱，對骨骼及含氣組織難以到達深部。其次由于多次重復反射、旁瓣干擾及聲速失真等容易出現偽像，造成漏診、誤診[2]。因此，超聲檢查前準備工作的優劣，會直接影響到疾病的診斷和診療。為了確保超聲檢查的診斷效率和診斷效果，結合超聲影像診斷的特點，現將腹部常規超聲檢查前的準備工作介紹如下。

1 護士的準備

1.1 了解腹部超聲檢查的全過程 掌握超聲對腹部各臟器檢查前所需的各項準備工作，便于交待患者和解答有關問題。

1.2 審核申請單 護士接到申請單時，要認真核查，明確檢查部位與檢查目的，如有疑問應及時與臨床醫生聯系，要求糾正、注明或補充。

2 病人的準備

2.1 心理準備 預約檢查時間時，耐心細致地向病人及其家屬做好必要的解釋與說明工作，以減輕或消除其疑慮及畏懼心理，對老人、小兒以及女性病人尤為重要。對行動不便者予以必要的幫助，適當安排提前檢查。

2.2 檢查前的準備 (1)肝臟及脾臟檢查前需禁食8h，急癥重癥患者可根據病情不作嚴格要求或檢查前可飲水。嬰幼兒檢查前應禁食3～5h。(2)膽道系統檢查前須禁食8h以上，尤其以晨間空腹為宜。有時醫生會同時開出鋇餐造影檢查，應先行超聲檢查，或在造影后2～3天再作超聲檢查。對需進行脂餐膽囊收縮功能測定的患者，護士應通知膳食科備好兩個油煎雞蛋，待病人在超聲醫生常規測量膽囊及肝內、外膽管內徑后進食，間隔45min～1h后復測以判定膽囊收縮功能。(3)胰腺檢查前病人應禁食8h以上，前1天的晚餐以清淡少渣食物為主，以減少胃內食物引起過多氣體干擾超聲的傳入。對腹腔脹氣或便秘的患者應在檢查前一天口服消脹片或緩瀉劑，晨起排便或灌腸后進行超聲檢查。另需囑病人備溫水500～800ml，以備檢查顯影不滿意時飲用，讓胃內充滿液體作超聲透聲窗。(4)胃腸道疾病經腹壁超聲檢查前應禁食8～12h，前一天晚餐后禁食至翌晨檢查。腸造影檢查者前一天晚餐禁食，并服用輕瀉劑，次晨行清潔灌腸，排便后再行檢查。(5)腎臟及輸尿管、膀胱檢查時，應囑患者在檢查前1～2h，飲溫水400～600ml，待膀胱充盈后再檢查。單純腎臟檢查亦可不作特殊準備，若要檢查腎動脈者需禁食。(6)腹膜后腫物及腎上腺疾病超聲檢查前宜禁食8～12h，排便后進行，必要時清潔灌腸，以減少腸氣干擾。(7)男性前列腺、女性子宮及附件檢查時，囑患者在檢查前1h飲水300～500ml，使膀胱適度充盈，必要時口服或注射呋塞米，亦可根據病情需要插導尿管注入300～500ml生理鹽水來充盈膀胱。對需要監測排卵及觀察子宮內膜厚度的女性患者，應建議在月經干凈過后8～10天檢查。(8)產科超聲檢查者，12周后至分娩前的胎兒檢查可不作特殊準備，但12周以前的早期妊娠診斷、晚期妊娠陰道出血需了解有無前置胎盤或胎盤早剝時囑患者適度充盈膀胱。

3 體會

超聲檢查無痛苦、無損傷、可重復進行。做好充分的檢查前準備工作，可大大提高超聲檢查的診斷率，減少誤診、漏診的發生，使患者早期得到診斷及治療。隨著超聲臨床醫學的日新月異，護士應將護理工作的基本知識和技能與超聲診斷特點相結合，善于學習和總結，不斷發展和完善超聲檢查前的護理配合，協助患者做好超聲檢查前的準備工作，對患者疾病的康復起到積極的促進作用。

參考文獻

第2篇：超聲在重癥醫學的應用范文

【關鍵詞】 循證醫學；基礎醫學；異位妊娠

【中圖分類號】G642.0 【文獻標識碼】A 【文章編號】1004-7484（2014）01-0239-02

循證醫學（evidence based medicine，EBM）意即遵循證據的醫學[1]。其經典定義為“慎重、準確和明智地應用當前所能獲得的最好研究依據，結合醫生個人的專業技能和臨床經驗，同時考慮病人的價值和愿望，將三者完美地結合，制定出病人的治療措施” [3]。

循證醫學的證據包括：病人資料，基礎、臨床、流行病學研究，隨即對照實驗和系統綜述。就是這些證據成為了臨床決策的指南。[4]循證醫學中指出了當前所能獲得最好的研究依據，就包涵了基礎醫學的研究，因此在循證醫學革新時代到來的同時，堅守基礎醫學的研究則是格外的重要。

循證醫學帶來了臨床專業的巨大變革，從中開啟了重新審視臨床指南的歸屬[6]；也許還有人仍堅持教科書，但是觀念就從此開始轉變，教科書介紹的一般是基本理論、基礎知識、基本原則，雖然也有診斷和治療的方法，但是讀了以后無法真正很好地應用到臨床解決實際問題，因此重視基礎醫學的研究和文獻的檢索，則會開啟更加科學的循證醫學，真正的對循證醫學進行“真理”式的膜拜。

身處既往開來的一代醫學生，醫學院校對其教學模式、培養方法的攫取，貼近循證醫學，此傾心也油然而生。從源頭做起，從基礎醫學教育培養、研究做起，也是更加清晰認識循證醫學在臨床上的科學性、實用性和未來性，循證醫學正在改變整個醫療環境；而循證醫學也在實現更加科學的“醫病更要醫人”的理念[8]。

循證醫學最早始于婦產科學領域，同時婦產學科是第一個受益于循證醫學的學科。[8]1987年世界循證醫學之父Archie Cochrane使用氫化可的松治療先兆早產孕婦，促進胎兒肺成熟的系統評價表明，早產兒死亡率下降30%～50%，挽救了大批早產兒生命，這充分說明循證醫學在指導婦產科臨床決策的巨大作用，保證療效，降低不必要的衛生資源消耗，提高效率[8]。

循證醫學有三大要素 ：①收集整理最新最好的科學研究依據：通常基于基礎醫學和臨床醫學的研究和以病人為中心的隨機化雙盲臨床試驗，找到科學的準確合理的疾病診斷方法，進而實施有效、安全的治療手段 ，以及更方便、更價廉的疾病防治辦法。②扎實的臨床經驗：深入學結臨床醫積累的臨床經驗，迅速對就診病人的健康狀況做出綜合評價，進而提出可能的診斷以及擬采用的治療方案。③體恤就診患者的情況：即針對每個病人對就醫的選擇，及對疾病的耽心程度到對治療手段期望的不同，而采取不同的治療措施。[8]

只有將上述三大要素進行綜合考慮，臨床醫師和病人才能在診和治療上面獲得共識，達到最佳的治療效果和生活質量。然對于醫學教育的起始（本科）教育中，基礎醫學教育的勢頭將以循證醫學的角度開展新的教學法，將循證醫學的思維方式，結合于啟發式等教育方法，以循證思維來扎實基礎醫學知識，為后來的臨床醫學學科學習和臨床實踐打下堅實的理論基礎和更加科學的臨床思維[3]。來以下以婦科最常見的急腹癥―異位妊娠為例。

患者王某某，女性，25歲，因陰道流血3天，下腹痛1天，于2010年8月30日入院。患者于3天前出現陰道流血，色暗紅，量少，自認為月經來潮，昨日出現下腹疼痛，以右側為甚，陣發性加劇。當地醫院以月經不調給予止血、止痛等治療（藥名不詳），因治療無效，疼痛加劇而今日來院就診。

看到這個病例時，會讓我們想起與之有關的有多少種疾病，然其基于的大量基礎醫學、臨床醫學知識和研究，依據循證醫學，進行診療：

首先，提出問題。如何明確診斷，是對該病治療的關鍵[2]。我們必須進一步了解其癥狀：（1）有無停經史；（2）有無陰道流血；（3）有無腹部包塊；（4）有無暈厥與休克；體征：（1）一般情況：生命體征情況，有無心率增快，血壓下降等休克表現；（2）腹部檢查：有無病變部位的壓痛、反跳痛，有無腹部包塊，有無腹肌緊張等急腹癥的體征；（3）盆腔檢查：及婦科專科檢查：了解宮頸有無舉痛、有無搖擺痛，了解子宮有無壓痛及雙側附件有無壓痛、反跳痛、有無包塊；最后若懷疑有腹腔內出血者，可行陰道后穹窿穿刺術，若能抽出不凝血，則可確定有腹腔內出血，有剖腹探查的手術指針。當然，臨床癥狀及體征只是幫助我們對該患者的情況有一個大體認識；要明確診斷，還需要依靠科學的客觀依據―及輔助檢查。對于異位妊娠患者而言，最有意義的輔助檢查就是：（1）B超：陰道超聲的準確性較腹部B超高，其特點是：宮腔內空虛，宮旁出現低回聲區，其內探及胚芽及原始心管搏動，與HCG測定相配合，對確診意義很大；（2）HCG測定是早期診斷異位妊娠的重要方法，陰性一般可以排除異位妊娠，陽性則需根據B朝鑒別是宮內妊娠還是宮外妊娠，動態監測對診斷及評估治療效果有意義；（3）腹腔鏡檢查：有助于提高異位妊娠的診斷準確性，尤其適于輸卵管未破裂流產早期患者，也可用于原因不明的急腹癥鑒別同時進行治療。綜上所述，根據患者有無停經史、腹痛性質、陰道流血情況、是否發熱、有無休克、盆腔檢查，HCG是否升高，B超結果，后穹窿穿刺結果等綜合評估，異位妊娠的確診及與其他疾病的鑒別亦不難[5]。

其次，查閱當前解決問題的最佳證據。根據最新最好最方便的基礎、臨床、流行病學研究依據，確診異位妊娠后，治療就成為了關鍵。根據循證醫學的要求，治療講究有效、安全、方便及廉價，最重要的是評估每個患者的綜合情況，綜合考慮擬定個體化治療方案。

再次，評價證據。得到證據后首先根據基礎、臨床、流行病學及循證醫學的評價原則和方法，對單個病因、診斷、防治等方面的證據進行評價、鑒別。從研究設計、資料收集、結果觀測、統計分析等方面判斷證據是否真實可靠；從臨床效用指標如痊愈率 、有效率、病死率，不良反應發生率相對或絕對危險降低率等方面判斷結果的重要性；從患者的實際情況出發，了解該證據是否可行，有何利弊，患者能否接受。即便是 sR也要對其每一步驟加以評價，因其質量受作者水平的影響。但高質量的sR已對單個研究的質量進行了嚴格評價，故使用更加方便。

最后，使用證據，實施方案。證據的使用，綜合臨床醫生和患者及其家屬的意愿，選擇最為滿意的方式實施綜合治療。如：異位妊娠的治療分為保守治療和手術治療；保守治療分為期待療法及藥物治療；手術治療分為保守性手術及根治性手術[5]。

1 保守治療：

（1）期待療法：對于腹痛輕微、陰道流血少；無或有少量腹腔內出血、無輸卵管

妊娠破裂的證據；確診條件可靠；血HCG低于1000U/L，且繼續下降；輸卵管妊娠包塊直徑小于3cm或未探及，若具備以上條件者，可考慮期待治療。

（2）藥物治療：對于生命體征平穩；腹痛不明顯，無輸卵管破裂和腹腔內活動性

出血的表現；停經時間短，流血時間長，估計腹腔內出血少小于150ml；B超檢測包塊小于3.5cm且無明顯胎心搏動；HCG小于4000U/L；有生育要求，肝腎功能正常，血常規正常；無藥物治療的禁忌癥，若具備以上條件者，可考慮藥物治療。

