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第1篇：社區健康管理方案范文

關鍵詞：社區高血壓管理規范方案；退休人員體檢抽樣；卡方檢驗

【中圖分類號】R544.1【文獻標識碼】A【文章編號】1674-7526（2012）08-0335-02

1基本概況

高血壓患病群體社區管理是國家基本公共衛生管理工作中的一項重要內容。如何管好高血壓是社區衛生服務機構所需要解決的問題。南京市白下區藍旗社區衛生服務中心通過全科團隊有效社區巡診工作，總結并制定中心高血壓規范管理方案（下簡稱“方案”），并在有效實施中獲得相關抽樣數據。

1.1社區高血壓病的流行病學和控制現狀：根據2002年全國居民營養與健康狀況調查（即第四次全國高血壓抽樣抽查）的結果顯示，我國18歲以上高血壓患者人數 1.6億人，其中：

1.1.1高血壓的知曉率，治療率和控制率水平極低 ：中美兩國人群高血壓知曉率、治療率和控制率的比較：美國（NHANES II 1988-91）的人群知曉率、治療率、控制率分別為73%、55%、29%，遠高于中國（中國 NHANES 2002）人群知曉率、治療率、控制率的30%、24%和6%。

1.1.2高血壓所帶來的危險：心血管損害：冠心病發病和死亡增加；腦血管損害：腦卒中發病和死亡增加；腎臟損害：腎臟疾病發生危險增加；其他：大動脈及周圍動脈病變危險增加 高血壓嚴重危害人群健康。另外，62%的卒中事件由高血壓直接導致， 49%的心肌梗死由高血壓直接導致。而全球約有30%的人死于腦卒中、心臟意外。

1.2社區治療和管理高血壓的目的：國內外多項大規模研究表明，收縮壓每下降510mmHg或舒張壓每下降2-5mmHg，腦卒中發生危險減 少30-40%。心力衰竭減少50%，心肌梗塞減少20-25%。 對于已經發生腦卒中的患者，降壓治療對腦卒中的二級預防也有好處，適當降低血壓水平，腦卒中再發危險就可以下降。奠定了降壓治療在臨床中的地位！從中足以證明，高血壓病社區管理屬于低投入、高產出，既經濟又有效。

1.3社區慢性病病例管理的出發點

1.3.1強調在慢性病管理中，社區醫生和專科醫生的任務各有側重，職責不同。

1.3.2不以將家庭醫生培養成高血壓專科醫生為目的。

1.3.3對社區居民，強調預防為主，防止疾病危險因素的發生。對已有危險因素的居民，通過進行健康教育和行為干預，督促其改變不良的生活行為。

1.3.4對社區現患病人，強調防治結合，提高疾病管理效力，降低管理成本。

1.3.5強調科學性、有效性和可行性并重。

2方案標準

2.1規范自我管理與測量：通過有效健康宣教工作，使得患病群體開展日常自我測量、自我記錄、自我管理和自我糾正的良性循環，確定定時自測血壓、定時服藥、合理膳食、戒煙忌酒、適量運動的正確生活方式。

2.2每月咨詢社區責任醫師

2.2.1確認并適當處理現患問題（含調整用藥品種、劑量等）；

2.2.2對慢性問題進行規范化管理；

2.2.3根據時機提供適宜的預防性照顧；

2.2.4改善病人的就醫遵醫行為。

2.3每季度完善相關檢查：包括每季度查1次肝腎功能、血脂、空腹及餐后2小時血糖（靜脈血）、每半年查1次糖化血紅蛋白、每年查1次心電圖；年度應完成體重、身高、BMI 血壓、視力、眼底、血糖、尿常規、血常規、總膽固醇、高密度脂蛋白、低密度 脂蛋白、甘油三脂、尿蛋白、尿酸、Cr、BUN、K、Na、血漿纖維蛋白原 心電圖、超聲/X線檢查等項目（即體檢項目）。

2.4每季度參加健康宣教活動一次：

2.4.1健康知識宣教講座：內容包括高血壓基本知識、日常保健以及最新進展等知識；

2.4.2健康知識材料的發放；

2.4.3高血壓病患者自我管理小組經驗交流。

2.5年度形成血壓監測記錄：根據社區健康管理軟件記錄，形成年度血壓波動情況，出具報告后供患者咨詢和上級醫院就診使用。

3相關數據分析

抽樣人群：2009年來我中心參加南京市城鎮職工醫療保險退休職工體檢的轄區社區居民中，確診為原發性高血壓病患者共500人（后均有醫師詳細介紹方案），至2011年再次體檢時，回訪493人，失訪7人（詳見表1）：

4卡方檢驗結果

見表2。

表2組別χ2P總體246.73

第2篇：社區健康管理方案范文

【關鍵詞】 2型糖尿病；社區管理；治療

糖尿病是環境和遺傳共同作用于機體而導致的代謝性、慢性和全身性疾病， 是一種胰島素不足， 胰升糖素分泌過多而導致的雙激素異常疾病， 患者常存在血脂、血糖和蛋白質以及水電解質的代謝紊亂， 臨床上表現為“三多一少”的癥狀， 如血糖控制不佳可能威脅患者的生命[1]。當前， 2型糖尿病患者不斷增多， 日益威脅著人們的健康。2011年1月～2013年3月， 在本社區衛生服務中心隨訪的2型糖尿病患者244例， 現將治療結果報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 2011年1月～2013年3月， 在本社區衛生服務中心隨訪的2型糖尿病患者244例， 其中男128例， 女116例， 年齡38～74歲， 平均年齡44.28歲。全部患者符合1999年WHO提出的糖尿病診斷標準。空腹血糖（9.24±2.14）mmol/L， 餐后2 h血糖（14.08±1.78）mmol/L。

1. 2 監測指標 治療1年后檢測患者的空腹血糖和餐后2 h血糖情況。

1. 3 管理方法

1. 3. 1 健康教育 要叮囑患者改善不良生活習慣， 合理飲食、戒煙、限制飲酒、加強身體鍛煉。指導患者要定期到醫院監測血糖、血脂、血壓、眼底和體重等情況。教予其正確的血糖測量方式和良好的血糖值。使患者掌握糖尿病的相關知識， 預防不良反應的發生， 從而提高生活質量， 改善預后。

1. 3. 2 藥物治療 指導患者正確、合理的用藥， 勿機械用藥。注射胰島素控制血糖的患者要告知患者一個部位不能多次重復注射， 應交替使用， 防止脂肪萎縮和硬結的發生；對于行口服降糖藥的患者， 要囑其用藥時間和進餐時間的配合， 要注意劑量的準確應用， 如發生低血糖可口服糖水。

