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第1篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

    第二條  特殊醫療是指根據參保人病情需要所進行的特殊檢查、特殊治療及特殊用藥。

    第三條  特殊檢查指采用大型儀器診斷并發生大額費用的檢查，主要包括以下幾類：

    1、X－射線計算機體層攝影裝置（CT）；

    2、核磁共振成像裝置（MRI）；

    3、單光子發射電子計算機掃描裝置（SPECT）；

    4、螺旋CT；

    5、心臟及血管造影X線機（含數字減影設備）；

    6、醫療直線加速器；

    7、彩色多普勒儀；

    8、動態心電圖儀；

    9、多聚酶鏈反應檢測（只限于乙肝病毒DNA和丙肝病毒RNA檢測）；

    10、其它單項特殊檢查費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》的檢查。

    第四條  特殊治療是指因病情需要而采取特殊方法并發生大額費用的治療。主要包括以下幾類：

    1、血液透析、腹膜透析；

    2、腎臟、心臟瓣膜、角膜、皮膚、血管、骨、骨髓移植；

    3、心臟搭橋術與心導管球襄擴張術；

    4、心臟起搏器和其他體內置換的人工器官、體內置放材料；

    5、體外震波碎石治療；

    6、高壓氧艙治療；

    7、體外射頻治療（只限于重度前列腺肥大）；

    8、心臟激光打孔治療；

    9、抗腫瘤免疫療法和快中子治療；

    10、其他單項特殊治療費用在200元以上，并符合《南昌市城鎮職工基本醫療保險診療項目管理暫行辦法》的治療。

    第五條  以上特殊檢查、特殊治療以及安裝普及型人工器官和心臟起博器以及施行器官組織移植的費用由醫療保險經辦機構按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第二十二條的規定支付。

    第六條  特殊用藥是指使用國家和江西省《基本醫療保險藥品目錄》規定范圍內的“乙類藥品”。

    第七條  參保人確因病情需要使用乙類藥品的，其費用先由個人自付15％后，再進入統籌按規定比例自付。

第2篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

    第二條  用人單位和參保人在參加基本醫療保險的同時，都應參加大病醫療救助保險，并與醫療保險經辦機構簽訂協議。

    第三條  大病醫療救助保險費由用人單位和參保人按每人每年50元的標準共同交納，每年1月份由用人單位將單位部分和負責代扣的個人部分，一次性向醫療保險經辦機構繳納。用人單位資金來源渠道按《南昌市城鎮職工基本醫療保險暫行辦法》第十條規定辦理。

    第四條  參保人在一個統計年度內，所發生的超過基本醫療保險統籌基金最高支付限額以上至十二萬元以下的醫療費用。由大病醫療救助保險支付90％，參保人個人負擔10％。

    第五條  參保人醫療費用超出本年度內基本醫療保險統籌基金最高支付限額后。定點醫療機構應立即通知醫療保險經辦機構和患者本人，后繼醫療費用由用人單位或參保人先行墊付，同時由用人單位或其親屬提出使用大病醫療救助基金的申請，批準后的后續費用由用人單位向醫療保險經辦機構結算。

    第六條  大病醫療救助保險業務由醫療保險經辦機構直接辦理或委托商業保險公司辦理。

    第七條  醫療保險經辦機構負責大病醫療救助保險費的籌集、支付及其他管理工作。

    第八條  醫療保險經辦機構應將大病醫療救助保險費納入財政專戶管理，并建立、健全大病醫療救助保險費財務會計制度，并接受財政和審計部門的監督。

    第九條  大病醫療救助保險的支付范圍、結算辦法和醫療管理應按照國家的有關規定執行。

    第十條  本辦法實施后，醫療保險經辦機構可根據運行狀況，對本辦法作相應調整，報市人民政府審批。

第3篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

一、適用范圍

具有本市城鎮戶籍且未達到法定退休年齡，以非全日制、臨時性或彈性工作等靈活方式就業的人員（包括領取失業救濟金期滿仍未與用人單位建立勞動關系人員，以下稱被保險人）可按本辦法參加我市城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

二、參保原則

被保險人以自愿為原則，持個人身份證、居民戶口簿等相關資料到市社會保險基金管理局辦理參保手續。我市城鎮靈活就業人員基本醫療保險參照我市城鎮職工基本醫療保險執行。

三、繳費標準

（一）被保險人按我市上年度職工月平均工資的8.5%逐月繳納靈活就業人員基本醫療保險費，并可按規定參加社會養老保險。

（二）被保險人參加靈活就業人員基本醫療保險且連續繳費滿12個月的，應參加補充醫療保險。

（三）城鎮靈活就業人員基本醫療保險的繳費或待遇標準，可根據本市經濟發展、職工工資增長、醫療消費水平和醫療保險基金收支情況作相應調整。

四、待遇支付

（一）首次參加靈活就業人員基本醫療保險的被保險人，由市社會保險基金管理局為其建立個人帳戶（醫保IC卡），被保險人從參保繳費的次月起可按《實施細則》規定使用醫保IC卡。連續繳費滿12個月后（第13個月起），可按《實施細則》和補充醫療保險政策規定享受基本醫療保險和補充醫療保險待遇。

（二）原已在我市單位參加城鎮職工基本醫療保險并享受城鎮職工基本醫療保險待遇的人員，與原單位終止或解除勞動關系并辦理城鎮職工基本醫療保險停保手續的，從停保之日起3個月內參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，可從繳費次月起享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（三）領取失業救濟金期間繼續參加城鎮職工基本醫療保險的失業人員，領取失業救濟金期滿3個月內參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，可從繳費次月起享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇，前后繳費年限可合并計算。逾期辦理的，視作首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（四）領取失業救濟金期間沒有參加城鎮職工基本醫療保險的失業人員，領取失業救濟金期滿后參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的，視作首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（五）參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險的被保險人在繳費期間重新就業，且用人單位按規定已參加我市城鎮職工基本醫療保險統籌的，被保險人可以申請終止參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險，按《實施細則》有關規定參加城鎮職工基本醫療保險。以后失業時按本辦法繼續繳費參保的，前后繳費年限可合并計算。因用人單位方面原因沒有參加城鎮職工基本醫療保險的，被保險人可繼續按本辦法參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（六）被保險人達到法定退休年齡并符合按月領取養老金條件的，在辦理退休時如一次性繳納過渡性醫療保險補償費（月繳費標準為市上年度職工月平均工資的6.5%，繳費年限累計為15年，可相應抵減退休人員本人已參加城鎮職工基本醫療保險和城鎮靈活就業人員基本醫療保險可累計計算的年限，但抵減后最少要繳10年），按規定終身享受城鎮靈活就業人員相應的基本醫療保險待遇。

五、欠繳費的處理辦法

（一）被保險人參保后發生欠繳費的，從欠費的次月起停止享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇。