2 手術治療：對于破裂型（腹腔內有出血征象，生命體征不穩）；無生育要求或要

求結扎者；藥物保守治療失敗；診斷不明確者；藥物治療的禁忌癥者都應行手術治療。手術方式分為：切除患側輸卵管（根治性手術治療）；保留患側輸卵管（即保守性手術）[12]。

（1）根治性手術：適用于治療失敗，又不需要保留生育功能；盆腔粘連嚴重；腹腔鏡手術失敗后，尤其適用于出血并發休克的急重癥患者；

（2）保守性手術：適用于有生育要求的年輕女性，特別是對側輸卵管已切除或有明顯病變時，可行保守性手術治療；

另外，若異位妊娠破裂后出現大量腹腔及盆腔內出血時，應盡快備血、建立靜脈通路、輸血、給氧等抗休克治療，并立刻進行剖腹探查術。

根據循證醫學的要求，對于一個異位妊娠的患者，我們必須根據患者就醫的愿望如年輕女性是否需要保留生育功能、是否需要采用微創的腹腔鏡手術治療等，在評估了適應癥的情況下，選擇對該患者最有效、最安全、最廉價的治療。

傳統醫學以經驗醫學為主，即根據非實驗性的臨床經驗、臨床資料和對疾病基礎知識的理解來診治病人[10]。循證醫學則強調證據，注重查閱大量文獻資料。就在這差別之處顯現了循證醫學理念必須深入診療全程，只有這樣循證理念才會真正植入我們醫生的職業精神中；而循證醫學作為一門新興的學科，在婦產等醫學科學中，也給廣大醫者提出了更高的要求；作為婦產科醫生進入臨床實踐工作中，面對諸如異位妊娠的婦產科疾病診療問題，我們在發現問題的同時，還應歸納總結，將問題變為簡明扼要的問題；此外，我們還應查證資料（循證醫學稱：尋找證據），不斷學習積累更新更好的治療信息，將循證思維真正的建立并將其轉化為診療方法。

總之，循證醫學是現代婦產科等臨床學科發展的一個方向。作為醫學院校的園丁，我們應積極開展高質量的基礎、臨床、流行病學研究，創造證據，為循證醫學提供“原料和營養”；為推進醫療改革創新貢獻應有的責任；然而國情決定了，科研條件不足的情況，可以查證 、用證，將新的方法、方式綜合應用診療。使現代各學科早日走入循證醫學的軌道，實現有據可循、有方法可行、有法律可依；在不久的將來必將實現更加規范的醫療環境，國內的醫療體制也會因此得到更多科學的制定，循證醫學必將止于盡善盡美，我國的衛生事業也將會因為基礎、臨床、流行病學等研究，使未來的循證醫學例證更加具有活力和魅力！扎實基礎從源頭做起！

參考文獻：

[1] 王 雷，任成山，趙曉晏.以問題為基礎的教學方法與循證醫學結合對學生臨床思維的開發[J].現代醫藥衛生，2008，24（18）：2846―2847.

[2] 張 靜 ，許良智.輸卵管性不孕診斷的循證醫學證據[J].實用婦產科雜志，2008，24（8）：467―468.

[3] 陳華容.臨床教學中的“循證醫學”[J].中國醫藥指南2008，6（18）：24―26.

[4] 漆洪波.教會醫學生在產科臨床實習中應用循征醫學[J].醫學教育探索 ，2004，3（4）：31―32，54.

[5] HUANG J，ZHU FF，D1NG YL，et a1.Clinical analysis of an― tibical wsage in 810 eases of ccsal-3gl section[J].China Journal 0f Modem Medicine，2004，14（6）：98―102.

[6] 周 波.建立醫學生循證醫學教育模式的探討[J].醫學教育探索，2004，3（3）：51--53.

[7] 藺 莉.用循證醫學指導醫學生的臨床實習[J].臨床和實驗醫學雜志，2004，3（1）：34―35.

[8] MRC/ RCOG Working Part y on Cervical Cerclage. Final report of the Medical Research Coun cil/ Royal College of Obstetricians and Gynecologist Mult icent re Randomi sed Trial of cervi cal cerclage [ J] . Br J Obst et Gynecol， 1993， 100： 516-523.

[9] 曾智，余敏，楊鳴 .循證 醫學 一臨床醫學發展的新趨勢.臨床薈萃，2003.18（4）：240.

[10] 豐有吉，沈鏗.婦產科學.北京：人民衛生出版社，2005.

[11] 曹澤毅.中華婦產科學.北京：人民衛生出版社，2004.

[12] Daskalakis G， Papantoniou N， MesogitisS ， et al. Management of cervical insufficiency and bulging fetal membranes [ J ] . Obstet Gyn ecol 2006， 107： 221- 226.

第3篇：超聲在重癥醫學的應用范文

美國于1968年成立了美國急診科醫師學院，1979年美國醫學會和美國醫學專業委員會批準急診醫學為第23個醫學專科。我國在1986年12月中華醫學會常委會正式批準成立了中華醫學會急診醫學專業委員會。經過近30年的快速發展，急診醫學已被越來越多的醫學界同行和專家們承認是一門新的獨立學科。它的重要性也受到社會上更為廣泛和充分的理解。它之所以成為專科是醫學發展和社會需要這兩個重要因素促成的。

以診治一例急診病人來看，如忽視或不夠重視發病之初的處理，并及時安全地把他送到醫院急診室，而在急診室亦未予恰當處理，等他的病情發展到危重階段，才開始投入大量人力和采用各種先進器械來救治，即使挽救了他的生命，這并不能認為是現代急診醫學的主要目的。應該從病人發病之初或受傷之際就能給予恰如其分的診治，并將他安全轉送到醫院，立即接受急診室醫師有效的初步診斷的治療，然后根據病情，安排他們的轉歸。多數接受治療后可以回家繼續服藥、休息治療、少數危重病患者，就可以經適當處理或手術，然后轉到強化監護醫療病室（intensive care unit，ICU），或冠心病監護室（coronary care unit，CCU），或專科病房。這是目前比較合理的救治急性病、傷人員的組織系統，也就是當今國際上很多國家在努力組建的新穎的急診醫療系統，稱為“急診醫療體系”（emergency medical service system，EMSS），將院前急救、院內急救、急危重癥監護緊密聯系起來。

二.EICU的理念

EICU是英文Emergency Intensive Care Unit的縮寫，意為急診重癥監護室。在我國，ICU建在什么專科就是那個專科的ICU，當然建在急診科也就成了急診ICU（EICU），由于急診

科的專科特性還未建立起來，EICU的建設還需要努力。

三.在二甲醫院急診科建設EICU的發展思路

二甲醫院，即二級甲等醫院，床位要求≥250張，衛生技術人員碩士以上學位人數要求≥6名。一般縣人民醫院為二級甲等。

3.1.EICU在急診醫學發展中的作用

基石作用、可持續發展的作用、提升急診科地位的作用、建立急診特色的作用、高水平急救技術的體現、訓練急診專業隊伍的作用。

3.2.EICU在二甲醫院的規模

病人的來源和數量、院領導對急診科的支持力度、急診科的醫師和護士有多大的能力，急診科的定位一般2―4張ICU床位。

3.3.EICU的布局

層流裝置，溫控裝置，每張床的占地面積要足夠大，便于觀察病情變化，閉路電視監護系統，電源插座，照明設施，護士監測站。

3.4.EICU的設備

ICU除普通病室日常所需醫療器械之外至少還需要下列設備：床邊監護儀、呼吸機、心電圖機、除顫儀、輸液泵、起搏器、氣管插管及氣管切開所需急救器材。有條件應配備動脈內氣囊反博器、血液氣體分析儀、血及尿常規分析儀、腦電圖機、顱內壓監測儀、血液凈化裝置、B型超聲儀、床邊X光機等設備。ICU監護治療設備多，對病人心理和生理上均可能產生一定程度的不利影響。過度的擁擠、持續的噪聲‘頻繁的睡眠干擾和視覺干擾均可使病人產生思想上的壓力，引起恐懼不安，情緒緊張，甚至加重病情，另外，持續的心電監護，使病人漸漸喪失時間概念，無法準確確定時間，使病人感到憂郁。因此要求醫生護士經常接觸病人，減少負面影響。

3.5.EICU的人員配置

EICU內的醫護人員要求具有強健的體魄、能適應緊張的工作、有較高的業務素質、較強的責任感和無私奉獻的精神，能熟練應用各種精密儀器。醫護人員在入崗前均要接受ICU專業培訓并取得資格證書。EICU醫師必須掌握基本技術，還要有善于獨立思考、對病情進行系統認識的能力，另外還應掌握各種監護儀器的使用、管理、監測參數和圖像的分析及其臨床意義。

3.6.EICU的收治范圍

各種肺內或肺外原因所致呼吸衰竭，需用無創或有創通氣支持的患者。氧合指數≤250，去除循環因素仍不能得到糾正者。PaCO2≥60mmHg，COPD患者此值適當增加，且經適當處理仍不能改善者。各種原因所致循環衰竭，經一般處理或簡單液體復蘇仍不能改善者。 需呼吸或循環支持的大咯血，消化道大出血患者的保守治療。 重癥胰腺炎患者。 重度顱腦損傷不能手術或腦梗塞患者，且經呼吸循環支持有可能生存者。早期腦梗塞有溶栓適應證者。 癲癇大發作或持續狀態，需呼吸循環支持者。 急性中毒、電擊、溺淹、中暑，需呼吸循環支持者。 大面積燒傷，剝脫性皮炎，需呼吸循環支持者。 需行床旁持續血液濾過的患者。 各種原因所致MODS或MOF患者。 CPR術后有生存或腦復蘇希望的患者。

3.7.EICU監護的內容

心血管系統 基本監測包括心電圖、血壓、周圍循環狀態（皮膚顏色、溫度等），進一步監測包括置放SWAN-GANZ導管等措施，監測心臟前、后負荷、心肌收縮力和心肌的氧供等要素。

呼吸系統 包括潮氣量、呼吸頻率、氣道壓力、氧及二氧化碳濃度、有效順應性及血液氣體分析，有條件時可監測容量―壓力曲線圖。配備床邊X線攝像機。

腎功能 包括血、尿生化、肌酐和尿素氮的測定、尿比重、尿堿濃度、尿蛋白定量分析及代謝廢物消除率、每小時及24尿量的監測等。

水電解質平衡與代謝 包括鉀、鈉、氯離子測定，稱體重及24小時水電解質出入平衡的計算。監測攝入卡量、氮平衡、血糖、血漿蛋白、血清乳酸及膠體滲透壓等。

中樞神經系統 包括意識形態、瞳孔、反射及肢體活動等。

血液系統 以檢查血紅蛋白、紅細胞比積、白細胞計數和分類、血小板計數等為基本監測。

凝血機制 試管法凝血時間和血栓彈力圖、三P實驗、纖維蛋白原半定量和優球蛋白溶解時間等。

肝功能 血膽紅素、白蛋白、球蛋白、血谷丙轉氨酶及球蛋白的絮狀試驗等。

胃腸系統 胃液PH測定及便中潛血試驗，檢查腹脹、腹水、腹痛、腸鳴音等。

細菌性監測 包括各種可能感染部位的細菌性檢查，有指征及時送檢。

局部傷情監測 局部炎癥水腫情況，傷口生長情況。

四.我院急診科發展EICU的現況

去年8月在院各級領導的關心下，我得到了在湖北省人民醫院重癥醫學科進修的機會，通過半年的刻苦學習，在進修結束后，返回到急診科的崗位上，通過所學，初步將我院急診科和中心ICU建立了直通通道。因為取得了重癥醫學科的資質，所以在臨床工作中遇見的急危重合并多學科復雜的病例，由我急診科主管，然后在診療過程中由醫務科協調請臨床多學科會診協作，初步實現了院前急救+院內急救+急診危重癥監護治療一體化，充分縮短了危重癥病人救治的時間，提高了危重癥患者救治的效率，得到了我院各級領導、同事及病友的認可。自今年3月份至今，我科在ICU主管復蘇成功后的患者5例，完成在ICU內氣管插管、中心靜脈穿刺、心肺復蘇、呼吸機治療等相關技術的開展，得到了患者家屬的充分理解和認可。