1. 3. 3 血糖的監測 加強患者血糖的監測。對于有條件的患者囑其每周行1次血糖和尿糖監測， 病情穩定后可每月檢測1次， 掌握好患者的血糖變化情況， 以期能夠及時調整治療方案， 維持患者正常的血糖水平， 這樣才能延緩病情的發展， 防止并發癥的發生。

1. 3. 4 個性化的治療方案 在本社區隨訪的患者中老年患者占有較大比重， 針對這一特點， 合理應用治療糖尿病和其他基礎疾病的藥物， 盡量避免藥物不良反應， 制定個性化的藥物、飲食和運動方案， 使其與患者個體特征相符。要使患者有正確的疾病治療觀， 使其能夠接受規范化的治療方案， 約束其不健康的生活方式， 從而達到治療疾病的目的。

1. 3. 5 運動療法 2型糖尿病與肥胖、缺少運動相關。運動可加速脂肪的分解， 加強脂肪細胞中酶的活性， 使得血脂降低， 體重減輕。對于2型糖尿病， 運動還可改善患者的胰島素抵抗， 加強血糖的消耗， 使得血糖降低。要使患者知曉運動療法的重要性和長期性， 應循序漸進、長此以往、持之以恒。要根據不同的患者和不同的病情制定不同的運動方案， 囑其勿空腹運動， 以免發生低血糖。

1. 4 統計學方法 采用SPSS18.0進行統計分析。計量資料采用t檢驗。P

2 結果

經1年的積極管理， 患者的空腹血糖和餐后2 h血糖（7.22±1.18）mmol/L、（9.27±1.32）mmol/L， 與在社區管理前相比， 差異有統計學意義（P

3 討論

糖尿病是常見和慢性終身性疾病， 發病幾率高， 患者因此生活質量嚴重下降， 若診治不及時會導致病情惡化， 甚至有生命危險。社區隨訪患者缺乏專業醫務人員的指導和監督， 往往對疾病以及預后認識不足， 對治療有較大的隨意性， 容易受到生活方式、個人習慣和生活環境的影響， 此時社區醫師應發揮該有的作用， 強化患者的角色， 使其正確認識疾病， 嚴格按照個性化的治療方案進行血糖的控制， 使患者通過不斷的學習、正確的治療以及健康的生活習慣， 達到良好的治療效果[2]。要告知患者保證社區隨訪， 進而保證正確的用藥， 這樣才能保持血糖的長期穩定， 另外， 勿要因為并發癥遲遲不出現而憂心忡忡， 告知其疾病的終身性， 并發癥的發生一般會較長時間出現， 勿要被疾病所束縛， 經常參加社區老年娛樂性活動， 培養健康、愉悅的心情， 以期能夠提高生活質量， 改善患者預后。

參考文獻

[1] 李金生. 2型糖尿病血糖控制不良原因及對策探討.中國醫刊， 2004， 31（15）：8-10.

第3篇：社區健康管理方案范文

一、新型農村合作醫療工作

1、嚴格規范新農合統籌補償方案，擴大門診統籌試點，建立科學合理的門診統籌補償辦法，適當擴大特殊病種大額門診補償范圍，擴大參合農民的受益面，提高新農合基金使用效率，提高參合農民受益水平，統籌基金使用率達到85%以上。

2、切實加強對定點醫療機構的監管，特別是加強對縣級以上醫療機構和鄉鎮衛生院的管理，規范服務行為，控制醫療費用不合理增長；落實定點醫療機構準入、退出制度，建立和完善考核評價制度，制定《*省新型農村合作醫療定點醫療機構考核評價辦法》，實行醫療信息公示、通報和警示制度；積極探索單病種定額付費、總額預付等付費方式，降低參合農民的醫藥費用負擔；逐步推行參合農民在縣以上定點醫療機構實行出院即時結報的辦法，方便農民報銷。

3、強化和規范基金監管，不斷完善新農合基金監管措施，指導各地嚴格執行新農合基金財務管理辦法和基金會計制度。建立健全合作醫療基金監督制度、審計制度，加強對新農合基金管理和使用的專項審計，落實縣、鄉、村補償報銷定期公示制度，從體制上、機制上建立有效的監管機制，確保基金安全。

4、加強管理經辦能力建設。加強經辦機構的規范化管理和人員考核工作，繼續加強人員培訓，加快推進新農合信息化建設，盡快實現省級平臺與各縣（市、區）的聯網運行，不斷提高新農合管理經辦機構的管理服務能力和工作效率。

5、認真落實《*省新型農村合作醫療違規違紀責任追究暫行規定》和新農合投訴、舉報查處登記制度規定，加大責任追究力度，嚴厲查處各類違規違紀行為。

二、農村衛生工作

1、加強鄉（鎮）衛生院“基礎設施、基本裝備、基層隊伍”和“標準化、規范化”為重點的“三基兩化”建設，開展創建標準化、規范化鄉（鎮）衛生院示范縣（市）活動，年底45%的縣（市）達到標準化、規范化鄉（鎮）衛生院示范縣（市）要求，組織完成對申報縣（市）的考核評估和復核抽查評估工作。

2、繼續組織實施農村衛生人員培訓項目工作。根據國家*年農村衛生人員培訓項目要求，制定*省農村衛生人員培訓項目實施方案和培訓計劃，組織完成縣衛生局局長培訓工作，指導各地完成鄉（鎮）衛生院內兒科醫師進修培訓、鄉（鎮）衛生院院長培訓及鄉村醫生培訓工作，健全培訓人員登記、考核制度，開展對培訓工作的督導檢查和效果評價，保證培訓質量。

3、加強村衛生室建設，積極推行鄉村衛生服務一體化管理和縣鄉衛生機構縱向合作，切實發揮農村衛生機構整體功能。貫徹落實《鄉村醫生從業管理條例》，指導各地做好鄉村醫生考核、換證等工作。

三、社區衛生服務工作

1、認真落實《*省人民政府關于發展城市社區衛生服務的實施意見》和《*省城市社區衛生服務機構發展設置規劃》，合理調整機構布局，加快建立以社區衛生服務中心為主體的城市社區衛生服務體系建設。認真組織實施中央支持社區衛生服務中心新建、改擴建項目，加強社區衛生服務中心規范化建設，2009年城市社區衛生服務街道覆蓋率達到95%以上。

2、加強社區衛生服務監督管理。根據國家《社區衛生服務中心（站）基本標準》，嚴格社區衛生服務機構、從業人員和技術服務項目準入，完善城市社區衛生服務機構考核評價制度和機制。根據《*省社區衛生服務機構考核評價標準》和《*省城市社區公共衛生服務項目考核評價辦法》及《考核評價標準》，指導各地做好社區衛生服務機構和城市社區公共衛生項目的考核評價工作。

