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第1篇：新病歷書寫基本規范范文

【關鍵詞】病歷；書寫； 質量

【中圖分類號】R197.3【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）08-0494-01

如何書寫好病歷是醫院每個醫生的職責， 2002年9月1日開始實行的《病歷書寫基本規定（試行）》以及《病歷管理規定》規定：病歷應當客觀、真實、準確。《醫療事故處理條例》中第九條明確規定：嚴禁涂改、偽造病歷資料。要真正寫好就必須掌握書寫病歷的要點。

病歷是醫療活動的記錄，也是一種重要法律證據。醫患糾紛常有出現，病歷的作用就越重要，衛生部又制訂了全國統一的病歷格式，省衛生廳又做了某些細則補充。為提高病歷書寫質量我院從以下幾方面入手，取得較好效果：

1 端正態度、加強醫生責任心

少數醫生對病歷書寫責任心不強，對病歷書寫帶著應付態度，敷衍了事，認為只要看好病、手術做得漂亮就行，病歷書寫的好壞無所謂。尤其手術科室存在著重臨床操作輕病歷書寫的思想，把病歷書寫的責任完全推給進修生、實習生，只簽名不修改，各級醫師，包括科主任對病歷質量要求不嚴，上級醫生不認真審簽，盲目簽字，甚至出現代簽字或模擬簽字現象。因此，醫院組織所有醫生認真學習《病歷管理規定》、《醫療事故處理條例》，了解新條例新規定的內容，從根本上意識到病歷書寫的重要性。

2 樹立依法書寫、依法管理的觀念

近年來，隨著我國法制建設的健全，人們的自我保護法律意識日漸增強，人民群眾對健康的重視和對醫療效果的期望提高，醫療糾紛日益增多。病歷是醫務人員在診治活動過程中形成的文字、符號、圖表、影像、切片等資料的總和，將成為法院推定醫療過錯及醫療事故判定的重要書證。真實、準確、及時的病歷對病人病情的確診和及時施治起到了至關重要的作用，規范的病歷書寫更為保證醫療護理活動在科學有序、公平、公正、公開的環境里做到依法行醫、有證可舉提供了保證。

3 加強管理力度，制訂病歷獎懲辦法

3.1 醫院在病案室安排了專門的病歷質量檢查人員，對病歷質量的提高起到了極大的作用。

3.2 質量控制辦公室每周下科抽查，通過不定期抽查病歷，考核書寫質量，在發現問題的同時，建立標準病歷，在格式上書寫上提出要求，使病歷質量提高較快。

3.3 對出科病歷現場檢查、評審，每月將各科室及個人病歷書寫情況進行公布，每季度分別召開質控員、各級醫生會議。

3.4 適時舉行病歷書寫比賽，對優秀病歷進行展評，便于其它醫生學習。

4 加強人員培訓，強化醫護人員病歷書寫知識，全面規范病歷書寫

對新分配來的住院醫師、進修生、實習生先進行短期崗前培訓，認真學習病歷書寫規范和要求，學習電子病歷的操作流程，主要就病歷首頁的正確填寫、入院病志（包括入院記錄、24小時入出院記錄、24小時入院死亡記錄）中主訴、現病史、既往史、體格檢查和診斷、病程記錄中上級醫師查房記錄、術前討論記錄、危重病人搶救記錄，患者知情談話記錄及各種檢查報告的歸檔、記錄分析等病歷書寫過程中的一些具體要求和注意事項作了詳細的講解，經考核合格者方可上崗。加強臨床醫師的基礎理論知識、基本技能學習，不斷提高文字表達能力加強病歷書寫質量。

5 建立病歷質量管理的長效機制

建立病歷質量管理領導小組和管理辦公室，形成分級管理制度。質量管理領導小組-管理辦公室-各病區主任-各病區質量員。

良好的病歷質量不僅能反映醫務人員的專業水平和文化素質，同時也反映出醫院管理水平和醫療質量。病歷書寫也是臨床醫師落實各項醫療制度的具體體現，時時提高醫務人員的認識，強化質量與法律意識，使病歷質量的管理從被動控制發展為主動控制，不但提高病歷書寫質量。

參考文獻

［1］ 衛生部.國家中醫藥管理局.病歷書寫基本規范（試行），2002年7月

第2篇：新病歷書寫基本規范范文

關鍵詞：PDCA循環法；病歷；書寫質量；效果研究

病歷書寫質量是反映醫師治療思路，是醫師醫療水平的書面體現，是有法律依據。病歷書寫質量的優劣反映整個醫院的醫療技術水平，具有相當重要的意義。目前因住院醫師多為大學應屆本科畢業生或研究生臨床經驗不足，導致病歷質量偏低。

1收集資料

1.1 F階段--查找、發現問題 收集我科2014年1月、2月、3月三個月運行病歷及歸檔病歷，抽查率70%，甲級病案率僅75～85%，見圖1。

1.2 O階段--成立CQI小組 召集科室各位醫師、病歷書寫質量持續改進小組成員做病案質量分析。

1.3 C階段--明確現行流程和規范，查找最新知識和信息。

2現行病歷書寫工作流程

2.1住院醫師采集病史

2.1.1患者入院后由住院醫師核對患者基本信息，詳細詢問病史，做出初步診斷，鑒別診斷，初步制定診療方案。

2.1.2了解患者基本情況，比如：姓名、性別、婚姻狀況、民族、身份證號、職業、住址、患者及家屬聯系電話，與患者溝通，了解患者的一些需求與目前診療的知曉情況，對自身疾病的了解情況。

2.2歸納、整理思路，住院醫師開始書寫病歷。

2.2.1根據采集的病史，整理思路，理清順序，對已有的檢查、檢驗，缺哪些檢查，對目前的診斷還需哪些進一步檢查。

2.2.2外院的檢查、檢驗時間、是否為1個月內，如超過時間或病情發展快的需重新檢查。

2.2.3病理是否需會診或免疫組化或重新取活檢，檢查部位是否恰當，是否滿足要求。

3上級醫師完善修改病歷、做出病情分析、給出具體診療思路

3.1上級醫生對住院醫師的病史采集提出補充完善病史，爭取獲得更多有價值的線索，以簡化診療程序，減少病人經濟負擔，并能更早確診及治療。

3.2對住院醫師的診療思路進行分析判斷，指出一些遺漏的問題，治療的方向，修正一些錯誤。通過調查了解到在病歷書寫流程中存在以下一些影響因素：

3.2.1患者周轉快（主要為復查患者較多導致），電子病歷系統不完善，手術醫師：開晨會、學習傳達文件、病例討論、（大）查房、新入院患者處置、接診門診患者、換藥、示教等，簽字單據太多，流程太多，太繁瑣，優化流程；

3.2.2住院醫師太少，經管患者數太多，醫師管的具體事務太多，如新農合、醫保都要醫師開好落實（本來可以由出入院處完成）。甚至主治醫師副主任醫師都做住院醫師用，仍在書寫病歷。問病史不夠耐心、不仔細。

3.2.3上級醫師對病歷中存在的沒及時指出。上下級醫師配合默契度不夠。上下級醫師在對一些具體問題的理解存在差異，難以統一思想。

3.2.4患者主訴表達不清，文化水平低，未記得帶或不知要帶已有的檢查片袋或報告單，部分醫師聽不懂患者當地方言，可能誤解等。

3.2.5設備 打印機及醫用電腦故障、電子病歷信息系統不好使用及故障等。

3.2.6環節 住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加。

3.2.7方法：監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等。

3.2.8年輕住院醫師病歷問題較多，入院記錄、首次病程記錄、日常病程記錄、知情同意書問題較突出..

