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第1篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

一、醫(yī)療保險檔案管理的價值

醫(yī)療保險工作開展中，檔案管理是其中極為重要的構(gòu)成部分，對于醫(yī)療保險工作的順利開展具有重要價值，主要可以從以下兩點展開論述。第一，檔案管理能夠推動醫(yī)療保險工作開展的效率。從日常業(yè)務(wù)工作的角度來說，所謂的檔案管理工作就是要對已經(jīng)完成的業(yè)務(wù)工作的信息資料進(jìn)行歸納和總結(jié)、對新開展的業(yè)務(wù)信息資料進(jìn)行收集和處理，這樣做能夠為醫(yī)療保險工作的高效開展提供必要的數(shù)據(jù)信息，對于提高醫(yī)療保險工作開展的效率具有重要的推動價值。第二，檔案管理能夠引導(dǎo)醫(yī)療保險工作實現(xiàn)改革性的發(fā)展。從醫(yī)療保險工作的整體來說，檔案管理是其中一項基本的業(yè)務(wù)構(gòu)成項目，直接影響著醫(yī)療保險工作的整體發(fā)展?fàn)顩r，在社會不斷發(fā)展的情況下，檔案管理水平的提高能夠有效的帶動醫(yī)療保險工作的創(chuàng)新性發(fā)展，通過與社會發(fā)展相結(jié)合的改革為人們提供更加周到的服務(wù)。

二、醫(yī)療保險檔案管理工作中存在的問題分析

現(xiàn)階段，醫(yī)療保險檔案管理工作并不健全，其中還存在著一系列的問題，主要有以下三方面的問題。第一，醫(yī)療保險工作開展輕視了檔案管理工作的重要性。盡管在理論上檔案管理工作對醫(yī)療保險工作具有重要的價值，但是在實際操作中，醫(yī)療保險工作的負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和執(zhí)行人員都沒有對檔案管理形成深入的認(rèn)識，也就在一定程度上忽視了檔案管理工作的重要性，這種輕視的思維意識往往就造成了現(xiàn)實工作中檔案管理的混亂。第二，檔案管理的工作人員業(yè)務(wù)素質(zhì)較低。醫(yī)療保險眾多的檔案管理屬于一項具有專業(yè)性的管理業(yè)務(wù)，因而離不開專業(yè)管理人員的參與，但是實際的情況卻是在醫(yī)療保險的檔案管理中沒有對檔案管理的工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)形成重視，缺乏必要的教育培訓(xùn)，使得相關(guān)工作人員的素質(zhì)水平無法滿足檔案管理工作的具體要求，與現(xiàn)代社會發(fā)展對檔案管理提出的要求產(chǎn)生脫節(jié)。第三，檔案管理采用的方法較為落后。經(jīng)濟(jì)型社會的發(fā)展推動了我國醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展，使得醫(yī)療保險的業(yè)務(wù)量大大增加，這就在一定程度上增加了檔案管理的難度，為了更好的適應(yīng)工作難度的提升，就不得不借助于先進(jìn)的技術(shù)手段輔助，但是當(dāng)前很多單位中仍舊是將人工管理作為管理的主要方式，導(dǎo)致對計算機(jī)等技術(shù)的應(yīng)用率較低，管理水平也始終無法得到有效的提高，帶來人力、精力的浪費(fèi)。

三、加強(qiáng)醫(yī)療保險檔案管理的具體辦法探究

1.加強(qiáng)對檔案管理工作的重視。

鑒于忽略檔案管理對醫(yī)療保險工作開展的重要價值造成醫(yī)療保險工作的開展的低效率，要推動醫(yī)療保險工作的開展就要重視檔案管理工作，可以說加強(qiáng)對檔案管理工作的重視是保障檔案管理工作甚至是醫(yī)療保險工作順利開展的重要前提條件。在日常的檔案管理工作中，要加強(qiáng)對其重要性的宣傳和教育，是工作負(fù)責(zé)領(lǐng)導(dǎo)和執(zhí)行人員都能夠認(rèn)識到檔案管理工作的重要性，從而在思想上和行動上都予以高度的重視，保證每一次檔案管理工作都能夠落實到位，有效提升檔案管理工作水平。

2.提高工作人員的業(yè)務(wù)素質(zhì)。

目前檔案管理工作中的工作人員的整體業(yè)務(wù)素質(zhì)水平較低，要加強(qiáng)檔案管理就要加強(qiáng)對工作人員的素質(zhì)培訓(xùn)。培訓(xùn)的重點要包括兩方面，一是要向工作人員傳授基本的法律法規(guī)和業(yè)務(wù)上的基本知識，以提高其專業(yè)化技能來應(yīng)對復(fù)雜的工作任務(wù)，而是要對工作人員進(jìn)行必要的思想教育，使其樹立正確的工作態(tài)度?？偠灾岣邫n案管理工作人員的素質(zhì)就要從理論知識與思想態(tài)度兩方面展開培訓(xùn)，打造高素質(zhì)的工作人員隊伍。

3.提高檔案管理工作的技術(shù)含量。

在檔案管理工作中改變以往完全依靠人力開展工作的狀態(tài)，有效利用各種詳盡的技術(shù)設(shè)備來加強(qiáng)檔案工作的管理，首先可以增加微機(jī)設(shè)備的投入，為各種先進(jìn)管理技術(shù)的采用提供不可或缺的硬件設(shè)備支撐，其次要重視對各種應(yīng)用軟件的開發(fā)，不斷提高管理的技術(shù)水平，開設(shè)一個專屬的醫(yī)療保險檔案管理工作系統(tǒng)平臺。通過提高檔案管理工作的技術(shù)含量來實現(xiàn)檔案管理工作的自動化，有效彌補(bǔ)人力管理中的不足。

4.對檔案的管理制度進(jìn)行完善。

第2篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

第二條  本辦法適用于參加醫(yī)療保險的單位和職工。

第三條  大型儀器檢查是指：核磁共振（MRI）、CT、ECT、彩色超聲診斷儀檢查（含一次性檢查費(fèi)在200元以上的其他檢查）。

第四條  職工就醫(yī)需做大型儀器檢查時，應(yīng)由經(jīng)治醫(yī)師提出申請，主任或副主任醫(yī)師同意并簽字后方可進(jìn)行（急診者可先行檢查，后補(bǔ)辦手續(xù)）。

第五條  大型儀器檢查費(fèi)用，在職職工個人負(fù)擔(dān)30％，退休人員負(fù)擔(dān)15％，其余由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。企業(yè)離休人員和建國前參加工作的退休老工人，全部由醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付。

第六條  特殊治療是指因病情需要采用特殊治療方法，并發(fā)生高額醫(yī)療費(fèi)用的治療。主要包括：器官移植、組織移植、安裝人工器官等。

第七條  職工因病情需要進(jìn)行器官移植、組織移植（如腎臟移植、骨髓移植等），須經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)。所需的購買器官或組織的費(fèi)用，出院后使用的抗排斥藥及免疫調(diào)節(jié)劑費(fèi)用，由單位和個人分擔(dān)。移植過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第八條  職工因病情需要，經(jīng)約定醫(yī)療機(jī)構(gòu)出具證明，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)批準(zhǔn)，所需購買人工器官（如心臟起搏器、心臟瓣膜、人工晶體、人工喉、人工關(guān)節(jié)等）的費(fèi)用，屬于國產(chǎn)人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付50％，屬于進(jìn)口人工器官的，醫(yī)療保險統(tǒng)籌基金支付35％，余額部分由單位和個人分擔(dān)。安裝人工器官過程中的醫(yī)療費(fèi)用，按照《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》執(zhí)行。

第九條  各種特殊治療中涉及使用《大連市職工醫(yī)療保險費(fèi)用支付和不予支付范圍》以外的藥品，其費(fèi)用由單位和個人分擔(dān)。

第十條  本辦法規(guī)定由個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用或由單位和個人分擔(dān)的費(fèi)用，不從個人醫(yī)療帳戶中支付，也不以《大連市職工醫(yī)療保險暫行規(guī)定》中規(guī)定的個人負(fù)擔(dān)部分相抵。

