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中圖分類號:D923 文獻標識碼:A 文章編號:1008-4428(2016)06-103 -02
正如中醫與西醫的分野一樣,醫療服務合同應當進一步區分為中醫醫療服務合同與西醫醫療服務合同,由于現實的“西勝中衰”緣故,醫療服務合同一般指向的標的為西醫醫療服務。中醫醫療服務與西醫醫療服務存在本質上的區別,實為人對事物的認識方法上的區別在醫療領域的反映。中醫屬于“形而上”的宏觀醫學,西醫為“形而下”的微觀醫學,并由此決定了中西醫對人的健康和疾病的診斷與治療方式的不同。中醫與西醫既有共性又有個性,因此,不宜一概以“醫療服務合同”加以規制,應注重各自特點的不同而區別對待,實為中醫事業健康發展的必經之路。從合同的角度看,醫療機構提供的醫療服務具有客體上的差別,依不同標的類型的醫療服務合同,醫療機構負有的合同義務以及注意義務等方面存有差別。
一、中醫醫療服務合同的特點
正因中醫與西醫的分野,決定了中醫醫療服務合同應作為一種獨立類型的醫療服務合同。醫療服務合同屬于服務合同的一種類型,是指患者與醫療機構達成的,旨在為患者治病保健,由醫療機構提供診療服務,患者支付相應醫療服務費用的有償服務合同。以實現治病保健為目標的醫療服務,由于思維方式及哲學根底的差異,中醫通過調節人體藏象系統五行場的動態平衡,其徹頭徹尾為一生命觀念,而西醫通過幾近修理病變部位的方式消除不良癥狀。較之西醫醫療機構配備復雜的儀器設備,中醫醫療機構主要采取醫師坐堂望聞問切方式,服務相對簡便。因診療理論和技術方法的不同,中醫醫療服務合同具有獨特的法律特征。
醫療服務合同作為諾成、不要式、雙務以及有償合同,在分析其締約、選擇相對人、內容與形式、變更以及解除等方面是否自由的問題上,不可無區分。締約自由,即依當事人的意思決定是否訂立合同,法律不加干預。謂醫療服務合同締結的不自由:其一,從醫療保障制度出發,醫療資源的不合理配置、醫保覆蓋地域差距以及醫療費用報銷比例的不統一等因素限制了患者選擇診療服務機構的自由,當然,患者不考慮經濟因素而自費醫療的除外;其二,基于醫療機構治病救人的職業使命,其負有締約的道德義務,此外,在遇有危急病人時,醫療機構須采取必要急救措施,不得拒絕急救處置。在醫療保障不均衡的現實下,患者選擇醫療機構的自由受到限制。醫療服務合同以醫療服務行為為內容,非以病癥的治愈結果為內容,因此,醫療機構提供預防、保健服務屬于醫療服務的范圍。就醫療服務合同的內容而言,作為患方支付醫療費用的對價的診療行為具有階段性特點,先采取一定診斷手段確定病情病因,后依不同病情采取適當的治療措施,檢查、治療措施的采取得由醫療機構向患者作出適當說明后,由患者自行決定是否采納。因此,醫療服務合同的內容為醫療機構依據患者的訴求作出建議后,由患者最終決定,醫療機構在合同內容的確定上具有主導地位,并由此帶來醫療服務內容上的不確定性。在合同的形式方面,當事人可以采取書面、口頭或者其他形式訂立,醫療單據作為證明醫療關系存在的證據以及醫保報銷憑證,其本身并不表明醫療服務關系的成立須采取書面形式。基于醫療服務的特點,合同成立后履行前,患者可以單方面變更或解除合同,是為醫療機構在確定合同內容上的主導地位之矯正,應當充分尊重患者的診療選擇權。
訂約自由作為產生競爭的前提條件,對于促進中醫藥事業發展具有重要作用。中醫醫師根據中醫藥理論,結合自身實踐經驗,對病癥加以辯證分析,并運用藥物或非藥物治療方法,祛除病癥。就診中醫的患者大多有選擇中醫醫師的傾向,經驗豐富、醫術水平高、服務到位的中醫,自然更具有競爭優勢。中醫診療疾病具有同病異治、異病同治的特點,因此,對中醫醫療服務合同內容的確定具有更多的選擇,當事人尤其是患方在確定合同內容上具有更大的自由空間。合同自由原則在中醫藥立法上的體現,如對中醫診所設立的限制,有代表建議放開其準入,由中醫診所提供競爭,能贏得患者信任的中醫診所會獲得更多的締約機會,反之則淘汰。另外,賦予中醫診所平等的地位,對于擴大患者選擇醫療機構的自由以及中醫藥創新具有重要意義。
二、中醫醫療服務合同當事人的權利與義務
(一)患方的權利與義務
患者作為醫療服務合同之一方當事人,享有診療知情權、診療選擇權、損害賠償請求權以及對合同變更與解除的權利,同時,負擔支付醫療費、配合診療的義務。醫療機構應就患者的病情、擬將采取的醫療措施、醫療風險等如實告知患方,對患者提出的疑問應及時準確地解答,同時應避免對患者產生不利后果。醫療機構應將擬采取的檢查措施、治療方案向患者說明,患者得自愿選擇具體檢查治療技術。因醫療機構的過錯導致患者遭受損害時,患者享有損害賠償請求的權利,同時對請求權的要件事實依法負擔舉證責任?;卺t療服務合同的特殊性,其內容的確立具有時間上先后順序,同時對合同的履行具有及時性特點,因此,已經成立的醫療服務合同,在合同尚未履行前,可依患者單方的意思表示而變更、解除。這是非常必要的,不同于一般合同,醫療服務合同中當事人的地位事實上并不平等,賦予患者對合同有限的形成權實為對不平等狀態的矯正,同時,基于對人的生命與健康的尊重,應保障患者的自主決定權利,因此,在患者已經掛號或支付某項目醫療費用后,醫療機構不可強制其履行合同。作為有償服務合同,患者應及時支付相應醫療費用,支付方式及數額依照國家相關法律法規及政策確定。醫療服務合同以治病保健為目的,患者應當積極配合醫療機構的適當診療活動,如實告知病情、遵醫囑等對合同目的的實現具有重要影響。因患方的原因不能配合診療時,并由此導致醫療糾紛的,醫療機構可援引為責任抗辯事由。
