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第1篇：工傷事故報告單范文

第一條新農(nóng)合報銷管理本著“公正、公平、公開”的原則，向參合農(nóng)民提供方便快捷、優(yōu)質(zhì)高效、準確的報銷服務，使農(nóng)民群眾享受到基本的醫(yī)療衛(wèi)生服務，提高農(nóng)民抗大病風險的能力，減輕農(nóng)民因疾病帶來的經(jīng)濟負擔，促進農(nóng)村經(jīng)濟發(fā)展和社會穩(wěn)定，統(tǒng)籌城鄉(xiāng)經(jīng)濟社會協(xié)調(diào)發(fā)展，實現(xiàn)全面建設小康社會的奮斗目標。

第二條為加強新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的管理，規(guī)范新型農(nóng)村合作醫(yī)療(以下簡稱新農(nóng)合)報銷管理工作，確保新農(nóng)合基金安全有效運行，根據(jù)《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施辦法》(以下簡稱實施辦法)、《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療實施細則》(以下簡稱實施細則)文件精神，結合我市實際，特制訂本辦法。

第三條本市范圍內(nèi)的參合人員及從事新農(nóng)合工作的單位都應當遵守本辦法。

第二章組織管理

第四條*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理中心（以下簡稱市合管中心）職責：

（一）新農(nóng)合醫(yī)療費用的受理、審核、報銷；

（二）特殊病種的審批；

（三）有異議的醫(yī)療費用審核、報銷工作；

（四）協(xié)助市新型農(nóng)村合作醫(yī)療管理委員會辦公室（以下簡稱市合醫(yī)辦）對市內(nèi)各定點醫(yī)療機構的服務質(zhì)量、收費、報銷等情況進行監(jiān)督檢查。

（五）其他相關工作。

第五條定點醫(yī)療機構職責：

(一)負責為參合人員提供優(yōu)質(zhì)的基本醫(yī)療服務，開通綠色救護通道，確保病人能得到及時有效的醫(yī)療救治。

(二)嚴格掌握出入院標準,對符合出院條件的參合人員應及時辦理出院手續(xù),參合人員無故拒絕出院的應告知本人自應出院之日起的所需費用不能報銷。

(三)加強就診各個環(huán)節(jié)的管理，定點醫(yī)療機構應嚴格遵守《實施細則》及本辦法有關規(guī)定，對參合人員的身份、診療項目、醫(yī)療費用等進行審核。

(四)嚴格執(zhí)行國家、省、市的《醫(yī)療服務、藥品報銷目錄》標準，并與本院收費電腦軟件項目對應；嚴格執(zhí)行物價、衛(wèi)生等部門制訂的醫(yī)療服務項目和藥品的收費標準，合理檢查、用藥、收費。

(五)對診療過程中需參合人員個人承擔的費用，應在就診當中履行告知義務；向參合人員提供《醫(yī)療服務、藥品報銷目錄》外的自費醫(yī)藥費用占總醫(yī)藥費用的比例不得超過15%；對超出新農(nóng)合支付范圍的藥品和醫(yī)療項目,應事先征得參合人員或其親屬簽字同意。

(六)負責為實時報銷的住院患者提供原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）復印件、病歷、住院醫(yī)療費用清單，及辦理醫(yī)療費用報銷手續(xù)時需要提供的其他相關資料；配合市合管中心做好新農(nóng)合工作網(wǎng)絡設置、業(yè)務管理、審核報銷服務等工作。

(七)完成市合醫(yī)辦和市合管中心交辦的其他工作。

第六條定點醫(yī)療機構的內(nèi)部管理。

（一）組織建設。成立新農(nóng)合管理領導小組，主要領導任組長，成員由分管領導、醫(yī)療、財務等人員組成；并設有合作醫(yī)療專管員，專門負責新農(nóng)合的報銷規(guī)范管理、內(nèi)部監(jiān)督等日常工作。明確崗位責任，實行崗位負責制和首診負責制；制訂出本單位新農(nóng)合管理（含社區(qū)衛(wèi)生服務站“六統(tǒng)一”管理制度，即統(tǒng)一行政管理、統(tǒng)一機構設置、統(tǒng)一人事管理、統(tǒng)一財務管理、統(tǒng)一藥品管理、統(tǒng)一考核分配）、報銷、合作醫(yī)療政策培訓學習、監(jiān)督檢查、考核獎懲等制度；