3、進一步完善社區衛生服務機構“六位一體”服務功能，強化健康教育、免疫接種、婦幼保健、老年保健、慢病管理等預防保健服務功能。推動城市醫院、預防保健機構與社區衛生服務機構的功能整合與銜接，建立大中型醫院與社區衛生服務機構在技術指導、診療服務、人員培訓等方面有效的合作機制和定點對口協作制度，提高社區衛生服務機構的服務能力和技術水平。

4、繼續推進省級社區衛生服務示范區和標準化示范機構創建活動，對各市申報的省級候選示范區和示范機構，根據《*省創建省級社區衛生服務示范區考核標準》、《*省創建省級標準化社區衛生服務示范機構實施方案》及《創建標準》，組織完成對示范區和示范機構的考核評估工作。截止2009年底，完成100所省級標準化社區衛生服務示范機構的創建工作。

5、進一步抓好社區衛生服務改革試點。指導各市開展社區衛生服務機構藥品集中采購、統一配送，藥品零差率銷售以及建立分級醫療、雙向轉診、首診負責制等方面的試點。

四、健康教育工作

第4篇：社區健康管理方案范文

[關鍵詞] 中醫體質；高血壓；社區

[中圖分類號] R544.1 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2013）14-0124-03

中醫體質學認為，體質現象是人類生命活動的一種重要表現形式，是由先天稟賦與后天因素共同形成的。在體質與發病的關系上，每種體質都有其不同的形體特征、常見表現、心理特性和對外界環境的適應能力，并有不同的發病傾向[1，2]。高血壓病是心、腦血管疾病的重要危險因素，具有發病率高、致殘率和致死率高的特點，是社區中老年人最常見的慢性疾病之一，對社區居民的健康造成極大的威脅。根據中醫理論，高血壓病的主要病機特點是陰陽失調，痰瘀互結。在現有的高血壓管理方法基礎上融入中醫治未病的健康管理方法，探討適宜可行的社區高血壓中醫治未病預防保健干預方案，可防止和減少高血壓病給社區中老年人身心健康帶來的巨大危害。

我們在2011年12月～2012年11月對300例在冊管理的社區中老年高血壓患者進行中醫體質辨識，結合部分癥狀、體征的變化，了解中老年高血壓患者這一特殊人群在中醫體質類型上的分布特點，為中醫健康管理工作的開展提供依據。現報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

300例原發性社區中老年高血壓患者，其中男121例（占40.33%），女179例（占59.67%），年齡≥60歲者235例（占78.33%），45～60歲者65例（占21.67%）。樣本來源于社區衛生服務中心的慢病管理系統，采取隨機抽樣。本研究的納入標準與排除標準如下：①納入標準：參照《中國高血壓防治指南》[3]，確診有原發性高血壓病并納入閘北區慢性非傳染性疾病管理信息系統者。②排除標準：年齡45周歲以下；有嚴重的軀體疾病而不能活動者；存在認知障礙者；患精神分裂癥或嚴重器質性精神疾病者；繼發性高血壓患者。

1.2方法

1.2.1調查工具 參照中華中醫藥學會2009年的《中醫體質分類與判定》中的分型標準：分為平和質、氣虛質、陰虛質、陽虛質、濕熱質、氣郁質、血瘀質、痰濕質、特稟質共九種體質[4]，結合現有樣本社區自行編制的中醫“治未病”電子操作系統對樣本社區人群進行中醫健康信息采集和中醫體質辨識。①平和質-A型 陰陽氣血調和，以體態適中、面色紅潤、精力充沛等為主要特征，性格隨和開朗。平素患病較少，對自然環境和社會環境適應能力較強。②氣虛質-B型 元氣不足，以疲乏、氣短、自汗等氣虛表現為主要特征。③陽虛質-C型 陽氣不足，以畏寒怕冷、手足不溫等虛寒表現為主要特征。④陰虛質-D型 陰液虧少，以口燥咽干、手足心熱等虛熱表現為主要特征。⑤痰濕質-E型 痰濕凝聚，以形體肥胖、腹部肥滿、口黏苔膩等痰濕表現為主要特征。⑥濕熱質-F型 濕熱內蘊，以面垢油光、口苦、苔黃膩等濕熱表現為主要特征。⑦血瘀質-G型 血行不暢，以膚色晦黯、舌質紫黯等血瘀表現為主要特征。⑧氣郁質-H型 氣機郁滯，以神情抑郁、憂慮脆弱等氣郁表現為主要特征。⑨特稟質-I型 先天失常，以生理缺陷、過敏反應等為主要特征。以上分型標準的內容參照中華中醫藥學會的《中醫體質分類與判定》[4]。

1.2.2調查方法 調查人員由本中心3名社區中醫主治醫師和3名課題干預組成員預約樣本人群到就近社區衛生服務站，分別對300例中老年高血壓患者采用中醫望、聞、問、切四診合參，并結合其臨床資料，包括癥狀、體征、脈搏、舌象、現病史、既往史等，進行體質辨識和辯證分型，并將結果錄入數據庫。

1.3統計方法

采用Epidate3.02建立數據庫，采用SPSS 13統計軟件對相關數據進行分析。

2 結果

2.1社區中老年高血壓患者的基本情況和年齡構成

見表l。

2.2社區中老年高血壓患者各中醫體質類型構成比

見表2。本次調查結果顯示，接受調查的300例中老年高血壓患者中陰虛質和痰濕質兩種類型所占比例較高，痰濕質占31.67%、陰虛質占35.33%，明顯超過其他體質，是主要體質類型。

3討論

高血壓病與中醫學中的“眩暈”、“頭痛”、“肝陽”、“肝風”等病相近。《素問?至真要大論》云“諸風掉眩，皆屬于肝”；漢代張仲景認為，痰飲是眩暈的中藥致病因素之一；《丹溪心法?頭眩》中則強調“無痰不作眩”，提出了痰水致眩之說；張景岳在《景岳全書?眩運》中強調指出為“無虛不能作眩”，指出眩暈的發病有痰濕及真水虧虛之分，治療眩暈亦當分別針對不同體質及癥候，辨證治之。