(二)醫療機構的權利與義務
醫療機構依法享有收取醫療費用的權利、請求患者配合診療的權利。有學者認為醫療機構享有治療主導權,筆者并不贊同此說。醫療機構要求患者做各項檢查、治療時,應當充分尊重患者的意見,醫療機構對檢查手段、治療措施的范圍的確定上具有主導地位,且中醫與西醫的檢查、治療各具特色,不宜由單方確定合同的此種內容。
醫療機構依據合同以及誠實信用原則負有給付義務、告知說明義務、保密義務以及保護義務。醫療服務合同的主要義務為醫療機構提供診療服務的行為,未盡到與當時的醫療水平相應的診療義務,造成患者遭受損害的,醫療機構依法應承擔賠償責任。為取得患者有效的承諾,醫療機構應將患者的病情、檢查手段、醫療措施以及醫療風險等事宜如實告知患者,并及時準確解答其疑問,同時,應避免對患者產生不利影響。遇有患者的病情超出醫療機構所能診治的能力范圍時,醫療機構負有轉診指示的說明義務以及轉診運送義務。醫療機構對其實施診療活動過程中所獲知的有關患者及其家屬的個人隱私,負有保密義務,不得泄露其個人信息。醫療機構對患者的病歷資料負有制作、妥善保管的義務,病例資料的記載應當真實、準確、完整。病例資料必須由醫師親自制作,同時按照規定予以封存保管,并應患者的要求提供相關查閱、復制服務。此外,按照有利于實現合同目的以及誠信原則,醫療機構有義務提供安全、安靜、舒適的醫療服務空間。
三、醫療侵權責任與中醫醫療服務合同的違約責任
違約責任指合同當事人不履行合同約定的義務,或者履行義務不符合約定時所應承擔的不利后果。醫療服務合同的內容具有不確定性,根據患者病情的差異以及診療措施的不同而有所不同。根據醫療服務合同內容的確立原理,醫療機構未將已經采取的相關診療活動提前告知患者,而致使患者遭受損害時,醫療機構應當承擔醫療倫理損害的侵權責任。醫療服務合同內容的確定以患者的知情與選擇為要件,當患者未對擬將采用的診療行為作出認可與選擇時,合同雙方當事人的約定并不明確,醫療機構擅自采取未加約定的診療活動時,實為一種侵權行為,因醫患雙方的約定并不存在,違約責任無從談起。
當患者對診療活動的內容作出選擇時,醫患雙方無需就診療服務的水準加以約定。法律規定醫療機構應盡到與當時的醫療服務水平相應的診療義務,即一般醫務人員負有的合理的謹慎義務。判斷是否盡到診療義務,一個重要的方面即是判斷診療行為是否符合當時的診療規范的要求,但診療義務的要求明顯不能被診療規范所完全體現。在學理上,將醫師未盡到診療義務致使患者遭受損害稱為醫療技術損害。由此觀之,可將醫療機構提供的醫療服務分為診療義務服務與診療能力服務,違反診療義務致損時,應承擔侵權責任;不具診療能力時,不承擔侵權以及違約責任。因此,具有較高較好的診療能力的醫療機構,自然會備受患者青睞。
在中醫診療服務中,因其服務的“激烈”程度較西醫輕,對患者產生損害的主要因素為中醫藥物致害,醫師對藥物的藥理藥性的把握,在一定程度上依賴于中醫醫師的臨床實踐經驗,因而中醫診療的醫療水平因時因地因人而異。目前,我國存在大量通過師承方式或自學方式學習中醫的人員,醫術水平參差不齊,但其從事醫療活動須遵守基本的診療義務,并應努力展現自身的醫療服務能力,以求獲得更多的締約機會。
醫療服務合同締結后,患者應享有隨時變更及解除醫療服務合同的權利?;颊咦兏?、解除合同的自由源于醫療服務的階段性特征以及對患者人身自的尊重,如掛號后,患者可以要求退號,即醫療服務合同已經合法有效成立,患者仍可單方決定合同的存續,而醫療機構卻不可享有此種權利?;卺t療服務的及時性特點,患者未及時支付相應醫療費用的,醫療機構可依據合同主張違約責任?;颊哌`約責任的承擔方式原則上限于繼續履行,一般不涉及賠償損失以及違約金問題。
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作者簡介:
合同編號:___________
甲方:__市__醫療器械有限公司_____乙方:______________________
地址:______________________ 地址:______________________
電話:______________________ 電話:______________________
傳真:______________________ 傳真:______________________
郵編:______________________ __郵編:______________________
為保護甲乙雙方的合法利益,根據國家有關法律、法規的規定,本著'平等互利、共同發展'的原則,雙方協商一致,特訂立本合同。
一、甲乙雙方同意按照本合同內容之規定執行
1.甲方授權乙方作為________ (施、市、縣)區域總經銷商,全面負責甲方產品______________________等品牌安全套在該區域的銷售及售后服務。
2.甲方要求乙方首批進貨不少于_________元,乙方保證合同期內向甲方總回款額不少于____元,月平均回款額不少于____元。
3.甲方按區域總經銷價向乙方供貨,具體價格見附表。
4.貨款支付方式:款到發貨。自簽訂合同之日起七日內,乙方辦理第一批提貸手續,否則視為乙方自動放棄總經銷權。
5.交貨驗收地點為甲方倉庫或款到后由甲方發貨至乙方所在地區的火車站或汽車站。其中長途運費由甲方負擔,短途運費由乙方自行負擔。