第3篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

    第二條  南昌市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人個人帳戶實行IC卡管理。IC卡統(tǒng)一由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制發(fā)。IC卡制作的工本費(fèi)由用人單位或參保人個人負(fù)擔(dān)。

    第三條  IC卡用于記錄參保人的基本情況和個人帳戶資金的收支情況。

    第四條  個人帳戶資金的構(gòu)成：

    （一）參保人個人繳納2％的基本醫(yī)療保險費(fèi)全部劃入個人帳戶。

    （二）用人單位繳納的基本醫(yī)療保險費(fèi)，將其中的30％按在職參保人和退休參保人的不同年齡段劃入個人帳戶：

    1、35歲以下的，按其繳費(fèi)工資的0.7％劃入；

    2、35歲以上至45歲的，按其繳費(fèi)工資的0.8％劃入；

    3、45歲以上至退休年齡的，按其繳費(fèi)工資的0.9％劃入；

    4、退休人員按其基本養(yǎng)老金的3.2％劃入。

    （三）從單位繳納的公務(wù)員醫(yī)療補(bǔ)助資金和企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險費(fèi)中按一定比例劃入的部分。

    （四）個人帳戶積累金在銀行的利息。

    第五條  個人帳戶資金的錄入：

    （一）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人建立個人繳費(fèi)臺帳及個人帳戶資金劃轉(zhuǎn)記錄臺帳。

    （二）醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)逐月審定參保人個人帳戶劃轉(zhuǎn)記錄情況，并按時足額劃入個人帳戶。

    （三）個人帳戶由用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)定期核對。

    第六條  參保人個人帳戶的使用范圍：

    （一）在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)門診的基本醫(yī)療費(fèi)用（不含應(yīng)由統(tǒng)籌基金支付特殊病種門診的醫(yī)療費(fèi)用）；

    （二）定點零售藥店購藥的費(fèi)用；

    （三）其它應(yīng)由個人負(fù)擔(dān)的基本醫(yī)療費(fèi)用。

    第七條  用人單位和參保人未按規(guī)定繳足基本醫(yī)療保險費(fèi)的，不劃入個人帳戶，并且不享受基本醫(yī)療保險的待遇。

    第八條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)為參保人設(shè)置個人帳戶，發(fā)放IC卡，并建立個人帳戶微機(jī)管理系統(tǒng)。用人單位負(fù)責(zé)本單位參保人IC卡的領(lǐng)取和發(fā)放。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)定點零售藥店配備刷卡機(jī)，并負(fù)責(zé)個人帳戶的結(jié)算和記錄。

    第九條  參保人到定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)就診和定點零售藥店購藥，必須憑IC卡進(jìn)行結(jié)算。

    第十條  醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)對個人帳戶實行統(tǒng)一管理，并定期或不定期檢查個人帳戶的有關(guān)情況。用人單位、參保人、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店應(yīng)予以配合。

    第十一條  參保人個人帳戶的資金，按城鄉(xiāng)居民同期存款利率計息，經(jīng)核定后劃入個人帳戶。個人帳戶的本金和利息歸個人所有，節(jié)余資金可結(jié)轉(zhuǎn)使用，不得提取現(xiàn)金，不得透支。

    第十二條  參保人到法定退休年齡經(jīng)批準(zhǔn)退休的，用人單位應(yīng)及時到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)辦理參保人身份變更手續(xù)，并為其一次性繳納風(fēng)險儲備金。從參保人身份變更的下月起，參保人不再繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)，并可繼續(xù)享受基本醫(yī)療保險待遇。

    第十三條  常駐外地的工作人員和異地安置的退休人員不發(fā)放IC卡，其個人帳戶的資金按月發(fā)放給本人。

    第十四條  參保人在本市范圍內(nèi)的工作異動，若調(diào)入單位已參保的，必須辦理異動手續(xù)，其IC卡和個人帳戶繼續(xù)使用；若調(diào)入單位沒有參保的，個人帳戶使用至無余額為止，IC卡停止使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。參保人在本市范圍外的工作異動，若調(diào)入單位已參保的，其個人帳戶資金按規(guī)定轉(zhuǎn)往調(diào)入地區(qū)的醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回IC卡；若調(diào)入單位沒有參保的，其個人帳戶資金余額一次性發(fā)放給本人，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回IC卡。

    第十五條  參保人與參保單位因解除或終止勞動關(guān)系等原因，暫時中斷繳納基本醫(yī)療保險費(fèi)的，由原參保單位辦理異動手續(xù)，其個人帳戶使用至無余額止，IC卡暫停使用，并由本人保管，待重新參保后繼續(xù)使用。

    第十六條  參保人死亡后，個人帳戶資金余額依據(jù)《中華人民共和國繼承法》的規(guī)定，由其生前指定的受益人或合法繼承人依法繼承。若指定的受益人或合法繼承人已參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金余額轉(zhuǎn)入指定受益人或合法繼承人的個人帳戶，并由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回死亡人員的IC卡；若指定的受益人或合法繼承人未參加基本醫(yī)療保險的，個人帳戶資金余額一次性發(fā)給指定受益人或合法繼承人，由醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)收回死亡人員的IC卡。

    第十七條  參保人的IC卡應(yīng)妥善保管，如有遺失應(yīng)及時報告本單位，由用人單位向醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)申請掛失，并辦理補(bǔ)發(fā)手續(xù)。在遺失期間造成個人帳戶資金的損失，由參保人本人負(fù)責(zé)。

    第十八條  參保人有權(quán)查詢本人個人帳戶的資金情況，對個人帳戶資金籌集、使用和管理實施監(jiān)督。醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)和用人單位對參保人個人帳戶資金余額一年核對一次，并由用單位向參保人公布。

    第十九條  IC卡的記錄權(quán)屬本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)。用人單位或參保人涂改、偽造、盜用IC卡的，一經(jīng)發(fā)現(xiàn)立即沒收。對由此造成基本醫(yī)療保險基金嚴(yán)重?fù)p失的，移交司法機(jī)關(guān)處理，并依法追究其法律責(zé)任。

    第二十條  參保人的年齡確定，以上年12月31日為計算年度，每年的年初進(jìn)行一次性核定。當(dāng)年內(nèi)其個人帳戶劃入比例不作變動，在下年度核定時統(tǒng)一調(diào)整。

    第二十一條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店依據(jù)參保人的IC卡作為其就醫(yī)和購藥的憑證，并以此進(jìn)行費(fèi)用結(jié)算，核減個人帳戶基金,在每月5日前報送上月醫(yī)療費(fèi)用、購藥費(fèi)用憑證到醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核后辦理撥付手續(xù)。

    第二十二條  定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點零售藥店每年應(yīng)向用人單位和醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提供個人帳戶資金使用情況匯總表，以及時掌握個人帳戶資金情況。

第4篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

[關(guān)鍵詞] 醫(yī)療保險;門診處方;質(zhì)量控制

[中圖分類號] R19[文獻(xiàn)標(biāo)識碼] A[文章編號] 1673-9701(2010)14-112-02

全民醫(yī)療保險是當(dāng)前我國醫(yī)療保障體系的載體,提高基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)的服務(wù)質(zhì)量從而提高其服務(wù)能力是提高全民醫(yī)療保障水平的前提。隨著覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保障制度的建立和健全,醫(yī)療保險占據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療服務(wù)份額越來越大。為了進(jìn)一步加強(qiáng)醫(yī)療保險門診處方的質(zhì)量控制、提高醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量,根據(jù)衛(wèi)生部《處方管理辦法》、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,我們每月對醫(yī)療保險服務(wù)質(zhì)量檢查的門診處方進(jìn)行統(tǒng)計和分析評價,現(xiàn)將結(jié)果報道如下。

1資料與方法

1.1一般資料

從2008年1月～2009年12月每月隨機(jī)抽查醫(yī)療保險門診處方3000張,共72 000張,按標(biāo)準(zhǔn)分為合格與不合格處方,共檢出不合格處方489張。