（二）被保險人首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險繳費不滿12個月，期間發生欠繳費而中斷參保的，其基本醫療保險關系自行終止。重新參保時將視同首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險。

（三）被保險人首次參加城鎮靈活就業人員基本醫療保險連續繳費滿12個月后，發生欠繳費中斷參保在半年以內足額補繳醫療保險費和滯納金的，前后繳費年限可合并計算，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但統籌基金支付的醫療保險待遇應從補繳費的次月起才能繼續享受；發生欠繳費中斷參保在半年以上、1年以內的，允許足額補繳醫療保險費和滯納金，可連續計算繳費年限，由市社會保險基金管理局補劃其個人帳戶資金，但應按首次參保人員享受統籌基金支付的醫療待遇；中斷繳費1年以上重新參保的，視同首次參保，重新計算連續繳費年限。

（四）被保險人因欠費或停保等原因停止享受城鎮靈活就業人員基本醫療保險待遇期間，發生的醫療費用，醫療保險基金不予支付。

第4篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

關鍵詞：農民工；大病醫療保險；主要問題

黨的十七大報告明確提出：“解決好農業、農村、農民問題事關全面建設小康社會的大局，必須始終作為全黨工作的重中之重”。勞動和社會保障部辦公廳頒發《關于開展農民工參加醫保專項擴面行動的通知》(以下簡稱《通知》)指出，爭取2006年底農民工參加醫療保險人數達2000萬人，并爭取2008年底實現全面覆蓋與城鎮用人單位建立勞動關系的農民工。該《通知》對農民工醫療保險作了整體的規劃，但這些規定過于原則性，對在實踐中可能出現的問題均未細化，尤其是農民工大病醫療保險制度的對象根本就沒有涉及。存在如下問題：

一、參加了城鎮職工基本醫療保險的農民工能否參加農民工大病醫療保險

該問題涉及到城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的銜接問題，對此，各地的政策也不盡相同。如，上海市外來從業人員綜合保險政策實施后，要求此前參加城鎮職工基本醫療保險的外來從業人員必須一律參加綜合保險，而不再參加城鎮職工基本醫療保險。天津、濟南、合肥等地則規定已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工，應按照原有的方式繼續參加醫療保險，不得由城鎮職工基本醫療保險轉為農民工大病醫療保險。而重慶、成都、廣州等更多的地方則是將選擇權交給企業。如《重慶市農民工大病醫療保險市級統籌暫行辦法》第17條規定：“用人單位按照《重慶市城鎮職工基本醫療保險市級統籌辦法》為農民工辦理了基本醫療保險的，繼續按原辦法執行，也可改按本辦法參加農民工大病醫療保險。”對用人單位而言，城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險的繳費水平不同，為降低用人成本，很多用人單位乘機將以前參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險，其結果不僅使已參加城鎮職工基本醫療保險的農民工喪失了個人帳戶，而且以前的繳費年限也不再計算，這雖然有可能在一定程度上減輕農民工本人的經濟負擔，但事實上卻降低了農民工的醫療保障水平。為維護農民工的既得利益，維護醫療保險關系的穩定性，勞動與社會保障部應出臺相關的政策，明確禁止用人單位未經職工同意不得將已經參加城鎮職工基本醫療保險的農民工轉為參加農民工大病醫療保險。

二、流動就業的農民工能否同時參加農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險

這涉及到農民工大病醫療保險與新型農村合作醫療保險的銜接問題，各地出臺的農民工大病醫療保險政策基本上沒有作出規定，做法卻不盡一致。一些地方對外出務工的農民工參加新型合作醫療保險不設任何限制，只要他們愿意加入，新型農村合作醫療保險經辦機構一律予以接收。這是因為，一方面，允許農民工同時參加兩種醫療保險可以提高農民工的醫療保障水平，另一方面，在現有條件下，了解外出務工人員是否參加農民工大病醫療保險十分困難，很不現實。而有些地方則不允許長期在外務工的農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險，以防止參保人的逆向選擇，避免因為參保人兩地參保而出現合計報銷的醫療費用超出實際發生的醫療費用的情況。從理論上分析，現階段各地所實施的農民工大病醫療保險制度的一個重要特點就是繳費水平較低，保障水平有限，而籌資能力的限制也決定了現階段的新型農村合作醫療保險的保障水平也不高。所以，即便允許農民工兩地參保，也很難出現兩地報銷的費用總額高于實際發生的醫療費用的情形。此外，農民工大多屬于青壯年群體，相對于老人和兒童而言，發生疾病的概率較低，如果將外出務工的農民工排斥在新型農村合作醫療保險體系之外，必然會影響新型農村合作醫療保險基金的收支平衡，加大新型農村合作醫療保險基金支付的風險。當前的主要問題應是如何切實保障農民工的基本醫療需求，而不是如何防止農民工的過度醫療保障。因此，在現階段，各地應允許農民工同時參加農民工大病醫療保險和新型農村合作醫療保險。這樣，既可提高農民工的醫療保障水平，又可在一定程度上促進新型農村合作醫療的平穩運行。但從長遠來看，隨著國家對新型農村合作醫療保險財政支持力度的不斷加大及農民工大病醫療保險保障水平的不斷提高，應逐步限制外出務工的農民工在輸出地和輸入地兩地同時參保，規定他們只能選擇參加一地的醫療保險，即參加了新型農村合作醫療保險，就不能參加農民工大病醫療保險；反之，參加了農民工大病醫療保險，就不能參加新型農村合作醫療保險。

三、缺乏劃分穩定就業和流動就業農民工的標準

當前，農民工的構成較為復雜，大致可分為三類：第一類是與城鎮用人單位簽訂規范的勞動合同，穩定就業的農民工；第二類是農閑時外出務工，農忙時回鄉耕種的季節性農民工；第三類是在不同的崗位和職業之間、不同的城市之間以及城鄉之間不停轉換的流動性農民工。從理論上講，第一類農民工除不具有城市戶籍以外，與城鎮居民不存在本質區別，應將他們納入城鎮職工基本醫療保險體系；第三類農民工則應通過參加新型農村合作醫療來解決他們的基本醫療保障問題；而所謂的農民工大病醫療保險主要應針對第二類農民工實施。也正因為如此，《國務院關于解決農民工問題的若干意見》(國發[2006]5號)明確規定：有條件的地方，可直接將穩定就業的農民工納入城鎮職工基本醫療保險。但由于缺乏對農民工進行科學分類的法定標準，特別是由于缺乏穩定就業的農民工與流動性農民工之間的統一的劃分標準，致使各地在農民工大病醫療保險的參保對象問題上出現較大的差異，并呈現出如下三種不同的模式：