（二）財務管理。健全財務管理制度，醫(yī)療業(yè)務收入日報表以電腦數(shù)據(jù)為準（電腦打印），嚴禁用手工匯總（如遇停電用手工匯總，院長簽名除外）；收費處的中西藥品收入應與藥房消耗的數(shù)據(jù)（對數(shù)表）相符，應每天簽名確認；加強醫(yī)療收費專用發(fā)票管理，嚴禁收費票據(jù)重置。

在收費的醒目位置張貼溫馨提示：在合作醫(yī)療報銷時請出示您本人的合作醫(yī)療卡、身份證，并保管好發(fā)票；如收費人員無發(fā)票給您，請予舉報，經(jīng)查事實，定點醫(yī)療機構將給您一定獎勵（并附上舉報電話）。

（三）監(jiān)督檢查。對本單位及其所屬社區(qū)衛(wèi)生服務站開展監(jiān)督檢查，每月至少檢查一次，并留有檢查情況的詳細書面記錄，作為統(tǒng)一考核分配的重要依據(jù)；

第三章醫(yī)療費用報銷管理

第七條實時結報基本程序：

（一）就診病人參合身份的認定。定點醫(yī)療機構對門診就醫(yī)和新入院的住院病人要做好參合身份確認，向參合病人索取合作醫(yī)療卡和身份證（戶口薄）進行參合身份核實，對身份不符的不予報銷。

（二）審核、結算。在定點醫(yī)療機構信息化管理系統(tǒng)和新農(nóng)合管理系統(tǒng)的支持下，對參合病人在定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用由新農(nóng)合信息化系統(tǒng)自動審核費用明細，自動計算出報銷金額，然后定點醫(yī)療機構根據(jù)計算結果進行結算，先行墊付報銷金額，并由系統(tǒng)將相關數(shù)據(jù)傳至市合管中心復核。

（三）申報核撥。各定點醫(yī)療機構在實時結報后，每月10日前必須向市合管中心申報核撥上一個月的實時報銷款（紙質(zhì)報表住院、門診一式二份），申請核撥表要加蓋定點醫(yī)療機構公章。定點醫(yī)療機構應在月底與市合管中心核對實時報銷數(shù)據(jù)，并對實時結報數(shù)據(jù)進行初審，數(shù)據(jù)準確、資料齊全后方可申報。

住院醫(yī)療費用實時報銷申報核撥時，應附參合病人:①原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）；②出院記錄復印件，③身份證（戶口薄）復印件，④合作醫(yī)療卡復印件，⑤相關證明材料及病人聯(lián)系電話。

門診病人醫(yī)療費用一次在500元以上的（以上傳市合管中心數(shù)據(jù)為準）實時報銷申報核撥時，應附參合病人的電腦發(fā)票收據(jù)聯(lián)、門診病歷記錄、處方、身份證（戶口薄）、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡復印件以及病人聯(lián)系電話。

（四）復核：市合管中心應對定點醫(yī)療機構的申撥材料審核；并對門診或住院（出院）的參合病人發(fā)生的上傳醫(yī)療費用進行實時審核。對發(fā)現(xiàn)的問題，以書面形式（或電話通知并記錄）向定點醫(yī)療機構提出整改意見。

（五）支付：經(jīng)市合管中心工作人員核對，如無差錯，核對人員簽名后，報領導審批撥付。

（六）資料保管:定點醫(yī)療機構要做好下列實時結報憑證的收集與保管，合作醫(yī)療門診處方至少應保存2年；住院病歷至少應保存15年（合作醫(yī)療報銷處方應蓋上“合醫(yī)處方”字樣印章）。