4 U階段--問題的根本原因分析

找出導致問題的根本原因是電子病歷系統不完善，住院醫師太少，經管病人數太多，住院醫師寫好后需待上級醫生審核，上級醫生把關不嚴，醫療文書越來越繁瑣，工作量較以往明顯增加；監管不力、無相關管理制度、未與績效考評掛鉤、缺培訓宣教等各種原因進行分析。

5 S階段--選擇流程改進的方案

通過頭腦風暴法，擬定并選擇改進方案：①科室全體醫師開協調會；②醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》；③科室制定書寫時間規定及上級醫師審核時間規定④多和患者交流溝通，尤其非本地醫師應多掌握當地方言，準確把握患者提供的信息；⑤建立完善的績效考核機制；⑥各級醫師加強技能培訓；⑦醫務科加強監管力度；⑧醫院加大引進醫務人員，優化人員配置。

6運用PDCA管理基本理論

PDCA（是英語單詞Plan計劃、Do執行、Check檢查和Action處理的第一個字母，PDCA循環就是按照這樣的順序進行質量管理，并且循環不止地進行科學程序）管理方法的特點進行全面的分析研究，探討該管理方法在提高病歷書寫質量不斷提高應用中的意義[1]。

P階段--計劃階段：F發現問題；1月～2月份。O、2月份組織人員，工作分工，制訂計劃階段；C、3月份確定流程，調研現狀；U、3月份繪制魚骨圖 ，找出根本原因；S、4月份選擇最佳方案；5月～8月（P改進計劃D實施改進方案C檢驗效果A流程標準化，持續改進）

D階段--實施階段：①召集全體醫師召開協調會，加強上下級醫師配合，改變觀念；②制度、流程模式的修訂：如醫務科出臺《病歷書寫質量檢查及獎懲相關規定》，抽出固定時間學習《病歷書寫管理規定》；③規定：上下級醫師有意見分歧時無條件遵守上級醫師意見；④績效考評內容加入病歷書寫質量進行考評。

C階段--檢查階段：①前期醫務科派專人不定時到科室或病案室抽查；②后期t務科可根據科室病歷書寫質量評定扣除績效工資，評分高的可適當激勵，見圖2。

A階段--處理階段：①經過PDCA循環，甲級病案率逐步提高，明顯提高了病歷書寫質量，提高了工作效率；②在整個改進過程中，我們也發現上下級醫師之間的協調配合仍需加強；③人員不足和熟練醫師不足存在于整個流程的始終。

7結論

醫院日常管理中，運行病歷的監控是提高醫療質量，確保醫療安全的重要舉措[2]，實施干預措施后我院病歷質量得到明顯改善，甲級病案率明顯提高，PDCA循環的應用對病歷質量的提高有明顯的推動作用，醫院逐步形成了制度完善、標準規范、監控多元的病歷質控體系，病歷質量持續改進效果明顯。

參考文獻：

第3篇：新病歷書寫基本規范范文

1.1抽查病歷數

2005年9月－2008年10月，我院護理部每年組織兩次(每半年一次)護理歸檔病歷集中檢查，每次對16個臨床病區隨機抽取5－10份病歷，7次檢查共抽取病歷數1040份。

1.2檢查方法

檢查人員由護理部主任及抽調的內外科病區護士長組成。對每份病歷采取分組流水檢查，為確保檢查結果的真實性和公平性，每組均由2－3人組成，分別對護理記錄首頁、一般護理記錄單、危重護理記錄單(含圍術期護理記錄單)的書寫質量進行分項檢查，依據《病歷書寫規范》修訂版要求及“護理文書質量評分表”實施缺陷項目記錄和評分，并分別計算書寫合格率。

1.3合格率的計算方法

將每份病歷中的每個專項內容設定為100分的分值，≥90分為合格，<90分為不合格，合格率＝合格份數/總檢查份數×100％。

1.4統計學方法

采用SPSS11.5軟件包進行X2檢驗。

2護理記錄書寫缺陷項目

2.1基本要求不規范，記錄不及時，用語不科學

護理記錄首頁不能由當班接診護士及時評估并完成記錄，而由其他班次人員補記錄；有問題或有病情變化時不能及時記錄，導致護理記錄不能及時、真實地反映病情變化。書寫基本格式及簽名不規范、不整齊。不使用醫學術語，常常使用不規范的習慣用語，例如“飲食佳”、“高BP”等缺乏科學數據的詞語；搶救記錄中常常出現“呼二聯”、“心三聯”各一組，而無具體的藥名和劑量。

2.2記錄不全面，重點不突出

記錄大多圍繞治療書寫，很少反映患者的心理狀態和舒適情況，照顧性的護理記錄少；關鍵性的護理操作未記錄具體時間、護理操作的關鍵步驟無描述；意識障礙患者無安全措施記錄；有些護理記錄基本缺乏對疾病專科特征及其相關內容的觀察和記錄，無法體現專科護理的價值與水平。

2.3記錄書寫形式不規范，記錄內容不客觀

不能按“問題一措施一效果評價”的程序進行記錄。有問題的無措施，有措施的無問題，或有問題有措施但無效果評價，因而不能反映患者病情的動態過程。記錄中常常出現主觀臆斷的詞語，例如“肝功能恢復良好”、“肺癌可能性大”等，而不是記錄具體數據，讓數據反映病情或康復狀況：意識模糊的患者記錄中出現“給予心理護理”。

2.4記錄前后銜接不上，醫護記錄不相符

患者整個病程中前后記錄缺乏連貫性，人為導致法律漏洞。在對于患者既往史、藥物過敏史的問題上、對患者意識狀況的評估描述上、搶救患者時用藥的時間上以及輸血時間上的醫護記錄不相符，各記各的，出入較大。

3對策

3.1嚴格培訓，明確規范要求

護理部分期分批對護士長及全院護理人員多次進行廣泛的學習培訓，宣傳政策、掌握標準、明確要求，并在各臨床病區發放《病歷書寫規范》，要求護士長在病區組織護理人員反復學習，領會精神，對護理病歷書寫中每一個細節的具體要求都能正確把握。

3.2加強法律知識學習，強化法制意識

在組織《病歷書寫規范》培訓的同時，還結合學習《醫療事故處理條例》和《新刑法》等相關法律法規內容，力求使廣大護理人員充分認識護士的法律責任和義務，做到學法、懂法、守法，在各項護理實踐活動中嚴格用法律規定約束自己的行為，維護法律的尊嚴，保護護患雙方的合法權益。在護理記錄書寫過程中做到嚴謹、細致、認真、及時、完善。

3.3制訂“護理記錄標準模式”，提高書寫質量

倡導各病區以科為單位，由護士長組織本科護理骨干，集思廣益，對本專科常見疾病根據I、Ⅱ、Ⅲ級護理要求。大、中、小手術層次，按《病歷書寫規范》規定的記錄頻次，逐一制訂病程發展、轉歸不同階段的“標準護理記錄模式”，供全科護理人員在書寫護理記錄時有針對性地參考，尤其是供低年資護士和輪轉護士參考。