第4篇：超聲在重癥醫學的應用范文

[關鍵詞] 膽管鏡；腹腔鏡；肝膽管結石；臨床療效

[中圖分類號] R657.4+2 [文獻標識碼] B [文章編號] 1674-4721（2013）07（c）-0191-02

隨著人們生活水平的提高，生活方式的改變及飲食習慣的調整，肝膽管疾病的發病率呈上升趨勢。其中以肝膽管結石最為嚴重[1-4]。肝膽管結石是指在左右兩根肝膽管匯合處以上的肝臟中膽管內的結石，這種結石大多呈泥沙樣或煤渣樣團塊，松軟易碎，不易成形或呈膽管形狀，顏色多為棕褐色或黑色。臨床表現為上腹部疼痛，或有寒戰發熱、黃疸等急性膽管炎表現，肝區及下胸部有經常性疼痛不適，合并有重癥膽管炎時，則全身疼痛，且急性發作后恢復緩慢，給患者帶來極大的痛苦。當肝膽管結石并發急性梗阻性化膿性膽管炎時，患者可出現毒血癥和感染性休克，并導致肝、腎、肺、心、腦等多臟器功能衰竭，嚴重威脅生命安全[5]。本文分析比較肝膽管結石采用腹腔鏡手術和開腹手術治療的臨床療效，現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

選取本院外科2009年3月～2012年5月利用膽管鏡聯合腹腔鏡治療的肝膽管結石患者47例為腹腔鏡組，采用傳統開腹手術切開治療肝膽管結石的患者47例為開腹組。腹腔鏡組，男31例，女16例，年齡29～71歲，平均（48±13）歲；開腹組，男33例，女14例，年齡31～69歲，平均（47±15）歲。兩組性別、年齡差異無統計學意義，具有可比性。

1.2 方法

腹腔鏡組采用膽管鏡和腹腔鏡聯合手術，常規四孔法入腹后，超聲刀分享粘連，分離膽囊動脈后超聲切斷，切除膽囊，穿刺確認膽總管，吸出膽汁，取出結石，置入膽道鏡，注入生理鹽水以探查是否有結石殘留，之后沖洗膽總管，退出膽道鏡和腹腔鏡。開腹組采用傳統開腹取石方法，于患者右上腹進行膽囊手術切口入腹，確定結石位置后切開膽管取石。兩組患者術后T型引流管留置引流，服用抗生素3～5 d。

1.3療效評定

1.3.1 觀察指標 觀察兩組患者平均手術時間、平均住院時間、術中出血量、術后并發癥發生情況（包括膽漏、膽道出血、膈下膿腫、膽道感染等）。

1.3.2療效評定 根據患者術后康復情況評定療效。①優：術后癥狀完全消失；②良：偶有上腹部不適，無需特別治療；③差：術后仍有腹痛、發熱，需住院治療。

1.4 統計學方法

采用SPSS 12.0統計學軟件對所有數據進行分析，計量資料組間比較采用t檢驗，計數資料組間比較采用χ2檢驗，以P

2 結果

腹腔鏡組手術時間長于開腹組，術中出血量、術后患者平住院時間少于開腹組，并發癥的發生率明顯低于開腹組，組間比較，差異均有統計學意義（P

3 討論

肝膽管結石是肝膽管部位常見疾病，具有病情復雜、病變范圍廣、并發癥與復發率高的特點[6]。引起肝膽管結石的原因為長期高糖、高脂膳食，造成膽汁中脂類（膽固醇、卵磷脂、膽汁酸）比例失調，膽固醇過飽和；或由于細菌感染，使結石膽紅素水解為游離膽紅素，游離膽紅素顆粒以脫落細胞、寄生蟲卵等為核心，在膽汁中黏蛋白的作用下，不斷沉積，形成結石。傳統開腹取石出血量多，住院時間長，且術后易產生并發癥，膽道易受感染，使得手術具有一定的限制性和盲目性[7]。即使手術成功，患者仍需承受較大的痛苦。

隨著現代醫學的發展，膽管鏡聯合腹腔鏡治療肝膽管結石逐步成熟。腹腔鏡手術能夠有效取出結石，且并發癥發生率低，對患者的創傷較小，出血量少，且取石徹底，大大減輕了患者的痛苦[8]，同時住院時間縮短，減輕了患者家庭的經濟負擔。

肝內膽管結石的手術治療需對患者肝臟、膽道情況以及結石情況（如結石分布、數量與大小等）綜合評價后制訂治療方案[9-10]。膽管鏡聯合腹腔鏡治療肝膽管結石的手術時間較長，對此，醫院要加強臨床技能要求，提高醫師的操作水平和執行力，以進一步促進腹腔鏡技術在臨床上的推廣應用。

[參考文獻]

[1] 任勇剛. 肝膽管結石腹腔鏡聯合膽道鏡治療效果觀察[J].現代預防醫學，2012，16（6）：51-52.

[2] Li Y，Cai J，Wu AT，et al. Long-term curative effects of combined hepatocholangioplasty with choledochostomy through an isolated jejunum passage on hepatolithiasis complicated by stricture[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2005，4（1）：64-67.

[3] Terada T，Moriki T.Monolobar ductal plate malformation disease of the liver[J]. Path Int，2010，60（5）：407-412.

[4] Guo ZJ，Li Q，He K.Diagnosis and treatment of hepatic cholangiocarcinoma：report of 52 cases[J]. Hepatobiliary Pancreat Dis Int，2003，2（1）：62-65.

[5] 楊文元，腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝內外膽管結石的療效分析[J].河北醫學，2012，8（8）：1069-1070.

[6] 陳宇.原發性肝內膽管結石的臨床診斷及治療分析[J].中國當代醫藥，2011，36（4）：51-52.

[7] 謝鳳翎.不同方式治療肝膽管結石的臨床比較研究[J].中國醫學創新，2011，8（9）：69-70.

[8] 詹舜堯，文國軍. 采用腹腔鏡聯合膽道鏡治療肝膽管結石效果觀察[J].中外醫學研究，2012，10（27）：12-13.

[9] 郭衛東，張炳遠.肝內膽管結石并發肝內膽管癌的研究進展[J].青島大學醫學院學報，2003，39（3）：267-269.

第5篇：超聲在重癥醫學的應用范文

2.人β-防御素2在幽門螺桿菌陽性胃黏膜中的表達及臨床意義王仲略，周剛，李之印，吳翔燕，WANGZHong-lue，ZHOUGang，LIZhi-yin，WUXiang-yan

3.血管內皮生長因子受體2-604T/C基因多態性與鼻咽癌易感及侵襲的相關性研究謝秀靜，胡凱，黃萍，張勇，XIEXiu-jing，HUKai，HUANGPing，ZHANGYong

4.老年吸入性肺炎患者動態監測血清超敏C反應蛋白的臨床意義孫文麗，SUNWen-li

5.早期應用神經節苷脂對急性腦卒中患者療效和血清神經元特異性烯醇化酶的影響田現民，秦金堂，史紅錦，劉俊嶺，劉森，代黨會

6.土三七致肝竇阻塞綜合征42例診治分析徐小俊，陳洪潭，單國棟

7.老年低血糖癥患者誤診為腦血管意外23例分析趙紅霞

8.纈沙坦對原發性高血壓患者血清超敏C反應蛋白水平的影響葛立剛，張琴

9.閉合性腹膜后十二指腸破裂18例診治分析黃孝王，陳文忠，趙百秋，項海

10.髓系抑制性細胞與失血性休克后免疫應激姜久昆，陸遠強，黃衛東

11.重型顱腦損傷患者繼發醫院感染的防治現狀馬衛星，王杰贊

12.2010年第二屆長三角地區國際創傷學術研討會會議紀要高堪達，王秋根

13.妊娠合并急腹癥42例臨床護理章麗仙

1.急性中毒的處理原則黃衛東，陸遠強，HUANFWei-dong，LUYuan-qiang

2.難治性消化道出血診治進展黃小民，HUANGXiao-min

3.雙重濾過血漿置換與血漿置換治療重癥自身免疫性疾病的比較研究蔣欣欣，馮劍，胡衛民，陸明晰，屠春艷，王本勇，葉有新，JIANGXin-xin，FENGJian，HUWei-min，LUMin-xi，TUChun-yan，WANGBen-yong，YEYou-xin

4.乳酸清除率和乳酸脫氫酶對急性肺損傷預后的評估蔣龍元，周天恩，張萌，楊正飛，JIANGLong-yuan，ZHOUTian-en，ZHANGMeng，YANGZheng-fei

5.全身炎癥反應綜合征患者血漿乳酸水平與炎癥反應的相關性研究許國根，徐芝君，章浩，裘力峰，陳穎，XUGuo-gen，XUZhi-jun，ZHANGHao，QIULi-feng，CHENYin

6.彩色多普勒超聲心動圖、Swan-Ganz導管和脈波指示劑連續心排血量監測儀血流動力學檢測的同步比較研究姚萍，吳允孚，曾元英，曹一飛，陳剛，薛繼萍，YAOPing，WUYun-fu，ZENGYun-yin，CAOYi-fei，CHENGang，XUEJi-ping

7.不同劑量納洛酮治療進展型腦梗死的臨床對比研究吳濱，翁雪莉，錢達元，WUBin，WENXue-li，QIANDa-Yuan

8.妊娠合并急性胰腺炎36例診治分析沙慧蘭，吳漢青，歐陽為相

9.急性百草枯中毒患者猝死11例分析高渝峰

10.股前外側皮瓣切取失敗時的補救措施——附9例報告艾建平，陳斌

11.基層醫院開展心肺復蘇培訓的規范化管理陳輝

12.高滲氯化鈉溶液復蘇的免疫學研究進展陸遠強，黃衛東，蔡秀軍

13.心臟驟停動物模型的建立和試驗方法的選擇孫欣，李來傳，袁洲杰，陳京霞，史有奎，賈海燕，王傳雷

14.口服過量硫酸鎂急性中毒一例王杰贊，張琴，黃衛東1.甲亢危象的診治黃衛東，姚美芬，HUANGWei-dong，YAOMei-fen

2.髓過氧化物酶在腹腔灌洗治療重癥急性胰腺炎急性肺損傷中的作用赫曼，柴琛，曹農，劉永永，王斌生，俞永江，HEMan，CHAIChen，CAONong，LIUYong-yong，WANGBin-sheng，YUYong-jiang

3.油菜花粉提取物對前列腺癌細胞DU-145的體外生長抑制研究顧琳慧，錢麗娟，杜靈彬，姜志明，高云，凌雨田，曹明富，GULin-hui，QIANLi-juan，DULing-bin，JIANGZhi-ming，GAOYun，LINGYu-tian，CAOMing-fu

4.便攜式數字化顱骨成型裝置的研制與臨床應用劉鳳強，盧奕，錢佳棟，LIUFeng-qiang，LUYi，QIANJia-dong

5.左心室射血分數正常的心力衰竭患者心肺運動負荷研究周清華，ZhouQing-hua

6.血清超敏C反應蛋白在慢性阻塞性肺病急性加重期患者治療中的價值探討葉關勝，YEGuan-sheng

7.顱腦損傷急性期凝血功能異常75例臨床分析鄭元回，鄭金意，章劍，ZHENGYuan-hui，ZHENGJin-yi，ZHANGJian

8.外科手術治療高血壓腦出血相關因素分析及新進展研究藺起賓，滑利民，高寶山，錢盛偉

9.搶救經皮腎鏡碎石術后并發多器官功能障礙綜合征一例王金龍

10.適應性支持通氣策略淺析中華危重癥醫學雜志（電子版） 孔金丹，張錚

12.骨橋蛋白與腫瘤研究進展謝秀靜，胡凱，張勇

13.危重病患者轉運記錄單的設計和應用潘向瀅，陳霞，趙雪紅

14.一例重度窒息患兒的搶救及護理呂化真，賈煥榮，魏霞

15.危重病患者連續性腎臟替代治療的合適強度潘建，CassA，ColeL，BellomoR，CassA，ColeL

16.中華醫學會電子版系列雜志撰稿注意事項魯玉紅

1.吳明江副會長在2009年中華醫學會電子版系列雜志編輯學習研討會上的講話

2.會議紀要加強質量意識豐富品牌內涵——2009年中華醫學會電子版系列雜志編輯學習研討會紀要沈敏，魯玉紅

3.昏迷的診斷思路黃衛東，HUANGWei-dong

4.甲型H1N1流感防治進展黃建榮，連江山，HUANGJian-rong，LIANJiang-shan

5.甲型H1N1流感診療方案(2009年第三版)中華人民共和國衛生部

6.δ阿片受體激動劑D-丙2,D-亮5腦啡肽對膿毒癥大鼠死亡率的影響馮文明，朱鳴，鮑鷹，溫曉紅，卯云，葉關娣，張曉嵐，陶玉龍，蔣曉穎，王耀，FENGWen-ming，ZHUMing，BAOYing，WENXiao-hong，MAOYun，YEMeidi，ZHANGXiao-lan，TAOYu-tong，JIANGXiao-ying，WANGYao