對住院實時報銷的發(fā)票，須經(jīng)病人或家屬簽名確認，并留有效聯(lián)系方式。

第八條非實時結報基本程序

（一）申報：

1．在市外定點醫(yī)療機構或當?shù)爻擎?zhèn)職工基本醫(yī)療保險定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用，并符合《實施細則》報銷規(guī)定的，參合人員憑原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）；出院小結、醫(yī)療費用匯總明細清單、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證（戶口薄）、市內(nèi)個人結算存折復印件，到市合管中心辦理報銷手續(xù)，或委托參合地定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療專管員報銷，報銷金額存入?yún)⒑喜∪说膫€人結算存折。

2．在市內(nèi)定點醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用未進行實時結報的，并符合《實施細則》報銷規(guī)定的，由定點醫(yī)療機構合作醫(yī)療專管員將參合人員的原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)），出院小結、醫(yī)療費用匯總明細清單、新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡、身份證（戶口薄）、個人結算存折復印件及相關證明材料等，送到市合管中心辦理申報手續(xù)。

（二）受理：合管中心對申報材料中的參合人姓名、原始電腦住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）、醫(yī)療費用匯總清單、發(fā)票與清單金額、就診病歷（出院記錄）、就診時間、治療醫(yī)院等相關報銷材料進行審核，報銷材料必須一致，不得涂改，如有改動，不予受理；對符合《實施細則》報銷規(guī)定的材料按要求做好收集、整理、登記，并經(jīng)當事人和受理人員簽名后送審核人員進行審核。

（三）審核：對病人的身份材料、病歷、病情、匯總清單的用藥治療情況進行審核，與此同時，按照《實施細則》規(guī)定做好可報與不可報的分類匯總，報銷數(shù)據(jù)經(jīng)審核人員確認簽名后送交結報人員。

（四）結報：在結報過程中對參合人的姓名、合作醫(yī)療卡、原始電腦住院發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）、醫(yī)療費用匯總清單金額、疾病名稱、住院時間、有效申報時間、治療醫(yī)院是否屬于可報醫(yī)院、審核人員分類匯總數(shù)據(jù)、個人結算存折的核對。經(jīng)過數(shù)據(jù)核對無誤后，進行最后結算并簽名；及時編制結算匯總報表。

（五）審批、支付：結報人員對結算匯總報表核對無誤簽名后，報領導審批；財務人員開具銀行轉帳支票，附上結算匯總報表、參合病人個人結算存折復印件送到合作醫(yī)療開戶銀行，由銀行將報銷款劃撥到個人結算存折中。

第九條有異議醫(yī)療費用的報銷。

（一）有異議的醫(yī)療費用主要是《實施辦法》規(guī)定的違法犯罪、斗毆、酗酒、自殺、自殘的參合病人，和因工傷事故、交通事故、醫(yī)療事故等原因發(fā)病的這類參合病人所產(chǎn)生的醫(yī)療費用。對這類病人需住院治療的，定點醫(yī)療機構應及時開展調(diào)查，確定是否可實時結報，如果經(jīng)調(diào)查后能確定可報的，則按規(guī)定進行實時結報；如果經(jīng)調(diào)查后確定不可報的，則按自費病人結帳，告知不能報銷，并進行登記，同時報市合管中心備案。如果經(jīng)調(diào)查后確定有第三方責任的，則先按自費病人結帳，告知病人經(jīng)雙方調(diào)解處理后在下一年的二月底前，將報銷材料交到本院，經(jīng)確認后可報銷的，再向市合管中心申報。

發(fā)生交通事故的參合病人，要提供交警部門出具的交通事故責任認定書、駕駛證及其他有效證明材料，方可申報依法應由責任者承擔以外的醫(yī)療費用。

因工傷事故、醫(yī)療事故等原因發(fā)生醫(yī)療費用的參合病人，要經(jīng)責任雙方調(diào)解、仲裁、訴訟后，憑相關有效材料方可申報依法應由責任者承擔以外的醫(yī)療費用。