4結果

護理人員法律意識和自我保護意識明顯增強，對護理記錄書寫基本要求逐漸明確，書寫技巧逐漸提高，檢查中發現的缺陷種類及缺陷發生的頻次逐漸減少，全院護理記錄書寫質量明顯提高。2006－2008年全院護理病歷檢查結果見表1。

5討論

導致護理記錄書寫缺陷發生的原因是多方面的，通過綜合分析我們發現，首先，護士對護理記錄所承載的法律效應認識不足、重視程度不夠、缺乏自我保護意識。護士對護理記錄書寫的規范要求掌握不透徹，缺乏書寫護理記錄的方法、技巧及知識。影響護理記錄書寫質量的另一因素是護士缺編，護士人力資源不足，缺乏時間，這一因素期待在今后護士的配比達標后，能夠逐步得到改善。

第4篇：新病歷書寫基本規范范文

【關鍵詞】骨科；護理記錄；缺陷

臨床護士在書寫護理記錄時涉及許多潛在的法律問題，特別是“舉證責任倒置”及新的《醫療事故處理條例》［1］的出臺，對護理病歷的書寫提出了更高的要求，為了提高病歷書寫質量，每個合格的護理人員不僅應該熟知國家法律條文，而且更應明白在自己實際工作中與法律有關的潛在性問題，以便自覺地遵紀守法，必要時保護自己的一切合法權益，維護法律的尊嚴。為了提高病歷書寫質量，筆者抽取我院骨科病歷200份，對護理記錄中有關涉及法律問題的書寫缺陷進行分析，并提出防范對策。現介紹如下。

1資料與方法

1.1一般資料抽取2002年5月～2003年5月骨科病歷200份，其中四肢骨折病歷68份，手外傷55份，骨關節疾病41份，頸、腰椎病36份。手術病歷142份，非手術病歷58份。患者住院時間5～35天，平均11天。200份病歷按住院時間順序分為兩組，2002年5～11月為學習前，2002年12月～2003年5月為學習后，各100份。

1.2方法

1.2.1學習內容組織護士學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》及相關的法律、法規；加強質控；加強護士骨科專業能力培養。

1.2.2規范書寫內容按照《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》有關規定，依據上海市衛生廳護理文件書寫標準及診療護理規范，骨科護理常規作為書寫標準，一處書寫不符合要求為不合格項目。檢查護理入院評估單、護理記錄單，每份病歷合格項目＞96%評為甲級病歷；85%～95%評為乙級病歷；＜85%評為缺陷病歷，甲級病歷及乙級病歷均為合格病歷。

1.2.3評價方法評價學習前及學習后兩組護理記錄書寫質量，甲級、乙級、缺陷病歷的發生率及兩組護理記錄書寫缺陷發生率。

1.2.4統計學方法χ2檢驗，P＜0.05為差異顯著性。

2結果

2.1學習前后護理記錄書寫質量比較見表1。表1顯示，學習后護理記錄缺陷病歷明顯低于學習前(P＜0.05)，差異有顯著性。

表1學習前后護理記錄書寫質量比較（略）

2.2學習前后病歷缺陷發生率比較見表2。表2顯示，學習后病歷缺陷明顯低于學習前，學習前后病歷缺陷發生率比較，χ2=10.16，差異有顯著性（P＜0.05）。

表2學習前后病歷缺陷發生率比較（略）

3討論

3.1缺陷原因分析護理記錄缺陷主要原因是護士法制意識淡薄，傳統的護理習慣致護士自我保護意識不強，工作中只注重做，不注重書寫，護理評估記錄直接影響護理措施是否符合病情，同時評估資料的記載，為舉證倒置提供了證據，因此，護理記錄必須保證全面、真實、完整、及時、準確，如患者入院時即存在褥瘡，如果護理人員在入院評估中未發現，則評估不準確，又如小腿外傷患者入院時已出現骨筋膜室綜合征，下肢腫脹明顯，護理記錄中未詳細記錄入院時的情況，上述情況均為可能發生的醫療糾紛埋下了隱患，在實施舉證倒置［2］的程序中，導致院方證據不足；加之護理人員缺編，工作繁重，護理記錄是一項細致而負責的技術工作，一份完整的護理記錄能反映患者整個住院過程動態變化，但目前大部分醫院護士缺編嚴重，不同學歷和不同職稱的護士都從事相同的工作，護士既要完成日常工作又要書寫護理記錄，一份護理記錄有數個護士共同完成，缺乏連續性和完整性的狀況經常發生；護理記錄基本功不夠，責任心不強，從管理上找原因，加強對護理病歷質控，學習《醫療事故處理條例》及《病歷書寫基本規范》，并依照診療護理規范及骨科護理常規要求書寫病歷，護理記錄缺陷明顯降低且增強了護士的法律意識。雖然仍存在護理記錄缺陷，但與學習前比較顯著降低，說明通過學習有關法律、條例，對提高管理質量具有重要意義。

分析學習前后護理書寫缺陷主要有：

（1）資料收集不準確。資料收集要求客觀、準確、及時、真實、完整。學習前資料收集不準確占20.0%，學習后占10.0%，主要原因為臨床護士未真實準確記錄患者反映的情況，護士摻雜自己的主觀見解和評估。

（2）功能鍛煉記錄無連續性。本結果顯示，學習前功能鍛煉書寫缺陷占10.0%，學習后占5.0%，主要原因是護士只注重臨床護理操作，未及時對功能鍛煉效果進行評價，記錄中未體現功能鍛煉由被動至主動循環漸進的鍛煉過程，若出現醫療糾紛無法反映患者在住院期間功能康復的過程。

（3）康復理療告知內容不全(告知行為是反映護士職業情感以及對患者的尊重。相反，告知中該說明白的沒有說明白，既給患者帶來不必要的痛苦，也導致給醫院帶來負面影響。如斷肢再植術后患者室內嚴禁吸煙，因煙類中含有大量的有害物質，對修復后血管有直接損害作用，如尼古丁可使小動脈痙攣，手指血管阻力增加，還可使血小板凝集黏度增加、血流變慢，是動脈危象誘發因子，易引起再植指壞死［3］)。康復理療告知內容不全主要表現在告知內容不具體。護理記錄書寫要求在各項治療項目實施過程中，應向患者及家屬講解并記錄治療目的、注意事項。本結果顯示，學習前告知內容不全占10.0%，主要是因為護士法律意識淡薄，未記錄理療事項，如烤燈操作不當易引起患者皮膚灼傷。一旦患者理療過程中出現皮膚灼傷等危害患者現象，而護理記錄中未體現告知患者相關的注意事項，勢必引起不必要的糾紛。通過法律教育學習后未出現護理記錄缺陷。

（4）安全宣教知識不全。護理記錄書寫規定，骨科安全知識宣教與書寫記錄一致，必要時并建立簽字制度。本結果顯示，學習前書寫不全占8.0%，主要因為護士法制意識淡薄，只注重口頭宣教而忽視護理記錄。安全宣傳不到位，無詳細記錄，一旦患者發生意外，引起醫療糾紛，空口無憑。而無法律效力為自身保護依據。由于法律意識的增強，學習后無書寫缺陷。