陰虛質大多由于稟賦不足、素體陽虛、或年老腎虧、或久病傷腎、以及房勞傷精、偏食辛燥食物、精神情緒刺激等因素損傷機體致患者肝腎陰虧，水不涵木，陰不維陽，陽亢于上，而致氣血上逆擾頭目，在臨床上大多將這種患者辨證為陰虛陽亢型。痰濕質通常由于先天稟賦不足，脾胃虛弱或飲食不節，過食肥甘厚味、嗜冷、飲酒過度，損傷脾胃，以致脾虛健運失職，痰濕內生，或情志失調憂思勞倦，久之則氣血運行不暢，運化機能受阻，津液輸布失常化生痰濕。社區中老年人退休后生活環境、節奏的改變、心情的失落等方面均可產生痰濕邪氣。陽虛質占13.67%，大多是中老年人年高陽氣虧虛，或久病陰損及陽，則可致陽氣匱乏[5]。陽氣一虛則陰寒內生，寒性凝滯、收引，由是則氣血運行不暢，滯澀脈中，或血管攣縮，脈絡絀急，亦即血管呈現一種高收縮狀態，導致收縮壓升高，應該早期預防，早期治療，防止疾病嚴重化。血瘀質雖然在樣本人群中不多，所占比例僅為7.33%，但是痰濕中阻、腎虛久病入絡都可形成瘀血，臨床上常形成虛實夾雜的癥候，對于中老年人來說，陰虛陽亢，風陽上擾，往往有中風暈厥的可能，也不能忽視。

目前，很多社區醫生在臨床辨證治療高血壓病的過程中，大多注重對“癥”的治療，對“證”、“質”的治療比較容易忽視。中醫干預的特點在于能夠針對不同的癥候采用不同的干預方法，比如氣虛質的患者和痰濕質證候的患者在飲食、生活起居、情志調攝等方面的干預措施就有所區別，前者側重于補氣養血食物，后者側重于健脾利濕食物。若不進行體質辨識，而是采用統一的指導方案，會導致病情的加重及惡化。有研究表明[6]，合理的健康教育干預可以有效控制血壓在正常范圍及減少并發癥的發生，可增強患者的防保意識，進一步提高高血壓控制率，減輕高血壓的嚴重程度，從而減輕患者本人及其家庭的社會壓力，降低醫療費用。

本社區根據中醫歷來講究朔本求源、治病求本、標本兼治原則，通過文獻研究、專家咨詢、需求調查等多種方式最終形成包括飲食調養、生活起居、體育鍛煉、養生按摩、情志調攝及中醫適宜技術干預等幾方面內容的中醫高血壓“5+x”治未病預防保健方案，對社區高血壓患者在原有的信息化閘北模式管理基礎上融入中醫體質辨識、中醫藥干預內容，實行動態健康管理，定期隨訪監測，通過改變患者的生活方式、飲食習慣以及采取一些簡便的自我保健措施或是接受一些便捷的中醫藥防治服務等方法有效幫助高血壓患者穩定、控制血壓，減輕臨床癥狀甚至降低高血壓的發病率，對社區高血壓的防治工作有著重要的意義。

“治未病”思想形成于2000多年前，歷經長期的實踐，逐步構成了完整的理論體系，并形成獨具特色、豐富多樣的技術方法，中醫“治未病”的觀念與社區健康管理的思想不謀而合，并有可操作的具體方法與手段，中醫的體質辨識為“治未病”提供了方法、工具與評估體系，能夠為中醫“治未病”與健康管理的結合提供更為有效的手段[7]。將“治未病”的理念與閘北模式（即堅持政府主導，以健康管理理論為指導，以標準化居民健康檔案為核心，以區域共享平臺為依托）的動態健康管理理念相結合，能更好地發揮二者的優勢，形成具有中醫特色且簡便、快捷、具有經濟價值的動態健康管理模式。

基于閘北模式的社區“治未病”體質辨識應用研究，能夠有效掌握社區居民中醫體質分布狀況，了解社區居民中醫藥預防保健需求，并提出行之有效的適合社區的“治未病”預防保健防治方案，為中醫藥服務融入社區提供更好的方式方法，為廣大社區群眾提供更好的中醫藥服務，同時可以減輕醫療衛生負擔，滿足人民群眾日益增長的保健需求，維護和促進健康，提高人們的生活質量和生命質量，為社區居民的健康筑起堅實的屏障[8，9]。

將信息化健康管理的閘北模式與中醫“治未病”有機的結合，運用閘北模式在社區開展中醫體質辨識的應用研究，形成一種適宜社區推廣的、有效的預防保健服務方案，是當今在衛生資源有限的情況下，實現“人人享有健康”目標最有效率的方法之一，而且中醫“治未病”與社區衛生服務的結合，也是符合經濟學成本效益原則的服務模式。

在信息化閘北模式的基礎上，開展中醫“治未病”體質辨識，使傳統中醫學從“養生避邪”的個體預防階段進入群體預防階段，符合國家中長期發展規劃的“疾病防治重心前移，預防為主、防治結合”的精神，對中醫預防醫學方法的充實、具有中醫特色的保健服務體系的構建起到了重要的促進作用；對提高人們的生活質量和健康水平具有重要意義。

[參考文獻]

[1] 王琦. 中醫治未病解讀[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2007：64-76.

[2] 王琦. 中醫治未病解讀[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2007：65.

[3] 中國高血壓防治指南起草委員會. 中國高血壓防治指南（試行本）[J]. 高血壓雜志，2000，8（1）：94-102.

[4] 中華中醫藥學會. 中醫體質分類與判定[M]. 北京：中國中醫藥出版社，2009：1-5.

[5] 王琦. 中醫體質學[M]. 北京：中國醫藥科技出版社，1995：198-200.

[6] 黃寶華，錢金霞. 社區高血壓患者的健康管理[J]. 中國基層醫藥，2009，16（11）：2107.

[7] 黃志鋼，李美婷. 社區高血壓患者中醫體質類型的分析[J]. 中國醫藥導報，2012，9（20）：89-90，93.

[8] 周倩倩，李應東. 從“治未病”理論看高血壓的三級預防[J]. 甘肅中醫，2011，24（3）： 19-20.