1.2處方質(zhì)量評價標(biāo)準(zhǔn)與檢查方法

由醫(yī)院醫(yī)療保險管理科具有臨床經(jīng)驗和管理經(jīng)驗的主任醫(yī)師,根據(jù)臨床路徑原則,參照《深圳市疾病診療指南》[1]、《處方管理辦法》[2]、《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》[3]、《深圳市社會醫(yī)療保險管理辦法》和有關(guān)合理用藥的規(guī)定,對處方的一般項目前記、處方用藥與臨床診斷相符性、劑量與用法、劑型與給藥途徑、抗菌藥物使用情況、醫(yī)療保險藥品目錄超限制使用等問題進(jìn)行統(tǒng)計分析。

2處方質(zhì)量檢查結(jié)果

2.1處方類型選擇及前記填寫不合格

處方類型選擇不正確2張。前記填寫不全278張次(0.39%),主要是漏寫性別、年齡、臨床診斷、醫(yī)療保險卡號等,或無具體年齡而以“成”代替。

2.2處方用藥與臨床診斷不相符

處方用藥與臨床診斷不相符153張次(0.2%),主要是無指征濫用抗菌藥物及處方藥物與本次所患疾病的臨床診斷不相符。

2.3處方藥物書寫不規(guī)范

處方藥物書寫不規(guī)范197張次(0.27%),主要是只寫商品名而不寫通用名,其次是藥名拉丁與中文混寫,無藥品劑型或劑型錯誤,如處方上只寫阿奇霉素,而阿奇霉素既有片劑又有針劑,劑型不明。

2.4處方修改處無醫(yī)生簽字或蓋章

處方修改處無醫(yī)生簽字84張次(0.12%),在修改處既無簽名或蓋章,又未標(biāo)明修改日期。

2.5藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確

藥品劑量及用法欠準(zhǔn)確131張次(0.18%),主要是外用藥不寫劑量,用法欠準(zhǔn)確、具體,處方常用 “外用”、“遵醫(yī)囑”、“照說明書”等含糊短語,而無口服、肌內(nèi)注射、靜脈滴注、外用藥的用藥部位和用藥劑量等具體說明。

2.6處方藥品超過5種

處方藥品超過5種91張次(0.13%),用藥針對性不強(qiáng),不能充分體現(xiàn)因病施治,未能最大限度地減少因用藥品種過多而引起的配伍禁忌。

2.7使用抗菌藥物不合理

使用抗菌藥物不合理247張次(0.3%),無明確使用指征87張次(0.12%),無聯(lián)用指征46 張次(0.06%),抗菌藥物用藥起點過高101張次(0.14%),選藥不當(dāng)13 張次(0.02%)。

2.8違反醫(yī)療保險管理規(guī)定

不按序貫療法或超限制使用醫(yī)療保險目錄藥品94張次(0.13%),超限制支付范圍3例,分解處方15張次(0.02%)。

3討論

3.1處方書寫不規(guī)范的原因

(1)醫(yī)生每天超負(fù)荷工作,或在患者危急情況下書寫處方,使醫(yī)生忽視處方前記、后記的完整性。(2)醫(yī)生的安全意識、法律意識淡薄:醫(yī)師沒有正確認(rèn)識《處方管理辦法》所具有的權(quán)威性和嚴(yán)肅性,處方是重要的醫(yī)療文書之一,具有法律上、技術(shù)上和經(jīng)濟(jì)上的責(zé)任[4],其書寫的規(guī)范和內(nèi)容是評價醫(yī)療質(zhì)量和法律責(zé)任的重要依據(jù)。(3)業(yè)務(wù)素質(zhì)不高,或?qū)︶t(yī)療保險政策不熟悉:個別醫(yī)生專業(yè)基礎(chǔ)理論知識掌握不夠,對藥物相關(guān)信息和醫(yī)療保險的管理規(guī)定了解不詳,對處方正文中藥物的藥名、劑型、規(guī)格、含量、包裝、用法、性質(zhì)及作用機(jī)制等了解不夠,加上新藥日新月異,如果不熟悉,就無法保證處方書寫質(zhì)量。

3.2抗菌藥物使用不合理的原因

(1)缺乏針對性,盲目使用抗菌藥物,認(rèn)為用抗菌藥物后心里踏實,如上呼吸道感染普遍使用抗菌療法。(2)對抗菌藥物的藥理特點不熟悉,能用殺菌的卻選用抑菌的,能用窄譜的卻選用廣譜的,能用短效的卻用長效的。(3)熱衷于用新的、價格昂貴的抗菌藥物。目前抗菌藥物的品種越來越多,檔次越來越高,價格越來越貴,而少數(shù)醫(yī)生用藥求新,用量求大,片面地認(rèn)為新藥療效好,用量越大,療效越高。(4)不合理聯(lián)合用藥或配伍。抗菌藥物聯(lián)合用藥的目的是增強(qiáng)療效,減輕毒副作用,減少耐藥性的產(chǎn)生,從而有效地控制感染。個別醫(yī)生忽視抗菌藥物的用藥原則,錯誤地認(rèn)為只要是抗菌藥物就能消炎,甚至為使疾病早日痊愈,把幾種抗菌藥物一起應(yīng)用。

3.3加強(qiáng)醫(yī)療保險處方質(zhì)量控制的措施

3.3.1加強(qiáng)對醫(yī)生的培訓(xùn)和醫(yī)療質(zhì)量考核處方是醫(yī)師在診療活動中為患者開具的具有法律責(zé)任的醫(yī)療文書,處方中的一個錯誤對患者來說可能就是一個巨大的損害,萬一發(fā)生醫(yī)療糾紛,處方是必不可少的證據(jù)之一。因此,處方書寫是醫(yī)療活動的重要內(nèi)容,處方質(zhì)量的高低關(guān)系到醫(yī)療質(zhì)量和醫(yī)療安全。這就要求醫(yī)生在工作中有高度的責(zé)任心,加強(qiáng)藥學(xué)知識的學(xué)習(xí),嚴(yán)格執(zhí)行《處方管理辦法》及有關(guān)規(guī)定,按照統(tǒng)一的項目、內(nèi)容、格式嚴(yán)格要求書寫,確保處方質(zhì)量和醫(yī)療安全。我們在醫(yī)療質(zhì)量控制環(huán)節(jié)中不斷加強(qiáng)處方書寫教育,針對存在的問題,對門診醫(yī)師的處方書寫進(jìn)行點評,強(qiáng)化質(zhì)量意識,力求處方書寫規(guī)范化。同時加強(qiáng)對處方的監(jiān)督管理,建立處方差錯登記制度和公示制度,定期對醫(yī)保處方進(jìn)行檢查、分析和評價。此外,嚴(yán)格獎懲措施,將處方質(zhì)量、醫(yī)療保險用藥違規(guī)行為與醫(yī)務(wù)人員的績效考核掛鉤。

3.3.2合理用藥,加強(qiáng)抗菌藥物的使用管理臨床醫(yī)生應(yīng)做到熟悉每種藥的作用、用法、不良反應(yīng)及藥物的相互作用。特別應(yīng)充分認(rèn)識合理應(yīng)用抗菌藥物的重要性,堅持用藥原則,能口服的不肌注,能肌注的不靜脈用藥,能用一種的不用兩種,能用兩種的不用三種。能用普通藥治療的不用昂貴的,如果聯(lián)合使用多種藥物,一定要按藥物的配伍禁忌,科學(xué)合理用藥。醫(yī)院醫(yī)療質(zhì)量管理部門按照衛(wèi)生部《抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則》制定本院的實施細(xì)則,建立抗菌藥物分級管理制度。根據(jù)各類藥物的作用特點、本院的細(xì)菌耐藥趨勢、不良反應(yīng)的發(fā)生率及藥品價格等,將抗菌藥劃分為非限制使用、限制使用與特殊管理三類,為各級醫(yī)生的臨床應(yīng)用規(guī)定標(biāo)準(zhǔn)。只有要求各級醫(yī)生嚴(yán)格按照權(quán)限使用藥品,才能保證醫(yī)療質(zhì)量,為患者提供安全、有效、方便、價廉的醫(yī)療服務(wù)。

[參考文獻(xiàn)]

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[3] 衛(wèi)生部,國家中醫(yī)藥管理局,總后衛(wèi)生部.抗菌藥物臨床應(yīng)用指導(dǎo)原則[S]. 衛(wèi)醫(yī)發(fā)[2004]285號.