（5）醫療記錄與護理記錄不一致。臨床護理記錄不僅是檢查衡量護理質量的重要資料，也是醫生觀察診療效果、調整治療方案的重要依據。在法律上，也有其不容忽視的重要性。不認真記錄或漏記、錯記等均可能導致誤診、誤治，引起醫療糾紛，本結果顯示，學習前書寫缺陷占6.0%，是因為護士專業水平有限，經驗不足，以及醫護雙方在收集患者資料過程中信息來源的誤差，醫護人員之間缺乏溝通所致。醫護人員記錄不一致使患者及家屬對病情記錄的真實性表示懷疑，是易引起醫療糾紛的隱患，一旦發生醫療糾紛，作為舉證材料在法律面前顯得蒼白無力。法律知識的普及及病歷書寫規范化之后，未出現醫護記錄不一致現象。

3.2對策

3.2.1加強法律意識教育通過此次檢查結果，分析發生護理記錄缺陷的相關因素，說明護士法律意識淡薄，故應加強護士的法律知識培訓，組織護士認真學習和執行與職業相關的法律、法規，規范護士行為，嚴格執行各項規章制度及各項護理操作規程，培養護士的法律意識和自我保護意識，維護護患雙方合法權益。規范護理記錄，2002年9月我院護理部根據骨科專業特點，制定了功能鍛煉記錄標準（應記錄功能鍛煉的目的、次數、方式、時間，是否使用鍛煉支具或鍛煉儀，主動還是被動鍛煉，并定期評價鍛煉效果），并不斷補充完善護理記錄標準，體現專科護理特點，避免因護理記錄缺陷引起的醫療糾紛，使護士認識到醫療糾紛重在防范。

3.2.2加強質控（1）健全三級護理責任制，加強質量管理。由護士、主管護師及護士長組成三級把關質控責任，負責住院病歷的檢查、修改、被充并簽字。（2）健全醫院護理質控網絡。實行護理部和各科室的二級質控，護理部質控小組定期或不定期對住院病歷和出院病歷進行檢查、考核，并將書寫質量評分與月質量考核掛鉤，對護理病歷書寫質量進行監控管理，不斷提高護理病歷書寫質量。

3.2.3加強護士專業能力培養護理記錄需要有豐富的業務理論知識指導，護士不僅要有醫學方面知識，而且要有心理學、倫理學、社會學等方面的知識。在護理記錄中，不僅能客觀地反映出患者的實際情況，同時也能反映出護士理論水平和專業能力，因此護士應不斷加強護理專業知識和技能培訓，使護士熟練掌握本專業的技能操作，不斷更新知識，更新觀念，提高護士綜合素質。在醫療護理行為中，加強護士責任心，多與醫生溝通，交換意見，規范醫護藕合，保持護理病歷與醫療病歷一致性，減少醫療糾紛。

【參考文獻】

1衛生部醫政司.《醫療事故處理條例》及配套文件.北京：中國法制出版社，2002，44-45.

第5篇：新病歷書寫基本規范范文

[關鍵詞] 病案質量管理；問題；措施

[中圖分類號] R197.3 [文獻標識碼] B [文章編號] 1673-9701（2011）34-114-02

病案資料作為教學、科研、醫保和傷殘鑒定的資料，具有重大的意義[1]。隨著人們法律觀念的增強，病案不僅成為醫院舉證責任的一個重要法律依據，也是評價和衡量醫院技術管理水平和醫療質量的重要依據[2]。病案工作是一個多環節緊密結合的工作，包含了從醫生和護士的病歷書寫、病歷的及時完成回收、整理裝訂、編碼、錄入、質量監控以及保存等的多個環節。充分認識到當前病案管理中存在的問題，采取針對性的干預措施，是提高病案管理工作的重要方面。

1 當前病案管理中存在的問題

1.1 病歷書寫質量不高

有些醫生對病歷書寫不重視，流于形式，導致病歷中記錄錯誤隨處可見，病案的學術價值和參考價值降低。實際工作中我們發現醫生工作時間緊張，繁瑣的病歷書寫占用醫生較多的時間，通常醫生多潦草書寫，敷衍了事。如病案首頁未提供具體的地址和聯系方式給出院后隨訪帶來不便，各種知情同意書（手術知情同意、輸血知情同意、各種有創操作知情同意等）的簽署不規范、不完善，病程記錄復制、粘貼嚴重（男病人出現月經史、手術日期是2011年8月1日寫成2009年8月1日），對危重病人缺少詳細搶救記錄。

1.2 病案回收不及時、內容不完整

病案的回收是病案室工作的第一步。病案回收及時與否是關系到病案室工作能夠按時順利完成的重要環節。實際工作中，病案存在回收不及時、內容不完整的情況。如：按醫院規定一般病人出院病歷回收時間是3天，死亡病歷是7天。通常在病人出院1周后醫生都不能完成病歷的書寫，而且病歷中所需要的資料不完整，這就給病案室工作人員的工作帶來了極大的麻煩。

1.3 病案整理到錄入各環節松懈，質量不能保證

病案回收之后需要進行整理、編碼和錄入工作，才能保證病歷的數據共享并使數據得到方便、永久的保存。而病案室人員多數是非病案統計專業人員，這些人員一方面年齡較大，學習新技術的能力較差；另一方面年資較高，團隊合作精神不強。我科現有工作人員11人，各崗位分配如下：由2個年輕人員負責回收全院病歷，3個年老人員負責整理，另設1個質控，1個編碼，1個錄入，1個庫房，2個復印，各崗位人員固定。這種流水作業需要各環節人員的緊密配合，一旦前一個環節工作人員工作時間拖延就會影響了后一個環節工作人員的工作。這樣一方面導致病案工作不能正常順利完成，影響病案質量，另一方面也導致病案室內部人員的不團結。

1.4 病案保管不完善，空間緊張

醫院每個月有多少出院病人就有多少份病案，對我院而言，每個月的出院病歷多達3400本。而現有的庫房已不能滿足日益增加病案的存放。在一百多平方米的庫房存放著330 480份病案，有些只能堆放在過道上。這樣在病案借閱或病案復印時會出現查找困難。此外，病案不能妥善保管，隨意堆放，若遇到潮濕、蟲咬情況，后果則不堪設想。

1.5 病案借閱的問題

病案資料的借閱必須履行一定的手續，如果借閱手續存在著漏洞，導致超過借閱期限不能正常歸還，而未記錄或錯記借閱人名字，則會導致一些病案不合理外流或無法查找[3]。防止醫生借閱病案轉手給病人，造成病案的丟失。防止醫生借出病案后修改住院志，使病案失真。

1.6 缺乏病案管理專業技術人員

病案管理人員不是病案專業人員，對病案工作的流程、合理統籌安排缺乏系統性和宏觀性，導致病案室工作效率低下。各崗位人員相對固定造成對非本崗位工作不熟悉，在職的病案管理人員沒有經過系統的崗前和崗上培訓，整體素質不高。