(一)完全將農民工排斥在城鎮職工基本醫療保險體系之外，而不管農民工是否與用人單位存在穩定的就業關系。該種模式以上海為代表，2002年上海市人民政府制定的《上海市外來從業人員綜合保險暫行辦法》規定，包括農民工在內的外來從業人員一律參加包括工傷(意外傷害)、住院醫療和老年補貼在內的外來從業人員綜合保險，而不能參加上海市城鎮職工基本醫療保險。(二)將選擇權交給用人單位，由用人單位決定其所使用的農民工是參加城鎮職工基本醫療保險，還是參加農民工大病醫療保險。北京、重慶、深圳、珠海等地均采取此種模式。在這些地方，既建立起了城鎮職工基本醫療保險制度，又建立起了農民工的大病醫療保險制度，農民工參加何種醫療保險主要由用人單位作出選擇。

(三)明確規定“穩定就業”的地方標準，但差異較大。如，《天津市農民工醫療保險辦法》第3條規定：“用人單位與農民工凡是建立一年以下期限勞動關系的，應當參加農民工醫療保險，用人單位與農民工凡是由一年以下期限勞動關系轉為穩定就業勞動關系的，應當隨本單位城鎮職工基本醫療保險的參保方式，參加城鎮職工基本醫療保險或大病統籌基本醫療保險。”從天津市的上述規定可以看出，劃分農民工穩定就業與流動就業的標準以一年的勞動期限為準，具體而言，農民工與用人單位的勞動期限在一年以下的屬于流動就業的農民工，就應該參加農民工醫療保險，農民工與用人單位的勞動期限在一年以上的屬于穩定就業的農民工，就應該參加城鎮職工基本醫療保險。與天津市的規定不同，《合肥市農民工參加醫療保險試行辦法》第3條規定：“用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年以內的，可按本辦法選擇參加農民工醫療保險，用人單位與農民工建立勞動關系或形成事實勞動關系的期限在2年及2年以上的，應按照《合肥市城鎮職工基本醫療保險暫行規定》參加本市城鎮職工基本醫療保險。”

由于城鎮職工基本醫療保險與農民工大病醫療保險在籌資模式和保障水平等方面存在較大差異，農民工參加何種醫療保險對農民工本人、用人單位、經辦機構甚至當地政府都有重大的影響，為避免各地在此問題上的差異，有必要由勞動與社會保障部作出明確、統一的規定。

四、將部分農民工以及農民工的家屬排除在外

第5篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

關鍵詞：城鎮職工基本醫療保險；門診統籌；制度架構

在我國"十二五"工作期間，對于城鎮職工城鎮居民基本醫療保障制度的建設作為工作重點工作得以順利推進。但是，我國長久以來實行的"統賬結合"的醫療體系模式卻阻礙了城鎮職工城鎮居民基本醫療保險改革的進程。所謂的"統賬結合"制度就是我國基本養老保險實行的"社會統籌與個人賬戶相結合"，的一種特殊模式。而且，伴隨著越來越多的城鎮醫療費用的普遍增長，人們對于看病難、看病貴的的問題反映絡繹不絕不斷增多。

1建立城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的意義

城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的確立，對于我國基本醫療保障系統的完善與發展具有重要的作用。主要體現在一下幾個方面：

1.1加快城鎮職工城鎮居民基本醫療保險體系的制度建立完善 我國目前對于城鎮職工基本醫療保險采用的補償模式大部分為"板塊式"[1]，所謂的版塊式是指，統籌的基金只能夠對住院治療的費用和部分特殊門診作為補償，但是普通的門診費用則沒有補償。城鎮職工城鎮居民只有通過個人的賬戶或者使用于現金作為支付。城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的建立是一項惠民利民的福利制度，城鎮職工城鎮居民的基本醫療保險統籌制度的確立能夠確保城鎮居民無論是進行門診還是入院治療都能夠獲得一定的補助。

1.2促進個人賬戶制度的變革 我國目前對于弱化直至取代個人賬戶的趨勢形成了共同的認識，但是在個人賬戶制度改革的過程中，我們必須要保證每一個參與人自身的利益不受損害，并且能夠得到最大的保護。城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的逐步推行，不僅能夠弱化個人賬戶的參與和補充，還能夠取代個人賬戶，確保個人賬戶制度變革過程的穩定與安全。

1.3保證醫療保障制度的創新性 我國已經在部分城市率先實現了城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度，并且在一些城市還推行了具有地方特色的制度。各個地區根據自身的經濟政治發展狀況的不同制定出符合當地發展的特色的地方醫療保險制度，這樣的做法不僅能夠完善我國城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度，還能夠保證醫療保證制度的創新性。

2城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的簡要分析

2.1制度設計的原則 第一方面的原則在于，要確保城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的基本點和重點相結合，既城鎮職工城鎮居民基本醫療保險的基本點和門診統籌這一重點之間的聯系要和諧，要時刻明確門診統籌制度中發展的重點和基本點，重點是保障住院和門診大病上，基本點是全員覆蓋，公平高效，醫療保障，多元體制。并且能夠把重點對象廣泛的納入到門診統籌制度的保護范圍之內，切實的為廣大病患提供醫療保障。

第二方面在于要把門診統籌制度與基層衛生服務相結合的發展，從根本上解決"看病難、看病貴"的問題。門診統籌的制度不僅要能夠保證參與者減輕就醫負擔，還要能夠使廣大病患積極主動的參與治療工作，為此，開展門診統籌的制度的同時，更要注重發展相關的配套的基層衛生服務制度，不斷完善"社區門診"、"雙向轉診"的便民醫療保障制度。

2.2制度方案的具體設計

2.2.1覆蓋范圍 對于城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度的覆蓋范圍要能夠涵蓋大部分在職和退休職工，并且能夠將大中專門診統籌與普通居民門診統籌合并管理。

2.2.2籌資方式 籌資方式具體是從四個方面進行的統籌，①確立個人賬戶的門診統籌基金；②單位劃分個人賬戶統籌資金[2]；③建立門診統籌基金；最后是建立基本醫療保險門診統籌基金。

2.2.3支付政策 在城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度中最為關鍵的就是支付問題。每一個參保人都有權利知道支付的范圍、支付的比例和制度的額度。

2.2.4結算辦法 城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度中的結算方法必須要按照總額的預付或者是按照人頭比來進行結算。這樣做的目的在于控制基本醫療的門診費用。

2.2.5就醫管理 城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌制度要鼓勵參保人積極就醫，對于各個級別的醫療機構采取不同的方式進行補償。

3城鎮職工城鎮居民基本醫療保險門診統籌實踐的重點方面

3.1風險防范方面 ①道德風險：對于門診統籌制度這樣大幅度利民的措施來說，可能會導致部分道德水平過低的人濫用保障權利、大肆揮霍社會福利。同時，部分不法的醫療機構也可能會對于權利進行濫用，擅自加大處方的使用權、制造大幅度的多余檢查來進行利益的牟取[3]。②利益分配：盡管門診統籌制度存在著相當大的優勢，但是現行的收費標準還存著很多方面的缺陷，利益分配不均衡是中存在的主要缺陷之一，所以對于利益之間的分配一定要保證公平，保障每個參保人的利益。