7.頜面部骨折CT檢查的臨床價值探討張銳，ZHANGRui

8.重組組織型纖溶酶原激活劑超早期靜脈溶栓治療急性椎-基底動脈梗死的療效觀察趙景禮，朱建勛，王學振，ZHAOJing-li，ZHUJian-xun，WANGXue-zhen

9.中老年原發性腦干出血48例臨床分析唐忠，李志祥，宋明浩，溫瑞，馬文斌，陳江生，凌畢益，TANGZhong，LIZhi-Xiang，SONGMi-hao，WENRui，MAWen-bing，CHENGJiang-sheng，LINGBi-yi

10.經皮微創氣管切開在重型顱腦損傷搶救中的應用研究杜秀玉，殷尚炯，劉洪泉，王立忠，DUXiu-yu，YINShang-jiong，LIUHong-quan，WANGLi-zhong

11.以急性心肌梗死和腦梗死為首發癥狀的急性髓性白血病一例并文獻復習耿立霞，王永福，李光海，王清杰，馬綱鋅

12.創傷性膈肌破裂18例診治分析金勇軍

13.急性草甘膦中毒13例分析許明正，劉全有，龍繼賢，任積廷

14.1266例ICU患者白細胞形態學特征分析陸穎，劉勇，甘枚

15.妊娠滋養細胞腫瘤患者隨訪期間婚姻狀況調查分析王瀾靜，馮素文，程月紅

16.2,4-二硝基苯酚中毒王杰贊，黃衛東

17.護理干預對肺癌癌因性疲乏患者生活質量的影響孫燕燕，許驍瑋

3.急診體外膜肺氧合輔助下重癥心肌梗死的介入治療蔣崇慧，謝鋼，張勵庭，寧曄，尹剛，連麗虹，吳美英

4.高滲氯化鈉溶液復蘇抑制失血性休克大鼠肺細胞凋亡的初步研究陸遠強，黃衛東，顧琳慧，牟瀚舟，蔡秀軍

5.外固定支架在高能量Pilon骨折分期治療中的價值探討高偉，高堪達，陶杰，王秋根，李豪青，李凡，朱力波，李夏，王建東，吳曉明，吳小峰，黃偉杰

6.螺旋CT二維重建技術在三踝骨折治療中的應用羅濤，黃偉杰，LUOTao，HUANGWei-jie

7.帶鎖髓內釘治療四肢長管骨多發骨折的臨床療效分析茍三懷，歐陽躍平，劉巖，席焱海

8.合并神經損傷的骶骨骨折15例救治分析汪方，張秋林，王秋根，紀方，杜明奎，吳健宏，湯旭日，王謙，楊長偉，謝楊，官正茂

9.影響合并多臟器疾病老年骨折愈合的因素分析茍三懷，劉巖，歐陽躍平，席焱海，王琪

10.頸內靜脈氧飽和度與腦灌注壓在重型顱腦損傷中的意義徐福林，王建清，徐征，馬捷，全勇，賈丕豐，蓋延廷，茅宇航，沈剛

11.呼吸機困難撤機23例治療分析孫裕強，劉偉，劉志，SUNYu-qiang，LIUWei，LIUZhi

12.早期腹腔鏡手術聯合內鏡鼻膽(胰)引流治療重癥急性胰腺炎的臨床研究劉建輝，李全福，劉愛梅，魏銀江，郭超，鐘永剛

13.安體舒通對兩性霉素B脂質體致低鉀血癥的預防作用王威，帥琴燕，李彤

14.中華危重癥醫學雜志（電子版） 血液灌流聯合血液透析在維持性血透患者的臨床應用劉運明

15.多烯磷酯酰膽堿治療酒精性肝病的臨床觀察李瑞旭，劉鳳華

1.創刊詞鄭樹森，ZHENGShu-sen

2.危重癥醫學的發展和展望黃衛東，HUANGWei-dong

3.骨科損傷控制在嚴重骨盆骨折治療中的臨床應用王秋根，汪方，WANGQiu-gen，WANGFang

4.讀者·作者·編者

5.腦靜脈竇血栓形成65例臨床與影像學分析孟強，張蕾，梅茸，趙忠，董曼麗，劉江，蒲傳強，吳衛平，郎森陽，于生元，黃旭生

6.高滲氯化鈉溶液復蘇對失血性休克大鼠T淋巴細胞亞群的早期影響陸遠強，黃衛東，顧琳慧，牟瀚舟，蔡秀軍

7.二維超聲心動圖診斷首次急性心肌梗死后室壁運動情況的價值探討周清華，田力華，王業恕，吳玉麗

8.慢性阻塞性肺疾病患者呼吸道曲霉菌分離陽性的臨床意義陳瑞英，靳建軍，孫培宗，CHENRui-ying，JINJian-jun，SUNPei-zong

9.四肢高能量骨折分期治療策略陶杰，曹云，王秋根，高偉，朱力波，王建東，易誠青，陸海明

10.PFNA微創治療高齡不穩定股骨粗隆間骨折的初步療效分析李凡，陸海明，LIFan，LUHai-ming

11.腦挫裂傷患者早期血糖、肌酸激酶同工酶測定的臨床意義鄭元回，鄭金意，章劍，謝玉程

12.無創通氣聯合納洛酮搶救海洛因中毒導致急性呼吸衰竭15例分析錢進，周明浩，吉春風

13.百草枯中毒25例臨床分析孫裕強，董雪松，劉志

14.肛周橫紋肌肉瘤三例報告及臨床分析陳邑岐，錢海華，黃繼承，李國年

15.汶川地震中壓傷后氣性壞疽一例潘建，祝建勇，黃衛東

16.血液灌流搶救大劑量倍他樂克和美利巴中毒一例趙群遠

第6篇：超聲在重癥醫學的應用范文

1、歷史回顧

創傷外科是伴隨著休克、感染等深入的研究而發展起來的。為了評估創傷病人的預后和治療結果以及對群體病人進行可靠的比較，需要建立一種定量評估系統。創傷評分系統是在20世紀60年代興起，以后得致迅速發展。Glasgow昏迷評分（GCS）是第一個評分系統。于1974年創立，由測定顱外傷的程度發展而成，以后在運動反應、問答反應和張眼反應三個項目上增加了呼吸頻率和收縮壓測定指標（1981年）。由于后兩指標在戰傷上不易準確測得，于1989年提出了改良創傷評分系統（RTS）。簡略損傷評分系統（AIS）是以解剖為基礎的最常用嚴重損傷評分系統。損傷嚴重度評分（ISS）是Backer等參考AIS設計的，它廣泛應用于多個解剖部位的損傷評分，其優點是客觀，容易計算，但缺點是只適用于鈍性損傷，且忽略了同一解剖部位的多處損傷。“RTS+ISS”結合生理評分和解剖評分，還加上病人的年齡因素。損傷嚴重度確定系統（AseverityCharacterizationofTrauma，ASCOT）是一個新的結合解剖、生理評分系統，它以AIS為基礎，解剖部位擴大到頭、腦、脊髓、喉、頸前等處，還包括了年齡因素。評分系統的不斷完善，為評估一個合理的治療方案提供了很好的標準，有助于治療質量的提高。

創傷的展與休克（出血性、感染性休克）、感染、膿毒癥有相關，且相互促進，這是處理嚴重創傷概念的一個重大轉變。以往處理嚴重創傷時，著重在止血、防治感染散發和機體產熱減少等原因，嚴重創傷病人尤其是合并血管損傷者常常發生低體溫，如中央體溫低于32℃，手術死亡率幾乎達100%。低體溫抑制血小板功能，損害凝血機制，增加纖溶活性，使病人發生凝血病。低血壓和組織灌注不良導致代謝性酸中毒，低體溫、凝血病和酸中毒相互影響，形成一惡性循環。控制損傷學說也就是計劃再手術，是由Stone等早在1982年提出，直到90年代才受到重視。所謂控制損傷好首次手術盡快控制出血和污染，暫時關閉腹腔或胸腔，在糾正低體溫、凝血商和酸中毒等生理紊亂后在最短期內計劃再手術，提高救治成功經，又可避免因長期持續手術引起的進行性內臟和后腹膜水腫、腹壁順應性增強等所導致的腹腔間隔室綜合征（AbdominalcompartmentSyndrome），后者危害很大。從這一例子可以充分看到創傷的進展或控制以及治療水平的提高離不開基礎醫學的指導。

2、創傷外科專業以及創傷中心的建立

任何一個學科總是要經歷這樣一個歷程，以創佃外科為例，為了救治嚴重創傷病人，集中一些醫生玫醫療資源，以后逐步建立各級（Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級）創傷中心，這對于合理配置人員和充分利用醫療資源是很有益的。以上海燒傷救治中心為例，由于市場內交通方便，不分Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ級，各醫院非燒傷專業者首診二度燒傷占總體表面積不足30%者一律不得轉院，應原地處理，這就緩解了攻傷救治中心的壓力。Linn于1970年增聲稱燒傷的治療能力在當時有限的，但Pruitt等于2000年提出這一時代已屬過去，兒童40%～59%總體表面積燒傷的死亡率已自90年代的7.7%降至目前的1%，而60%以上的燒傷面積兒童死亡率了降至14.3%，這些成就歸功于燒傷專業和中心的建立。其他創傷的情況也如此。

近年來更重視創傷系統的建立，而不是創傷中心。log回歸分析提示最好的創傷病人生存預測指標是GCS評分、病人的年齡、醫療機構的規模（即醫療資源的反映），后者與病人的生存率呈反比，充分說明了醫療資源的重要性。創傷外科的工作量也是一重要因素。

創傷專業醫生是需要的，但近期是趨勢提示專業醫生的工作量減少，住院的嚴重創傷病人數減少，手術例數也減少，專業醫生的工作范圍越來越狹窄。該專業已趨向過分專家化，這都不利于創傷外科醫生的發展和培養。Sullivan等近期分析創傷治療成功率與某一創傷外科醫生的診治病人數無直接相關性，更重要的還在于其相關學科的理論知識和實踐能力，如德國培訓一位創傷外科醫生要求他進行各種擇期性手術，如骨接合術，使能具有創傷外科、普外科和血管外科醫生的水平。Sullivan更聲稱一個高質量的創傷處理也能由普外科醫生所提供，只要他能掌握創傷系統的基本要求，如下列最低的指標是需要積極復蘇的要求：⑴成年人血壓低于12kPa(90mmHg)；⑵呼吸障礙或梗阻；⑶轉來病人已正在輸血以維持其生命體征者；⑷腹、胸或頸部槍彈傷；⑸GCS＜8分，與創傷有關。正如重癥監護單位的建立過程一樣，創傷中心需要重新組合。Holly等比較一家創傷中心經美國外科醫生學院（ACS）驗證的結果，1994年該院是指定的紐約州創傷中心，以后按學院的建議改組，增加了行政支持，在2位全日制創傷外科醫生外補充了6位工作人員，1998年調查提示死亡率由7.38%降于5.37%（P＜0.05)，住院日由12.2天降至9.87天（P＜0.02），醫療費用也大見降低。在未指定的創傷系統也有雷同的結果。鑒于認識到創傷系統的重要性，ACS創傷委員會（COT）制訂了創傷系統咨詢程序，可供州、地區、大城市有志于開展創傷治療的醫療機構參考，其中對兒童創傷中心的功能仍予保留，并建立嚴重創傷兒童（ISS＞15，GCS＜8）在兒童創傷中心治療較好。