[4] 朱文軍,周麗娟. 從統(tǒng)計分析門診處方入手談如何提高處方質(zhì)量[J].吉林醫(yī)學(xué),2009,30(11):1045-1047.

第5篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞:信息化;醫(yī)療保險;作用

隨著近年來醫(yī)療改革制度的實行,我國的醫(yī)療保障制度有了進(jìn)一步的完善和保障,醫(yī)療保險管理工作的重點應(yīng)該是做好醫(yī)療保險的管理工作,保證醫(yī)療保險的安全性,提高醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量。醫(yī)療的保險管理體系由醫(yī)療保險中心和醫(yī)療保險定點醫(yī)院組成,為了保證雙方的良好發(fā)展和利益,應(yīng)保持長期的合作關(guān)系,確保醫(yī)療保險管理的安全性。在醫(yī)療保險管理中采用信息化的技術(shù),有助于加強(qiáng)醫(yī)療保險工作的規(guī)范性,落實保證醫(yī)療保險制度。

一、信息化手段在醫(yī)保管理中的應(yīng)用

1、有效提高監(jiān)控力度

醫(yī)院作為醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)也具有一定的盈利性,為了提高經(jīng)濟(jì)效益,有必要加大監(jiān)控的力度來嚴(yán)格的審核保險費(fèi)用。在一些醫(yī)院采取刷卡結(jié)算方式,這種監(jiān)控的力度比較小。而在醫(yī)療保險的管理過程中,因為人的因素影響,經(jīng)常出現(xiàn)一些管理問題。通過信息化的手段進(jìn)行管理時,可以通過計算機(jī)來監(jiān)控操作,嚴(yán)格制止違規(guī)現(xiàn)象,有效了監(jiān)督了醫(yī)師的工作過程,端正人員工作態(tài)度,還能夠避免違規(guī)操作,提高了醫(yī)療保險的管理效果。

2、有效提高管理效果

加強(qiáng)對于醫(yī)療保險的管理,可以有效的減少醫(yī)療費(fèi)用并提高醫(yī)療保險的管理效率,通過信息化手段對醫(yī)保進(jìn)行管理,有助于合理控制醫(yī)療費(fèi)用體統(tǒng)。采用分析數(shù)據(jù)、統(tǒng)計數(shù)據(jù)的方法,對比和評價各項指標(biāo),有效的科學(xué)的反應(yīng)出醫(yī)療的服務(wù)水平,合理控制醫(yī)療保險的費(fèi)用。在實際的應(yīng)用中,醫(yī)院要結(jié)合自身的實際情況,采取合理科學(xué)的管理辦法,提高監(jiān)控力度,嚴(yán)格的控制醫(yī)療保險費(fèi)用。在年底時統(tǒng)一落實醫(yī)院的指標(biāo)落實情況,并且根據(jù)本年的情況來做出第二年的管理規(guī)劃,擬定出醫(yī)療保險的指標(biāo)協(xié)議,完成各相關(guān)負(fù)責(zé)人的簽訂工作。應(yīng)用信息化的管理手段可以有效的提高管理效果,有利于醫(yī)療保險的實行。

3、有效細(xì)化管理過程

通過信息化的管理手段進(jìn)行醫(yī)療保險管理工作時,可以細(xì)化管理過程,更加的具體分化管理工作。醫(yī)療保險的相關(guān)管理部門應(yīng)根據(jù)醫(yī)院的醫(yī)療保險現(xiàn)狀,從實際出發(fā),以醫(yī)療保險的操作流程為基礎(chǔ)進(jìn)行優(yōu)化整合。比如一些醫(yī)院已經(jīng)建立了醫(yī)療保險的管理系統(tǒng),分析了各科室的次均費(fèi)用和藥占比,這種方法雖然具體到了每個科室,但是管理方式還是略為粗放,不夠細(xì)致。對于這種現(xiàn)象,可以采取細(xì)化的管理方式,采用信息化的手段建立三個級別的管理體系,從科室具體到個人樹立全新的管理觀念,真正的細(xì)化醫(yī)療保險的指標(biāo)。對于所有可以量化的指標(biāo)來進(jìn)行嚴(yán)格考核,采取分級別的對比分析方式,對比細(xì)化各項指標(biāo)。

二、如何建立信息化醫(yī)療保險體系

1、保證醫(yī)療保險信息化建設(shè)法制化

目前我國的醫(yī)療保險信息化制度不完善,相關(guān)的法規(guī)比較之后,這使醫(yī)療保險信息化的手段嚴(yán)重缺乏法律保護(hù),這在一定程度上限制了醫(yī)療保險的信息化發(fā)展。因此相關(guān)部門要加強(qiáng)建設(shè)醫(yī)療保險信息化的管理,使信息處理在醫(yī)療保險方面做到有法可依,進(jìn)而提高醫(yī)療保險的服務(wù)質(zhì)量。

2、加強(qiáng)規(guī)劃醫(yī)療保險信息化,使醫(yī)療制度政策與信息化管理同步

目前我國以初步建立了以城鎮(zhèn)居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作醫(yī)療為基本體系的醫(yī)療保障制度,而很多地區(qū)的城鎮(zhèn)職工保險、居民保險和農(nóng)村合作醫(yī)療并不在一個系統(tǒng)平臺上,是經(jīng)由不同的機(jī)構(gòu)來辦理的,造成很多不便,也體現(xiàn)了醫(yī)療保險系統(tǒng)并沒有完善全面的建立。因此,我們應(yīng)該整合資源系統(tǒng),將目前的居民醫(yī)療保險、城鎮(zhèn)職工保險和農(nóng)村合作保險建立統(tǒng)一平臺利用信息化的手段同步設(shè)計,做到資源共享。并且制定出符合現(xiàn)實狀況的醫(yī)療保險政策,提高醫(yī)療保險的公平性和可靠性,為信息化醫(yī)療保險建設(shè)打好基礎(chǔ)。

3、保證醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化

醫(yī)療保險的標(biāo)準(zhǔn)化包括了醫(yī)保的各項指標(biāo)和信息化技術(shù)手段。醫(yī)保的各項指標(biāo)必須要符合現(xiàn)代信息技術(shù)的要求,指標(biāo)的統(tǒng)一有利于醫(yī)保系統(tǒng)建設(shè)信息化平臺。首先要嚴(yán)格執(zhí)行國家統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn),對于一些還未制定出行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)和國家標(biāo)準(zhǔn)的保險部分,要由相關(guān)的部門來制定統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。另外要多借鑒和利用國際通用的標(biāo)準(zhǔn)和方法,使醫(yī)保信息標(biāo)準(zhǔn)化,也為醫(yī)保系統(tǒng)之后的發(fā)展奠定信息分類基礎(chǔ)。醫(yī)療保險各項指標(biāo)的標(biāo)準(zhǔn)化是包括了醫(yī)保管理系統(tǒng)和定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)、稅務(wù)、銀行等相關(guān)部門的信息系統(tǒng)的技術(shù)指標(biāo)和聯(lián)網(wǎng)數(shù)據(jù)接口都要統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)。信息系統(tǒng)的開放性和各個不同管理部門的獨(dú)立性這是整個醫(yī)療系統(tǒng)信息化建設(shè)的基本要求,在我國各個城市的醫(yī)療保險建設(shè)的根據(jù)自身的需要和特點來開展的,沒有統(tǒng)一的規(guī)劃和標(biāo)準(zhǔn),因此必須要加快信息化標(biāo)準(zhǔn)的建設(shè),為醫(yī)保的可持續(xù)發(fā)展打下基礎(chǔ)。