二、甲方的權利和義務
1.對乙方經營甲方系列品牌安全套的經營活動具有建議和監督權。對乙方違反合同的行為具有追究責任權,情節嚴重可直接追究乙方經濟法律責任。
2.甲方應確保產品質量,并提品銷售所需要的相關證件。
3.甲方承諾在合同期內不直接向乙方總經銷區域內其他客商供貨,否則乙方有權追究甲方經濟法律責任。
三、乙方的權利和義務
1.乙方在合同規定范圍內有對甲方系列品牌安全套的自主經營權。對甲方違反本合同的行為具有追究違約責任權,情節嚴重可直接追究甲方經濟法律責任。
2.乙方應努力做好甲方產品的宣傳和銷售,并及時向甲方反饋市場信息和銷售情況。
3.簽訂合同兩個月內,乙方必須完成甲方產品在該地區終端市場80%的鋪貨率,兩個月后,甲方進行市場調查,乙方必須提供供貨下級經銷商及終端明細。
4.乙方保證不向總經銷區域外其他區域發貨,如有竄貨行為,按竄貨金額5倍以上給予處罰,并且甲方有權利取消乙方權。
5.乙方在給甲方付款時,必須把貨款直接打入甲方指定的銀行帳號或卡號,否則造成貨款流失,由乙方負責。乙方不得以任何理由從甲方貨款中借支給甲方業務人員或其他人員,否則,甲方不予認可。
四、換貨及退貨的有關規定
1.乙方在所有甲方產品范圍內,可根據實際銷售情況,可向甲方申請貨物調換。例如可用甲方產品'十二只太陽帽'產品換成同一品牌產品'二十只裝水溶性太陽帽'。
2.雙方在合同解除時,甲方在為乙方降低經營風險,實行可退貨制度(不包括首批進貨),但乙方退貨總值不超過合同解除前一次購貨總值。
3.乙方須保證退換貨物的申請日期距貨物的生產日期不超過六個月,并確保產品品質與包裝外觀完好無損,不影響產品的第二次銷售。
4.在退換貨過程中發生的運費等相關費用由乙方承擔。
五、出現以下情況合同自動終止
1.甲方確認乙方惡意竄貨達2次以上。
2.乙方擅自以低于產品總經銷價格向外供貨,造成市場混亂。
3.乙方連續三個月未能完成指定回款月平均數的70%。
4.甲乙雙方對自身權利和義務有違約而給對方造成損失的情況。
六、合同解除后,乙方應對甲方產品經營銷售的全部相關內容繼續承擔保密任務,并退還甲方所有的文件、資料、授權委托書、經銷牌等,并在半個月內清理雙方所有債權債務。
七、違約責任
1、甲乙雙方如有違約,違約方需賠償對方直接經濟損失,觸犯法律責任,具體根據國家有關法律、法規解決。
2、發生糾紛,雙方應協商解決,協商不成,由甲方所在地人民法院處理。
八、合同生效及期限
本合同自乙方進行首批提貨后即生效,有效期壹年,即_____年_____月_____日至_____年_____月_____日。
九、本合同未盡事宜,經甲乙雙方共同協商,并以書面形式達成的附件,經雙方簽字蓋章后與原件具有同等法律效力。
十、本合同一式兩份,均為正本,雙方各執一份。
十一、雙方約定事宜:____________________________
甲方:__市__醫療器械有限公司_ 乙方:______________________
法人:_________________________法人:______________________
授權代表:_____________________授權代表:__________________
_______________身份證號:__________________
合同管理是促使合同雙方當事人為達成項目采購目的,履行所簽訂的采購合同,保護好自己的合法利益和雙方當事人之間的關系,而進行的管理工作。合同管理首要目的是要促進買賣雙方認真履行各自的合同義務;其次是要充分協調好雙方之間的合同行為,交易雙方建立起一種伙伴型關系,同時要通過嚴格的過程控制使合同實施結果達到項目采購預期的效果。
2醫療設備合同管理重點
2.1醫療設備合同的主要內容
(1)合同的名稱:一般內貿合同稱為醫療設備購銷合同。外貿合同稱為醫療設備購銷協議書。合同中產品名稱、數量、品牌、規格型號、原產地、單價、總價等必須清楚明晰。(2)合同的買賣雙方:需方(買方)指設備的最終用戶,一般是醫院。供方(賣方)指為本合同提供貨物或服務的公司。(3)合同的價格:在合同中,價格除金額以外還要特別關注價格后綴條件,外貿合同中常有兩種報價,一種是CIF(到岸價):合同價中已包含賣方從運出口岸至到達口岸的運費與保險費用,但不包含國內運費與保險費。另一種是CIP(到院價):合同價中已包含賣方從運出口岸至用戶目的地的全部運費與保險費用。而內貿合同中價格:指貨物到用戶目的地的價格。(4)合同的付款方式:一般情況是設備到貨安裝驗收合格后支付80%~90%,余款在設備運行滿一年后支付。但由部分外貿合同會在設備到達口岸時支付80%,設備安裝驗收合格時支付10%,最后余款在設備運行滿一年支付。(5)產品的交貨期及包裝與運輸:交貨期由買賣雙方相互約定。賣方應按照合同規定的時間、地點交貨和提供服務。(6)質量標準與驗收質量標準:應符合賣方所承諾的技術和性能指標。驗收:指買方對貨物應達到的技術規格中規定的指標進行質量和數量的查驗、驗收。在儀器送達交貨地點后,在雙方人員同時在場的條件下進行驗收。
2.2醫療設備合同編碼管理