2 提高病案質量工作方法

2.1 提高醫護人員病歷書寫規范化和對病歷的重視

2.1.1加強醫院領導層對病案工作的重視和支持 向領導說明當前病案回收不及時、病歷書寫不規范等情況，加強領導層對病歷的重視，是落實病案工作要求的有效保證。

2.1.2 加強對臨床醫護人員病歷書寫規范和相關法律法規的培訓 認真學習2010年衛生部的病歷書寫基本規范，強調病歷內涵質量要求，注重觀察、分析、處理記錄，以提高醫生的臨床思維能力、觀察分析問題能力，使記錄的內容有價值。

2.1.3對運行病歷實時網上監控 醫務科、質安部、病案室實時對運行中病歷進行書寫質量情況抽查，發現問題及時反饋給臨床科室，促使醫生及時改正錯誤，提高病歷書寫質量。

2.1.4采取必要的獎懲措施 對屢次病歷書寫不規范或病歷欠缺的科室及個人進行再教育和懲罰，以加強醫護人員的法律意識和責任感[4]。各科室負責人員要加強對病歷書寫規范和檢查制度，及時發現后予以指導和教育。

2.1.5 提高病案的回收率，縮短病案回收時間 病案的回收率和回收時間是決定病案室工作效率的一個重要方面。因此，加速病案的回收，是減少臨床科室病歷堆積的一個重要方法。

2.2 完善電子病歷系統和病案回收制度

2.2.1 病案室和質安部聯合制定病案回收制度 經常與臨床科室責任心強的、有扎實臨床專業技能的資深專家和質控人員一起座談，采納一些有益的建議。特別是經常要與科主任多聯系，得到科主任的協助，可大大地提高出院病歷的回收率。另外對新入職的醫生進行病歷書寫培訓，使其明白病歷書寫質量和病歷及時回收的重要性。

2.2.2全面完善電子病歷系統，向軟件公司提出把病歷書寫有關時間限制的規定固化在軟件中 如搶救結束后6小時內補記搶救記錄、患者入院后24小時內完成住院志、8小時內完成首次病程記錄等。促使醫生在規定的時間內完成各種病歷書寫，徹底杜絕患者出院后較長時間還未病歷書寫的情況，從而有效地提高出院病歷的回收率。

2.2.3采取必要的獎懲措施 對病案回收不及時的科室和個人予以一次警告、二次懲罰的措施，督促醫生盡快完成病歷的書寫和上交。

2.3 提高病案整理到錄入各環節的工作效率

2.3.1制定嚴格的病案整理到錄入制度 如根據每個月病案數量推算下個月病案的大概數量，然后定出每天每人應該完成的工作量。這樣每人就可以有計劃安排工作和休息時間，病案室工作也能順利按時完成。當然需要病案的及時回收和科室各環節的緊密配合作為前提。

2.3.2 改變現有工作流程 每個病案工作人員負責部分科室的病歷從回收到錄入的各環節工作。部分崗位采取輪崗，制定嚴密的應急支持措施，有效避免了因各環節工作人員摩擦而影響工作效率。

2.3.3 要求醫院領導增加病案室人員 我院現有病床數是1280張，按病人床位數：病案室工作人員比例為100∶1的要求，我科至少還差2名人員編制。

2.4 重視病案的保管

2.4.1充分大的庫房是解決病案保存的一個基本條件 病案管理人員要向醫院領導說明病案保存的意義和重要性，以便得到支持申請足夠大的空間存放病案。

2.4.2 數字化文檔 隨著我院發展速度加快，新增病案的速度也加快，但病案庫房不能相應擴大。而解決矛盾最有效方法就是將醫院現存的紙質病案或每日新增的病案轉換為具有電子文件性能的數字化文檔。

2.4.3 建立一套完善的借閱制度 病案管理人員要嚴格制定病案借閱規定、手續和歸還時間，決不能代簽或不簽名[5]。規定借閱病案必須在借閱室完成，嚴禁醫生為出院病人借閱病案，不可隨意修改借出病案內容。

2.5 重視對病案工作人員的繼續教育

病案室工作人員多數為非本專業人員，對病案室的工作缺乏系統了解，專業知識不強。所以，繼續教育培訓是提高病案工作人員專業水平、提高病案工作效率的關鍵[6]。

總之，當前病案質量管理中存在病案書寫質量不高、病案回收不及時、不完整、病案整理到錄入各環節松懈、病案保管不完善等問題。針對這些問題，本文提出提高醫護人員病案書寫規范化和對病案的重視程度、提高病案的回收率、縮短病案回收時間、重視病案的保管、完善病案管理制度和對病案工作人員的繼續教育等措施，以期提高病案質量管理工作。

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[5] 劉敏榮. 新形勢下如何做好病案對外借閱[J]. 中國病案，2001，2（3）：14.

第6篇：新病歷書寫基本規范范文

病歷控制是醫療衛生質量控制中的重要環節，病歷主要是對患者的病情以及基本情況進行記錄，包括文字、符號、圖表等資料的總和，為患者的治療情況進行分析，從而為下一階段的治療提供依據。病歷的書寫應該客觀、真實、準確、及時，為了確保病歷的質量，需要采用各種方式控制病歷質量，為患者治療提供依據，而且為解決醫療糾紛提供參考[1]。本院從2015年3～9月聘用兼職質控員對病歷質量進行控制，現將詳細的研究報道如下。

1 資料與方法

1.1一般資料 對本院2015年3～9月的1000份終末病歷進行分析，從醫師簽字潦草程度、用藥方面、入院記錄、病程記錄的內涵方面判斷病歷質量。隨機將終末病歷分為研究組和對照組，每組質控500份終末病歷，研究組采用兼職質控員進行控制，通過培訓兼職質控員進行病歷控制。

1.2方法 對照組采用一般的控制方法進行質控；研究組采用兼職質控員的方式進行質控。通過接對子的形式與科室1～2名住院醫師接成對子，每周抽一天下午時間，按照本院病歷質控標準進行質控，并且與接對子的住院醫師進行溝通交流，修改病歷質控扣分處。最后由專家對兼職質控員質控與未質控的病歷進行混合查閱，以本院病歷質控評價標準打出分數，統計對照組與研究組的甲、乙、丙級率。兼職質控員在住院運行病歷的質控中，能夠及時發現和糾正住院醫師書寫病歷中的錯誤，并間接督促病歷內容的完成，面對面溝通交流，不斷完善病歷內涵，提高本院病歷的甲級率。

1.3評分標準 據衛生部《病歷書寫基本規范》、《電子病歷基本規范》、《醫療事故處理條例》中病歷書寫要求制定有關評分標準，設定扣分項目和分值。質控部門可根據醫院病歷書寫過程中的實際情況修改或增加質控項目和評分。

1.4統計學分析 采用SPSS17.0軟件對病歷質控評價標準評分進行統計分析，計量資料采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P

2 結果

研究組與對照組的病歷分級見表1所示，對照組的甲級病歷率明顯高于對照組，對比具有統計學意義，P

3 討論

3.1病歷質量控制的價值 病歷是醫院管理中的重要資料，通過病歷對患者的情況進行記錄，能夠為醫師了解患者病情與狀態，明確下一步的診療方案具有參考意義；病歷同樣可以作為患者情況的記錄資料，為醫患糾紛提供材料，保障醫院利益。病歷需要滿足以下規范：①書寫規范，包括數字規范，語句規范等要求，確保病歷的書寫規范，無錯漏字，而且個人信息數據完整，上級醫師簽名規范；②時限要求，對患者的入院記錄、首次病程記錄、查房記錄、日常病例記錄、搶救記錄、術前小結等進行控制，確保病歷的時限性；③內涵質量，確保病歷主訴能夠導出第一診斷，與首次病程記錄相一致，與醫師醫囑相吻合。為了確保病歷質量，需要采用有效的方法控制病歷質量[2]。