3、在開展創傷處理注意事項及其發展趨勢

3.1加強多學科和基礎醫學的研究創傷的致病因素不僅僅局限于外傷的外界暴力，在其發生和發展過程中還涉及諸如休克、感染、膿毒癥、炎性細胞因子反應、代謝障礙、免疫抑制以及內分泌異常等因素。

3.1.1休克/全身炎癥反應綜合征（SIRS）/急性呼吸窘迫綜合征（ARDS）許多研究已證實嗜中性白細胞（PMN）在炎性反應過程中的重要作用，DuffyPMN趨勢化因子受體（CXCR）可調節膿毒癥趨化性能，創傷病人的CXCR-2表達下調可伴發菌血癥和多器官功能障礙綜合征，由此增加創傷病人的并發癥率。Nishida等發現伴SIRS的創傷病人在創傷后2～14天有PMN明顯粘附在血管內皮細胞的現象，后者與SIRS時間增長有關，它可能與促炎癥和抗炎癥細胞因子的失衡有關，也是PMN介導器官功能衰竭的一個因素。腹腔紗布堵塞能引起這一局部反應，因此要及時考慮再手術的時機。Carillo發現單核細胞膜CD14的測定是有幫助的，凡血漿值＞8μg/ml病人均發生感染。Stalp還發現白但紗（IL）-6是發生多器官衰竭的早期指標，后者也可作為財期手術時機的參考。Ferrer分析4887例創傷病人的SIRS嚴重度評分，log回歸分析提示SIRS評分≥2者是一預測死亡率的重要獨立因素。

Lucas對出血性休克的病理生理提出了新的見解。

Tabrizi等對膿毒癥的基因標記物作了深入的研究，如腫瘤壞死因子（TNF）-α位點、308（G/A）多奇談怪論性、TNF-β多態性、IL-1基因復合物、IL-1γA2多態性以及IL-1β外顯子5Taq1多態性的研究結盟也益于創傷機制的進一步研究。

3.1.2嚴重創傷后的免疫抑制嚴重創傷后發生免疫功能抑制，感染易感性增加，常伴發膿毒癥，其中SIRS是發開門見山的基礎，如不予控制，多器官衰竭是最終的結果，要及時阻斷炎癥細胞因子和介質的瀑布效應，并予免疫調節治療。

3.1.3內分泌異常人體內環境平衡狀態的維持依靠神經和體液介質的調節，其中后者涉及許多內分泌激素，的參與，諸如皮質激素、垂體激素、生長激素、甲狀腺和甲狀旁腺激素，甚至性激素等等，在創傷時也不例外。現已知男性遭受創傷-出血后，免疫功能明顯受抑，持續于復蘇后10天，其免疫抑制與酮有關。Wichmann的實驗證實在去勢動物經歷創傷-出血后，脾細胞增殖不受抑制，IL-2和IL-3的活力和釋放也不見受抑，在血漿中幾乎測不出睪酮；相反在未去勢動物經歷創傷-出血后，脾細胞增殖、IL-2和IL-3釋放明顯受抑，在血漿中均可測出睪酮，可見創傷-出血可使去勢雄鼠仍能維持其正常的免疫功能。Knoferl等給創傷-出血動物睪酮受體拮抗劑氟利坦可防止或逆轉上述的免疫抑制現象。此外，睪酮還能抑制男性創傷病人的心臟功能，Mizushima等在實驗中證實創傷-出血后應用雌二醇可以改善雄性動物的心血管和肝細胞的功能，這是雄性激素受抑的結果。

3.2重視創傷的新診治技術的研究在創傷的筆蘇中，離不開輸液，高滲鹽水復蘇的觀點仍有爭論，需進一步闡明其利弊。血液代替品的研制仍需要繼續努力，在已制成的PolyHeme、Hemopure、HemoLink和全氟碳（Perflubron）中，以后者最有前途，在臨床上已使用340例，未見明顯不良反應。

超聲掃描已廣泛應用于創傷的診斷，包括近期開展的在穿透性創傷的應用，其敏感性達67%，特異性為98%。血管造影對檢出早期腦血管損傷很有幫助。腹部CT掃描對腸損傷的診斷正確性優于超聲掃描和診斷性腹腔穿刺抽液檢查。尤令人感興趣的計算機技術在創傷病人中的應用，Hirshber等在控制損傷的再計劃手術中采用計算機模擬技術確定剖腹術開始到體溫32℃的所謂危急時間間隔（CT1），模型變量分析顯示危重病人術中熱平衡以暴露腹膜表面熱量丟失為主，提高室內溫度達24℃，CT1可達102分釧，可為外科醫生贏利寶貴的時間。Mckinley等應用計算機控制的機械輔助呼吸支持以治療ARDS已獲得良好的效果。我們要重視這些新診治技術的開發。

3.3重視創傷的遠期效果和生活質量在創傷的復蘇和處理中比較重視近期療效，這是可以理解的，如在處理主動脈瘤急性破裂處，采用比較安全的腔內植物物入術，在防止凝血病所致不以控制的出血時應用重組人體活化因子Ⅶ等新技術和新療法，這也是必要的，但總的遠期療效注意不夠。Ehde等提出創傷后應激綜合征的重要性，在燒傷病人該綜合征可持續長達一年之久。與腫瘤外科一樣，在創傷病人要評估其生活質量。

3.4重視創傷的預防創傷的處理重在預防，在交通事故多發地段，出示獲救圖案可以收到一定的效果，在工廠管理中要經常開展安全生產教育。酗酒和嗜煙者與創傷離頻發率有關，值得注意。

3.5其他在不同地區的創傷處理中采用不同的手術步驟，其結果變異很大；即使在同一種治療方案或手術操作中，不同時間的治療結果波動很大，必須應用“循證醫學”的原則以消除偏差，才可得出指導臨床實踐的最好方針和結論。ACScOT在這方面已刊出很多有關論文。

現在已處于網絡信息時代，要充分利用因特網信息資源和間接經驗，在美國的網址有：美國外科醫生學院；創傷外科東方協會；疾病控制中心cdc.gov；健康研究和質量機構ahcpr.gov；創傷外科美國協會；Cochrane協作會，可以充分利用。

第7篇：超聲在重癥醫學的應用范文

[關鍵詞] PDCA；中t住院醫師；規范化培訓；帶教管理；思考

[中圖分類號] R4 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2017）18-0137-03

Application of PDCA circle in teaching management of standardized training for the Chinese medicine residents

HE Guonong1 LIU Hongfei2 WEI Dongmei2 ZHUANG Lingling1 HU Xuzhen2 SUN Changbo2 MAO Juanjuan3 ZHOU Lu4 YANG Weiji5

1.Department of Scientific Education， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 2.Department of Internal Medicine， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 3.Department of Surgery， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 4.Department of Gynecology， Ningbo Hospital of TCM， Ningbo 315010， China； 5.Department of Training， Graduate Office， Zhejiang Chinese Medical University， Hangzhou 310053， China

[Abstract] This paper introduces the PDCA cycle in the standardized training of Chinese medicine residents， so as to study its process， method and function in the teaching and training management of traditional Chinese medicine， explore efficient and reasonable teaching management approach and improve the quality of standardized training for Chinese medicine residents， which is of great significance in the long-term development of Chinese medicine.

[Key words] PDCA； Chinese medicine residents； Standardized training； Teaching management； Thinking

隨著我國《中醫藥法》的頒布，中醫學教育培訓越來越受到各界的重視，中醫住院醫師規范化培訓是中醫臨床隊伍建設的基礎環節，目的是通過培訓造就一支具有良好醫德、扎實基礎、具有全面診療能力的中醫醫師隊伍。在近年來的教學實踐中，我們深刻領悟到該項培訓的生命力在于強化培訓質量，如何提高中醫住院醫師規范化培訓質量對中醫事業的發展有著極為深遠的意義。因此，在培訓中引入PDCA循環方法，以尋找出一種適合我院現有條件及實際情況的培訓方式，并在實施中不斷完善，使培訓流程更優化、更切實可行，提高培訓質量。

1 PDCA簡介

PDCA循環又叫質量環，是管理學中的一個通用模型，并加以廣泛宣傳和運用于持續改善產品質量的過程[1]，是一套廣泛應用于質量管理的標準化、科學化循環體系[2-3]。PDCA 是plan（計劃）、do（實施）、check（檢查）、action（運行）四個詞的縮寫，它非運行一次就結束，而是周而復始地運行，一個循環結束，解決一些問題，將未解決的事宜再重新進入下一循環，每循環一次就提高一些，總體方向是呈階梯式上升的[4-6]。

2 PDCA在我院中醫住院醫師規范化培訓中的應用

我們在中醫住院醫師規培過程中依據PDCA 系統原理，將其應用到我院培訓的帶教管理中，使教學目標更明確，教學過程更流暢，教學質量得到及時監控，能使培訓質量不斷提高。

2.1計劃階段（PLAN）

根據“浙江省中醫住院醫師規范化培訓方案”有關精神和國家中醫藥管理局關于《中醫住院醫師培訓試行辦法》、《中醫住院醫師規范化培訓細則》結合我院實際情況，對住院醫師規范化培訓制定目標：經過規范化培訓，使培訓對象全面具備住院醫師崗位工作的要求，達到專業技術人員任職條件所規定的醫師水平。

2.1.1 制定培訓目標和切實可行的規章制度及教學計劃 規范化培訓工作有它的特殊性，它需要培養住院醫師較強的責任心及全面的技術能力。根據規范化培訓實施細則，結合我院特點，制定切實可行的輪轉帶教計劃。培養受訓醫師具有良好的醫德醫風與職業素質；掌握較扎實的專業基礎理論和較系統的專業知識；掌握基本的醫患溝通技能及臨床診療技能，具有獨立診斷和處理常見病和某些疑難病癥的能力；具備科學的臨床思維能力和工作方法，增強科研和教學能力。

2.1.2 建立帶教質量雙向考評機制[7-8] 由科室教學秘書制定科學的教學計劃，具體由帶教老師進行落實。科教科定期對帶教科室、帶教老師、學員進行考評，建立教學管理體系，保證教學質量。

2.2 執行階段（DO）

2.2.1 加強醫德及人文教育 在醫德醫風培養上，將平時工作中醫德高尚、醫技高超、作風嚴謹的高年資主治及以上醫師挑選出來作為帶教老師，將醫德教育融入日常工作的點滴，滋養醫德的種子，使它在住院醫師的心中播種、生根、發芽，在工作中形成良性傳遞[9]。并定期組織醫德醫風教育、醫患溝通技巧及醫療糾紛防范等方面的學習和專題培訓活動。通過培訓讓每位住院醫師均具備良好的服務態度和嚴謹的工作作風，更優質地服務于廣大患者，也有利于構建和諧的醫患關系[10]。

2.2.2 強化帶教師資的培訓 對帶教老師進行一年兩次的師資培訓，提高帶教老師的重視程度及帶教能力。由醫院科教科組織召開科主任和教學秘書動員會進行師資培訓工作部署，繼而對基地的8個學科的科主任、教學秘書及帶教骨干進行培訓。再由各科教學秘書安排各科室帶教老師逐個培訓，并將培訓情況上報科教。定期召開帶教老師反饋會議，組織帶教老師進行規培結業考核模擬考試演練。師資培養是一項持續不斷的系統工程，絕不僅僅是幾次培訓就能夠完成的，需要不斷填充、更新內容，落實到每一位教師[11]。只有在教師專業能力基礎上，提升教學能力，全面促進師資素質的全面提高[9]，方能圓滿完成住院醫師規范化培訓任務。