醫療設備合同是醫療設備檔案管理中最為關鍵的部分,合同是成交雙方達成一致意見的最終體現,醫療設備的售后服務及維修等都與合同的內容息息相關。因此,合同的檔案標準化、規范化管理對于醫院引進設備的后續工作開展起著重要作用。信息化與自動化的快速發展促進了醫院醫療設備檔案管理模式的革新。從設備的出入庫管理、文件的電子化到設備維修維護的動態化管理,都可以通過信息系統實現。醫療設備檔案建檔歸檔及檔案查閱也正逐步實現網絡化、自動化、智能化。要實現信息化的管理,首先要對醫院采購的所有醫療設備合同進行整理編碼,按照一定的邏輯理順這些合同。一般的三級醫院都有大大小小上萬種醫療設備,而金額上萬元的設備都須簽訂采購合同。從醫院開業之初到平穩運行,醫療設備的采購合同成千上萬。如何將這些散亂的合同按照一定的規律排列起來,方便整理和查閱,成為解決問題的關鍵。于是我院提出對合同進行編碼管理。合同編碼要體現出幾個重要信息:(1)采購方式:現行醫療設備的主要采購方式有國際招投標(機電產品)、政府集中采購和招標公司組織的公開招標,以及醫院自行組織的院內詢價采購。(2)采購時間:采購的年度和招標的月份,以此可以獲知設備大致的啟用時間。因此采用字母縮寫加數字的14位編碼方式進行合同的編碼管理是非常方便實用的。前四位字母表示是采購方式,中間的六位數字表示招標采購的年月,緊接著的3位數字是流水號,最后一位字母表示是公開招標還是詢價采購。例如ZFCG201509001G,表示是2015年9月政府集中采購并且通過公開招標方式采購的設備。通過編碼將雜亂無序的上千種設備的采購合同排列成有序的隊列,通過技術手段,在信息系統中將固定資產管理與合同編碼一一對應,方便使用科室和管理職能部門查閱檢索。只要知道設備的招標方式和大致的采購時間,就能很迅速的檢索出該設備的相關信息。同時也為醫療設備檔案的動態管理提供了非常有利的線索。
2.3醫療設備合同的審核管理
為確保設備合同信息的準確無誤,應建立健全合同的審查制度,以發現問題并及時糾正。我院實行的是合同會簽制度。首先由設備科根據招標結果和前期的廠家介紹、科室考察的總結草擬出合同的初稿,交由設備科負責人全面初審,使用科室負責人審查設備配置、型號、產地、數量等,財務科主要負責商務條款的審核,最后由招標管理辦公室終審,確認無誤后,才按照一式多份打印,提交分管院領導審核簽字、蓋章。層層把關,確保信息的準確,減少醫院不必要的損失和承擔不必要的風險。
2.4合同執行管理
合同的管理最終是為了促使雙方按照合同嚴格執行。將紙質的合同信息電子化管理之后,如何監管合同的執行力度,也是一項重要任務??傇涸O備提出的基于WEB服務器的系統管理平臺中,其合同執行監控管理模塊是有效執行采購任務的預警監控模塊,負責根據事先定義的預警機制,為設備監管部門有效防范設備采購風險提供相關報警數據。該系統管理平臺有效的調動資源進行動態監管合同的執行情況,是目前比較先進的管理手段,我院的管理系統也正在逐步建立類似的管理機制。通過記錄和追蹤合同執行過程中主要負責人員的活動和監管人員的監督活動,以確保合同條款被嚴格執行。
3展望
甲方:________________________
住所地:______________________
電話:________________________
郵編:________________________
乙方:________________________
住所地:______________________
電話:________________________
郵編:________________________
甲乙雙方本著誠實信用、平等互利的原則和發展醫療產品、服務臨床、服務病人的宗旨,根據中華人民共和國合同法和相關法律法規的規定,經友好協商,特訂立本醫療設備使用合同,供雙方共同遵守:
第一條 甲方提供__________公司__________型__________標準套一套給乙方,乙方根據本合同約定的條件無償使用。在甲方根據合同約定將設備所有權轉移給乙方之前,該設備產權屬甲方所有。
第二條 本合同生效后,由甲方將該設備交付乙方并負責安排裝機調試,同時甲方應為乙方提供專業技術指導及操作培訓。
第三條 合同期內設備維修由甲方負責。
第四條 合同期限為_______年,自_______年_______月_______日至_______年_______月_______日終止。
第五條 使用期間,乙方應作好該設備的臨床優勢宣傳介紹工作;為保證設備測試結果的科學、準確、可靠,乙方必須全套使用本合同附件載明的邁瑞公司專用包裝配套試劑。
第六條 合同期內,乙方必須每年通過甲方購買_______公司______________價值達_______元以上的產品(購買進度見附件),付款方式為先款后貨(即時結清貨款),產品價格在合同期內按照本合同書附件載明的價格標準執行。合同期滿后乙方有權根據設備使用情況自主決定購買試劑的數量。
第七條 如果乙方完全按照第六條履行了自己的合同義務,則甲方應該在本合同期滿后的_______年期滿(_______年_______月_______日)時,將該套設備的產權交由乙方所有,甲方不再收取任何貨款。
第八條 違約責任條款
1.如果乙方按照本合同第六條約定全面履行了自己的義務,而甲方卻沒有按照第八條的約定將該設備的所有權轉移給乙方的,甲方應該依法承擔相應的賠償責任。
2.如果在合同期內的第_______年期滿(_______年_______月_______日)前,乙方沒有根據本合同第六條約定購買足_______元的_______產品(沒有付滿_______元貨款),則雙方自動轉變為買賣關系即乙方必須按照_______萬元的價格標準向甲方購買該套設備,貨款支付時間為第_______年合同期后_______個月(_______日)內。如果乙方沒有按時支付購買該套設備的貨款,則乙方除應該及時付清貨款外還應該按每逾期一天支付_______元的標準向甲方支付違約金。