第5篇：社區健康管理方案范文

1、轉變理念，加強領導。我鎮城區社區衛生工作開展較早，自2000年以來就著手對城鎮60歲以上老年人進行健康體檢，建立健康檔案。但近兩年來，城區社區衛生工作取得快速發展，并取得良好成績。通過這幾年的社區衛生工作實踐，我們感受最深的是從院領導班子到全院職工的思想認識、服務理念、工作方式都得到了深刻的轉變，如思想認識從“醫道尊嚴”轉變為“病人第一、患者至上”；服務理論從“醫療防疫”轉變為“六位一體”的全方位服務；工作方式從“坐等病人”轉變為“走進社區、主動上門”。我中心非常重視城區社區衛生工作，始終將它作為近幾年全院工作的中心任務。成立了以中心主任為組長、副主任為副組長、相關科室及各社區衛生服務站負責人為成員的社區衛生工作領導小組。領導小組下設辦公室，配備專職人員專門負責專項工作。在開展城區社區衛生工作中，建立了一系列規章制度，如社區衛生服務工作制度、社區衛生服務站責任聯系制度、社區責任醫生團隊組建方案、社區責任醫生工作制度、社區衛生服務考核辦法、公共衛生服務專項資金管理分配方案等，促進城區社區衛生服務工作的不斷制度化、規范化。為增強責任，抓好落實，我中心班子6名成員還分工負責，建立社區衛生服務站聯系責任機制，認真指導督促各聯系點落實社區衛生工作各項任務。中心每季度不少于一次對社區衛生工作進行專題研究，探討經驗，制訂措施，把城區社區衛生工作切實抓緊抓好。

3、充分動員，廣泛宣傳。城區社區衛生服務是項新事物，我中心借助媒體傳聞、社區小報、入戶上門、現場交流等形式向社會、居民開展廣泛宣傳，擴大影響，造成聲勢，爭取全社會的重視和參與。今年5月，我中心特地邀請了城區部分縣、鎮兩級人大代表20多人對我中心進行視察，聽取匯報。代表們視察了我中心體檢大廳、計劃免疫接種大廳、社區衛生服務辦公室、嘉和社區衛生服務站等，查閱了有關資料，從而實地了解了開展社區衛生服務的重大意義以及存在困難，共同呼吁加大對該項工作的支持力度，加大對群眾的宣傳力度，使廣大群眾理解政府的專項“民心工程”，積極配合醫務人員搞好工作。6月中旬，我中心又召開城區公共衛生工作動員會，鎮分管領導、各科室負責人、社區衛生服務站負責人和部分責任醫生共30多人參加了會議。會議認真學習貫徹省衛生廳《關于印發省公共衛生服務項目考核實施方案的通知》，并組織與會人員到嘉和社區衛生服務站學習參觀，推廣他們的先進經驗。通過廣泛持久的宣傳動員，社區衛生服務事業逐漸深入人心，引起廣大干部群眾的重視和支持。

5、強化激勵，提高效率。制定好的分配機制，是促進服務功能、服務模式轉變的重要前提，是調動責任醫生（護士）工作積極性的有效手段，是開展社區衛生服務的有力保障。我中心出臺了《公共衛生服務專項補助資金管理分配方案（試行）》、《各社區衛生服務站工資分配制度改革方案（試行）》，使職工的收入與社區衛生服務項目成績直接掛鉤，保障城鄉公共衛生服務項目工作的扎實開展。這項分配制度，主要做法是對職工工資進行分解，確定職工工資由“基本保障工資”、“激勵搞活工資”和“補助工資”三部分組成。

“基本保障工資”為在職職工的月職務崗位工資、工資性比例津貼、護齡津貼三項工資和中心設定的崗位、職稱工資，每月相對固定。

“激勵搞活工資”按基本醫療業務量和工作量核定。中心每月對各社區衛生服務站全體職工按《考核內容與辦法》進行綜合考核，考核得分75分及以上的為合格，核發“激勵搞活”工資；75分以下、曠工、發生重大醫療事故時，取消當月“激勵搞活”工資。

“補助工資”為落實于公共衛生服務專項工作補助。按我中心制定的《公共衛生服務工作考核辦法及分配方案（試行）》，實行“按需聘人、競聘上崗、崗位管理、績效考核”的用人機制和“費隨事走”的分配機制。我中心取得的經縣衛生局考核下撥的公共衛生服務專項經費，50%用于社區專項工作經費，包括社區責任醫生（團隊）補助費、相關職能科室專項工作補助費等，50%用于有關項目工作的直接成本、適當的管理成本和專項獎勵基金。責任醫生（團隊）補助費，暫定為公共衛生服務工作專項經費除以本中心總服務人口數除以5乘以管轄人口數乘以考績率。中心每季度對各站的責任醫生（團隊）進行專項工作考核，記錄考核成績，年度總評。得分率在80%及以上的為達標，全額核發補助費；得分率在80%以下的，每下降1%減少10%補助費；低于75%的取消補助費；低于70%的取消社區衛生服務站每位職工的“激勵搞活工資”。同時設立專項獎勵基金，總額為公共衛生服務工作專項經費的3-4%，用于獎勵先進集體和優秀個人。

第6篇：社區健康管理方案范文

【關鍵詞】 支氣管哮喘； 社區護理干預； 效果

中圖分類號 R473.5 文獻標識碼 B 文章編號 1674-6805（2015）21-0088-02

doi：10.14033/ki.cfmr.2015.21.044

支氣管哮喘簡稱哮喘，是由多種細胞和細胞組分參與的慢性氣道炎癥，為臨床常見病及多發病，致死率較高。目前，醫學臨床并無特效療法用于治療哮喘，但是臨床研究證實，長期規范化的治療和健康管理可有效控制哮喘癥狀，降低疾病復發率[1]。據不完全統計，現階段全球哮喘患者約有3億左右，中國患者人數約占據1/10，已經成為嚴重危害普通民眾身心健康的主要致殘性病癥[2]。而于國內，現階段我國僅有5%的哮喘患者接受過規范化治療，可見普及哮喘病癥相關知識的重要性。基于此研究背景，本文旨在通過探討分析于社區應用綜合護理干預對于哮喘病患者的影響，以為哮喘病癥的臨床控制和管理提供參考依據。現回顧性分析62例社區哮喘患者的社區護理資料，報道如下。

1 資料與方法

1.1 一般資料

以本社區2012年12月-2014年6月的62例哮喘患者為研究對象，所有患者均行常規診斷，檢查結果同《支氣管防治指南》（2008版）中的診斷標準相符。排除生活難以自理患者或家長不愿配合的兒童患者，有精神病史者，合并心、腎、肝等重要器官疾病患者不予納入。62例哮喘中患者男30例，女32例；年齡2～75歲，平均（50.4±2.8）歲；病程0.2～34年，平均（17.9±5.8）年；間歇性發作8例，持續性發作54例（輕度24例，中度27例，重度3例）。上述患者（或家長）均于干預措施實施前簽署知情同意書。