2.2.3 嚴格學員輪轉的過程管理 規培醫生必須遵守醫院及各科室規定的規章制度、請假制度，根據科室排班按時到崗。學員在臨床輪訓時，需按時填寫《輪轉手冊》，詳細記載每一個操作完成的病例數，這樣一來方便學生及時查漏補缺，也方便管理人員及時抽查學員的培訓情況。

2.2.4 培養學員傳承和創新理念 培養一名優秀的中醫住院醫師不僅需要過硬的臨床診療技能，還需具備一定科研創新和中醫傳承能力[12]。組織學員每月進行讀書報告會，敦促他們搜索文獻資料、廣泛閱讀醫學期刊，了解相應領域的新技術、新方法和新進展，以此培養他們對醫學的學習興趣和學習能力，了解醫學科學的前沿，開闊眼界和診斷思維，養成自我學習的習慣，培養其創新能力和創新思維。

中醫住院醫師規范化培訓核心不僅體現在臨床能力培養上，對于中醫特色的把握也是至關重要[13]，因此我院開展學經典活動，為學員購置經典學習圖書，聆聽黃煌老師、徐曉東老師等資深學者的經典學習講座，各級名中醫授課分享經典在臨證中的應用經驗等方式學習經典、領悟經典，挖掘前人留下的知識寶庫，使在培學員基礎能得到鞏固和提升，形成完整的知識體系，為進行科學研究奠定基礎。

2.2.5 加強人文關懷，增加學員歸屬感 針對規培醫師給予相應心理支持，進行鼓勵教育，激發規培醫師的主觀能動性；加強師生溝通，了解規培醫師的心理變化，增進師生感情，培養學員對醫院的歸屬感，使其主動參與醫院及科室的各項建設。

2.3 檢查（CHECK）

建立并完善從日常培訓考核到結業考核完整的教學體系。通過各種形式的考核方式檢查是否達到了培訓目的，培訓大綱、輪轉安排是否有題，帶教老師在帶教上是否存在需要改進的地方，培訓硬件能否滿足需要，培訓學員有無其他建議和要求等。考核既是檢驗培訓效果的一種方法，也是提高培訓效果的一種手段[14-15]。凡到我院規培的學員統一使用《培訓輪轉手冊》、《跟師記錄本》、《跟師醫案、心得記錄本》，實時進行記錄，帶教老師負責督導檢查和批閱，教學秘書每季度進行審核和反饋，學員及時整改。每月帶教科室對學員進行出科考核，科教科對帶教科室進行小講課、教學查房考核。每位學員輪轉結束時，進行個人小結，并由科主任和考核組老師進行審核簽字，科教科進行不定期抽檢。每年培訓結束后參加市衛計委統一組織的理論和技能考評，合格者方能進入下一階段的培訓。

2.4 行動（ACTION）

定時召開座談會，將平時考核的結果及問題及時反饋、總結，進入下一個PDCA 循環。在實際管理和帶教中，將行之有效的模式記錄推廣，形成標準；把存在較多的共性問題及需要改進的地方摘錄下來， 提出整改措施，對成功經驗進行交流推廣，對表現突出的優秀帶教老師給予適當的激勵。

3應用結果

將PDCA 循環應用到規范化培訓的帶教管理中，可以優化培訓流程，抓住薄弱環節和關鍵步驟，動態監控培養質量并持續改進，取得了較好的實施效果。

（1）PDCA 循環應用后，學員技能考核成績有普遍的提升，2016年度結業考核基地的通過率也較2015年有所提升，達到了95%。（2）學員滿意度有所提升。學員的滿意度由原來的85%上升到94%。（3）通過問卷調查顯示同上一年結業的學員相比，PDCA 循環帶教管理的住院醫師動手能力更強、人文關懷思想更豐富。

4討論及展望

中醫住院醫師規范化培訓的目的是培養優秀的中醫臨床人才，是醫學生成長的必經之路，是對從事中醫醫療工作的住院醫師進行的一種規范化的繼續教育形式，是整個中醫人才隊伍建設的基礎。但中醫類別住院醫師規范化培訓起步晚，目前尚在初級階段，而中醫臨床人才又有自己獨特的規律和特點，體現整體性、系統性和實踐性，以中醫臨床實際需要為出發點，立足于中醫基礎理論、基本知識和基本技能培訓，重在中醫臨床思維能力和臨床技能的培養，所以很多工作不能盲目照搬西醫住院醫師規范化培訓的經驗。如何提高中醫住院醫師規范化培訓的質量，培養合格的中醫人才已是當前中醫藥人才培養的重點項目之一。本文從我院實際出發，將PDCA 法則運用到規培帶教管理工作中，能使培訓工作更有序地開展，促使教學水平穩步提高[16-17]，同時為中醫住院醫師規范化培訓構建更科學合理的體系提供思路和參考。

中醫住院醫師規范化培訓是我國衛生醫療培養體系中的一部分，存在醫師培訓的共性，如醫學知識要反復學習和不斷更新學習，同時也存在它的特殊性，主要表現為接受培訓的中醫住院醫師對現代醫學的掌握程度不夠、中西醫概念知識混淆等，且由于中醫學自身的特點，如需要長期的跟師臨證學習體會；有明顯的經驗醫學痕跡，短時間內難以掌握等，由于社會文化以及社會認知氛圍的變化，使根植于深厚歷史文化中的中醫學發展舉步維艱，接受培訓的中醫住院醫師的積極性也要重要考慮。因此在中醫醫師規范化培訓的教學管理中，我們用PDCA方法著重解決這幾方面問題，通過制定科室教育計劃和學員自身學習計劃，反復學習，強化現代醫學知識；同時，通過計劃組織跟師臨證，強化中醫學理論學習和臨床實踐。解決住院醫師現代醫學處理臨床危急重癥患者的基本能力，也能滿足中醫學學術經驗繼承的不足，符合學員長期目標和近期目標相結合的愿景。同時接受培訓的中醫住院醫師的積極性是順利實現前者的重要一環，學習積極性的缺失使得帶教老師的積極性也隨之下降，這樣常形成惡性循環。如何解決好這一問題，讓住院醫師提高培訓的積極性和參與熱情是值得重視的問題。本文的調研結果顯示中醫住院醫師規范化培訓如果能像全國老中醫藥專家學術經驗繼承工作開展般將醫學碩博士學位授予相結合，把兩種人才的培養制度相互聯系， 對學員的學習動力有極大的促進作用，從而不單單被認為是“免費勞動力”，有助于顯著提高學員對該項培訓的“忠誠度”。而且已有研究表明，住院醫師規范化培訓與臨床醫學專業學位碩士研究生教育并軌，有效促進了畢業后醫學教育的良性發展[18]，對于深化中醫臨床醫學專業學位研究生的教育和教學改革，探索符合中醫學專業學位培養的新模式具有重要理論意義和實踐價值[19-20]。

住院規范化培訓是醫生成長的基礎性階段，也是一個關鍵階段，貫穿職業生涯的全過程。特別是當今社會，各種價值觀和世界觀處于交織碰撞的時期，醫患矛盾加深，醫療行業時時處于各種社會變革的風口浪尖，如何進行正確的醫學道德教育，樹立正確的社會價值觀和人生觀是非常重要的，中醫學是我國衛生與健康事業的重要組成部分和傳統優勢領域，有著深厚的歷史文化內涵，在規范化培訓中用PDCA方法穿插傳統文化教育，大力弘揚中醫藥文化核心價值和理念，倡導“大醫精誠”的職業精神，引導學員自覺培養高尚的精神追求，對形成良好行業風尚、營造和諧的社會環境有重要意義。目前，在醫師規范化培訓中，在如何促進住院醫師養成良好的職業操守、培養臨床思維能力、提高臨床實踐技能仍是大家共同追求的目標，這需要帶教老師和管理人員不斷探索、實踐和持續改進。時間證明，PDCA法則可以更好地促進中醫住院醫師規范化培訓，同時也相信隨著實踐經驗的積累，經過社會以及各培訓基地的共同努力，中醫住院醫師規范化培訓教學質量管理體系一定會更加完善，為社會培養更多具有良好職業素養的優秀中醫人才。

[參考文獻]

[1] 馬仁杰，王榮科，左雪梅.管理學原理[M].北京：人民郵電出版社，2013：70-74.

[2] 陶華明，殷勇冠，朱全紅.PDCA 循環在《中藥化學》理論教學中的應用[J].中國醫藥導報，2011，8（3）：114-117.

[3] 張世瓊，夏梅，王華. PDCA 循環在專科實習護生帶教管理中的應用[J].護理實踐與研究，2008，5（5）：64-65.

[4] 黃艷，王波，楊洪波.PDCA循環管理法在我院抗菌藥物管理中的應用效果分析[J].中國藥房，2014，25（21）：2014-2016.

[5] 陳蕊，趙佳琦.PDCA 循環法在住院醫師規范化培訓超聲臨床教學管理中的應用[J].R床超聲醫學雜志，2016， 18（8）：563-564.

[6] 曹香，金全香，張燕紅.新入職護士技能操作培訓的持續改進效果[J].包頭醫學院學報，2016，32（10）：154-156.

[7] 盧曉林，張小平.雙向評價法在基層醫院放射科住院醫師規范化培訓中的應用[J].中國基層醫藥，2015，22（2）：311-312.

[8] 鄭婷，郭召友，唐光才，等.醫學院校附屬醫院影像專業住院醫師規范化培訓體會[J].北方藥學，2013，10（11）：146-147.

[9] 朱輝，楊進國，包紅梅，等.省屬醫學院校住院醫師規范化培訓模式探索[J].中國醫院，2012，16（8）：62-64.

[10] 吳晶，唐紅.住院醫師規范化培訓的實踐與思考[J].醫學教育管理，2015，1（2）：129-132.

[11] 張祺，曾輝.高校附屬醫院青年教師培訓的思考[J].中國高等醫學教育，2013，27（1）：22-24.

[12] 肖志波，張淼波，滕雯，等.規范化培訓制度下臨床專業學位研究生科研能力培養的新思路[J].中國高等醫學教育，2016，30（3）：103-104.

[13] 居麗，朱亮，凌慧嫻，等.強化住院醫師規范化培訓質量的實踐與思考[J].中醫藥管理雜志，2016，24（17）：89-90.

[14] 魏暢，王建榮，張黎明.護士分層次培訓與考核的方法及效果分析[J].護理管理雜志，2006，6（6）：7-9.

[15] 朱麗琴.PDCA 循環在臨床帶教中的應用[J].中國高等醫學教育，2011，25（10）：105-106.

[16] 李培杰，劉曉梅.PDCA循環法在住院醫師規范化培訓中的應用效果[J].齊魯醫學雜志，2014，2（1）：83-84.

[17] 王梅，王悅，李靜，等.PDCA理論應用于住院醫師規范化培訓質量管理的可行性探索[J].重慶醫學，2016，45（15）： 2150-2151.

[18] 黃萍，徐天士，徐漫歡.住院醫師規范化培訓與臨床醫學碩士研究生教育并軌的實踐與思考[J]. 中國現代醫生，2016，54（23）：119-121.

[19] 劉源香，考希良，楊繼國.住院醫師規范化培訓對中醫臨床醫學專業學位培養的機制探討[J].中醫藥導報，2015，21（5）：100-101.

