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[關鍵詞] 前盆底重建；生命質量；盆腔器官脫垂
[中圖分類號] R711.2 [文獻標識碼] A [文章編號] 1674-4721（2015）08（b）-0065-03
盆腔器官脫垂的主要治療方法是手術[1]，隨著醫療技術不斷發展，新術式在臨床逐漸被應用。相對于傳統術式，新術式是指添加網片的前盆底重建術[2]。很多文獻指出：傳統術式復發率高于新術式[3]。亦有文獻報道[4]，經陰道網片修補并未優于傳統手術。本文回顧性分析經本院手術治療的120例且隨訪資料完整的患者，對術后效果、術前術后生命質量進行分析，總結臨床經驗。
1資料與方法
1.1 一般資料
選擇2003年9月～2008年8月本院收治并進行盆腔器官脫垂手術且隨訪資料齊全的120例女性患者為研究對象，平均隨訪時間為40.25（6～102）個月，其中子宮全切除+陰道前后壁修補76例（傳統術式組），前盆底重建+骶韌帶懸吊術44例（新術式組）。平均隨訪時間：新術式組40.05月（6～101個月）， 傳統術式組40.55個月（6～102個月）。兩組的年齡、產次、體重指數、住院時間等差異均無統計學意義（P>0.05），具有可比性，兩組的術前資料情況見表1。
表1 兩組的術前資料情況（n）
1.2 方法
1.2.1 麻醉 采取全身麻醉或腰硬聯合麻醉。
1.2.2 傳統術式組 采用陰道前后壁修補、子宮切除、骶韌帶懸吊手術執行《婦產科手術學》第2版標準[5]。在宮頸前后側陰道黏膜結合處，環形切開，然后分離陰道前壁與膀胱底并露出膀胱、子宮，將腹膜反折后剪開，然后分離宮頸與陰道后壁并進入子宮直腸窩，牽拉子宮露出左骶、主韌帶，鉗夾并切斷，縫扎骶、主韌帶。分離切開并縫扎子宮上的血管，完成后以相同的方法對另一側進行手術。把宮底從直腸窩拉出，鉗夾卵巢韌帶、圓韌帶及輸卵管近端，切斷后進行結扎，完成后同樣方法處理另一側。切下子宮縫合后腹膜，將兩側主、骶韌帶對應縫合，結扎。切除多余陰道黏膜并褥式縫合，術后留置尿管3 d。陰道內放置碘仿紗條2 d后取出。
1.2.3 新術式組 采用改良前盆底重建術，采用美國強生公司Gynemesh聚丙烯網片，按照朱蘭等[6]報道的步驟執行，方法如下：對尿道口及陰道進行消毒，以尿管導尿排空膀胱，牽拉宮頸前唇暴露陰道前壁脫垂處，在尿道外口4 cm鉗夾陰道前壁，在膀胱陰道間隙注射氯化鈉溶液，在尿道外口4 cm處向陰道頂端縱切前壁黏膜并鉗夾黏膜邊緣，恥骨宮頸筋膜保留在切開的陰道壁上，再分離膀胱陰道間隙，直達雙側閉孔內肌；于外陰左右各作兩個切口以放置前、中兩組網帶。分別在距離恥骨后盆筋膜腱弓的恥骨端和坐骨棘端末梢1～2 cm處繞過且穿出閉孔牽引網片，放置在膀胱陰道間隙內、膀胱底下方，調整網片的切跡使膀胱頸有相當的活動度，利用宮頸旁前部的掛線縫合固定網片，以重建恥骨與宮頸筋膜的支持并阻滯前壁膨出。調整網片后緊貼皮膚剪斷網帶，以無菌敷料覆蓋穿刺點。術后以抗生素滴注5 d，陰道放置碘仿紗條2 d后取出，術后留置導尿管24 h后拔除。密切觀察拔除導尿管后患者陰道分泌物狀況。
1.2.4 生命質量評分 采用盆底不適調查表短表20（PFDI-20）進行評價，內容有20個問題，1～6為對患者生命質量影響的相關問題[盆腔臟器脫垂癥狀調查表（POPDI-6）]，7～14為腸管脫垂相關影響[結直腸困擾量表（CRADI-8）]，15～20為排尿相關癥狀[排尿困擾量表（UDI-6）]。每題有術前、術后3個月、術后6個月3個空格，每個空格有4個選項1～4分，分別為，沒有影響1分；輕度影響2分；中度影響3分；重度影響4分，生命質量越差則分值越高。
1.2.5 問卷調查 電話隨訪回顧術后1、2、5、7年。
1.3 統計學分析
數據采用SPSS 13.0軟件進行統計分析，計量資料用均數±標準差（x±s）表示，采用t檢驗，計數資料采用χ2檢驗，以P
2結果