1.2 方法

在常規健康指導的基礎上，根據GINA社區管理方案制訂社區綜合干預措施，具體如下，（1）基礎知識教育：定時安排哮喘相關知識講座以普及哮喘病癥知識，指導患者及家屬加深對哮喘的激發因素、發病機制、控制目的和效果的認識，促使患者了解疾病控制的重要性和方法，另可根據患者休息時間開展隨訪教育和評價。（2）病情監測指導：指導患者及家屬識別哮喘發作的先兆表現和病情加重的征象，并學會簡單的緊急自我處理方法。（3）用藥指導：指導患者了解自己所用各種藥物的名稱、用法、用量及注意事項，掌握正確的藥物吸入技術。（4）心理指導：指導患者認識精神心理因素在哮喘發生發展過程中的重要作用，樹立戰勝疾病的信心。（5）交流平臺的設立：患者間相互了解后，輔助建立網上論壇或微信平臺，以便于患者互相監督學習和日常交流。

1.3 觀察指標及療效評價標準

（1）患者或患兒家長知信行情況：自擬知信行調查問卷，分為知識、態度及行為三部分，每部分12分，≥8分為較佳，4分為尚可，≤4分為較差。（2）哮喘病情改善情況：結合隨訪及復診結果，以不復發增加人數、急診率、住院率和非預約就診為觀察對象。（3）生存質量改善情況：以SGRQ評分量表為測評工作對患者健康教育前后的生存質量進行評估。

1.4 統計學處理

采用SPSS 19.0軟件對所得數據進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，比較采用t檢驗；計數資料以率（%）表示，比較采用字2檢驗，P

2 結果

2.1 患者或患兒家長知信行情況

知信行問卷結果顯示，經綜合護理干預后，患者或患兒家長于疾病知識水平及行為干預方面均明顯優于綜合護理干預方案實施前，差異均有統計學意義（P0.05），詳見表1。

2.2 哮喘病情改善情況

結果顯示，經綜合護理干預后，患者不復發人數增多，且急診人數、住院人數及非預約就診人數顯著減少，各項指標干預前后比較，差異均有統計學意義（P

2.3 生活質量改善情況

結果顯示，經綜合護理干預后，患者生活質量量表各指標評分及總分均顯著下降，前后比較差異均有統計學意義（P

3 討論

哮喘為呼吸科臨床診療過程中常見的一種慢性呼吸道疾病，致殘率和致死率較高，僅次于癌癥。該病癥與氣道高反應性相關，多于清晨及夜間發作。現有研究表明，哮喘發病因素主要包含兩個方面，其一為宿主因素，如患者存吸煙飲酒等不良生活習慣；其二為環境因素，如空氣污染[3]。現階段針對該病癥臨床并無特效療法，但是多數患者均可自行緩解或者通過病癥管理以達到降低疾病復發的目的。

全球哮喘防治創議針對哮喘病癥明確表示，其治療的主要目的便是保證患者病情處于可控狀態，以不干擾和影響患者正常生活和工作為努力方向。既往研究證實，針對兒童哮喘患者，應用健康教育方案可有效控制患兒哮喘發作頻率，提升其治療依從性[4]。目前，我國哮喘患者中兒童比例正逐年上升，全國兒童哮喘協作組調查結果顯示[5]，上世紀90年代我國兒童哮喘患病率為0.91%，而至本世紀初，兒童哮喘患病率卻已經增至1.50%，可見其增幅。而最新相關研究資料數據顯示，我國哮喘患者病死率一直位居世界前列，分析其原因，還在于我國哮喘患者接受規范化治療比率過低，同時與健康教育未能普及也存在一定聯系[6]。本次研究過程中，以社區62例哮喘患者為研究對象，針對該類患者應用支氣管哮喘社區綜合護理干預進行健康管理。主要措施包含加強患者及家屬對支氣管哮喘的基礎知識教育并對干預目標達成共識，增加依從性和自我管理能力；指導患者及家屬進行有效的自我病情監測，學會使用呼吸峰流速儀并認識其重要性；規范用藥，加強對控制類藥物和緩解類藥物的認識，指導MDI及干粉吸入器的使用方法；以及心理疏導，使患者保持有規律的生活和樂觀積極的情緒等。結果證實：針對社區哮喘患者應用支氣管哮喘社區綜合護理干預健康管理方案，可有效提升患者或患兒家屬對于哮喘疾病相關知識的了解，強化其對于疾病誘發因素的行動干預力度，由此達到良好的疾病控制效果，改善患者生存質量。

既往研究表明，患者或患兒家長的文化程度是影響患者疾病控制效果的重要因素[7-8]。本次研究因為樣本過小故而未能對其進行分組探討，為本次研究的不足之處。結合本次研究結果及多年臨床經驗，筆者認為，誘發哮喘患者發病的高危因素較多，如：過敏原濃度的增加及呼吸道病毒感染等，故而，提升哮喘患者疾病控制效果的主要方式之一便是提高患者的遵醫行為。其主要措施為：（1）建立良好的護患關系，增強患者對醫護人員的信任度和順從性；（2）為患者提供形式豐富的健康教育活動，加強對支氣管哮喘疾病的認識，包括其發病原理、誘因、治療方案、藥物作用及副作用等，使患者認知水平提高而增強自控能力及依從性；（3）改變不良的生活和飲食習慣，加強健康意識，針對有吸煙飲酒生活習慣的患者針對性進行心理督導和健康教育，督促其戒酒戒煙；（4）指導患者改善家居環境，減少與過敏原接觸。

參考文獻

[1]楊義瓊，馬利維，黃英，等.規范化管理治療對兒童哮喘肺功能的影響[J].重慶醫學，2012，41（16）：1579-1581.

[2]王曉芬.健康管理理念在兒童哮喘防治中的應用研究[J].中外醫學研究，2013，11（25）：134-135.

[3]王磊，杜永成，許建英.支氣管哮喘患者生命質量評估及影響因素的分析[J].中華哮喘雜志，2011，5（4）：32-34.

[4]闡玉英，張莉.“以家庭為中心”慢性病兒童的健康管理[J].江蘇衛生事業管理，2013，24（6）：277-278.

[5]劉秋云，廖春麗，孫繼紅，等.支氣管哮喘患者接受健康教育后自我管理水平與生活質量關系研究[J].中國護理管理，2011，11（7）：33-36.

[6]劉玲玲，任嚴，茹巧冬，等.社區管理模式對兒童哮喘控制水平影響的初步探討[J].中國初級衛生保健，2011，25（11）：55-56.

[7]胡群玲，翁玉英，何曉英，等.院外強化教育模式在支氣管哮喘患者中應用的效果[J].護理雜志，2013，30（13）：64-66.