第九條 本合同經雙方簽字并加蓋公章后生效,至約定的合同期滿時自動失效。
第十條 合同履行中如果發生糾紛,應該本著誠實信用和平等互利的原則協商解決,協商不成任何一方希望通過訴訟方式解決糾紛的,都應該向______________人民法院提起民事訴訟。
第十一條 本合同一式兩份,甲乙雙方各持一份,具同等法律效力。
甲方(公章):_____________________ 乙方(公章):_____________________
1.醫療責任保險的保險責任。
(1)因被保險人或其工作人員的醫療失誤造成病人人身傷亡而應承擔的損害賠償責任。包括受人已經治療和正在治療的醫療費用、受害為此而延長病期的誤工工資、營補助及死亡、殘廢賠償金等。注意:只有那些在保險單上提到了的醫療手段才屬于醫療責任保險的責任范圍。
(2)因被保險人供應的藥物、醫療器械或儀器有問題并造成患者的傷害而應承擔的損害賠償責任,但只限于與醫療服務有直接關系的,并且只是使患者受到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的訴訟、律師費用及其它事先經保險人同意支付的費用。
2.除外責任。
責任保險及職業責任保險的共同除外責任之外,還有:
(1)被保險人任何犯罪、違法及觸犯法律與法令的行為。
(2)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫療手段。
(3)被保險人采用的不是為治療所必須的醫療措施與手段,如整容手術。
(4)當病人處于全麻情況下采取的醫療措施所造成的損害,但在指定的醫院所做的手術不在此條之列。
(5)在發生意外時為緊急救護所支付的費用,因為緊急救護是醫療機構理所當然的義務,保險人不負責償付該項費用。
(6)被保險人及工作人員所受到的人身傷害和財產損失不在保險人負擔人列。
3.保險費率及保險費計算。
保險人在厘定醫療責任保險費率時應考慮的因素:
(1)投保單位(醫療機構)的性質是盈利性的還是大量盈利性的。
(2)投保醫療單位規模大小,包括門診病人數量;醫療機構的種類;醫院的平均病床數量;醫務人員、醫療設備性能等情況。
(3)醫務人員的技術水平和責任心。
(4)投保單位的管理水平,以往醫療事故次數及處理情況。
(5)賠償限額及共它條件。
保險費的計算方法有:
(1)按投保單位為治療病人而雇傭的醫務人員的數字而定。
(2)按投保單位的的醫生數字而起。
(3)按專家的單獨保險費而定。
(4)按病床數而定。
論文摘要:社會醫療保險經辦機構應成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的第三方購買者,代表病人向醫療機構購買服務,確保醫療服務的質量與價格相匹配。由于種種原因,我國大學生醫療保險制度長期以來一直未能落實好這項職能。目前,國家正在開展把大學生納入城鎮居民基本醫療保險的試點范圍,我們應該以此為契機,理順關系,創造條件,充分利用醫療服務合同為大學生提供高質量的醫療服務。
醫療服務合同是指由醫療保險機構與醫療服務機構簽訂的由醫療服務機構為特定的疾病患者提供醫療服務,并由醫療保險機構支付醫療服務費用的合同。世界各國為有效地控制醫療費用,提高醫療服務質量,均采用了醫療服務合同的形式來明確醫療保險機構與醫療服務機構之間的權利義務。大學生納入城鎮居民基本醫療保險后,應充分利用醫療服務合同,明確醫患雙方的權利義務,為大學生提供價格合理、診治到位、服務高效的醫療服務。
一、大學生醫療服務合同的性質界定
醫療保險體系的首要功能是為參保者提供醫療保障,確保他們不會因為支付困難而不去看病。醫療保險體系的另外一個重要功能,就是建立醫療服務的第三方購買者。當人們把醫療費用付給醫療保險機構后,醫療保險機構就形成了強大的購買力,成為醫療服務市場上的具有強大談判能力的購買者,它代表病人向醫療機構購買服務,有能力運用各種手段來控制醫療服務機構的行為,確保醫療服務的質量與價格相匹配。大學生醫療服務合同涉及參保方、醫療保險經辦機構和醫療機構三方關系,具有如下性質特征:
1.大學生醫療服務合同是的為他人利益訂立的合同。在這—合同中,大學生只享受權利而不必承擔義務,合同的訂立無須事先通知或征得他們的同意。但自合同成立時起,他們就是債權人,享有獨立的權利,在醫療服務機構不履行合同時,可以直接針對醫療機構行使所享受的權利。大學生可以接受醫療合同中為其設定的權利,也可以拒絕接受該權利,但不能變更合同規定的權利,合同的更改權由醫療保險經辦機構行使。由于大學生無權參與合同的訂立和變更,為了確保合同訂立和變更能夠真正圍繞學生的利益而進行,并能有效地監督和保證全面實際地履行,必須有一個主體集中代表大學生的利益,向經辦機構反映訴求并實施監督權,高等學校對此具有不可推卸的責任。
2.大學生醫療服務合同是行政性合同。首先,醫療服務合同的一方當事人為醫療保險機構,它是行政性的機構或具有行政性的事業機構,而它在訂立合同時也是以執行行政性事務的名義與醫療服務機構簽訂合同。其次,醫療服務合同的內容是為疾病患者提供特定的醫療服務,它具有社會公共利益的性質。再次,在醫療服務合同的履行、變更或解除中,醫療保險機構享有行政優益權,即醫療服務機構享有單方面對合同履行監督權,單方面強制履行權和單方面的合同解除權以及單方面的制裁權。最后,醫療服務合同爭議的處理只能依據行政程序進行,即通過行政復議和行政訴訟解決當事人之間的糾紛。