第8篇：超聲在重癥醫學的應用范文

摘要:臨床決策規則作為一種決策的工具日益受到重視和應用,依賴于大量原創性研究或循證醫學的證據,旨在通過把臨床資料數據的收集、整理和解釋的過程標準化,指導選擇診療手段或路線,降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測)和/或治療所帶來的醫療費用的支出,提高效率,使診療最優化,促進患者安全,維持或增進臨床的后果。從臨床決策規則的概念、存在的條件、研制方法、應用現狀和未來發展方向和重點等幾個方面加以論述。

一、何為臨床決策規則

臨床決策規則(clinical-decisionrule,簡稱“決策規則”)或預見規則(predictionrule)是起源于原創性研究,通常是指,把≥3種參數整合起來運用,比如病史、體征或簡單的檢測等,作為一種決策的工具。它需要大量數據作為保證或建立在循證醫學的基礎上,目的是通過把臨床資料數據的收集、整理和解釋的過程標準化,依據某些經過嚴格評價的具有臨床預見性指標的存在與否,指導選擇診療手段或路線,確定是否有必要進一步進行診斷性或治療性干預,降低臨床決策中的不確定性,限制或減少不必要的檢查和治療,降低因不必要檢查(測)和/或治療所帶來的醫療費用的支出,提高效率,使診療最優化,促進患者安全,維持或增進臨床的后果。決策規則分為兩類:一類是估計疾病或疾病后果的概率,另一類是提示疾病診療行動的過程(acourseofaction)。就估計疾病或后果概率而言,以社會獲得性肺炎(CAP)為例,已有4個疾病概率預測的規則,目的是用來決定對疑似肺炎病人是否需進行胸X線檢查[2]。各種癥狀和體征的存在與否用來計算肺炎發生的概率。就第二種類型而言,它為疾病的臨床診療帶來明確的指南,因此日常診療工作中有重大的指導意義。而其中Ottawa踝診斷規則(Ottawaanklerules)是最著名、最廣泛性使用的臨床預見規則,用來決定閉合性踝部創傷患者是否需要接受X線檢查。

二、為何重視臨床決策規則

某年輕患者發生閉合創傷,急診醫生在接診后12小時內,未經上級醫生查房、專業專科會診、系統評估,給予病人11次(部位)X線檢查,其中3個部位CT檢查,其余9個部位是普通平片正側位,共21次曝光,最后并未發現有明顯骨折和實質性臟器破裂或挫傷。事實上,臨床上類似這樣的情形比較普遍,在一些醫院、一些醫生中間甚至成為沿用多年的“常規”或習慣做法。X線檢查通常是用于創傷病人的常規檢查,但其必要性尚未確定。以清醒、狀態穩定的創傷為例,Stiell(2003)對加拿大9個急診中心8283例評價,僅169例(2%)發生了有臨床意義的頸椎損傷。以鈍挫傷病人為例,胸X線作為常規檢查,胸內損傷陽性檢出率低,為0～13%。頭部輕微外傷(意識喪失、健忘或定向力障礙,Glasgow昏迷評分13～15)為例,加拿大7個醫學中心12個月內對這類病人調查,僅6.2%CT掃描上有可見的腦損傷,僅0.5%發生需急診外科手術的硬膜下血腫。這些機構中,這類病人使用CT檢查的情況相差4倍[4]。以頸椎外傷為例,每年加拿大有18.5萬例清醒、穩定的創傷(有發生頸椎損傷的危險)病人,其中僅0.9%發生頸椎骨折或脫位,整個加拿大醫學中心內頸椎X線檢查中98%為陰性。每年北美有100萬例次急性創傷需膝關節X線攝片,只有6%有骨折。每年,美國有200萬例成人因頭部創傷到急診室就診,其中6%～9%隱匿有非預期性、創傷性顱內病變,<1%需神經外科手術治療。因擔心可能性的頸椎創傷,需要拍攝大約80萬個頸椎的X線片,脊髓損傷只有1萬人左右,其中一半以上的損傷累及頸椎,因此對頸部和頭部創傷的患者應采取選擇性X線影像學檢查[5]。對美國21個急診中心34069例鈍挫傷+頸部X線檢查病例前瞻性觀察性研究,發現818例(2.4%)有X線檢查確診的頸椎損傷,采取5點低風險的判定規則后可使4309例這類病人避免X線檢查,減少幅度12.6%[6]。美國每年有2.5萬全職急診醫生開出80萬個X線檢查的醫囑,平均每人每年開出32個頸椎X線檢查醫囑,可能在125年的臨床工作中才能遇到一例隱性的頸椎損傷的病人,因此遺漏有臨床意義的頸椎損傷病例十分罕見的。

盡管臨床上有了一些疾病診療常規和指南,但由于醫生、管理者、地域因素等,往往在臨床上對同一病人,但在不同醫院、不同醫生、不同專業專科之間在診療策略上可能會有相當大的差異,如哪些病人需要直接行磁共振檢查,哪些應該以普通X線作為首選檢查,哪些接受B超,哪些需要彩超檢查,哪些肺炎病人需要住院治療,哪些病人需要門診治療等等。分析原因有:(1)就具體的疾病診療而言,教科書和指南上只是給出針對這類疾病總的或分層的診療原則,并沒有細化的具體病例的水平,因此,診療原則從指南或教科書的原則到具體病例的應用之間尚有相當大的距離或空間,這里往往依賴具體的醫生的素質、專業專科技能、經驗、所在科室的通常做法等,有很大的隨意性和經驗性;(2)疾病診療,特別是疑難危重病人,需要在短時間內進行全面的系統檢查評估,特別是創傷的病人,借以發現隱匿性的多臟器、多部位的損傷,因此,往往需要打破常規,多種檢查手段聯合,如X線、CT、檢驗、超聲等作為篩查的基本手段,同一檢查手段在同一病人多個部位同時使用;(3)一些疾病臨床表現與疾病的嚴重程度分離,通常憑借醫生的直覺觀察無法確定診斷,需要通過多種篩查性檢查才能解決問題,比如X線、超聲、磁共振、檢驗項目等篩選;(4)一些醫生對疾病診療規范、原則、最優化路徑的掌握不完全、不系統、不標準,按習慣或隨意選擇診療手段,使某些診療手段過度使用;(5)醫生擔心遺漏臨床上隱性的損傷或病變,或為了避免醫療糾紛,一些醫生采取防衛性醫療策略,使用過度檢查和過度治療;(6)人為的因素,以二線、三線的更昂貴的診療手段代替一線、低廉的基本的診療手段,牟取更大化的經濟收益。

三、如何研發臨床決策規則

決策規則研制過程通常涉及4個方面:選擇有意義的臨床問題,選擇觀察的指標,規則的可應用性,用來研制規則的數學手段。要注意,選擇觀察指標過程中發生偏倚(bias)的問題,這類偏倚包括:用來預見后果的指標模糊性、預見性差后果不明確、預見性不明確。通常需要對被預測的后果進行清晰的界定,易于測定,并且是客觀的指標,如X線顯示骨折、活檢結果證實為癌癥。臨床的預見指標,如溫度、心率、血壓,必須得到準確的界定,具有明確和可重復的特征。

就決策規則在實踐中的應用而言,要確定這些決策規則是否有價值。預測指標必須是在進行臨床決策的同時即可獲取到,若一個臨床決策規則所需的臨床信息不容易取得,比如需要正電子發光檢查結果,該規則就無法得到廣泛應用。決策規則還須有普遍適用性,即它必須在不同地點和背景下都可以得到應用。同時,需要對決策規則的準確性或錯誤分類率(misclassificationrate)進行評估,即當使用某個決策規則時,病人被錯誤劃分的情況是怎樣的?通常,采取復雜統計學手段來評價錯誤率,但最理想的方法是,把一個決策規則放在多種背景下(大學醫院急診室和社區醫院)來證明其在不同背景下的準確性。此外,不但要評價某個決策規則的整體的錯誤率,而且應計算敏感性、特異性、陽性預見價值、陰性預見價值和可能性比率(likehoodratios),并確定每個值的95%可信區間。最后,決策規則對實際臨床做法的影響是最重要方面。盡管某個決策規則可能會高度準確、十分嚴謹,但很可能不能得到廣泛的應用,原因有:(1)頸椎創傷骨折預測規則,對頸椎X線發現骨折的敏感性為97%,遺漏一例這類病人的后果十分嚴重,因此應用就大大受到限制,而就足和踝部骨折的決策規則而言,對敏感性的要求就不是很嚴格了;(2)需要復雜計算的決策規則也不可能得到廣泛的運用。就用數學方法來研制決策規則而言,具體方法包括多元回歸和遞歸分割分析(recursivepartitioninganaly2sis)。

四、有哪些經典的例證

全國急診X線檢查利用情況研究(NEXUS)的低風險標準:若不滿足如下所有的條件,則為拍攝頸椎X線的適應證:無后中線頸椎觸痛;無成癮證據;正常水平的覺醒;無局灶性神經缺失,及其他部位損傷引起的干擾性疼痛。

1992年美國全國急診X線影像利用情況研究(thenationalemergencyX-radiographyutilizationstudy,NEXUS)提出對頸部閉合性挫傷病人發生頸椎骨折的低風險標準(low-riskcriteria,NLC),包括5條標準,后來在美國進行一項驗證試驗,涉及34069例頸部閉合性挫傷的病人,該標準對頸椎損傷的判定的敏感性為99.6%,特異性為12.9%,該規則被推薦在美國急診室內使用。2001年有人提出加拿大頸椎規則(CanadianC-Spinerule,CCR),用來評價臨床狀態穩定、清醒的創傷病人,經過8924例病人的驗證,該規則由3個部分組成:3個高風險標準、5個低風險標準和病人旋轉頸部的能力。對加拿大9個急診中心的8283例病人進行驗證,比較CCR和NLC,發現CCR比NLC更敏感(99.4%vs90.7%),特異性更高(45.1%vs36.8%)。

Haydel等對鈍挫傷后24小時內表現有輕微的頭部損傷的患者,建立了1個由7個要素組成的臨床決策規則來決定是否需要進行顱腦CT檢查,這7條標準含:頭痛、嘔吐、>65歲、藥物成癮或酗酒、短暫的記憶缺失、鎖骨以上水平的創傷、創傷后癲癇。在909例(>3歲、輕微腦損傷,即Glasgow昏迷評分15,神經檢查正常)中,57例有CT檢查陽性改變,并且符合≥1條標準,212例無這7條中任何之一改變的患者CT檢查均正常。

對于清醒的、狀態穩定的創傷患者(Glasgow昏迷評分15分),當懷疑頸椎損傷時,確定危險因素可以指導頸椎X線檢查。危險的機制包括,從3英尺以上或5階樓梯以上跌落,頭部的軸向負荷(比如潛水),高速情況下(大于100公里/小時)機動車碰撞或翻滾或彈射到車外,電動康復車輛的碰撞,或自行車碰撞。以肺栓塞(pulmonaryembolism,PE)為例,隨著臨床預測規則的應用,已深刻改變了PE診治的面貌。有幾套標準化規則用來評估臨床PE概率。簡單預見性規則可用于門診背景下,更為復雜的預見規則需更多的臨床參數,需專家對X線及其心電圖結果進行解釋,見表2。使用經驗性或標準化的概率評估方法,把PE發生率分為3類:低臨床概率,PE發生率≤10%、中間臨床概率,約30%、高臨床概率,≥70%。根據計算出的臨床概率,來決定具體的病例接受哪種診療策略,有關這方面內容見《醫學與哲學》有關文章,此處不再贅述。

以社會獲得性肺炎(CAP)為例,采取積分方法分類(表3),按照臨床各項指標參數積分,將社會獲得性肺炎按嚴重程度分5級,I～II級病人只需門診治療,而III～IV級需要住院治療,而V級,即積分>130分,則為重癥肺炎,需入住ICU,病死率近30%(表4)。這表明臨床決策規則對CAP臨床治療方式、抗生素的使用、預后等具有重要預見價值,是目前臨床常用、重要的決策工具。

五、應做些什么

首先,政府、衛生行政管理部們和科技管理部門應該高度重視有關臨床決策規則知識、理論、技術和應用的研究,要把這項研究事業與防控傳染病、常見病多發病等等同起來,給予政策、資金上的有力保障,建立近期、中期和長期研究發展規劃,確立攻關重點,培養專門從事臨床決策工具的開發、研究的技術人才,培植專業學科,使我國的臨床決策工作向深度和廣度上發展,實現臨床決策的科學化、精細化、定量化、經濟化。再次,醫學高等教育和醫學繼續教育部門應該把臨床決策作為一門新興而重要的學問,當做醫學高等教育和繼續教育的重點內容,培養醫務工作者具備進行科學的臨床決策的頭腦、視野、素質、能力、技術和方法,全面提高全員的臨床決策的質量和水平。

其次,醫療機構和各級醫師必須重視臨床決策工具的研究和應用。運用循證醫學的原理和方法,從臨床決策經濟學的角度出發,結合本地區、本單位和本專業的實際情況,開展各種疾病或疾病狀態管理的臨床決策工具的研究,開發出具有本單位和本專業特點的、行之有效的臨床決策工具,同時要在臨床實踐中廣泛使用經過循證醫學證明的或學術界共識的決策規則,使醫生個人的臨床決策由隨意性、模糊性、經驗性、習慣性向循證性、綜合性、全面性、便捷性和可承受性方向發展。

參考文獻

[1]LAUPACISA,SEKARN,STIELLJG.Clinicalpredictionrules:areviewandsuggestedmodificationsofmethodologicalstandards[J].JAMA,1997,(277):488-494.