三、結(jié)束語

充分的應(yīng)用信息化手段可以提高醫(yī)保工作的效率,建立先進(jìn)的管理模式和系統(tǒng),是社會保障系統(tǒng)信息化的重要內(nèi)容,提高了醫(yī)保的服務(wù)質(zhì)量和管理水平。醫(yī)療保險的信息化是以采集醫(yī)保的基本信息為基礎(chǔ),通過相關(guān)信息數(shù)據(jù)的傳輸和加工,并且由工作人員和計算機(jī)軟硬件共同處理所完成的有機(jī)整體。信息化手段完善了醫(yī)保管理制度,在實際的工作過程中加大監(jiān)管力度,提高了醫(yī)保的管理水平。

參考文獻(xiàn)

[1]廖威,劉宗明.信息化手段在醫(yī)療保險管理中的作用「J].中國醫(yī)藥,2012,07(6):773-

第6篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

一、定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療改革中的地位和作用

定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供醫(yī)療服務(wù)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)。

定點藥店是指經(jīng)勞動保障行政部門審查，醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)確定的，為城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險參保人員提供處方外配服務(wù)的零售藥店。

根據(jù)《國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定》，基本醫(yī)療保險實行定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理。因此，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理就成為醫(yī)療保險制度改革中一項基礎(chǔ)工作，其在醫(yī)療保險制度改革中所具有的基礎(chǔ)地位成為關(guān)系到醫(yī)療保險制度改革能否順利進(jìn)行的重要環(huán)節(jié)，對醫(yī)療保險制度改革的順利推進(jìn)發(fā)揮著重要作用。

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理對保證醫(yī)療保險管理部門合理使用醫(yī)療保險基金至關(guān)重要。定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店在醫(yī)療過程和醫(yī)療費(fèi)用支付方面起決定性作用,當(dāng)醫(yī)療保險啟動后，患者看病拿藥由于花的是醫(yī)療保險基金的錢，使得醫(yī)療服務(wù)提供者與消費(fèi)者都想從基金中盡可能獲得更多的利益。醫(yī)療消費(fèi)的特殊性造成醫(yī)療費(fèi)用的多少取決于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店，由于醫(yī)療服務(wù)特有的專業(yè)性和壟斷性，以及醫(yī)療市場供需雙方信息的不對稱性，使得作為醫(yī)療保險基金管理受托方和費(fèi)用支付方的政府管理部門，無法確定一個科學(xué)合理的支付辦法和評判標(biāo)準(zhǔn)對有限的醫(yī)療保險基金進(jìn)行管理和合理支付費(fèi)用，“以收定支，收支平衡”的基金管理原則操作起來困難很多。

（二）隨著人民生活水平的逐漸提高，廣大人民群眾對身體的健康保健意識逐漸增強(qiáng)，個人開支中醫(yī)療保健的開支費(fèi)用所占比重也在逐年增加，自然地對保險基金的需求和醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量要求也在逐步提高。而在市場經(jīng)濟(jì)的作用下，作為定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店追求的利潤最大化同政府追求的“用比較低廉的費(fèi)用提供比較優(yōu)質(zhì)的服務(wù)，努力滿足廣大人民群眾基本醫(yī)療服務(wù)的需求”產(chǎn)生了矛盾，使其在執(zhí)行醫(yī)療保險政策中時有相左的行為發(fā)生。只有加強(qiáng)對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理，通過提高醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量、在滿足群眾需求的同時，盡可能地降低醫(yī)療成本，節(jié)省醫(yī)療費(fèi)用開支，從而實現(xiàn)醫(yī)療保險機(jī)制的運(yùn)行目標(biāo)。

（三）在新的醫(yī)療保險制度下，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店一方面作為參保人員的醫(yī)療服務(wù)和藥品供給者，另一方面作為基本醫(yī)療保險基金的獲取者，特殊的地位使得其成為政府醫(yī)療保險管理部門和社會參保人員聯(lián)系的紐帶，在其中發(fā)揮出特有的信息傳遞作用，醫(yī)療基金管理部門只有在同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店發(fā)生費(fèi)用結(jié)算時，才能得到實際的基金支出情況，也就是說，基金支出的多少在一定程度上取決于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店對醫(yī)療行為的有效管理。

二、目前定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理中存在的主要問題

據(jù)區(qū)醫(yī)療保險管理中心統(tǒng)計的數(shù)據(jù)顯示，2005年1至6月，全區(qū)參保職工2501人，應(yīng)繳基本醫(yī)療保險費(fèi)90.55萬元，月人均60.3元，要讓有限的基金發(fā)揮最大的經(jīng)濟(jì)和社會效益，就必須完善對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理，然而從目前全＊＊區(qū)已有的12家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和8家定點藥店的管理情況看，除群眾反映一些醫(yī)院看病難，程序多，手續(xù)復(fù)雜，定點藥店藥品價格高等問題外，另一方面就是醫(yī)療保險基金的流失和不合理支出問題。醫(yī)療保險制度改革后，醫(yī)療行為發(fā)生后，用的是病人和醫(yī)療保險基金的錢，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店收益的多少與病人就診人次和醫(yī)療保險基金支出的多少呈正比，基金使用越多，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的收益就越大，由于利益關(guān)系，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店沒有嚴(yán)格執(zhí)行有關(guān)規(guī)定，未按要求操作，亂開藥、亂檢查、亂收費(fèi)、多收費(fèi)的現(xiàn)象依然存在。有的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)甚至在病人出院時不提供費(fèi)用清單或清單項目不清；個別定點藥店甚至允許參保人員用醫(yī)療保險費(fèi)購買保健藥品等，導(dǎo)致了醫(yī)療保險基金的不合理支出。

三、完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理的難點

為加強(qiáng)對＊＊區(qū)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理，勞動保障行政部門相應(yīng)出臺了管理辦法，醫(yī)療保險管理中心按照規(guī)定，同各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店簽訂了“服務(wù)協(xié)議書”，制定考評辦法，盡可能規(guī)范醫(yī)療費(fèi)用支付行為，進(jìn)行服務(wù)質(zhì)量考核，并派出業(yè)務(wù)骨干組成巡視組到各定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店進(jìn)行督察，解決疑難問題。但受各種因素的影響和制約，使得在完善定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的實際管理中，仍然存在著一些困難。歸納起來主要表現(xiàn)為以下幾點：

（一）定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保險管理還不完善，管理人員還待增加，人員素質(zhì)還待提高。目前，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)雖已設(shè)醫(yī)療保險管理辦公室，定點藥店也指定了分管負(fù)責(zé)人和專管員，但在實際工作中，機(jī)構(gòu)臨時，編制未定，人員尚缺的情況在一些定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店依然存在。而且由于醫(yī)療保險制度改革剛開始不久，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理都還缺乏經(jīng)驗，管理人員也還存在經(jīng)辦業(yè)務(wù)不熟的狀況。因此較容易造成執(zhí)行政策的偏差和管理上的漏洞。亟待一批政治過硬、業(yè)務(wù)精良，懂理論，會操作的專業(yè)技術(shù)人才和管理人才充實到醫(yī)療保險的管理工作中來。

（二）計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)滯后，對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的管理手段落后。＊＊區(qū)到目前為止仍未建起完整的計算機(jī)信息系統(tǒng)，參保人員住院后部分醫(yī)院仍靠手工辦理出院手續(xù)，這不僅工作量大，誤差率也高，給管理工作增加了難度。并且個人帳戶無法支付，參保人員看門診或住院支付起付線等只能用現(xiàn)金，群眾意見很大，醫(yī)療保險管理中心無法實現(xiàn)與醫(yī)療機(jī)構(gòu)的有效結(jié)合。版權(quán)所有，全國公務(wù)員共同的天地!