3.大學生醫療服務合同具有平等性和隸屬性。平等性體現在醫療保險機構與醫療服務機構在簽訂合同時,醫療服務機構既可以同意與醫療保險機構訂立合同,也可以不同意與醫療保險機構訂立合同,并可就訂約內容相互之間進行協商。但是合同一經簽訂,合同當事人之間的關系便具有管理和被管理性質。醫療保險機構有權對醫療服務合同的執行情況進行監督檢查,并行使制裁權。因此,大學生醫療保險合同能否順利簽訂,簽訂之后能否完全實際履行,經辦機構起著至關重要的作用。
二、大學生醫療服務合同現狀及原因
我國大學生醫療保障制度一直未能很好地實現醫療服務第三方購買者的職能,保險經辦機構通過設定自付線、起付線、封頂線、可報銷藥品目錄等各種手段,對學生的就醫行為進行嚴格的控制,但是對服務提供者的行為卻近乎不聞不問。學生作為單個病人出現在醫療服務機構面前,處于明顯的弱勢地位,沒有能力要求醫療服務機構提供與其支付費用相匹配的醫療服務。究其原因,有如下幾點:
1.傳統大學生醫療費用報銷模式妨礙了醫療保險經辦方談判權的行使。改革開放后的大學生醫療保險分為兩類,一是大學生公費醫療,二是由各高校自行組織學生參加的商業保險。不論是高校公費醫療的經辦,還是商業保險公司費用的報銷,都是要求學生在就醫時必須支付全額醫療費用,然后再向學校和保險公司尋求報銷。在這種模式下,學校和商業保險公司處于被動狀態,無法有效行使醫療服務購買者的職能。
2.社會醫療保險機構由于角色定位不當,未能行使購買者的權利。在市場經濟環境下,經辦機構往往忽視了醫療機構內在的盈利動機,在醫療保險的運作過程中,僅把參保者作為防范對象,沒有對醫療機構進行有效的監管。這突出表現在經辦機構長期以來只注重醫療保險費用需方控制而忽視供方控制這一現象上。因此,雖然目前社會醫療保險費用支付和補償已逐步由后付制向預付制過渡,經辦機構與醫療機構對等談判的條件也開始形成,但如果經辦機構的觀念和角色定位不轉變,大學生納入城鎮居民基本醫療保險后,其購買者的權力仍然無法實現。
3.醫療服務市場發育不成熟,賣方市場沒有形成,經辦機構難以進行公平對等的談判。由于我國醫療機構的分布和設置不能滿足國民對醫療服務的需求,因此吸收民間資本以充實和發展醫療衛生行業成為我國醫療衛生事業發展的大趨勢。但由于醫療機構準入門檻過高,限制了民營資本的進入,目前在醫療服務市場發揮作用的,還是數量、條件都有限的公立醫院。由于市場發育不充分,沒有對公立醫院形成競爭壓力,市場機制不能發揮作用。在這種情況下,公立醫院處于獨家壟斷的地位,經辦機構沒有選擇和談判的余地,難以進行對等的談判。
三、充分發揮醫療服務合同的作用,為大學生提供公道合理的醫療服務
要在公正平等的基礎上訂立大學生醫療服務合同,必須理順醫療保險機構和醫院以及保險機構與學校的關系,在政府的參與下,推動大學生醫療費用的支付從公共報銷模式向公共契約模式的轉型。醫療保障機構必須代表學生同醫療服務機構訂立契約,在契約中采取各種支付手段(如費用包干制、按人頭收費、按病種收費、按服務內容收費等)的組合,來引導醫療服務機構在控制費用和維持質量上保持平衡,為學生爭取最大權益。
1.健全完善醫療費用預付機制,為公共契約的訂立創造條件
預付制是訂立公共醫療服務契約的前提條件,醫療費用由醫保經辦機構直接向醫療服務機構提供,經辦機構便可以有效地行使其醫療服務購買者的職能,迫使醫療服務機構不斷提高醫療水平和保證服務質量。隨著醫療保險費用支付和補償機制的不斷健全和完善,供方控制越來越受重視并日益加強對其監控的力度,預付制正逐步取代傳統的后付制成為醫療保險費用的基本方式,訂立醫療服務合同的條件正在形成。目前這項工作的重點是要盡快理順醫保經辦機構與各級醫院(特別是初級醫院)的經費預付關系,為經辦機構全面履行醫療服務購買職能創造條件。
2.加快醫療體制改革,發育完善醫療服務市場
市場機制作用的發揮,在于同行業之間形成競爭,優勝劣汰,迫使每一經濟實體不斷改進技術,提高服務質量。從政策上來說,占我國各級醫療機構絕大多數的公立醫院,既不是完全財政撥款的福利性單位,又不是以營利為目的經濟實體。這種政策上的盲區致使它既沒有能力為國民提供醫療衛生福利,又沒有擔心生存發展的危機。由于患者和醫療保險經辦機構別無他選,只能接受由他們單方制定的各種條件,毫無討價還價之力。加大醫療體制力度,放低醫療領域準入門檻,鼓勵民間資本進入醫療領域,實行充分競爭,是克服上述問題的最好良方。通過競爭,讓醫療保險經辦機構有更多的選擇余地,讓那些條件苛刻,經營無方,不能為患者提供等價優質服務的醫療單位失去訂單和市場,迫使他們改進和提高服務水平。
3.落實各方責任,切實把學生的利益發在第一位
1.醫療責任保險的保險責任。
(1)因被保險人或其工作人員的醫療失誤造成病人人身傷亡而應承擔的損害賠償責任。包括受人已經治療和正在治療的醫療費用、受害為此而延長病期的誤工工資、營補助及死亡、殘廢賠償金等。注意:只有那些在保險單上提到了的醫療手段才屬于醫療責任保險的責任范圍。
(2)因被保險人供應的藥物、醫療器械或儀器有問題并造成患者的傷害而應承擔的損害賠償責任,但只限于與醫療服務有直接關系的,并且只是使患者受到傷害。
(3)因賠償引起糾紛的訴訟、律師費用及其它事先經保險人同意支付的費用。