第7篇：社區健康管理方案范文

2020年我社區文化工作以“弘揚抗疫精神,贊美家鄉變化”為總基調,以xx社區居民支援抗疫救災的精神為熱點,按照貼近實際、貼近生活、貼近居民的工作要求,發揮社區文化“基地”作用鼓勵開展不同層次、形式多樣的文化活動項目,將社區的文化觸角深入到每一個家庭,每一個人。營造和諧發展氛圍,充分發揮小區人力和資源優勢,倡導科學生活方式,廣泛開展居民自編自演、 自娛自樂的健康有意的文化體育活動。擬定于2020年9月中旬至10月底舉辦xxx社區首屆社區文化節,具體方案如下

一、活動主題

“我以我心愛xxx,我以我行創文明”

活動時間:

2020年9月12日至10月26日,每星期舉辦一次活動

二、活動內容

第一階段:宣傳發動階段

1.制定出本次文化節的總體活動方案,本著隆重、熱烈、健康、節約的原則,大力宣傳文化節各項活動,為首屆社區文化節的系列活動的順利開展和進行做好充分的準備。

2.各支部從自身實際出發,結合總體活動方案做好活動宣傳和組織工作。

3.組織居民代表、社區隊伍針對文化節活動方案開討論會。

4.聯系共建單位,拉取贊助。

5.宣傳、發動居民參加社區文化。

6.制作選票，發給每次活動中參加的居民,用于閉幕式投票時使用。

第二階段:組織實施階段:

(9月中旬-10月中旬)啟動儀式

時間:2020年9月12日

地點:社區健身廣場

參加人員:居委會工作人員、社區居民、街道領導、xx 大學、xx學院、xx幼兒園及社區共建單位。

2. 前期準備階段：

(1)與共建單位聯系,拉取贊助。籌備布景

(2)與社區隊伍、xx大學、xx學院聯系準備節目、排練。

(3)活動時間預計1—5小時。共10個節目

4.活動內容

(1)由xx講話,介紹社區文化節活動事項

(2) 街領導講話

(3)請共建單位講話

(4)由居民代表發言

(5)請街領導、共建單位代表、xx宣布社區文化節開始

(6)節目表演

星月合唱團、太極隊 、幼兒園、XX大學、XX學院表演隊伍出1-2個自編的與社區有關的特色節目。

開展大型廣場便民服務活動,服務內容:免費理發、免費修理小家電、免費量血壓和健康咨免費發放宣傳材料,免費提供法律咨詢、就業指導等各類咨詢。

現場義賣手工制作,所得收入將全部捐與紅十字會用于抗疫。

(二)主體活動

本次文化節主體活動分為：

科學生活—安心行;家庭溫馨月;和諧之韻;健康之道—文化展

(1)科學生活一—安心行:以關愛綠色家園倡導低碳生活;吸煙危害健康知識講座主題活動,促使居民以健康的生活習慣,從生活的點滴做起,塑造自我。

(2)家庭溫馨月

“童心童樂親子”活動;《垃圾分類管理條例》知識競賽;“我畫我家、我拍我家、我寫我家”自創作品征集

(3)和諧之韻:“慶十一國在我心中”系列活動;鄰里相約納涼晚會;革命傳統教育系列活動;播放露天電影;家庭教育知識講座。

(4)健康之道一文化展:炫出別樣夕陽紅—社區隊伍展示演出;乒乓球比賽;xxx合唱團展演;舞林大會;老少同樂”社區書畫作品展;手工編織制品展覽。

三、閉幕式

時間:2020年10月31日上午9:00

地點：社區健身廣場

2參加人員:居委會工作人員、社區居民、街道領導、社區共建單位

3活動內容：

(1)由xx主任總結首屆社區文化節各項主體活動成果。

(2)請街領導講話

(3)將之前發給居民的選票,請居民投入投票箱中。由居民代表監督,居委會工作人員甄選出居民最喜愛的節目、表演隊伍。交給主持人,現場宣布票數,頒發證書。

(4)中間穿插社區隊伍表演

(5)每個活動中的第一名獲得者頒發證書

(6)給在活動中突出表現的居民、家庭發證書

(7)活動結束后,張貼紅榜

四、組織領導

xxx第一屆社區文化節暨“我以我心愛xxx,我以我行創文明”活動領導小組,負責活動的籌備和指導工作。

籌辦組組長:xx

副組長:xxx、xxx

成員:xxx、xxxxx、xxxxx、xxxxx、xxx、xx、xxx

監督組組長:居民代表成員:居民代表

第8篇：社區健康管理方案范文

一、指導思想與基本原則

以科學發展觀為指導，貫徹落實預防為主的社區衛生工作方針，關愛老年人身體健康，預防和控制慢性非傳染性疾病，及時發現和消除危害老年人身體健康的疾病，保障居民群眾身體健康，不斷提高老年人群的生活質量，建立起有效的服務機制，推動全區社區衛生事業健康發展。

二、查體對象

社區衛生服務范圍之內的65歲以上社區居民（含65歲）。

三、查體時間及周期

自年開始實施，每年為一個查體周期，于每年10月底前完成。具體時間由各社區衛生服務機構在規定時間段內自行確定。

四、查體項目

一般檢查：視力、聽力和活動能力；

體格檢查：血壓、體重、皮膚、淋巴結、乳腺、心臟、肺部、腹部、四肢肌肉關節等；

化驗檢查：血糖、血脂（血糖中空腹血糖1項，血脂中甘油三酯、膽固醇2項）；

輔助檢查：心電圖；胸透；B超（肝、膽）；

認知功能和情感狀態的初篩檢查。

五、查體方式

老年人查體按基本公共衛生服務劃片范圍,由社區衛生服務機構組織實施。對社區衛生服務中心直接管理的居民，由該中心負責查體；對社區衛生服務站管理的居民，原則上，由其所屬社區衛生服務中心負責查體，站負責組織、并留存查體檔案。具體方式由各中心、站相互溝通協調確定。為方便居民，查體實行“一站式”服務，查體機構須將老年人健康查體表存入居民紙質健康檔案，各種化驗檢查、輔助檢查報告單需粘貼在查體表背面入檔。查體現場記錄表報區衛生局。

六、經費保障

老年人健康查體向社區居民免費提供，所需資金由市、區兩級財政按5：5負擔。市區兩級財政年終根據實際查體人數，單獨結算。對社區衛生服務中心直接管理居民的查體補助全部撥付該中心，對社區衛生服務站管理居民的查體補助，由實施查體的社區衛生服務中心和該站按4：1比例分配。各機構具體補助數額由區衛生局、財政局核算、確認，并將老年人查體補助匯總表報市衛生局、財政局。