（三）補(bǔ)償機(jī)制不完善，定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店“以藥補(bǔ)醫(yī)”傳統(tǒng)機(jī)制未能根本扭轉(zhuǎn),由于定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店追求的是利潤最大化，因此在傳統(tǒng)的衛(wèi)生醫(yī)療體制下，醫(yī)療機(jī)構(gòu)和藥店普遍養(yǎng)成了“以藥養(yǎng)醫(yī)”，“以檢查養(yǎng)醫(yī)”的習(xí)慣,盡管新的醫(yī)療保險制度已經(jīng)開始運(yùn)行，但醫(yī)療機(jī)構(gòu)靠藥品收入來補(bǔ)貼經(jīng)費(fèi)不足的運(yùn)行機(jī)制依然沒有從根本上得到解決，財政對公立非營利醫(yī)療機(jī)構(gòu)的補(bǔ)償機(jī)制還不完善，一些醫(yī)療機(jī)構(gòu)為了增加收入，采取分解處方，分解住院，增加不必要的醫(yī)療服務(wù)項目等辦法，避開了醫(yī)療保險的管理，成為對定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理的難題。

四、加強(qiáng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店管理的主要對策

(一)建章立制，從根本上規(guī)范醫(yī)療行為。社會醫(yī)療保險制度改革模式確定后，法律就成為制度實施的保障，完善的政策是確?；鹗褂玫年P(guān)鍵，對醫(yī)療費(fèi)用支出具有較強(qiáng)的調(diào)控作用。從醫(yī)療保險啟動以來的情況分析，降低醫(yī)療費(fèi)用和參保人員的自付比例仍有很大空間，但定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的違規(guī)行為也時有發(fā)生。今后應(yīng)在此方面下工夫，規(guī)范定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的醫(yī)療服務(wù)行為，保證定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的規(guī)范操作。

（二）培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療保險管理人才和醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才。醫(yī)療保險是一項全新的工作，在世界上都是難題，由于我國這項工作起步較晚，人員缺乏，管理經(jīng)驗不足，要在實踐中總結(jié)經(jīng)驗，提高素質(zhì)。為此必須抓緊醫(yī)療保險干部隊伍的培養(yǎng)，造就一支作風(fēng)頑強(qiáng)、技術(shù)過硬的醫(yī)療保險管理干部隊伍。同時，也要抓緊培養(yǎng)高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，改變從臨床一線提拔技術(shù)人才，在實際工作中積累管理經(jīng)驗的傳統(tǒng)醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才的培養(yǎng)方法，造就一批高素質(zhì)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)管理人才，這對促進(jìn)醫(yī)療保險事業(yè)的發(fā)展至關(guān)重要。

（三）引進(jìn)現(xiàn)代化的管理手段，完善醫(yī)療保險計算機(jī)信息網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)建設(shè)。政策是前提，管理是手段，醫(yī)療保險制度改革本身對計算機(jī)信息系統(tǒng)建設(shè)提出了很高的要求，要認(rèn)真研究管理過程和辦法，在管理模式的設(shè)計階段，充分引入信息化的概念，優(yōu)化管理模型，強(qiáng)化管理手段，同時又避免僵化管理。首先要完善醫(yī)療機(jī)構(gòu)內(nèi)部的信息系統(tǒng)建設(shè)，可以建立比較完整的計算機(jī)住院病人醫(yī)囑處理系統(tǒng)，強(qiáng)化住院病人費(fèi)用管理，堵塞大量因管理不善造成的不合理用藥和浪費(fèi)，檢驗、檢查的漏洞和搭車開藥等問題。其次要實現(xiàn)醫(yī)療保險部門同定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點藥店的聯(lián)機(jī)，保證信息系統(tǒng)的安全、統(tǒng)一和聯(lián)網(wǎng)運(yùn)行，通過網(wǎng)絡(luò)直接報審，滿足當(dāng)前醫(yī)保細(xì)目審查的要求。再次是要建立和完善醫(yī)療保險管理統(tǒng)計指標(biāo)體系，保證全面、及時、準(zhǔn)確地掌握醫(yī)療保險基本情況和基本數(shù)據(jù)。在信息系統(tǒng)建設(shè)上，要強(qiáng)調(diào)系統(tǒng)設(shè)計的統(tǒng)一規(guī)劃、統(tǒng)一標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)一數(shù)據(jù)代碼。

第7篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

一、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的必要性

大港油田自1997年在學(xué)習(xí)兩江試點經(jīng)驗的基礎(chǔ)上建立了基本醫(yī)療保險制度，成立了社會保險管理機(jī)構(gòu)，自己制定了一套保障水平相對較高的管理辦法，擺脫了過去勞保醫(yī)療的諸多詬病，醫(yī)療資源浪費(fèi)現(xiàn)象得到了極大改善。2001年天津市實行基本醫(yī)療保險制度后，我們在政策上實行了接軌，經(jīng)過一段時間的運(yùn)行，新的問題逐步顯現(xiàn)。主要表現(xiàn)在新的醫(yī)療保險制度與前期的的勞保醫(yī)療和企業(yè)內(nèi)部的醫(yī)療保險制度在保障水平上有較大差距，屬于“低水平、廣覆蓋”，基本醫(yī)療保險平均支付比例在70%左右，但由于患者就醫(yī)時自費(fèi)項目的普遍存在，根據(jù)我們統(tǒng)計患者在三級醫(yī)院就醫(yī)時的實際支付比例只能達(dá)到50%左右。因病致貧、因貧不醫(yī)的現(xiàn)象逐漸增多，尤其是患惡性腫瘤、腎透析、腎移植術(shù)后的患者，巨額的醫(yī)療費(fèi)支出，超過了他們家庭的承受能力，職工隊伍開始出現(xiàn)了不穩(wěn)定因素。

二、建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險的原則

1.建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的政策依據(jù)

國家及地方政府都相繼出臺了關(guān)于建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度的政策規(guī)定。天津市在開始實施基本醫(yī)療保險制度的同時就明確提出了“用人單位在參加基本醫(yī)療保險的基礎(chǔ)上，可以建立補(bǔ)充醫(yī)療保險，用于職工和退休人員醫(yī)療費(fèi)個人負(fù)擔(dān)部分的補(bǔ)助?！币院笥殖雠_了《天津市企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險暫行辦法》，大港油田隸屬的行業(yè)管理機(jī)構(gòu)中國石油天然氣集團(tuán)公司也出臺了《中國石油天然氣集團(tuán)公司企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險管理辦法》，這些政策和規(guī)定的出臺，是我們建立補(bǔ)充醫(yī)療保險的法律保障。

2.補(bǔ)充醫(yī)療保險的制定要緊密結(jié)合基本醫(yī)療保險政策，實施上下游的有效銜接

我們在政策中明確規(guī)定，“補(bǔ)充醫(yī)療保險待遇是指針對職工及退休人員因病產(chǎn)生的醫(yī)療費(fèi)用，經(jīng)基本醫(yī)療保險和大額醫(yī)療費(fèi)救助報銷后需要個人負(fù)擔(dān)的部分，企業(yè)按比例給予適當(dāng)?shù)难a(bǔ)助，即按照個人醫(yī)療費(fèi)用數(shù)額的不同，由補(bǔ)充醫(yī)療保險基金按規(guī)定比例報銷部分費(fèi)用?！毕硎艿娜藛T范圍必須是在本企業(yè)參加天津市城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險和天津市城鎮(zhèn)職工大額醫(yī)療費(fèi)救助的職工和退休人員。因此，企業(yè)全員參保。

3.資金的提取比例應(yīng)與企業(yè)的發(fā)展相適應(yīng)

補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的合理提取和使用，是制定實施方案的重要保障。根據(jù)國家規(guī)定，補(bǔ)充醫(yī)療保險基金的提取比例應(yīng)控制在職工上年度工資總額的4%以內(nèi)，企業(yè)堅持本著“以收定支、收支平衡、略有節(jié)余”的原則，隨著企業(yè)的不斷發(fā)展，適時調(diào)整基金的提取比例，采取先易后難逐步完善的辦法，優(yōu)先保證大病患者，不搞撒芝麻鹽，把有限的資金用于最困難的患病群體，突出解決因病致貧、因貧不醫(yī)的問題，這樣即保障了職工的待遇又不給企業(yè)增加過重的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)。