2.除外責任。
責任保險及職業責任保險的共同除外責任之外,還有:
(1)被保險人任何犯罪、違法及觸犯法律與法令的行為。
(2)被保險人在醉酒或麻醉情況下施行的醫療手段。
(3)被保險人采用的不是為治療所必須的醫療措施與手段,如整容手術。
(4)當病人處于全麻情況下采取的醫療措施所造成的損害,但在指定的醫院所做的手術不在此條之列。
(5)在發生意外時為緊急救護所支付的費用,因為緊急救護是醫療機構理所當然的義務,保險人不負責償付該項費用。
(6)被保險人及工作人員所受到的人身傷害和財產損失不在保險人負擔人列。
3.保險費率及保險費計算。
保險人在厘定醫療責任保險費率時應考慮的因素:
(1)投保單位(醫療機構)的性質是盈利性的還是大量盈利性的。
(2)投保醫療單位規模大小,包括門診病人數量;醫療機構的種類;醫院的平均病床數量;醫務人員、醫療設備性能等情況。
(3)醫務人員的技術水平和責任心。
(4)投保單位的管理水平,以往醫療事故次數及處理情況。
(5)賠償限額及共它條件。
保險費的計算方法有:
(1)按投保單位為治療病人而雇傭的醫務人員的數字而定。
(2)按投保單位的的醫生數字而起。
(3)按專家的單獨保險費而定。
(4)按病床數而定。
私法上的訴訟競合規則,都不再發揮作用。但相對而言,保險制度在我國還比較落后,醫療保險體系還不完善。而適用
合同模式解決醫療糾紛,既可以方便患者明確主張自己的權利,并使權利得以較好地實現,又可以平衡醫患雙方的利益。
【關鍵詞】合同法;醫患關系
【中圖分類號】d922.16;r05
【文獻標識碼】b
【文章編號】 1007~9297(20__)02—0121—03
隨著醫療糾紛案件的增多,其法律的適用問題成為人們關
注的焦點。本文通過對一起醫療糾紛案例的分析,主張此類糾
紛的法律模式選擇不應以患者所獲得的利益最大化為標準,而
應以法律能否提供切實的權利救濟和平衡醫患雙方的利益為標
準,同時分析選擇醫療服務合同這種法律模式的合理性,管中窺
豹。
20__年3月11日,國內第一樁試管嬰兒糾紛案在南京提起
訴訟。在訴狀中原告稱,試管嬰兒手術分為第一代和第二代兩
種。第一代主要是針對女方排卵堵塞,男方活力較好的夫
婦;第二代主要適用對象是女方正常,男方不好的夫婦。他
· 122 ·
們和醫院方口頭約定的是做第二代手術,但醫院卻擅自施行了
第一代手術,從而導致手術的徹底失敗。最終,原告選擇《消費
者權益保護法》(以下簡稱《消法》)來主張自己的訴訟請求,以此
為據提出“懲罰性”的雙倍賠償醫療費用。然而,我國制定《消
法》時采用了不是消費者就是經營者的“二分法”。借鑒美國懲
罰性賠償制度,規定《消法》第49條,其立法目的是要動員一切
受欺詐的消費者同經營者的欺詐行為做斗爭?!捌墼p行為”是指
“當事人一方故意制造虛假或歪曲事實,或者故意隱匿事實真
相,使表意人陷入錯誤而做出意思表示的行為”,其構成要件之
一是“須有欺詐的故意”,無“欺詐的故意”,即無所謂“欺詐行
為”。 按照最高人民法院的解釋,“一方當事人,故意告知對方虛
假情況,或者故意隱瞞真實情況,誘使對方當事人做出錯誤意思
表示的,可以認定為欺詐行為”。②可見,在“欺詐行為”須以“故
意”為構成要件這一點上,學理解釋和司法解釋完全一致,當然
應作為解釋《消法》第49條的根據。據此解釋,則《消法》第49條
所說的“欺詐行為”以“故意”為構成要件,只有屬于“故意”才構
成“欺詐行為”,“過失”即使“重大過失”也不構成“欺詐行為”。③
因此對醫療行為而言,即便出現了重大醫療事故,在一般情況下
不能說醫生從事了故意致病人損害的行為,所以不能適用該條
的規定。另一方面,這種一加一的賠償在醫療糾紛里面沒有辦
法確定賠償的基礎,究竟是醫藥費用、手術費用還是掛號費用
等,訴訟中連原告自己也沒有明細。④那么,本案中患者在訴訟中
的優勢并不明顯,其訴訟請求很難得到法院的支持。這也暴露
了《消法》在解決醫療糾紛時的漏洞,卻正好證明了《合同法》適
用的合理性。
一
、<合同法》適用的基礎
民事糾紛是平等民事主體之間,就財產關系和人身關系不
明確而發生的一種民事權益爭議。其中人身關系包括生命權、
健康權、身體權等關系。那么醫療糾紛(主要指由于病員及其家
屬與醫療單位雙方對診療護理過程中的不良后果及其產生的原
因認識不一致而引起的糾紛)理應屬于民事糾紛的范疇,受到民
事規則的制約和調整。
且法律主體定位不受資產多少的影響,患者與醫院只是自
然人與法人或其他組織的關系,因此雙方的法律地位是完全平
等的。就診時,雙方間存在契約上的權利與義務,例如:患者有
獲得恰當醫療的權利,同時有支付醫療費用的義務;另一方面,
醫院有給予患者診治,并根據提供的醫療服務的內容收取醫療
費用的權利。因此醫患關系基本符合“平等、自愿、等價、有償”
的原則。
然醫院的社會地位具有較強的公益色彩,因此在適用契約
關系時,醫院往往處于強制締約的一方。目的是為了履行醫院
“救死扶傷”的社會義務,其公益性的定位與出租車不得拒載的
規定是相一致的。
二、<合同法》適用的途徑
一般情況下,醫療服務合同沒有書面的或口頭的合同形式。
在實行掛號制的醫院中,病人掛號即表示合同成立,不實行掛號
法律與醫學雜志20__年第l1卷(第2期)
制的醫院,醫方一旦有對患者治療的意思表示即成立合同關系。
據此可以認為醫療合同是通過醫患雙方的行為表現出來的。就
其合同的內容,如上所述無論是在掛號或者沒有掛號的情況所