兩組的POPDI-6、CRADI-8、PFDI-20評分在術后1、2、5、7年比較，差異無統計學意義（P>0.05）。兩組術后1、2年的UDI-6評分差異無統計學意義（P>0.05），第5、7年，新術式的UDI-6評分優于傳統術式（P
3 討論
盆底新術式隨著醫學技術的發展不斷涌現。新術式較傳統術式的優勢為臨床所關注[7]，療效與預后是臨床關注的焦點，傳統術式一般已被廣泛認可。傳統術式已有大量文獻報道[8]，但傳統術式不能完全完成盆底支持組織恢復和重建，術后復發率較高。隨訪76例傳統術式患者，只有5.27%患者于術后5～12個月感覺陰道有膨出物返院復查，其生命質量明顯提高。對于輕度復發的患者，一般不需處理。Hirata等[9]報道，術后隨訪3年，患者的生命質量得到提高。本文采用國際通用的PFDI-20對76例傳統術式的效果進行評價，結果顯示，術后2年其UDI-6、POPDI-6、PFDI-20評分得到明顯改善，而第5、7年UDI-6評分升高，且PFDI-20評分較第1、2年增高，可以認為，該術式5年以上的遠期生活質量呈降低趨勢，患者下尿路癥狀主要表現為尿失禁與排尿不盡，應提前采取預防性方案[10]。骶韌帶高位懸吊術能夠保持陰道長度，比較適合于輕脫垂女性。Silva等[11]認為，此術式治療穹隆脫垂有效，能改善尿路及。本研究發現患者的生命質量明顯提高，網片置入面積減少不影響陰道長度。盆底修復術后常常發生疼痛的問題是患者極其家屬普遍關心的，Lowman等[12]報道認為，術后有9%～35%的患者有疼痛發生，可能是肛肌在時產生痙攣引起的；Helstrom 等[13]報道是手術形成瘢痕與網片的硬度導致陰道彈性降低，使陰道血液和神經受到影響，導致影響到患者的性生活。由于全盆底重建術治愈率較高，亦有王紅等[14]報道，全盆底重建術患者術后性生活較好。另有文獻[15]報道，新術式用于復發性重度盆腔器官脫垂的效果滿意，但對的不良影響不容忽視，所以筆者認為，從慎重角度考慮，對于年齡較小的女性以及性生活較為頻繁的女性，應該慎重選擇盆底重建術。
本研究結果顯示，新術式的PFDI-20總評分較術前降低，表明患者術后的生命質量提高，后期POPDI-6、PFDI-20、UDI-6評分呈降低趨勢，可能與懸吊部位形成纖維化支持有關。在排便功能方面，兩種術式無明顯改善[16]，可能與術前評分較低有關。
總之，盆腔器官脫垂治療中加用網片的前盆底重建并行骶韌帶懸吊術的效果總體上優于傳統方式，可在臨床應用，但對患者預后應多加關注。
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Abstract: The coal mine construction peak in recent years not only intensifies the competition between the mine construction enterprise, also has caused the basical balance even excess between the coal supply and demand. Therefore, it is the best choice to implement lean management to enhance sustainable competitiveness and sustainable development ability for coal mine construction enterprise. Taking the Fifth Construction Co., Ltd. of China Coal as an example, this paper discusses the importance and possibilities of the implementation of lean management for coal mine construction enterprises.