4.根據(jù)企業(yè)自身特點，選擇合適的資金管理模式

建立企業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險制度以后，仍由企業(yè)內(nèi)部社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的管理，不與商業(yè)保險機(jī)構(gòu)掛鉤，這樣既有利于基本醫(yī)療保險政策與補(bǔ)充保險政策的銜接管理，又節(jié)約了人工成本，確保了基金及其增值部分全部用于補(bǔ)充醫(yī)療保險支出，保障了職工利益的最大化，同時也有利于政策的及時調(diào)整和完善。

三、補(bǔ)充醫(yī)療保險方案的設(shè)計

1.根據(jù)人員類別和所患疾病種類確定補(bǔ)助標(biāo)準(zhǔn)

補(bǔ)充醫(yī)療保險的建立，充分考慮了各個患病群體的經(jīng)濟(jì)承受能力，對退休人員的補(bǔ)充報銷比例高于對在職職工的補(bǔ)充報銷比例，對患一類門診特殊?。ò┌Y、腎透析、肝、腎移植術(shù)后）的患者，低保戶、特困戶家庭的患者，建國前參加革命工作的老工人在政策上給予傾斜，對一年內(nèi)多次住院的患者，政策上也適當(dāng)予以照顧。他們是影響社會及家庭穩(wěn)定的重要因素，也是需要社會倍加關(guān)懷的特殊群體，對他們伸出更多的援助之手是優(yōu)秀企業(yè)文化的重要體現(xiàn)。

2.自費(fèi)藥物和自費(fèi)項目的補(bǔ)助

隨著基本醫(yī)療保險制度的建立和醫(yī)改的不斷完善與發(fā)展，國家及地方政府為了有效控制醫(yī)療資源浪費(fèi)、減少過度服務(wù)的發(fā)生，相繼制定了《基本醫(yī)療保險藥品目錄》、《基本醫(yī)療保險診療項目目錄》、《基本醫(yī)療保險服務(wù)設(shè)施標(biāo)準(zhǔn)》，其中藥品目錄分甲乙兩類，使用乙類藥品需要參保人員增加自負(fù)比例。但在實際醫(yī)療服務(wù)過程中，由于信息及醫(yī)學(xué)知識的不對稱，病人使用自費(fèi)藥品及自費(fèi)項目的現(xiàn)象較為普遍，其消費(fèi)心理也較為復(fù)雜，尤其是患惡性腫瘤及疑難重癥患者，在使用目錄外藥品、檢查及治療中具有盲目性和沖動性，是造成個人自負(fù)比例過高的重要因素。如果補(bǔ)充醫(yī)療保險對這部分的支付比例過高，必然會促進(jìn)不合理醫(yī)療服務(wù)的大幅增長，因此在制定對自費(fèi)項目的補(bǔ)充標(biāo)準(zhǔn)時企業(yè)采取了較高支付門檻，督促病人慎重選擇，同時要求醫(yī)療服務(wù)機(jī)構(gòu)，在使用自費(fèi)項目之前必須征得病人及家屬的同意。同時，對目錄外項目給予一定比例的報銷也體現(xiàn)了人性關(guān)懷。

3.補(bǔ)充醫(yī)療保險資金的管理和支付方式

第8篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞：醫(yī)療保險；人力資源管理；問題；對策

從廣義上來講，人力資源是對社會上擁有智力及體力能力的一類人群的總稱，它涉及到了質(zhì)量和數(shù)量兩個層面。從狹義角度來說，它是指一個機(jī)構(gòu)組織所擁有的提供服務(wù)和制造產(chǎn)品的人力。醫(yī)療保險屬于我國社會保障五大險種之一，是指通過法律或合同的形式，由參加醫(yī)療保險的企事業(yè)單位、機(jī)關(guān)團(tuán)體或個人在事先確定的比例下，繳納規(guī)定數(shù)量的醫(yī)療保險費(fèi)匯集而成的、為被保險人提供基本醫(yī)療保障的一項社會保障制度。醫(yī)療保險基金的籌集和管理帶有強(qiáng)制性，不以營利為目的。在目前的社會發(fā)展過程中，醫(yī)療保險已經(jīng)成為一個可以整合和重組社會人力資源的重要部分。因此，我國的社會保障在不斷規(guī)范的同時，也暴露出來一些問題。這些問題導(dǎo)致醫(yī)保行業(yè)的人力資源出現(xiàn)了極大的不確定性，增加了人力資源管理過程的風(fēng)險。目前醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的首要任務(wù)就是要解決醫(yī)保行業(yè)出現(xiàn)的有關(guān)問題，促進(jìn)我國醫(yī)療保險的人力資源管理以更好的態(tài)勢向前發(fā)展。

一、 醫(yī)療保險及人力資源管理的相關(guān)理論

人力資源又被稱為勞動力資源，它能夠為社會經(jīng)濟(jì)的發(fā)展提供源源不斷的動力，是指全部人口中具有勞動能力的人。在經(jīng)濟(jì)學(xué)中，把生產(chǎn)活動中能創(chuàng)造物質(zhì)財富的諸類要素都稱作為資源，包括了人力資源、信息資源、財力資源、物力資源等。在這些資源中，人力資源顯得格外豐富寶貴，稱之為第一資源。人力資源有智力與體力兩個最基本的要素，從現(xiàn)實應(yīng)用狀態(tài)來剖析，可以將其分為智力、體質(zhì)、技能、知識這四個內(nèi)容。根據(jù)資料統(tǒng)計，有80%的部門只關(guān)注人力資源的技能和體質(zhì)，而不注重另外兩個方面。一般而言，人力資源可以分為質(zhì)量與數(shù)量兩個方面的內(nèi)容。在社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中，勞動力的數(shù)量與質(zhì)量有著無法取代的推動促進(jìn)作用，隨著科學(xué)技術(shù)與生產(chǎn)力發(fā)展的不斷提高，人力資源在社會的經(jīng)濟(jì)發(fā)展中的功能體現(xiàn)顯得愈來愈重要。我國的社會保障是國家通過相應(yīng)的立法強(qiáng)制實行的一種保障性的措施，而醫(yī)療保險是針對公民的健康和大病制定的一項社會保障，其基本目標(biāo)是當(dāng)勞動者這一人力資源受到傷害或者生病時，能夠獲得社會或國家給予的一定經(jīng)濟(jì)補(bǔ)償和醫(yī)療服務(wù)的一項社會保障制度。因此，在我國人力資源管理的研究中，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險作為勞動者的一項社會保障，甚至可以說是用人單位給予員工的一項福利，它的全面覆蓋能夠極大提高勞動者的工作積極性，從而促進(jìn)我國人力資源事業(yè)的健康發(fā)展。隨著我國法律的不斷完善，醫(yī)療保險的覆蓋面更加的廣泛，種類也更加的多元化，促進(jìn)了我國社會的公平分配和社會進(jìn)步。[1]