3.2兼職質控員的作用

3.2.1項目啟動階段 該階段為了推動病歷質量內涵建設的提高，使本院更多的住院醫師關注書寫病歷內涵，同時促進本院病歷甲級率的提高[2～5]。此項目首先選出責任心大、知識面比較廣的主治醫師做兼職質控員，召開項目啟動會議，制定出本院病歷質量質控標準，并對質控標準給兼職質控員進行培訓講解。

3.2.2專家質控階段 該階段把兼職質控員質控過的運行病歷，和兼職質控員未質控過的病歷，以無標記、無提示的形式提供給專家查看、審閱，并以本院病歷質量評價標準對每一份病歷進行嚴格質控，并打出分數。

3.2.3項目評估階段 該階段匯總兼職質控員在提高住院病歷質量環節中監管作用，建立長效機制，每半年以接對子的形式，促進兼職質控員與其他科室住院醫師的溝通，提高病歷質量內涵[6，7]。并使此項活動不斷延續下去。

3.3兼職質控員對病歷質量的作用 兼職質控員在住院運行病歷的質控中，能夠及時發現和糾正住院醫師書寫病歷中的錯誤，并間接督促病歷內容的完成，面對面溝通交流，不斷完善病歷內涵。在本文的研究中，采用兼職質控員的研究組，甲級病歷率明顯提升，丙級病歷率明顯降低，有效的提升了病歷的質量。

綜上所述，兼職質控員能夠有效的提升病歷質量，通過對病歷內容進行控制與監督，提出完善病歷的方法，能夠提升甲級病歷率。

參考文獻：

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[5]金朝霞，趙永勝.探討環節質控對終末病歷質量的影響[J].新疆醫學，2014，44（1）：86-88.

第7篇：新病歷書寫基本規范范文

南京市的吳女士因頭部不適，到市內的一家三級甲等醫院就診，醫生聽了她的簡要病情介紹后，就匆忙讓她去作CT檢查，拿到檢查報告后，隨即開出處方讓她去取藥。吳女士連檢查帶藥費，一共花了600多元，卻沒能從醫生那里獲知自己到底得了什么病。回到家后她拿出病歷想好好看看，可一家人左看右看，也看不懂病歷上到底寫了什么。不是吳女士及家人文化低，而是病歷書寫得太潦草，簡直就像“天書”。

交涉無果之下，吳女士被激怒了，她以醫院未能履行合同義務為由，將其告上南京市鼓樓區人民法院，要求醫院重新書寫病歷，并返還已收取的161元檢查費。吳女士的消息一經披露，頓時引起社會的廣泛關注。2006年7月4日，法院就此案作出一審判決。法院認為，原告要求被告重新書寫病歷的訴訟請求不屬于民法調整的范圍，故駁回了原告的訴訟請求。吳女士不服，表示要上訴，誓與“天書病歷”較真到底。

“天書病歷”引發醫患糾紛

現年51歲的吳女士，是江蘇省南京市人，在一家皮鞋廠上班。2006年2月11日下午，吳女士因感覺頭暈不適，在丈夫楊季南的陪同下到南京市中大醫院就診，該醫院是一家響當當的三級甲等醫院。

吳女士拿著掛號單到門診就診，一位姓李的醫生接待了她，吳女士簡要陳述完病情后，李醫生既沒問其年齡、工作性質，也沒了解她既往頭昏病史，就開出CT檢查單，讓她去繳費做檢查。楊季南要求先給妻子測量血壓后再拍片，醫生表現得不太耐煩。當他問醫生CT檢查的目的是什么時，李醫生回答說：“懷疑是癲癇。”“我從來沒得過這種病，怎么會懷疑我有這種病呢？”聽了醫生的話，吳女士感覺有點不可思議，但又不好多作解釋，怕弄得醫生不高興。

大約1個小時后，李醫生拿到了吳女士的CT報告，報告單上寫著“正常”的字樣，李醫生在這份報告單上掃了幾眼后，既沒告訴診斷結果，也沒提出注意事項以及是否需要復診，就快速開出了處方遞給吳女士，要她去交錢取藥。吳女士批價后發現藥品價格高達350多元，便找到李醫生要求更換便宜些的藥，但李醫生稱其它藥效果不佳，沒答應吳女士的要求。

花了500多元錢，買回5盒“安神補腦液”、 5盒“心通口服液”、5盒“腦安膠囊”， 除了這一大袋子藥，吳女士連醫生的診斷結果也不知道，夫妻倆越想越納悶。回到家后，他們便拿出病歷想好好看看醫生到底寫了些啥，結果發現醫生書寫的病歷潦草得像“天書”，左看右看、邊看邊猜，可就是無法看懂。

為了弄明白醫生在病歷上到底寫了些什么內容，夫妻倆請教了多人幫助辨認，可大家看了病歷后也都直搖頭。當晚，楊季南找到兩名做醫生的朋友，請他們幫助辨認妻子的病歷，可兩位醫生依然看不明白。

“醫生開出的病歷居然人人都看不懂，那這個病歷開得還有什么意義呢？”吳女士越想越窩火，做律師的丈夫更是感到不可思議。兩天后他們去找醫院交涉，但醫院方面既不答應重寫病歷，又不愿意為他們作解釋。面對醫院的冷漠及不負責任，吳女士和丈夫都感到無法容忍，經過一番討論，夫妻倆決定打一場官司，叫板醫院的“天書病歷”，討回患者應該獲得的知情權。

2006年3月25日下午，吳女士在丈夫楊季南的陪同下，走進了南京市鼓樓區人民法院的立案大廳，向法院遞交了訴狀。在這份訴狀中，吳女士請求法院判令被告中大醫院履行對原告的問診、介紹病情及醫囑的義務；重新書寫病歷；向原告賠償已收取的CT費用161元。法院當即受理了案件。

吳女士較真“天書病歷”的消息很快被當地的一家媒體所掌握，這家媒體從法院立案后的第4天起，便進行連續報道。醫生在患者的病歷上寫“天書”由來已久，許許多多的人都遭遇過這樣的煩惱，正是因為這一原因，吳女士的消息一經傳開，頓時引起廣泛關注。那段時間報社的熱線電話幾乎被打爆，讀者紛紛聲援吳女士，批評醫院對患者不負責任的態度，強烈要求法院支持原告的訴訟主張。

醫院不同意重新寫病歷

2006年5月18日上午，法院公開開庭審理此案，原、被告均出庭應訴。吳女士坐在原告席上，表情嚴肅，她的身邊坐著丈夫楊季南，作為職業律師的楊季南，在此案中是妻子的訴訟人。

庭審中，吳女士堅持自己的訴訟主張，她認為，原、被告之間構成醫患服務合同關系，原告已經履行全部的合同義務，被告應當履行問診、介紹病情及醫囑等義務，被告只有在全面正確履行義務后，其開出的藥品及選用的檢查手段才有針對性，才能實現原被告之間的醫療目的，然而被告出具的“天書病歷”對履行醫療義務存在重大瑕疵，致使原告的合同目的不能實現，被告的行為已經構成根本性違約，應對此承擔責任。