3.2配套制度方面 ①完善社區首診制度、雙向轉診制度：根據我國目前在基層的公共衛生服務制度中，主要的問題在于患者往往選擇級別較高的醫療機構進行就醫，這樣導致低級別的醫療機構利用率低；在低級別醫療機構轉診到高級別醫療機構時經常出現滯留的現象。這些問題都加重了配套制度不完善的問題。②完善醫療機構的信息網絡建設：對于我國城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度管理要實現信息化、網絡化。要以先進的科技為依托，大力發展信息化的管理制度。

3.3完善基本藥品、診療目錄 對于城鎮居民城鎮職工的基本醫療保險門診統籌制度的發展，一定要建立健全基本藥品、基本診療目錄體系，制定出符合當地發展的醫療機構進行統一的管理，同時要保證目錄的完整、實用。

4結論

城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的發展既符合我國逐步發展的醫療改革體系，又符合廣大人們群眾追求健康幸福生活的美好訴求。在推進城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的發展過程中，我們要時刻謹記發展門診統籌制度的意義，發展門診統籌制度的總體設計思路和具體實施細節，還要明確城鎮居民城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度發展的風險防范意識和配套制度的不斷完善。

參考文獻：

[1]鄭功成主編.中國社會保障改革與發展戰略--醫療保險卷[M].北京：人民出版社，2011：205-206.

第6篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

一、建立城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的意義

城鎮職工基本醫療保險門診統籌,是針對參保職工在定點醫療機構所產生的門診費用,利用專門建立的統籌基金給予部分補償的社會醫療保險制度。在當前的形勢下,建立城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度有著積極的意義。

(一)加快完善城鎮職工基本醫療保險體系

我國的基本醫療保障體系包括了城鎮職工基本醫療保險、城鎮居民基本醫療保險和新型農村合作醫療。除了城鎮職工基本醫療保險之外,均對普通門診給予一定補償。目前,各地城鎮職工基本醫療保險大多采用“板塊式”的補償模式:統籌基金只負責補償住院醫療費用以及部分特殊門診費用,而普通門診費用則必須通過個人賬戶或現金支付。這樣,城鎮居民和農村居民無論門診、住院,均可以獲得一定程度的補償;而大多數城鎮職工卻只能在住院之后才能獲得補償。這對于城鎮職工來說并不公平,也反映出我國城鎮職工基本醫療保險體系還有待完善。“新醫改”要求擴大基本醫療保障的覆蓋面,這就包括保障對象的擴大和保障內容的擴大。目前,我國的城鎮職工、城鎮居民、農村居民都已經納入了基本醫療保障體系。在對象方面做到了“廣覆蓋”之后,就應當從保障內容入手,進一步完善基本醫療保障制度。城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度可以對城鎮職工的門診費用進行一定補償,使我國的城鎮職工基本醫療保險制度涵蓋門診和住院兩大醫療服務內容,城鎮職工基本醫療保險體系在保障內容上得以完善。

(二)輔助應對疾病譜的變化

目前,慢性疾病已經成為影響我國居民健康的主要問題。比較2003年和2008年四種常見慢性疾病的患病率,(見表1)可以看出我國慢性疾病的發病率處于上升趨勢。慢性疾病的發病率高、治療周期長、治療費用高,一旦發病往往就是終身疾病,需要長期用藥治療。2011年出臺的《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》就著重指出要“重點保障群眾負擔較重的門診多發病、慢性病”,足以見得慢性疾病所引起的醫療負擔已經引起了高度重視。但是,對于城鎮職工來說,個人賬戶缺乏互濟性,而統籌基金又只補償住院醫療費用,職工一旦患慢性疾病后常常得不到有效補償,給生活造成了沉重的負擔。疾病譜的變化和經濟的發展、人口年齡結構的變化以及環境等諸多因素相關,不能簡單的指望通過某項制度就能夠應對。但是,城鎮職工基本醫療保險門診統籌可以作為制度體系中的一環,輔助應對疾病譜的變化。它通過保險的模式在參保者之間形成風險分擔機制,用社會的力量化解個人風險,給予患病職工一定的補償,幫助他們減輕醫療負擔。

(三)促進個人賬戶制度的改革

我國的城鎮職工基本醫療保險個人賬戶被賦予了“支付功能”和“積累功能”。但是,隨著醫療費用的增加,個人賬戶逐漸暴露出支付能力不足的問題。2008年,各地綜合性醫院門診病人次均醫藥費達到了146.5元,2009年增長到了159.5元。而同期城鎮職工個人賬戶人均月收入不足百元,特別是對于慢性疾病的患者來說,難以充分滿足日常門診開銷。支付能力不足進一步造成了個人賬戶結余不足,難以實現個人醫療費用的有效積累。目前,逐步弱化和取消個人賬戶正在逐漸得到認同。在改革個人賬戶制度的過程中,應當盡量保證不損害參保者的利益。而城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度既可以在弱化個人賬戶的過程中與個人賬戶相互補充(如秦皇島市的實踐,參見表2),也可以在取消個人賬戶后替代個人賬戶,可以保證改革的平穩過渡。

(四)推進地方醫療保險制度的創新

目前,我國已經有部分城市率先開始實施了城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度,形成了一些有特色的實踐經驗。比如秦皇島市就通過減少單位繳費劃入個人賬戶的規模籌集資金,對職工門診醫療費用給予部分補償;鹽城市通過從職工個人賬戶中提取部分資金建立專項統籌基金,對參保者年度內醫療個人賬戶用完后的普通門診費用給予補償;南京市、茂名市和呼和浩特市利用統籌基金的結余建立了職工門診醫療費用的補償制度。(表2)在推進地方醫療保險制度創新的過程中,除了不斷完善已有的政策外,還應當從現行保障制度的短板入手,開發新的保障項目。城鎮職工基本醫療保險門診統籌本身可以有效減輕參保者在門診多發病、慢性病等方面的醫療負擔,補充城鎮職工基本醫療保險的薄弱環節;同時,通過總結部分地方的經驗也可以看出,門診統籌政策的制定和實施并不復雜,是實現地方醫療保險制度創新的有效途徑。

二、城鎮職工基本醫療保險門診統籌的制度架構

一項社會醫療保險計劃的系統組成成分包括了:人口覆蓋、一攬子衛生服務、衛生服務組織、衛生服務提供者報酬支付機制、成本預算和成本控制、籌資、行政管理和業務管理七個要素。從我國的實際情況來看,建立城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度,應當著重考慮覆蓋范圍、籌資方式、支付政策、結算辦法和就醫管理幾個問題。與此同時,我國部分城市的實踐經驗也為制度的設計提供了重要參考。