屬于計劃內(nèi)生育，婚后人工流產(chǎn)等計劃生育方面報銷的，要提供有效證明（生育證、結婚證）方可報銷。

對交通事故、工傷事故、醫(yī)療事故責任雙方當年未經(jīng)認定、調(diào)解、仲裁、訴訟的參合病人，應在下一年度的二月底前將相關材料報市合管中心備案，但調(diào)解、仲裁、訴訟的資料必須在下一年度的四月三十日前提交市合管中心，逾期不予報銷。

有異議的醫(yī)療費用報銷經(jīng)市合管中心或定點醫(yī)療機構、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村廣泛調(diào)查核實后，確定是否報銷；對不能報銷的應通知當事人；可報銷的應在調(diào)查確定后10個工作日內(nèi)給予報銷。

（二）證明材料。鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村或部門單位對出具的證明材料要經(jīng)過核實調(diào)查，按事情發(fā)生的真實情況出具證明材料，由鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村經(jīng)手人簽名，蓋上公章，并由村委領導、鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)新農(nóng)合分管領導簽名后方可有效(詳見附件3)。

（三）定點醫(yī)療機構要加強對病歷規(guī)范書寫的管理，對初診門診病歷（含住院病歷）的現(xiàn)病史要詳細寫明病人發(fā)病的原因和詳細經(jīng)過，特別是對外傷、骨傷病人發(fā)病的地點、何物致傷、是否工作時致傷等情況應作詳細描述，需住院治療的必須填寫《*市新農(nóng)合參合人員意外傷害報告單》（詳見附件2）。

（四）加強宣傳和相關解釋工作，對不能實時報銷或不屬于新農(nóng)合基金報銷范圍的醫(yī)療費用，定點醫(yī)療機構工作人員應向參合病人明確解釋、說明。

（五）市內(nèi)定點醫(yī)療機構負責對本單位就醫(yī)病人有異議的醫(yī)療費用報銷，并依據(jù)《*市新農(nóng)合參合人員意外傷害報告單》（詳見附件2）及鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)村的二級有效證明（詳見附件3）進行審核報銷，市合管中心不再受理。市合管中心負責參合病人在市外發(fā)生有異議醫(yī)療費用的調(diào)查、核實、報銷工作。

第十條門診醫(yī)療費用報銷

（一）參合病人憑本人身份證(戶口薄)、合作醫(yī)療卡，在《實施細則》規(guī)定內(nèi)可報銷的疾病，可以實時結報；但在急診或留觀發(fā)生的門診醫(yī)療費用按門診報銷比例報銷后,不再列入住院費用報銷；未列入門診報銷的定點醫(yī)療機構不能將住院前的門診、急診、留觀醫(yī)療費用列入住院費用報銷。

（二）由于參合病人未帶合作醫(yī)療卡和身份證（戶口薄）不予實時結報；普通門診醫(yī)療費用報銷按照可報金額的百分比計算。

第十一條特殊病種醫(yī)療費用報銷

符合特殊病種條件的參合人員，可持定點醫(yī)療機構出具的特殊病種診斷證明、病歷、有關檢查、化驗報告、病理切片報告等相關資料和兩張1寸免冠照片，并填寫《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》一式二份，經(jīng)定點醫(yī)療機構蓋章確認后，由參合人員報送市合管中心審批，經(jīng)批準后參合人員可選擇三家定點醫(yī)療機構就診。按批準可報銷之日起當年所發(fā)生的與特殊病種疾病相關的醫(yī)療費用，由市新型農(nóng)村合作醫(yī)療統(tǒng)籌基金按住院比例報銷。社區(qū)衛(wèi)生服務站不列入特殊病種申請的醫(yī)療機構。

特殊病種醫(yī)療費用報銷應提供:①門診原始電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）；②每次就診的門診病歷復印件；③身份證（戶口薄）復印件一份；④合作醫(yī)療卡復印件一份；⑤信用社個人結算存折復印件二份；⑥《*新型農(nóng)村合作醫(yī)療特殊病種審批表》復印件一份。