[2]TIGGESS,PITTSS.Introductiontoclinicalpredictionrulesforradiologists.AJR,1999,(173):1443-1446.

[3]STIELLIG,CLEMENTCM,MCKNIGHTRD,etal.TheCandianC-SpineruleverustheNEXUSlow-riskcriteriainpatientswithtrauma[J].NEJM,2003,(349):2510-2518.

[4]STIELLIG.Clinicaldecisionrulesintheemergencydepartment[J].CMAJ,2000,(163):1465-1466.

[5]MARXJA,BIROSMH.Whoisatlowriskafterheadornecktrauma?[J].NEJM,2000,(343):138-140.

[6]HOFFMANJR,MOWERWR,WOLFSONAB,etal.Validityofasetofclinicalcriteriatoruleoutinjurytothecervicalspineinpatientswithblunttrauma[J].NEJM,2000,(343):94-99.

[7]MAHADEVANS,MOVERWR,HOFFMANJR,etal.Interraterreliabilityofcervicalspineinjurycriteriainpatientswithblunttrauma[J].AnnEmergMed,1998,(31):197-201.

[8]STIELLIG,WELLSGA,VANDEMHEENK,etal.TheCanadianC-Spineruleforradiographyinalertandstabletraumapatients[J].JAMA,2001,(286):1841.

[9]STIELLIG,CLEMENTCM,MCKNIGHTRD,etal.TheCandianC-SpineruleverustheNEXUSlow-riskcriteriainpatientswithtrauma[J].NEJM,2003,(349):2510-2518.

[10]HAYDELMJ,PRESTONCA,MILLSTJ,etal.Indicationsforcomputedtomographyinpatientswithminorheadinjury[J].NEJM,2000,(343):100-105.

第9篇：超聲在重癥醫學的應用范文

【關鍵詞】 參附注射液；心力衰竭；老年

【Abstract】 ObjectiveTo explore the clinical therapeutic effect of Shenfu injection on congestive cardiac failure(CHF)in the elderly patients.Methods 88 elderly patients were randomly divided into treatment group and control group.The control group was treated with conventional therapy and the treatment group was given Shenfu injection based on conventional therapy.The therapeutic effect was assessed according to the grading of cardiac function，echocardiogram and the level of B-type natriuretic peptide(BNP)after 2 weeks of treatment.Rank sum test，analysis of variance and t-test were adopted in statistical treatment.Results There was significant difference of clinical effect between the two groups(P＜0.01).Compared with the parameters before the treatment and the control group，the left ventricular end-diastolic dimension(LVEDD)，left ventricular ejection fraction(LVEF)，E/A value were obviously improved and the level of BNP was significantly decreased in the treatment group(P＜0.01～0.05).Conclusion Shenfu injection based on conventional therapy is effectiv in improving symptom and heart function in elderly patients with CHF.

【Key words】 Shenfu injection；Congestive cardiac failure；Elderly

老年患者，尤其年齡≥60歲的患者，其住院的主要原因是心力衰竭。老年患者作為一個特殊的患病群體，由于機體的老化，器官功能的衰退，藥代動力學及藥效學改變，加之并發病的存在，使病情與治療更為復雜化。老年充血性心力衰竭(CHF)的治療困難最大，涉及的面最廣，其心力衰竭比年輕患者存在更多的難題。本文對比分析88例老年心力衰竭患者，采用聯合應用參附注射液治療取得了滿意療效。

1對象與方法

1.1研究對象88例老年充血性心力衰竭患者為2005-06―2007-06住院患者，男49例，女39例；年齡60～85歲，平均(72±6)歲；其中原發性高血壓31例，冠心病37例，高血壓并發冠心病、糖尿病15例，擴張性心肌病5例。心力衰竭診斷根據臨床癥狀、體征、超聲心動圖檢查及胸片檢查確診，心功能分級按美國紐約心臟協會(NYHA)標準分級[1]，Ⅱ級26例，Ⅲ級44例，Ⅳ級18例，將上述88例患者按心功能分級以分層隨機化的方法隨機分為兩組，按標準對照的方法設為對照組和治療組。其中對照組和治療組各44例。

1.2納入標準①有癥狀的NYHA心功能Ⅱ～Ⅳ級。②LVEF＜0.45。③年齡為60～80歲之間。④有充血性心衰病史6個月以上。

1.3排除標準本研究不接收以下患者：嚴重水/電解質及酸堿失衡、嚴重心律失常、急性心肌梗死、瓣膜性心臟病、肥厚性心肌病、肺梗死、慢性阻塞性肺疾病、肝腎功能不全、甲亢、心包填塞、腦血管意外、參附過敏患者。

1.4研究方法對照組患者入院后按充血性心力衰竭常規治療，包括利尿劑、血管緊張素轉換酶抑制劑、β-阻滯劑或洋地黃制劑等，治療組在常規治療的基礎上給予參附注射液100 mL稀釋后靜脈滴注，1次/d，療程為2周。

1.5觀察指標

1.5.1心功能分級改善情況參照衛生部頒發的《新藥臨床研究標準原則》中有關“心血管藥物臨床研究指導原則”[2]進行評定，顯效：心功能改善Ⅱ級以上；有效：心功能改善Ⅰ級；無效：心功能改善不足Ⅰ級或惡化。

1.5.2心臟超聲心動圖檢測(UCG)治療前及治療后分別測量LVEDD、LVEF及E/A值[3-4]。病人取左側臥位，采用Philips 5500型彩色多普勒超聲心動圖儀，2～4 MHz探頭頻率，同步記錄心電圖，圖像采用實時錄像貯存，每個指標取3個心動周期測定值的平均值。

1.5.3BNP的檢測采用Triage BNP檢測[5-6](Biosite)。對所有入選患者入院時及出院前床邊快速測定，15 min內測定結果自動算出。

1.5.4統計學處理 數據以SPSS 13.0統計軟件包處理，計量資料以均值±標準差(x±s)表示，組間各指標比較用方差分析，治療前后各指標比較用配對t檢驗，計數資料采用秩和檢驗，P＜0.05為差異有統計學意義。

2結果

3討論

慢性充血性心力衰竭多為各種心臟病發展到晚期的臨床常見的危重癥，隨著我國老年人口的增加，其發病率亦隨之增加。老年充血性心力衰竭主要是收縮和舒張功能障礙，心搏出量下降，所排出的血液不能滿足人體休息和活動時代謝的需要。臨床主要表現為肺循環淤血和心臟排出量降低所致的臨床綜合征。

隨著對慢性充血性心力衰竭病理生理研究的深入，心力衰竭的治療概念有了根本性的轉變，新的常規治療是“血管緊張素轉換酶抑制劑、利尿劑、β-阻滯劑的聯合應用，并用或不用地高辛”[7]。根據大型循證醫學的實驗數據，血管緊張素轉換酶抑制藥和β-阻滯劑長期應用能改善心肌的生物學功能，改善臨床癥狀和心功能，降低死亡率和心血管事件的發生率，但在治療早期對血流動力學的改善不明顯，β-阻滯劑甚至會使心功能下降，而利尿劑和地高辛有明顯的短期效應。而中藥參附注射液主要成分為紅參、附子，含有多種活性物質如人參皂苷、去甲烏頭堿等水溶性生物堿。藥理學證明人參皂苷對心血管的作用與強心甙相似，可強心，增強心肌收縮力[8]，增加心輸出量，減少心肌損傷，促進心肌細胞的修復，提高心肌耐缺氧能力，同時可降低血黏度[9]，改善血流動力學。人參皂苷還能增加底物水平磷酸化，促進三磷酸腺苷磷酸肌酸合成[10]。附子中去甲烏頭堿也有顯著強心作用，同時還具有增加冠狀動脈血流和擴張外周血管的作用。兩組合用對循環系統有顯著作用，可強心，增加冠脈血流量，改善心肌供血供氧，增強心肌收縮力。

本實驗選用了參附注射液與常規治療組進行標準對照，以心功能改善情況，治療前后LVEDD、LVEF及E/A值和BNP濃度變化作為療效評價的手段。UCG可以較好地提供心衰患者休息時的心功能障礙的客觀證據，應用廣泛，它能估測心腔面積，室壁厚度和形態，局部、全部心臟收縮和舒張功能的指標，用來確定心臟功能最重要的指標是LVEF，UCG的輔助診斷價值毋庸置疑。BNP濃度測定同樣可以作為臨床診斷充血性心力衰竭的安全、簡潔、有效的方法，已愈來愈受到重視。2001年ACC/AHA指南指出，NT-BNP＞450 pg/mL提示左室功能不全或為有癥狀的心力衰竭，有較高診斷的特異度和靈敏度[11-12]。一項前瞻性研究顯示，僅根據NT-BNP＞450 ng/L即可對83.4％的心力衰竭病人作出正確診斷[13]。

本實驗中治療組與對照組的各項指標比較均顯示出了優勢，差異具有統計學意義(P＜0.01～0.05)。本觀察表明，參附注射液用于慢性充血性心力衰竭患者有明顯效果，在常規抗心衰藥物治療基礎上加用參附注射液更加明顯改善老年心力衰竭患者的癥狀及心功能，療效確切，值得臨床推廣應用。

本實驗的局限性在于樣本量小，用藥時間短，尚需進一步大樣本長時間的臨床觀察驗證。

參考文獻：

[1]陳灝珠.實用內科學[M].10版.北京：人民衛生出版社，1997：1093-1101.

[2]中華人民共和國衛生部.中藥新藥臨床研究指導原則[S].北京：中國醫藥科技出版社，2002：77-85.

[3]劉紅，劉凡，王海濤，等.慢性心力衰竭臨床分級與超聲心動圖量化指標的比較分析[J].臨床薈萃，2006，

21(15)：1089-1090.

[4]劉振兵，劉曉方.慢性心力衰竭的預后與干預[J].臨床薈萃，2006，21(21)：1541-1543.

[5]Januzzi JL，Kimmenade RV，Lainchbury J，et al.NT-proBNP testing for diagnosis and short-term prognosis in acute destabilized heart failure：an international pooled analysis of 1 256 patients，The international collaborative of NT-proBNP study[J].Eur heart J，2006，27(3)：330-337.

[6]張慧平，孫福成.B型利鈉肽與心力衰竭[J].中華老年醫學雜志，2005，24(10)：790-793.

[7]戴閨柱.走出對心力衰竭“常規治療”認識的誤區[J].中華心血管病雜志，2002，30(1)：1.

[8]賀運河，陳鏡合，陳世偉，等.參附合香丹注射液治療肺心病急性發作期合并心力衰竭的臨床研究[J].中

國中醫急癥，2004，13(1)：21-22.

[9]魏群，周萍，徐軼，等.參附注射液治療心力衰竭伴高粘血癥50例[J].醫藥導報，1999，18(5)：35.

[10]鄭曙云，徐建國，趙振中.參附注射液對大鼠心肌缺血再灌注損傷的影響[J].中國中西醫結合雜志，2004,24(6)：541-544，548.

[11]Cushing SD，Berliner JA，Valente AJ，et al.Minimally modified low density lipoprotein induces monocyte chemotactic protein 1 in human endothelial ceils and smooth muscle ceils[J].Proc Natl Acad Sci，1990，87(13)：5134-5138.

[12]Oishi Y，Wakatsuki T，Nishikado A，et al.Circulating adhesion molecules and severity of coronary atherosclerosis[J].Coron Artery Dis，2000，11(1)：77-81.