(一)制度設計的原則

城鎮職工基本醫療保險門診統籌在制度設計中要遵循我國社會保險體系“廣覆蓋、保基本、多層次、可持續”的基本原則。在深化醫藥衛生體制改革的階段,城鎮職工基本醫療保險門診統籌還應當遵循一定的特殊原則。其一是基本保障與重點保障相結合。門診統籌應當重點保障參保者負擔較重的門診多發病、慢性病。目前很多地方已經將部分慢性疾病納入到了住院統籌基金的支付范圍,在這種情況下,門診統籌補償的重點就應當是參保者日常負擔的普通門診費用。其二是開展門診統籌與促進基層衛生服務的發展相結合。“看病難、看病貴”的問題很大程度上源自基層衛生服務發展的緩慢,大量病人不得已涌入高等級醫院。門診統籌減輕了參保者的就醫負擔,可能會產生鼓勵患者到大醫院就診的“副作用”。因此,開展門診統籌的同時,也應當大力發展基層衛生服務事業,建立完善“社區首診”、“雙向轉診”等制度,促進醫療資源的合理使用。

(二)制度方案的具體設計

1.覆蓋范圍。參加了城鎮職工基本醫療保險的在職和退休職工都應當參加城鎮職工基本醫療保險門診統籌。采用強制參保的方式主要是為了保證門診統籌的互濟性同時防范參保者的逆向選擇。在職人口健康狀況較好,醫療需求較低,屬于“好”投保人;退休人口健康狀況較差,醫療需求較高,屬于“差”投保人。門診統籌的本質是職工互助醫療保險,作用機理是通過風險共擔機制,使“差”投保人的風險向“好”投保人轉移。但在逆向選擇的作用下,“差”投保人往往比“好”投保人更傾向于參保,為了保證參保者之間有效地互濟,需要通過政府的強制力保證在職和退休的職工都加入到門診統籌制度中來。

2.籌資方式。籌資方式的選擇直接決定了門診統籌的基金規模、支付能力和參保者負擔水平。考慮到城鎮職工基本醫療保險個人賬戶基金的存在,各地在籌資方式的選擇上可能存在較大的差異。

籌資方式1:部分提取個人賬戶構建門診統籌基金。實踐中,鹽城市就采用了此種方法。該方式操作簡便,不會額外增加參保者的個人負擔。但是,其忽略了個人賬戶歸參保者個人所有,屬于私有財產。在沒有法律依據的情況下,強制提取個人賬戶資金,可能涉嫌侵犯參保者的個人財產。因此,部分提取個人賬戶的做法并不值得提倡。

籌資方式2:降低單位繳費劃入個人賬戶的規模,利用這部分繳費構建門診統籌基金。秦皇島市采用了此種方法。該方式不會存在法律風險,也為探索改革飽受詬病的個人賬戶制度提供了切入點。但制度運行初期的基金規模可能比較有限,需要財政撥款或從醫保基金結余中提取一部分作為風險準備金,待基金有一定規模時再將準備金返還。對于醫療保險基金結余較多,財政較充足的地區建議采用。

籌資方式3:單獨籌資建立門診統籌基金,但目前,此種方法并未被試點地區認可。該方法操作簡便,能夠迅速積累充足的資金。但其額外增加了參保者的負擔,可能會影響參保者的積極性;況且目前我國城鎮職工基本醫療保險的繳費率已經處于較高的水平,每年醫療保險基金都存在大量結余,再額外籌資建立門診統籌,難以得到社會的認同。因此,單獨籌資的方法不宜采用。

籌資方式4:由城鎮職工基本醫療保險統籌基金劃入。在實踐中,南京、茂名、呼和浩特都采用了此種方法,只不過南京市并沒有為門診統籌單獨設立賬戶。該不需要參保者另行繳費,基金征集管理簡便。其優勢在于既可以有效利用基本醫療保險統籌基金的結余、避免浪費,又可以發揮統籌基金的規模優勢,保障門診統籌的支付能力。直接由統籌基金劃入的辦法適用于城鎮職工基本醫療保險基金規模較大、結余較多的地方。可見,在籌資方法的選擇上,方法2和方法4值得推廣。相對而言,方法2在為門診統籌籌資的同時還兼顧了改革個人賬戶制度,其創新性和探索性更強,建議優先采用。

3.支付政策。支付政策是城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度的核心,也是參保者最為關注的部分。它包括了支付范圍、支付比例和支付限度。支付范圍:門診統籌基金用于支付參保者在定點醫療機構所產生的符合規定的普通門診費用。通常,定點醫療機構包括定點醫院和定點藥店。定點醫院的門診服務相對規范,可以直接納入支付范圍;而參保者在定點藥店的活動隨意性較大,應當重點控制。所謂“符合規定”是指支付范圍應當限于基本的藥品和診療項目。相對較窄的支付范圍可以對參保者起到一定的約束作用,在制度初期也可以降低基金壓力,保障基金安全。嚴格來說,門診可以分為急診、普通門診和特殊門診等。除了普通門診之外,很多地方的急診和特殊門診均已經納入了住院統籌的補償范圍,因此將支付的范圍限定在普通門診費用。補償比例:門診統籌的補償比例應堅持適度原則,同當地經濟發展和醫療消費水平相適應,對于不同級別的醫療機構采用不同的補償比例。城鎮職工基本醫療保險門診統籌的補償比例,可以略低于當地居民基本醫療保險門診統籌。這是因為城鎮職工的個人賬戶中有部分資金來源于單位繳費,實際上已經給參保職工提供了一定的“隱性補償”;而且補償比例過高,不利于醫療費用的控制,反而可能鼓勵參保者過渡使用門診醫療資源。對不同級別的醫療機構采用不同的補償比例,是控制醫療費用,鼓勵患者到基層醫療機構就診的常規做法,在各地的門診統籌試點工作中也已經被廣泛采用。補償限度:門診統籌不設起付線,但應當有一定的封頂線。起付線的設置一般用于減少瑣碎的小額支付節約成本,并可以促進參保者對風險的自我防范和自我控制。不過,大量的門診是常見疾病,單次消費數量有限,設置起付線會“過濾”掉很多參保者,不利于參保者之間的公平。封頂線的設置應當結合當地的經濟發展和醫療消費水平確定。過高會刺激門診消費,不利于基金安全;過低則難以對于身體較差者、慢性病患者等形成有效地補償。茂名市的做法就比較值得借鑒(見表2),沒有設定起付線,但是對于單次支付額和年度支付總額進行了限制。這樣一來不會“過濾”參保者;二來可以對參保者的日常行為進行控制,保證了參保者在一定時期內都能享受適度的補償;三來是對參保者年內支付的總額進行控制,減少基金的浪費。