七、有關要求

1.各社區衛生服務機構要高度重視老年人查體工作，迅速將其擺上重要議事日程。各中心、站要建立相互溝通協調機制，確保查體工作順利進行。

2.各中心、站要精心組織，制定工作計劃，安排專人負責，包括為查體人員提供必要的交通工具等便利服務，確保查體成效。

第9篇：社區健康管理方案范文

1 農村服務模式干預前的現狀

“小病不醫，大病難醫”、“因病致貧、因病返貧”現象一直是困擾農村醫療衛生工作的難題之一。如今，農村社區衛生工作存在的一些問題和困難有：① 農村地區地域廣、人口密度低；② 農村居民健康保健知識貧乏，疾病知曉率低；③ 對自身疾病聽之任之，不當回事，不重視治療；④ 農村居民服藥極不規范；⑤ 農村居民作息時間不規律；⑥ 鄉村醫生業務技術相對滯后。而城市社區衛生服務的工作模式不完全符合農村地區的實際需求，所以需要根據農村的實際情況探索一種適合農村社區衛生保健工作的新團隊模式。

2 農村服務模式的干預方案

針對新場地區的實際情況和農村居民的需求，團隊干預經費由鎮政府及村委會共同承擔，村民除藥費外免費接受治療及健康教育等服務，社區衛生服務中心實行統一管理和統籌，與村民簽訂家庭保健服務合同，以鄉村醫生為“六位一體”工作的第1責任人，進行上門醫療服務與疾病干預等工作；中心派出臨床醫生作為聯村醫生為第2負責人。

村民簽訂家庭保健服務合同免費享受：① 慢性病管理條例規定的分組管理及聯村醫生制定服務方案的上門醫療與疾病干預等服務；② 每年1次健康體檢；③ 健康教育講座。

第1責任人職責：① 根據自己的包管區域，逐個盤摸，協助聯村醫生建立健康檔案；② 按照慢性病管理條例的分組管理及聯村醫生制定服務方案，逐個上門醫療與疾病干預等服務；③接受聯村醫生的指導及監督。

第2責任人職責：① 掌握聯村居民人口的結構，進行統計和歸類并輸入計算機；② 通過對簽約居民進行體檢來篩查疾病，根據疾病的等級制定服務方案；③ 對轄區內常見病、多發病進行上門巡診、出診，設立家庭病床，提供醫療干預、健康咨詢；④ 每周3 d下村“家訪式”上門服務并指導、監督鄉村醫生的工作；⑤ 開設聯村醫生全科門診，滿足下村服務中預約患者的診療需求；⑥ 定期組織健康教育講座，宣傳和推廣健康預防及計劃生育等相關知識。

3 實施方法

采取農村服務模式，從2005年7月起，對金建、王橋、新衛3個村進行試點工作，與2 083人簽定保健服務合同。2006年4月擴大為8個村，與5 485人簽定保健服務合同，擴大保健服務的覆蓋面。2007年4月擴大為全鎮13個村，與11 025人簽定保健服務合同，同時，我們從以下幾方面入手，提高團隊的技術質量和服務水平。

3.1 提高鄉村醫生的醫療素質

對35名鄉村醫生進行慢性病分組管理、上門服務規范、慢性病治療和控制、慢性病規范用藥等培訓，調整其醫療知識結構。

3.2 增強村民防病保健意識

舉辦一般健康知識講座36次，針對高血壓患者進行高血壓防治講座13次，針對糖尿病患者及高危人群進行糖尿病專題講座13次, 舉辦腫瘤預防知識講座13次，參加人次數達4 300人。

3.3 提升聯村醫生隊伍整體水平

從臨床選派優秀醫生充實到聯村醫生隊伍中，對控制不良及疑難病患者進行再次上門服務，制定或調整治療方案，開設約定門診，進行質控考核（包括上門服務率、疾病控制率、疾病知曉率、正規服藥率和村民滿意度等）。

4 工作成效

2年多來，在當地鎮政府、各村委會、中心領導的關心支持下，通過全體聯村醫生和鄉村醫生的努力，新團隊模式工作進展順利。到2007年4月，全鎮60歲以上慢性病患者的管理率達100％，醫生上門率達100％，高血壓控制率達69.10%，糖尿病控制率達61.60%，疾病知曉率達80%以上，正規服藥率達60%，村民滿意度等有了明顯的提高。

以3個試點村2 083位60歲以上簽約村民血壓監控為樣本，分別進行農村模式服務，服務前和服務后的數據對照：服務前血壓140～160/90～100mmHg 665人，服務后為343人，下降48.4%；服務前血壓160～180/100～110mmHg 130人，服務后為74人，下降43.1%；服務前血壓≥180/110mmHg 71人，服務后為45人，下降36.6%。

2007年底我們對全鎮13個村進行摸底統計，發現2004年腦卒中新發病為45例；2005年新發病為43例；2006年新發病為28例；2007年新發病減少至18例。

5 討論

目前，上海市周邊區縣相繼開展“六位一體團隊式服務”，各地模式不一，市區等模式是：由中心抽出臨床全科醫生、防保醫生、護士等組成團隊，定期到各居委進行上門服務。由于市區人口比較集中、居民大多數有醫保、60歲以上居民都退休在家等有利因素，比較容易操作，所以，取得很好的成效。而農村地區，若照搬市區的模式，操作難度很大，成效甚微。以我區某鎮為例，他們從臨床上抽出12名醫生，6名護士，若干名防保醫生及后勤人員，組成幾個團隊，派出專用車輛，對60歲以上人員簽定保健合同；每年1次健康體檢,進行上門服務；用藥指導,健康教育等，操作了近2年，結果以失敗告終。失敗的原因是：① 由于農村村民的作息時間很不正常，一般早晨5：00～7：00；中午11：00～12：00；晚上6：00以后在家，與中心工作時間正好錯開。② 農村的人口密度低，分散度高。因此操作難度很大，成效甚微。

鑒于以上原因，本中心利用鎮村醫療機構管理一體化，把鄉村醫生作為“六位一體”工作的第1責任人，進行上門醫療服務與疾病干預等工作，中心抽出少量臨床醫生作為聯村醫生為第2負責人。通過2年的實踐，我們認為這種新模式比較適合農村社區衛生保健工作。

目前碰到的困難是：① 鄉村醫生沒有正常的工資收入，目前仍然依靠醫療一塊的收入，即使投入少量資金用于防病、上門服務等工作，但也不能更好地調動他們的積極性。② 目前鄉村醫生隊伍年齡和知識結構老化，業務素質較差。③ 目前本中心臨床醫生短缺，特別是內科醫生。即使大量培訓全科醫生，但要使原來的骨科、外科、婦科等醫生在短時間內熟悉慢性病的治療及管理，難度較大。④ 由于中心財力有限，無法建立和完善各村與中心的電腦網絡化，造成大量的資料只能用手工完成。