針對原告的訴訟主張，被告中大醫院則辯稱：被告醫院已經按照診療規范和常規對原告進行了問診、診斷及相應的處理，原告要求被告重新書寫病歷的主張違反法律規定，沒有法律依據。原、被告就CT檢查已經達成協議，被告收取CT檢查費不存在任何過錯。被告醫生整個診療過程中按照操作規范進行，也不存在任何過錯。被告已經全面履行了醫療服務合同，不存在違約之說。

被告中大醫院請求法院依法駁回原告的訴訟請求。

對于被告醫院的辯稱，原告方進行了有力的回擊。雙方圍繞醫方是否對患者盡到了合同義務等焦點問題，展開了一輪又一輪的激烈辯論，誰也不愿作出讓步。

在原告看來，贏得這場官司的勝利自然重要，但弄清病歷上到底寫了什么同樣重要。庭審中，吳女士要求被告逐字逐句地把病歷內容念給她聽，以便留下記錄。被告醫院無法拒絕吳女士的要求，出庭應訴的李醫生表情尷尬地在法庭上念起了那份他手書的“天書病歷”，眾多的旁聽者們一個個豎起了耳朵。

“2006－2－11頭昏數日未吐神清語利顱神經（一）頸軟雙側肢體肌力正常肌張力適中小腦征陰性頭顱CT平掃VBI腦安2TID心通口服液3／1日李XX”。

爭議病歷念完后，法庭內一陣唏噓，以李醫生念的這段話，即使用電腦打來，相信也還有人看不懂，因為整個文字連一個標點符號都沒有，怎么聽都感覺別扭。值得一提的是，審理此案的法官陳正山畢業于湖北醫學院，曾做過10年的主治醫生，接手此案后他也無法看懂病歷上到底寫了什么，今天聽了李醫生念的病歷內容，讓他有點哭笑不得的感覺。

楊季南責問被告，為什么要寫如此難以辨識的“天書病歷”，是否有其他目的？被告人稱，李醫生書寫病歷字跡潦草，這是他的個人習慣，是他字寫得不好，并不是他故意將病歷寫成這樣。根據李醫生解讀的病歷內容，可見他在接治原告時，已經對原告進行了相應診治，這在病歷上都有所體現。字寫得怎么樣，與醫生的個人書寫習慣有很大關系，但不能說字寫得不好就不能當醫生了。

“寫‘天書病歷’居然還有這么多理由！”吳女士和丈夫在聽了被告方的上述言論后，雙方的訴爭再次出現。

針對吳女士要求重新書寫病歷的請求，被告認為是違法的。病歷是原始的記錄，書寫病歷應該及時，不能改動，更不能重寫，事后重寫病歷違反規定。被告醫院請求法院駁回原告的訴訟請求。

當天的庭審持續了兩個多小時，由于吳女士不愿接受調解，法院沒有當庭作出宣判。

吳女士和丈夫楊季南較真被告醫院的“天書病歷”態度堅決。休庭期間，他們上書衛生部，反映被告醫生在病歷書寫上嚴重違反衛生部《病歷書寫基本規范》的要求，給患者出具的病歷像“天書”，嚴重侵犯了患者的知情權，且拒不改正。他們希望這一在醫療部門普遍存在的問題，能夠引起衛生部的重視，并切實加以解決。

吳女士之所以如此較真“天書病歷”，用她自己的話說，“我這樣做不僅僅是為了自己，而是為更多的人主張權利，醫生的‘天書病歷’害苦了太多的人，這一違背醫生職業準則的現象必須扭轉！”

法院沒有支持原告主張

由于吳女士提起的是違約訴訟，因此本案中確定被告醫院在醫療契約中的義務，從而確定被告醫院是否違約是審理本案的關鍵。

2006年7月4日上午，鼓樓區法院公開開庭對案件作出一審宣判，不少市民獲知消息后紛紛到庭旁聽。9時整，陳正山法官敲響了開庭宣判的法槌。

法院審理認為：在調整上述醫患糾紛中，通常依據法律、法規、行業內部管理規定、醫學規范、醫療機構的內部管理制度等來確定醫師的注意義務之具體內容，醫師違反注意義務則構成違約。從侵權之訴而言，醫師違反注意義務則構成過失。事實上醫患糾紛的侵權責任和違約責任，最終都是基于“違反注意義務”這一事實。

本案中，原被告之間的醫療契約關系成立。原告的門診病歷記錄，足以證明被告醫院完成了對原告的門診診療義務。頭暈數日的患者，經一般檢查后再作CT檢查，診斷為椎基底動脈供血不足，并對此開出治療藥物，從門診診療階段分析，醫師未違反其注意義務。

衛生部《病歷書寫基本規范》中，對于病歷文字書寫有原則性的要求。一般而言，醫療行政管理法規可以作為設定醫師注意義務的依據，但由于行政管理法規與民法規則在調整的對象和目的以及價值評價上不同，所以兩者又不盡一致。基于以上考慮，本案不應把行政管理法規中病歷文字書寫的原則性要求，作為醫師的注意義務，其理由是：文字書寫好壞的判斷主觀性很強，民事法律已給醫師在醫療行為中設定了高度的注意義務，如果再給這種危害較小的次要給付義務設定過于嚴格的標準，實際上是超出了民法價值判斷而苛求醫師。

醫師有權根據患者的病情決定做何檢查和治療。原告頭暈就診，被告醫院讓原告進行CT檢查是其履行診療義務的行為，不違反醫療原則，原告可以根據自身的情況決定是否接受CT檢查，也可以要求被告作其它的檢查，原告交費接受CT檢查視為原告同意，因此被告不存在違約行為。

法院根據查明的事實，依據《民法通則》第五條、民事訴訟法第六十四條之規定，判決駁回原告的訴訟請求。

當聽到法院的判決結果時，吳女士顯得不能接受，表示會提起上訴，依法繼續與“天書病歷”較真到底。

判決強調病歷書寫應易于辨認

法院雖然沒有支持原告的主張，但這并不等于法院認同醫生書寫“天書”病歷。在本案判決文書中，筆者注意到，法院就病歷的書寫有著特別的強調。

“門診病歷是門診診治過程的簡要記錄，它為患者轉診、繼續治療及將來治療提供病史及治療資料，病歷是重要的醫療文件。醫師書寫的病歷文字應當清晰，字體盡量端正，盡可能使絕大多數人都能清楚地辯認。被告醫院盡管未違反醫師的注意義務，但存在著對原告的診斷過程過于簡單，病歷文字書寫過于潦草，與患者缺乏必要的溝通等問題，這也正是引發本次糾紛的直接原因，教訓值得吸取”。

法院沒有支持原告，那么患者遇到這類問題又該如何解決呢？主審法官陳正山認為，醫療關系可以通過多種途徑進行調整，民事法律關系不可能調整醫療關系中的全部問題，對于超出民法調整范圍之外的問題，患者應通過醫療行政管理部門等途徑尋求解決。