4.結算辦法。城鎮職工基本醫療保險門診統籌制度應當探索總額預付或按照人頭付費等結算辦法,力圖有效控制門診醫療費用。目前,我國的基本醫療保險費用結算管理通常采用按照服務量付費的方式,這種方式管理困難,醫療費用控制效果差。而總額預付制和按人頭付費(也稱人頭包干制)的共同優點是管理簡便、醫療費用控制效果好,在建立門診統籌制度中應當優先采用。在《關于普遍開展城鎮居民基本醫療保險門診統籌有關問題的意見》中也指出,城鎮居民基本養老保險門診統籌“在實施總額預算管理的基礎上,探索實行按人頭付費等付費方式,建立風險共擔的機制,促進醫療機構和醫生主動控制費用”。這說明總額預付和按照人頭付費的方式已經在城鎮居民基本醫療保險門診統籌的實踐中得到了認同,移植到城鎮職工基本醫療保險門診統籌中并不困難。

5.就醫管理。城鎮職工基本醫療保險門診統籌應當鼓勵職工到社區醫療機構就醫,對不同級別的醫療機構采用不同的補償比例。原則上堅持社區首診和雙向轉診制度,各級醫療機構也應該建立方便轉診的“綠色通道”。促進患者就醫的分流除了根據醫療機構的級別采用不同的補償比例之外,還可以利用首診制、轉診制等措施,進一步促進患者的合理分流。對于一般疾病,嚴格執行社區衛生服務機構、一級醫院首診制,讓全科醫生成為職工健康的“守門人”;對于較復雜的疾病,需要有全科醫生開出的病情證明方可到二、三級醫療機構就診;而二、三級醫療機構為持有全科醫生所開病情證明的患者建立就診“綠色通道”,患者享有優先檢查、優先就診權;對于病情穩定后進入康復期的病人,在不影響治療的情況下由高級別醫療機構轉回首診的醫療機構繼續治療,直到康復。

三、城鎮職工基本醫療保險門診統籌應注意的問題

(一)風險的防范

1.道德風險。城鎮職工基本醫療保險門診統籌有誘發患者道德風險的可能性。相比于自負全部門診費用,患者的負擔明顯減輕,這就可能誘使部分患者過渡利用醫療資源。特別是在定點藥店購藥,將其納入門診統籌的支付范圍后,很有可能造成部分參保者比照封頂線過渡購藥,造成醫療資源的浪費。同時,部分醫療機構也可能采用“開大處方”、使用多余的檢查項目來“獲取收益”。防范道德風險,必須首先從制度上減少漏洞,通過有效地約束機制減少醫療資源的浪費。同時,加強監督檢查的力度,促進定點醫療機構規范化運營。最后,還要加強教育,共同營造醫療保險機構、定點醫療機構和患者之間和諧的相互關系。

2.基金的收支平衡。城鎮職工基本醫療保險門診統籌雖然有諸多優勢,但是其現收現付的機制在應對人口老齡化時也會存在缺陷。因此,在人口紅利時期,不能盲目降低費率,提高補償水平;在人口老齡化加劇階段,財政部門要適當給予資金支持。基金在日常使用過程中要做到“量入為出、收支平衡、略有結余”。

(二)配套制度的完善

城鎮職工基本醫療保險門診統籌的實施,需要醫療保險機構和定點醫療機構的通力合作,配套制度的完善程度,直接影響著政策實施的效果。

1.完善社區首診制、雙向轉診制等配套制度。目前,我國在衛生服務利用中的一個突出問題是患者涌入高級別醫療機構,低級別醫療機構利用率偏低。同樣,雙向轉診制度也出現了“向上容易向下難”的問題,部分可以在低級別醫療機構繼續治療的患者滯留在高級別的醫療機構,進一步加劇了高級別醫療機構資源的緊張狀態。為此,在大力發展基層醫療服務機構的基礎上,應當適當采用行政的手段,通過一定的強制力促使患者向低級別的醫療機構分流,促使患者在高級別和低級別醫療機構之間的流向由“倒金字塔”型逐步轉變為“正金字塔”型的合理狀態。

第7篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

省人民政府同意《湖南省城鎮職工大病醫療互助暫行辦法》，現印發給你們，請認真貫徹執行。

湖南省城鎮職工大病醫療互助暫行辦法

第一條  為完善我省城鎮職工醫療保險體系，減輕參保職工患大病時的醫療費負擔，根據《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》（國發〔1998〕44號）和《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》（湘政發〔1999〕15號）精神，結合我省實際，制定本暫行辦法。

第二條  大病醫療互助是解決參保職工年度內超過基本醫療統籌基金最高支付限額以上部分至10萬元以下的醫療費用問題。

第三條  凡按《湖南省建立城鎮職工基本醫療保險制度實施意見》的規定參加了本省各統籌地區城鎮職工基本醫療保險的單位和個人（含退休人員），都必須參加所在統籌地區的職工大病醫療互助，并由用人單位在每年3月底前統一向統籌地區醫療保險經辦機構一次性繳足當年大病醫療互助費（下崗職工由再就業服務中心統一繳納）。

第四條  職工大病醫療互助費原則上由職工個人負擔。對特別困難的參保人員，單位可酌情補助。年度繳費標準由統籌地區人民政府根據當地經濟承受能力和保障水平確定，報省人民政府批準后執行。省直管單位暫按每人每年60元的標準繳納。

第五條  參保職工當年住院費用超過基本醫療統籌金最高支付限額以上的部分至10萬元以下的醫療費用，個人支付不超過10％的費用，余下的費用由經辦機構在籌集的大病醫療互助費中支付。具體支付標準，由統籌地區人民政府根據“以收定支，收支平衡，略有節余”的原則確定。

第六條  參保職工按年度一次性繳足大病醫療互助費的，才能享受當年大病醫療互助，因故中斷繳納大病醫療互助費的，年度內不得重新申請參加，也不得享受該年度大病醫療互助。

第七條  參保職工大病醫療互助費由統籌地區基本醫療保險經辦機構統一管理。大病醫療互助費，必須與基本醫療保險基金分開運行，分別核算，不得相互擠占和挪用，并接受財政、審計部門和參保職工的監督。

第八條  組織醫療技術專家對大病和疑難雜癥進行研討、咨詢和論證，建立單獨臺帳及特殊病種檔案資料，以及組織醫藥專家對大病醫療藥品目錄的遴選評審等所需費用，由同級勞動保障行政部門提出計劃，經同級財政部門審核后，可在大病互助總費用中開支。

第九條  參保職工醫療費用超過年度基本醫療保險統籌基金最高支付限額后，需要繼續住院治療的，應及時向統籌地基本醫療保險經辦機構提出大病醫療費用書面申請。經辦機構審核同意后，應當向參保職工、定點醫療機構發給大病治療通知書。參保職工憑大病治療通知書繼續在定點醫療機構進行治療，并預付個人自負的費用。醫療終結時，由定點醫療機構與醫療保險經辦機構進行結算。