符合特殊病種的參合病人發(fā)生的門診醫(yī)療費用，先在定點醫(yī)療機構（指鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院或社區(qū)衛(wèi)生服務中心）按門診比例報銷的，由新農(nóng)合專管員初審后，送到市合管中心以實際發(fā)生的門診總費用按住院費用手工審核錄入再報銷，但實際報銷金額必須扣除定點醫(yī)療機構門診已報銷的金額。

第十二條參加市外“五費合征”的人員同時又參加我市新農(nóng)合的報銷政策。

(一)市外“五費合征”人員是指：我市農(nóng)村戶口參加*市外城鎮(zhèn)職工養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險、工傷保險、生育保險、失業(yè)保險的人員。

(二)市外“五費合征”人員以經(jīng)過社保機構報銷的住院原始發(fā)票(收據(jù)聯(lián))報銷的，按《實施辦法》文件規(guī)定報銷。

(三)市外“五費合征”人員以住院原始發(fā)票(收據(jù)聯(lián))復印件報銷的，復印件須經(jīng)保存原始電腦發(fā)票(收據(jù)聯(lián))的市外城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險機構核對無誤后蓋章和經(jīng)手人簽名，并提供報銷結算清單一份，鄉(xiāng)鎮(zhèn)(街道)、村出具的外出務工證明一份。

(四)市外“五費合征”人員的職工基本醫(yī)療保險與新型農(nóng)村合作醫(yī)療的二處實際報銷總和不得超過住院醫(yī)療費用(含特殊病種門診)發(fā)票可報總額(含新型農(nóng)村合作醫(yī)療報銷封頂線)。

第十三條醫(yī)療費用報銷的其他規(guī)定

（一）跨年度參合病人醫(yī)療費用的報銷結算，市內(nèi)定點醫(yī)療機構在每年12月31日對所有住院治療的參合病人醫(yī)療費用都要進行結賬，從次年1月1日起另行結算。未按規(guī)定時間結帳的，所需補償費用由定點醫(yī)療機構支付。市外醫(yī)療機構發(fā)生的醫(yī)療費用如確實不能提供分年度清單的，則按日平均數(shù)計算報銷；參合人員當年住院（特殊病種門診）醫(yī)療費用申報截止時間為下一年度的二月底止，逾期不予報銷。

（二）聯(lián)網(wǎng)報銷的定點醫(yī)療機構要按照《實施細則》、《醫(yī)療服務、藥品報銷目錄》，做好新農(nóng)合報銷醫(yī)療服務項目、藥品目錄的對應工作。未經(jīng)市合管中心同意，定點醫(yī)療機構不得對收費項目、藥品目錄等對應結果擅自改動，更不能用相等價格藥品或費用替代對應項目，否則，造成差錯由定點醫(yī)療機構承擔。對新增（變更）醫(yī)療項目或藥品的對應要向市合管中心申報，經(jīng)同意后方可對應。

（三）中藥飲片實時報銷管理。由于合作醫(yī)療管理系統(tǒng)不能對中藥飲片中的單味和復方進行審核，定點醫(yī)療機構的醫(yī)務人員在診療過程中要嚴格把關，按《*市新型農(nóng)村合作醫(yī)療中草藥報銷目錄》規(guī)定報銷（詳見附件1）。從發(fā)文之日起對中草藥報銷目錄重新復核對應。

（四）實時報銷網(wǎng)絡管理工作。定點醫(yī)療機構應有專職或兼職網(wǎng)絡管理員，網(wǎng)絡管理員負責對本單位與新農(nóng)合網(wǎng)絡互聯(lián)的內(nèi)網(wǎng)（以下簡稱內(nèi)網(wǎng)）進行日常維護，定期對重要數(shù)據(jù)進行備份,禁止內(nèi)網(wǎng)與互聯(lián)網(wǎng)或其他不安全的網(wǎng)絡進行連接，內(nèi)網(wǎng)的所有服務器、客戶機等設備禁止使用來路不明的光盤、軟盤、U盤等可移動存儲設備，定期升級殺毒軟件、定期對內(nèi)網(wǎng)進行病毒查殺，確保系統(tǒng)安全。對因斷電等原因導致不能實時結報的，應向病人做好解釋工作。