關鍵詞：精細化管理；企業管理；礦建施工
Key words: lean management；business management；mine construction
中圖分類號：F272 文獻標識碼：A文章編號：1006-4311（2011）02-0114-02
0引言
礦建施工點多面廣線長、流動性強、控制難度大，如果企業規模過大且管理粗放，就會導致高投入、低收益，最終影響企業的競爭力和可持續發展。中煤第五建設有限公司（簡稱“五建公司”）作為中煤能源集團礦建板塊的核心企業，經過30多年的市場開拓，施工規模、產值和社會綜合效益逐年提升，己進入了持續、快速發展的軌道，但與同業相比還存在一定差距。積極實施精益化管理策略，大力提升系統整體管理質量，是打造百年企業的最佳途徑。
1實施精益管理是企業發展的現實需要
精益管理源于豐田公司的精益生產系統。所謂精益管理，就是以精益思想消除企業經營管理活動中不創造價值的業務流程，以最小投入創造最大價值。其核心是通過流程再造實現過程控制，從而消除浪費，降低成本，拓寬效益空間，增強企業競爭力。
1.1 有助于建設一流礦建施工企業目標的實現雖然煤炭在我國能源消費中的主導地位不可替代，國家對煤炭工業的重視程度和對煤炭行業的扶持程度在不斷提高，煤炭消費需求也在不斷增長，但礦建市場的競爭對手也很多，必然要求我們不斷改善管理機制，擁有更先進的管理理念和管理模式。精益管理理念追求的企業管理的高質化和精細化、最佳價值鏈成本領先戰略、更強的競爭力和可持續發展能力，正是我們追求的最有效管理方式。
1.2 有助于應對市場激烈競爭能力的增強煤礦建設市場是一較成熟的市場，透明度很高。分析其行業競爭結構可以發現，同業競爭者不斷增加，業主持續壓價，施工設備材料成本不斷增長……這幾種基本競爭力量的狀況及其綜合強度，決定著礦建市場競爭的激烈程度，也決定著獲利的最終潛力。因此，五建公司必須通過實施精益化管理強化成本意識，加強成本控制，以最低成本打造精品工程。
1.3 有助于持續發展優勢的形成五建公司具有豐富的國際施工經驗和礦山工程施工總承包特級資質，在立井施工、大斷面斜井機械化作業線快速施工等方面形成了自主知識產權，處于行業領先地位，這是多數同業無法競爭的優勢。要把這些發展成為企業的核心能力，就要抓住精益管理的核心,運用更加科學的管理辦法，從強化細節管理和執行力出發，夯實管理基礎，從而形成持續的競爭優勢和可持續發展能力。
2實施精益管理的主要途徑
一個企業就像一只木桶，其實際容量不僅取決于最短木板的長度，還取決于木板之間的疏密度。如果木板之間存在縫隙或者縫隙過大，即使木板再長，也同樣無法裝滿。因此，精益管理既要求優化流程，將短板變得越來越長，還要求狠抓精細化管理，實現木板之間的無縫對接。圍繞經營管理過程中的關鍵環節和薄弱部分，有針對性地采取強化措施，才會使企業這只木桶越來越密，容量越來越大。
2.1 優化流程、提高效率優化流程是實施精益管理的一項核心內容，就是把一個系統的核心業務和相關流程按照主次細分為一個個不可再分的單元，在每一個流程上下功夫，把小事做細，把細事做精。一是優化或再造流程。近幾年，五建公司做了大量的核心板塊再造工作，如向與礦建施工性質相近的地鐵隧道施工、煤炭生產服務和國際礦建市場轉型，努力拓展主營業務板塊，以求系統未來資源效益的最大化。二是加強項目管理，著重增強自我管控和盈利能力，消滅虧損項目。三是優化安全管理體系。加大安全管監和投入力度，推行“六個延伸”著力提高職工自主保安能力，努力創建本質安全型企業。四是優化資源配置、市場開拓等關鍵環節。如建立工程招投標協調管理機制和內部激勵政策以提高中標率、搶占市場等。流程優化可有效連接企業內部各環節，五建公司正是在這種理念下保證了流程的清晰和高效運作，從而形成了螺旋式上升的良性發展。
2.2 關注難點問題并逐步解決2006年以來，五建公司借用“外腦”對機構和崗位進行評估，消除冗員，精簡機構；在所有管理崗位推行競聘上崗，增強團隊危機意識，提高管理水平；每年吸收部分大學生充實各個崗位，利用“鯰魚效應”提高整個團體效率；通過“擇優留轉”更新和優化技術骨干隊伍，外聘勞務工等等，逐漸走上了人力資源高效運作的軌道；分別針對工資發放、勞保用品和資金管理等問題進行詳細調研和重點解決。針對生產經營管理中的全局性、趨向性問題和細節組織專家會診，一件事從頭到尾抓出一個模式，再推而廣之，顯示了五建公司徹底解決阻礙發展難題的決心和力度，規范了事關企業長遠發展的基礎性工作程序。