第十條  參保職工與經辦機構發生有關大病醫療互助爭議時，由爭議雙方協商解決；協商不成的，可以向直接管理該經辦機構的勞動保障行政部門或者本級人民政府申請行政復議，也可以依法提起行政訴訟。

第十一條  本暫行辦法實施一段時間后，統籌地區勞動保障行政部門可以根據實際支出情況，對大病醫療互助的繳費標準、支付辦法及支付最高限額等提出調整意見，經省人民政府批準后執行。

第8篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

答：三年內，城鎮職工基本醫療保險(以下簡稱城鎮職工醫保)、城鎮居民基本醫療保險(以下簡稱城鎮居民醫保)和新型農村合作醫療(以下簡稱新農合)覆蓋城鄉全體居民，參保率均提高到90％以上。用兩年左右時間，將關閉破產企業退休人員和困難企業職工納入城鎮職工醫保，確有困難的，經省級人民政府批準后，參加城鎮居民醫保。關閉破產企業退休人員實現醫療保險待遇與企業繳費脫鉤。中央財政對困難地區的關閉破產國有企業退休人員參保給予適當補助。2009年全面推進城鎮居民醫保制度。

問：提高基本醫療保障水平有哪些規定?

答：逐步提高城鎮居民醫保和新農合籌資標準和保障水平。2010年，各級財政對城鎮居民醫保和新農合的補助標準提高到每人每年120元，并適當提高個人繳費標準，具體繳費標準由省級人民政府制定。城鎮職工醫保、城鎮居民醫保和新農合對政策范圍內的住院費用報銷比例逐步提高。逐步擴大和提高門診費用報銷范圍和比例。將城鎮職工醫保、城鎮居民醫保最高支付限額分別提高到當地職工年平均工資和居民可支配收入的6倍左右。

問：規范基本醫療保障基金管理有哪些規定?

答：各類醫保基金要堅持以收定支、收支平衡、略有結余的原則。合理控制城鎮職工醫保基金、城鎮居民醫保基金的年度結余和累計結余，結余過多的地方要采取提高保障水平等辦法，把結余逐步降到合理水平。建立基本醫療保險基金風險調劑金制度。基金收支情況要定期向社會公布。提高基金統籌層次，2011年城鎮職工醫保、城鎮居民醫保基本實現市(地)級統籌。

問：完善城鄉醫療救助制度有哪些規定?

答：有效使用救助資金，簡化救助資金審批發放程序，資助城鄉低保家庭成員、五保戶參加城鎮居民醫保或新農合，逐步提高對經濟困難家庭成員自負醫療費用的補助標準。

問：提高基本醫療保障管理服務水平有哪些規定?

第9篇：城鎮職工醫療保險辦法范文

為貫徹落實《國務院關于建立城鎮職工基本醫療保險制度的決定》，根據我省財政、企業和個人的承受能力，為建立保障職工基本醫療需求的社會醫療保險制度，現制定如下實施意見：

一、基本原則建立城鎮職工基本醫療保險制度的原則：一是基本醫療保險的水平要與我省生產力發展水平相適應；二是城鎮所有用人單位及其職工都要參加基本醫療保險，實行屬地管理；三是基本醫療保險費由用人單位和職工雙方共同負擔；四是基本醫療保險基金實行社會統籌和個人帳戶相結合。

二、覆蓋范圍在我省境內的城鎮所有用人單位，包括各類所有制企業、機關、事業單位、社會團體、民辦非企業單位及其職工，以及城鎮個體經濟組織業主及其從業人員（不含在城鎮從業的農民），都要參加基本醫療保險。鼓勵有條件的鄉鎮企業及其職工，積極參加基本醫療保險。

基本醫療保險原則以地級行政區為統籌單位，地級統籌有困難的，也可以縣（市）級統籌起步，用三年左右的時間過渡到地級統籌。

所有單位及其職工，原則上都應參加所在統籌地區的基本醫療保險，執行統一政策，基金統一籌集、使用和管理。

三、繳費辦法基本醫療保險費由用人單位和職工共同繳納。用人單位繳費率控制在職工工資總額的6 ％左右，具體比例，各統籌地區要實際測算，合理確定。

實際測算在6 ％以內的，按實測數確定；確需超過6 ％的，要從嚴控制，須報經省城鎮職工醫療保險制度改革領導組批準。職工繳費率一般為本人工資收入的2％。隨著經濟發展，用人單位和職工繳費率可作相應調整。個體經濟組織業主及其從業人員，繳費基數為統籌地區的職工平均工資。

所有用人單位和職工必須按時足額繳納基本醫療保險費。用人單位繳費，黨政機關和財政供給的社會團體、事業單位由財政部門統一撥付；其它事業單位和企業由開戶銀行按月代為扣繳。職工個人繳費，由用人單位從本人工資中按月代為扣繳。其他從業人員的基本醫療保險費，由統籌地區制定繳費辦法。

基本醫療保險是國家法定保險，各地、各部門、各單位必須采取強有力的措施，切實保證醫療保險基金的足額征繳和正常調劑。對不按規定參加或繳納醫療保險費的用人單位，工商部門不予年檢換照；稅務部門不發給稅票；控辦不予批準購買控購商品；黨委和政府不予評優和表彰；企業不得計提效益工資；勞動、審計部門要列入勞動監察和審計重點。

繳費單位合并、兼并、轉讓、租賃、承包時，接收或繼續經營者必須承擔原繳費單位職工和退休人員的醫療保險責任，按規定繼續繳納基本醫療保險費。破產企業應按照《企業破產法》及有關規定，優先償付欠繳的醫療保險費，并為退休人員一次性繳足以后所需的基本醫療保險費（計算辦法是：從企業破產之日起，以全部退休人員的實際年齡分別推算到75周歲止的總月數，乘以企業破產前一年所在統籌地區的企業退休人員人均月醫療費）。

四、統帳結合基本醫療保險基金由統籌基金和個人帳戶構成。職工個人繳納的醫療保險費，全部計入個人帳戶。用人單位繳納的醫療保險費分為兩部分，一部分用于建立統籌基金，一部分劃入個人帳戶。劃入個人帳戶的比例一般為用人單位繳費的30％左右。具體到每個用人單位，應以職工本人工資收入為基數，并按職工不同年齡段（一般可按45周歲以下、46周歲以上和退休人員三檔劃分）確定劃入個人帳戶的比例，年齡越大劃入個人帳戶的比例越高。劃入退休人員個人帳戶的金額，不應低于在職職工個人帳戶（單位繳費劃入部分與個人繳費之和）