（五）參合人員發(fā)生的住院醫(yī)療費用已享受商業(yè)保險賠償?shù)模鐖箐N材料原件已交付到保險公司辦理醫(yī)療費用賠償手續(xù)的，應提供經(jīng)保存原始單據(jù)保險公司核對無誤后背書蓋章、簽名的電腦發(fā)票（收據(jù)聯(lián)）復印件、理賠清單等相關有效資料。在規(guī)定的時間內(nèi)到本市醫(yī)療機構或市合管中心辦理報銷手續(xù)。

（六）參合病人放棄報銷的管理。對住院參合病人已經(jīng)實時報銷，而事后要求放棄報銷的，定點醫(yī)療機構應將原始發(fā)票、出院記錄、醫(yī)療費用匯總清單、身份證（戶口薄）、合作醫(yī)療卡復印件各一份及沖減證明報市合管中心財務存檔。截止日期為下一年度的四月三十日，逾期不予受理。沖減證明應經(jīng)定點醫(yī)療機構負責人、經(jīng)辦人員簽名報市合管中心財務人員審核，經(jīng)財務人員審核同意簽名報中心主任審簽后，工作人員方可辦理沖減手續(xù)。

（七）新型農(nóng)村合作醫(yī)療卡的管理。市合管中心向新參合的人員免費提供一次合作醫(yī)療卡；對參合人員遺失合作醫(yī)療卡的應憑鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村的二級證明和本人身份證（戶口本），到市合管中心進行補辦。

第四章考核與獎懲

第十四條各級新農(nóng)合工作機構、定點醫(yī)療機構要加強審核工作，防止個別人員采取弄虛作假、冒名頂替等手段騙取享受新農(nóng)合待遇；市合醫(yī)辦對全市新農(nóng)合工作進行考核，對新農(nóng)合工作突出的單位和個人，予以表彰。

第十五條各級新農(nóng)合工作機構、定點醫(yī)療機構發(fā)生下列違規(guī)違紀行為之一的，由主管部門視情節(jié)輕重分別給予責任人批評教育、責令整改、通報批評、或依黨紀、政紀作出處分，觸犯刑律的移交司法機關依法追究刑事責任。

(一)工作失職。出具虛假證明、偽造病歷、違反財經(jīng)紀律，造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，由定點醫(yī)療機構或當事人負責追回全額報銷款，視情節(jié)輕重給予相應的處理。

(二)貪污挪用新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金的、利用職務之便索賄、受賄、的，視情節(jié)輕重給予相應的處理。

第十六條定點醫(yī)療機構有下列行為之一并造成新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金損失的，造成的損失由定點醫(yī)療機構承擔，視情節(jié)輕重，由市合醫(yī)辦責令限期整改；拒不整改或整改無效的，取消定點資格，追究相關人員的責任，給予2－10倍的經(jīng)濟處罰。并由主管部門對單位主要領導、直接責任人進行誡勉談話、行政處理或經(jīng)濟處罰，觸犯刑律的移送司法機關追究刑事責任。

(一)定點醫(yī)療機構將未參合人員的醫(yī)療費用列入?yún)⒑先藛T的醫(yī)療費用報銷的；將應由參合人員自費的醫(yī)療費用列入新型農(nóng)村合作醫(yī)療基金報銷的；不按新型農(nóng)村合作醫(yī)療用藥規(guī)定，開假處方、以及假借參合人員名義開藥或檢查治療的；將參合病人住院與門診醫(yī)療費用轉換報銷的；對收費項目、藥品目錄等對應結果擅自改動的；未要求參合人員出示有效身份證明并進行門診報銷的。按造成損失數(shù)額的3－10倍從定點醫(yī)療機構申撥款中扣減；