第8篇：新病歷書寫基本規范范文

（一）對《醫療機構病歷管理規定》中明確的原臨床一直使用的護理文件,如:體溫單、醫囑記錄單(長期、臨時)以及作為危重病人護理過程中使用的特護記錄單、重癥監護記錄單,各醫院要認真組織專業質量管理人員集中進行研究。特別是對運行的護理表格中涉及到病人病情記錄中不規范、不嚴謹的部分,要及時加以修正和調整。

（二）《醫療機構病歷管理規定》以及《病歷書寫基本規范(試行)》中為幫助醫療機構舉證要求新增加的護理文件。如：一般病人的護理記錄單以及手術記錄單(附件1、2、3為參考表樣),可依據各單位醫療活動的具體需求,在充分考慮醫療機構“舉證倒置”的前提下進行調整。并做到在護理文件使用前對護士進行集中培訓工作。

（三）凡在《醫療機構病歷管理規定》第十五條中規定的護理文件,各醫療機構必須將其納入病人的病歷進行集中管理。

（四）護理文件書寫的原則標準:

1、體溫單:要求表格楣欄項目填寫齊全,無漏項；出入院、轉科、手術等需要注明的項目按要求書寫；醫學觀察和護理觀察項目記錄完整；書寫符合規范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。

2、醫囑單(長期、臨時):要求必須在有效時間內執行；執行護士無錯誤簽署(時間、姓名),書寫符合規范要求(清晰、整潔、無涂改、用語準確、格式使用正確)。

第9篇：新病歷書寫基本規范范文

關鍵詞：結構化；電子病歷；臨床

電子病歷是醫院信息系統的核心。在醫院的現代化管理中，電子病歷作為醫療活動信息的主要載體，不僅是醫療、教學、科研的第一手資料，而且也是對醫療質量、技術水平、管理水平等進行綜合評價的依據。本文以佛山市中醫院禪城高新區醫院為例，探討了電子病歷的設計是在我院信息系統中的技術應用。

1醫院結構化電子病歷特點

1.1.符合《病歷書寫規范》要求 醫院的結構化電子病歷使用嚴格遵循《病歷書寫規范》，較好地解決電子病歷應用過程中與傳統手寫病歷管理習慣之間的矛盾。如能夠在院長工作站、醫務科或護理部工作站、質量控制科工作站及醫生或護士工作站直觀記錄、顯示電子病歷的修改痕跡，包括雙劃線刪除、紅字修改等管理要求[1]。

1.2完整的、真正意義上的多媒體電子病歷系統 完整的多媒體電子病歷除包括患者基本信息及一般醫療文書外，還包括患者檢查、檢驗、監護等原始記錄數據，這些信息是客觀記錄的，沒有加入醫生的主觀判斷，因而是更真實、更有保存價值的信息。

1.3強大的模板功能，提高工作效率 模板的引入能提高病歷的書寫速度，而病歷模板的應用范圍、可維護性程度、是否根據患者的不同自動生成個性化模板等是制約模板應用的主要因素。

1.4有效的安全措施，確保病歷信息安全 結構化電子病歷在醫院臨床的應用，不僅僅滿足臨床對病歷書寫的要求，同時利用多種安全措施，可以有效保障病歷信息安全[2]。通過用戶角色控制、訪問與操作權限控制、多種加密及訪問控制技術等事前預防手段，對病歷修改情況可以通過色彩及雙劃線標記、修改情況可以在客戶端直接顯示、修改事件可被數字認證中心記錄等事中監控措施，以及誤刪記錄可以恢復、訪問與重要事件進行日志記錄等事后追蹤與管理等方法。在對臨床信息系統的訪問權限控制上，根據醫院業務特點，只有與患者接觸的醫務人員才有權限查看該相關患者的信息，只有管床醫生及上級醫生才能書寫病歷記錄。

1.5智能數據挖掘與分析功能，促進臨床科研 病歷結構化以后，病歷內的所有信息更加有序的存儲于信息系統中，為未來的臨床數據挖掘、分析奠定基礎。①提供各種臨床信息的檢索功能，提供相關臨床數據的統計與分析功能，可對滿足要求的數據導入到標準EXCEL、SPSS等文件格式，方便采用專業統計軟件（如SPSS）開展統計分析，實現對臨床信息的回顧性研究。②提供對疾病的統計分析功能，包括通過輸入不同時間間隔、和疾病名稱，系統自動產生圖表，對特定疾病進行數據統計，系統也可以根據客戶需要，定制不同的統計分析報表，滿足管理需要。③系統提供方便實用的趨勢分析，分析內容可以由用戶任意設定，也可實現對某種疾病變化的時間趨勢分析，從而直觀顯示疾病的變化趨勢，為疾病預防與治療提供前瞻性研究。④可自定義最小元素，實現數據挖掘功能，包括對歷史數據的挖掘和對未來數據的自動收集，為醫療工作的前瞻性研究與回顧性研究提供素材。

2醫院電子病歷使用情況調查

為了真實了解醫院機構化電子病歷在醫院中的應用情況，信息科專門制作了《醫院結構化電子病歷應用情況調查表》，將電子病歷的應用分為5個維度，5個評分等級（1分最低，5分最高），由臨床科室人員為醫院結構化電子病歷的應用打分。最終信息科發放調查表117份，回收調查表117份，回收率100%。

對調查整理后，最終得到可進行統計分析的完整調查表117份，使用數據平均值公式x=■■xi對各個維度評分信息進行統計，見表1。

3問題分析

從《醫院結構化電子病歷應用情況調查表》反饋的數據來看，醫院臨床科室對于結構化電子病歷在提高工作效率、輔助臨床診斷、有效數據利用、提升管理質量等方面的作用非常認同，但是對于結構化電子病歷方便病歷書寫方面的作用不太認可。通過同臨床科室使用人員溝通后發現，對于電子病歷書寫最大的問題在于過于結構化的電子病歷導致臨床醫生病歷書寫困難[3]。①患者的病歷中如入院記錄等信息格式固定，利用結構化電子病歷可以快速完成病歷書寫。但是如病程記錄等病歷內容更多是根據臨床醫生主觀經驗書寫，并沒有固定的格式。如果把這部分內容結構化后，臨床醫生就無法靈活地根據自己的需要記錄病程，造成"記不清、記不全"的問題。②病歷結構化后很多信息是無，過去傳統病歷空的信息不寫即可，但是結構化后空的信息必須選擇是無，增大了臨床科室使用人員工作量的同時也不利于病歷的可讀性。

4討論

“結構化”是伴隨著電子病歷而產生，而電子病歷系統的本質即服務于臨床，電子病歷從最早期的簡單電子化一步步的發展也正是圍繞著這個本質來的。計算機善于處理"規范性（結構化）"數據，而醫務人員在日常使用中離不開"差異性（非機構化）"過于強調將這些非差異性抹去，硬用規范性來約束臨床，這其實就是違背了電子病歷系統的本質，也會在電子病歷的使用中造成臨床人員難以使用，系統難以推進等問題，實際上是醫院信息化的倒退。因此，結構化電子病歷在臨床上的應用，并不單單是一種技術在醫院的推廣，它更是醫院信息化過程中一個度的權衡，只有做好了這樣的平衡，才能真正讓信息化服務于臨床，讓信息系統真正發揮自身價值。

參考文獻：

[1]夏洪斌，結構化電子病歷系統的應用與體會[J] .醫療衛生裝備，2009.