的平均水平。具體比例由統籌地區根據實際測算確定。

五、支付辦法個人帳戶和統籌基金要劃定各自的支付范圍，分別核算，不得互相擠占。個人帳戶和統籌基金支付范圍，由統籌地區根據實際情況確定，大體可分為三種方式：第一種方式是按發生醫療費用的數額劃分，個人帳戶支付小額醫療費用，統籌基金支付大額醫療費用；第二種方式是按門診和住院劃分，個人帳戶支付門診醫療費用，統籌基金支付住院醫療費用；第三種方式是按病種劃分，個人帳戶支付小病醫療費用，統籌基金支付大病醫療費用。

統籌基金的年起付標準，原則上控制在統籌地區職工年平均工資的10％左右，年最高支付限額原則上控制在統籌地區職工年平均工資的4 倍左右。起付標準以下的醫療費用，從個人帳戶中支付或由個人自付。起付標準以上、最高支付限額以下的醫療費用，主要從統籌基金中支付（一般可采取“分段計算，累加支付”

的辦法），個人也要負擔一定比例。超過最高支付限額的醫療費用，可以通過參加商業醫療保險和社會募捐及其它途徑解決。勞動保障部門與有關部門，要認真研究建立超限額部分的救助機制，化解大額醫療費用人員的特殊困難。基本醫療保險起付標準、最高支付限額以及在起付標準以上和最高支付限額以下醫療費用的個人負擔比例，由統籌地區根據“以收定支、收支平衡”的原則確定。

對于勞動保障行政部門責令限期繳納基本醫療保險費的用人單位，逾期仍不繳納的，社會保險經辦機構不再從統籌基金中為其職工支付醫療費用。

六、基金管理基本醫療保險基金納入財政專戶，專款專用，任何單位和個人都不得擠占挪用，也不得用于平衡財政預算。

基本醫療保險基金的籌集、管理和支付，由統籌地區社會保險經辦機構負責。

社會保險機構集中管理個人帳戶確有困難的，在確保個人帳戶基金安全的前提下，也可暫由用人單位或金融部門代管。但不論采取何種方式，個人帳戶基金均不得發給職工本人。

基本醫療保險基金的銀行計息辦法，按國務院規定執行，由統籌地區社會保險經辦機構與其開戶銀行結算。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，可以結轉使用和繼承。職工跨統籌地區流動時，個人帳戶基金要隨同轉移。農民合同制職工在終止或解除勞動合同后，社會保險經辦機構可以將基本醫療保險個人帳戶儲存額一次性發給本人。

各級勞動保障和財政部門，要加強對基本醫療保險基金的監督管理。審計部門要定期對社會保險經辦機構的基金收支情況和管理情況進行審計。統籌地區應設立由政府有關部門代表、用人單位代表、醫療機構代表、工會代表和有關專家參加的醫療保險基金監督組織，加強對基本醫療保險基金的社會監督。社會保險經辦機構要建立健全預決算制度，財務會計制度和內部審計制度。社會保險經辦機構的事業經費不得從基金中提取，由各級財政預算解決。

七、醫療管理省勞動保障行政部門要會同省衛生、藥品監督管理、財政等有關部門，按照國家制定的基本保險藥品目錄、診療項目、醫療服務設施標準及相應的管理辦法，制定我省相應的實施標準和辦法。

基本醫療保險實行定點醫療機構（包括中醫醫院）和定點藥店管理。社會保險經辦機構要根據中西醫并舉，基層、專科和綜合醫療機構兼顧，方便職工就醫的原則，負責確定定點醫療機構和定點藥店，并與之簽訂合同，明確各自的責任、權利和義務。在確定定點醫療機構和定點藥店時，要引進競爭機制，職工可選擇若干定點醫療機構就醫、購藥，也可持處方在若干定點藥店購藥。違反規定的醫療服務和用藥，其費用不能在基本醫療保險基金中列支。

定點醫療機構和定點藥店要規范醫藥行為，提供優質服務，保證醫療服務和藥品質量。凡違反國家規定和合同內容的，要追究有關人員的責任。

各地要積極推進醫藥衛生體制改革，以較少的經費投入，使職工群眾得到良好的醫療服務，促進醫藥衛生事業的健康發展。當前，重點要建立醫藥分開核算、分別管理的制度，加強內部管理，降低醫藥成本，控制醫藥費用水平；要理順醫療服務價格，降低藥品收入占醫療總收入的比重，合理提高醫療技術勞務價格；

要加強業務技術培訓和職業道德教育，提高醫藥服務人員的素質和服務質量，并積極創造條件，將基本醫療保險服務項目向社區衛生服務機構延伸。省衛生廳、省經貿委要會同有關部門，根據國家政策積極推進這項改革。

八、有關人員醫療待遇離休人員、老的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，支付確有困難的，由同級人民政府幫助解決。離休人員、老的醫療管理仍按現行辦法執行。

二等乙級以上革命傷殘軍人的醫療待遇不變，醫療費用按原資金渠道解決，由社會保險經辦機構單獨列帳管理。醫療費支付不足部分，由當地人民政府幫助解決。

退休人員（含符合國發〔1978〕104 號文規定的退職人員）參加基本醫療保險，個人不繳納基本醫療保險費。對退休人員在統籌基金支付范圍內個人負擔醫療費的比例，要給予適當照顧。

國有企業下崗職工的基本醫療保險費，包括單位繳費和個人繳費，均由再就業服務中心按照當地上年度職工平均工資的60％為基數繳納。

國家公務員在參加基本醫療保險的基礎上，享受醫療補助政策。具體辦法按國家和省的規定執行。

為了不降低一些特定行業職工和有特殊需要（即有毒、有害和艱苦崗位）職工現有的醫療消費水平，在參加基本醫療保險的基礎上，允許建立企業補充醫療保險。經省城鎮職工基本醫療保險制度改革領導組批準頒布的行業和崗位，企業補充醫療保險費占工資總額4 ％以內的部分，從職工福利費中列支，福利費不足列支的部分，經同級財政部門核準后列入成本。

職工因公（工）負傷、女職工生育和普通高等院校在校學生以及職工供養直系親屬不納入基本醫療保險，其醫療費用仍按現行規定從原渠道解決。

建立城鎮職工基本醫療保險制度，是一項政策性強、涉及面廣、關系到廣大職工切身利益和國民經濟的大事，必須積極穩妥地進行。各級人民政府要切實加強領導，統一思想，提高認識，做好宣傳工作和政治思想工作，使廣大職工和社會各方面都積極支持和參與這項改革，保證新舊制度平穩過渡。省人民政府成立山西省城鎮職工醫療保險制度改革領導組，由省長任組長，主管副省長任副組長，勞動、財政、衛生、藥品監督管理、經貿、體改等部門負責人為成員共同組成，領導組辦公室設在省勞動廳，具體負責對建立城鎮職工基本醫療保險制度工作的指導和檢查。各地（市）也要成立相應機構，確保醫改工作的順利進行。