訂立的合同,或因情況緊急,抑或訂立形式簡單,都會造成內容
的不明確。在這種情況下根據我國《合同法》第6l條規定,“合
同生效后,當事人就質量、價款或者報酬、履行地點等內容沒有
約定或者約定不明確的,可以協議補充;不能達成補充協議的,
按照合同有關條款或者交易習慣確定?!惫P者認為合同雙方承擔
的主要是種默示的合同義務。但也不排除醫患雙方在合同中就
合同的具體內容做出約定。
例如本案,雙方當事人在手術前已就手術的履行方式、時
間、地點等做明晰的約定,仍可就手術中出現的違約的情況如何
處理、支付多少違約金等進行約定?;颊吲c醫院有醫療服務合
同作為基礎,醫院在接受患者的醫療請求和患者提供的醫療價
金后,就應按照合同履行醫療義務,即醫院的注意義務被客觀化
了。在侵權的情況下,按照以往的處理,醫療事故的損害賠償必
須以構成醫療事故為前提。按照違約處理,就可以不考慮是否
構成醫療事故的問題。由于合同責任是一種嚴格責任,要證明
醫療單位違反了合同約定,且不具有免責事由.就可以使醫療單
位承擔責任。例如在本案中當事人雖未因手術使身體受到什么
損害,但醫療單位仍因未按約定采用第二 種方案導致手術失敗
承擔違約責任。
而且根據合同的相對性原理,醫療合同關系發生在醫方和
患方之間,嚴格約束醫患雙方的權利義務。若因第三人的過錯
造成醫方不能按照合同約定履行義務,法律要求醫方首先應向
患方負責,然后再向第三人追償,而不得以第三人造成損害、自
己無過錯為由要求免責。而且契約的損害賠償請求權的時效較
長,我國《民法通則》規定為2年,并設有20年的除斥期間,這顯
然更有利于權利人的權利行使。
此外,醫院還可以自主與保險公司簽訂醫療事故保險合同。
醫院投保,保險公司承擔醫療事故賠償,醫療事故責任保險有多
個險種供醫院選擇。
三、《合同法》適用應注意的問題
首先應該明白醫藥科學對于疾病的認識需要一個循序漸進
的過程,至今仍有大量的醫學難題尚未解開,任何手術、檢查本
身都可能會給病人造成一定傷害,許多疾病和手術的治愈率和
成功率都不是百分之百,有的甚至很低,風險很高,如肝臟穿刺、
心包穿刺等。如果要求醫院的醫療行為只能成功,不能失敗,是
違背科學規律的。所以一般來說,任何醫療行為本身均會對患
者的生命、身體健康造成一定的傷害,甚至有些醫療活動就是以
給病人施加一定的損害才能達到醫療的效果。那么根據可容性
危險原則,即指為完成某種有益于社會的行為.對在性質上含有
某種侵害法律權益的抽象的危險行為,若該危險與其有益目的
相比是正當的,該危險是容許性危險,容許性危險便構成“違法
性阻卻事由”之一。依照該原則,醫療機構在醫療行為中預先履
行了向患者盡詳細說明的義務,診療過程正確無誤,則對出現的
① 參見:佟柔主編,《中國民法學·民法總則》,第238頁
② 參見:‘關于貫徹執行民法通則若干問題的意見<試行)》第68條
③ 參見:梁慧星,《消費者權益保護法第49條的解釋與適用》,載于《人民法院報》,20__—03—29
④ 參見:王利明,《消費者的概念及消費者權益保護法的調整范圍》,載于《政治與法律》(滬),20__年第2期
法律與醫學雜志20__年第11卷(第2期)
不良后果一般不負責任。①這也是為什么筆者認為我國《合同法》
第53條規定關于造成對方人身傷害的免責條款無效的規定,并
沒有完全禁止在醫療過程中使用免責條款的原因所在。如果禁
止使用免責條款,則醫院就會以醫療手術會給病人造成損害為
由,而拒絕從事一些必要的醫療活動,這反而損害病人的利益。②
其次,如果醫療機構及其醫務人員在醫療活動中,違反醫療
衛生管理法律、行政法規、部門規章和診療護理規范、常規,過失
造成患者人身損害,即構成醫療事故的??蛇m用《合同法》第122
條關于違約責任和侵權責任競合的規定。因為病人是自己權利
的最佳評判者,病人可以基于自身的利益考慮選擇對自己最為
有利的補救方式。
此外,近幾十年來大陸法系合同法有擴張適用的傾向。例
如,德國法上存在著“附保護第三人利益的合同”。法國在醫療
糾紛方面否認責任競合的原則—— 侵權行為僅在下列4種情形
下適用:無合同關系(如醫生拒絕了對病人的治療或病人未同意
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接受治療);損害與醫生的義務并無特定聯系(病人在候診室滑
倒);屬于刑法調整范圍;主張損害賠償的是第三人(配偶、子
女)。④如上所述,違反合同的債務人希望的可以一定的財產來矯
正其違反合同的不良后果,使受到損害的債權人的合法利益得
到恢復或補償,以實現違約責任的目的。而現在我國已相繼出
臺一系列法律法規,對造成生命、健康的情況制定了具體的可量
化的標準,受害人可以據此在合同中細化相應的經濟賠償。在
實務中,最高人民法院公布的《民事案件案由規定(試行)》中明
確,每一個立案理由對應著一個或一組民事權利,只有受侵害或
發生爭議的民事利益符合“立案理由”中的某個案由的規定,法
院才能受理立案,給予法律保護,否則將被駁回。同時,其
在服務合同一編中明確列入了醫療糾紛一項,便是醫療糾紛適
一般情況醫療期內是不可以解除勞動合同的,法律有規定3個月的醫療期限。
【法律依據】
《企業職工患病或非因工負傷醫療期規定》第三條規定,企業職工因患病或非因工負傷,需要停止工作醫療時,根據本人實際參加工作年限和在本單位工作年限,給予三個月到二十四個月的醫療期。
(來源:文章屋網 )