二、醫(yī)療保險從業(yè)人員人力資源管理問題及對策

醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)作為一個國家機(jī)構(gòu)，其工作人員的錄用必須嚴(yán)格遵守國家考錄制度，這就要求廣大醫(yī)保工作者都必須愛祖國，愛人民，遵守社會主義道德觀的同時，必須接受過良好的教育；醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)還是一個服務(wù)機(jī)構(gòu)，這就要求廣大醫(yī)保從業(yè)人員有良好的道德操守，有為人民服務(wù)的信念，能夠吃苦耐勞、任勞任怨；此外，醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)有巨額的醫(yī)保基金及龐大的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)，因此醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)不僅需要健全的互聯(lián)網(wǎng)以及財務(wù)方面的規(guī)章制度，還需要一定數(shù)量的計算機(jī)及財務(wù)方面知法、懂法、守法的專業(yè)技術(shù)人才。這樣的人員結(jié)構(gòu)，使得醫(yī)療保險管理機(jī)關(guān)的人力資源管理工作更顯重要與刻不容緩?，F(xiàn)階段以來，醫(yī)療保險參保人群越來越多，覆蓋面越來越廣，呈現(xiàn)出 “高參保，廣覆蓋”的局面的同時也暴露出來一些管理上的問題：如廈門市的參保人員騙保案，莆田市醫(yī)保管理機(jī)關(guān)工作人員索取病人藥品回扣費(fèi)案、三明市醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)工作人員與參保人員內(nèi)外勾結(jié)，偽造票據(jù)騙取醫(yī)?；鸢傅?，造成了惡劣的社會影響，也給醫(yī)?；鸬墓芾砬庙懥司姟Ｒ虼?，我們的政府在吸取經(jīng)驗教訓(xùn)的同時，也要重視醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的人力資源管理。要加大對醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)的財政、人員投入，保證醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)有相應(yīng)的財力、人力、物力；要解決當(dāng)下醫(yī)保工作人員工作負(fù)擔(dān)過繁過重、一人兼多職的問題；要根據(jù)當(dāng)?shù)亟?jīng)濟(jì)水平，切實提高醫(yī)保工作人員的工資收入，提高醫(yī)保工作人員的生活質(zhì)量；關(guān)心員工、為員工解決生活中的實際困難，做到愛崗敬業(yè)；建立、健全晉升和獎勵機(jī)制，調(diào)動工作人員的工作積極性。這些舉措如果能夠切實改善員工工作、生活條件，就能在一定程度上杜絕經(jīng)濟(jì)犯罪滋生的土壤，穩(wěn)定醫(yī)保工作人員隊伍，減少人力資源管理中人員流失的極大的不確定性，降低人力資源管理過程人力成本重復(fù)投入與流失的風(fēng)險。

三、醫(yī)療保險參保人員的人力資源管理問題及對策

最近十多年的發(fā)展過程中，我國醫(yī)療保險體制已經(jīng)從公費(fèi)醫(yī)療轉(zhuǎn)化為基本醫(yī)療保險。從目前的發(fā)展過程中可以看到，醫(yī)療保險的覆蓋面更加的廣泛，險種也更加多元化；從服務(wù)層面來看，參保人群是醫(yī)療保險這項保障制度順利實施的人力資源，我們必須發(fā)現(xiàn)并解決參保人群人力資源管理中存在的問題，盡量減少參保人員流失。調(diào)查發(fā)現(xiàn)，目前醫(yī)療保險雖然已經(jīng)實現(xiàn)廣覆蓋，但也存在一些問題：

（一）在我國一些偏遠(yuǎn)的農(nóng)村，存在一定數(shù)量的“漏?！比巳?，而且很大一部分人群是老年人；

（二）醫(yī)療保險的享受待遇即報銷比例，因政策或是繳納的保費(fèi)不同，城鄉(xiāng)有很大的差距；

（三）存在已參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險人員由于各種原因暫時中斷繳納保費(fèi)，從而在欠費(fèi)期間失去享受醫(yī)保待遇的現(xiàn)象。

以上“漏?！薄ⅰ皵啾！眴栴}侵蝕全民醫(yī)保成果，造成這部分人群隨時面臨疾病的風(fēng)險而不能獲得基本醫(yī)療保障，既增加社會不穩(wěn)定因素，又影響整個醫(yī)保制度的公平和可持續(xù)發(fā)展。以上第一個問題屬新型農(nóng)村合作醫(yī)療，第二個問題因險種及政策差異暫不討論。

我們討論第三個問題。關(guān)于城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險的“斷?！眴栴}，原因主要有以下幾個方面：

1.部分參保人員風(fēng)險意識淡薄，存在“精打細(xì)算”的心理。根據(jù)對江蘇、四川、廣東、福建等省市的調(diào)查，23%的城鎮(zhèn)個體工商戶、靈活就業(yè)人員、農(nóng)民工對基本醫(yī)療保險認(rèn)識不足，風(fēng)險意識淡薄。在參保一段時間后，由于參保人員當(dāng)前身體好，存在只交錢沒享受“吃虧、浪費(fèi)錢”的心理，于是退保，這部分人員在斷保人數(shù)中約占36%。

2.相對來說，城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險費(fèi)率偏高，導(dǎo)致部分低收入人員繳不起保費(fèi)，從而斷保。以福建省寧德市為例，靈活就業(yè)人員參加城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險，2015全年的保費(fèi)為3006元，另加60元的商業(yè)補(bǔ)充保險費(fèi)，基本需一次清，的確是一筆不小的負(fù)擔(dān)。

3.跨統(tǒng)籌地區(qū)流動就業(yè)人員的醫(yī)保關(guān)系不能及時接續(xù)，造成斷保。以福建省為例，由于福建省醫(yī)保有全省轉(zhuǎn)移接續(xù)軟件系統(tǒng)，福建省內(nèi)的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)比較及時，可是如果是跨省的醫(yī)保轉(zhuǎn)移接續(xù)，因各種原因有少部分參保人員幾年的時間沒有接續(xù)上的例子是存在的。

以上三點，可以看出目前醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)的管理觀念還是比較滯后。這可能與醫(yī)療保險管理機(jī)構(gòu)財政、人員投入不足、服務(wù)方式單一、手段落后、服務(wù)觀念陳舊等有關(guān)。根據(jù)多年在基層從事醫(yī)保管理工作的感受，我認(rèn)為醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)首先必須從制度實效和參保患者受益實例的角度進(jìn)行引導(dǎo)宣傳，不僅讓廣大參保人員對醫(yī)保政策耳熟能詳，還要有到“因病返貧”的風(fēng)險防范意識，才能做到“應(yīng)保，盡?！?。其次，改革醫(yī)保繳費(fèi)方式，積極考慮實行彈性的繳費(fèi)，實施多檔繳費(fèi)管理辦法。簡單來說就是“多交多報銷，少交少享受；享受待遇與參保年限掛鉤”等原則；再次，建設(shè)全國統(tǒng)一的醫(yī)保網(wǎng)絡(luò)系統(tǒng)，實現(xiàn)參保數(shù)據(jù)共享原則，解決跨統(tǒng)籌地區(qū)醫(yī)保關(guān)系轉(zhuǎn)移接續(xù)，降低跨統(tǒng)籌區(qū)轉(zhuǎn)移接續(xù)花費(fèi)的時間成本和空間成本。以上幾點看法雖然不能從根本上杜絕“斷?！眴栴}，卻可以極大方便參保人群，讓各種層面的參保人群可以根據(jù)自己的經(jīng)濟(jì)實力及身體狀況選擇適合自己的繳費(fèi)方式，這樣既可以降低參保人員的經(jīng)濟(jì)負(fù)擔(dān)，又減少了參保人群的資源流失，真正體現(xiàn)“以人為本”的管理理念。[2]

四、改善醫(yī)療保險人力資源管理的策略

根據(jù)以上幾點問題分析，可以相應(yīng)的提出解決策略。首先，需要提升醫(yī)保管理機(jī)構(gòu)對人力資源管理的認(rèn)知，想要改善目前的狀況就需要在源頭上改善。而觀念是最先需要改善的一個方面。這就需要部門領(lǐng)導(dǎo)開展有關(guān)的培訓(xùn)，提升所有員工的素質(zhì)和意識。同時，要做好宣傳工作，讓公民認(rèn)識到參加醫(yī)療保險、及時繳納醫(yī)療保險保費(fèi)的重要性，這樣雙方才能建立起合作的意識，保證工作效率和工作實效性。其次，要建立健全醫(yī)療保障機(jī)制。在參保人員受到人身傷害或疾病等情況時，能夠得到來自社會提供的基本醫(yī)療服務(wù)或是物質(zhì)條件的幫助等社會保障。公眾居民的醫(yī)療費(fèi)用可以由個人、單位以及國家共同承擔(dān)，從而減輕企業(yè)和個人的資金負(fù)擔(dān)，避免不必要的浪費(fèi)。這就需要我國有關(guān)部門積極建立有關(guān)的政策，完善立法，保證醫(yī)療保險的執(zhí)法力度，出臺相應(yīng)的鼓勵政策，如“參保時間長，享受待遇高；繳納保費(fèi)多，報銷比例高”等，促進(jìn)參保人員按時繳納醫(yī)療保險費(fèi)，使其建立醫(yī)療保險可以將疾病風(fēng)險防范在可控范圍，防止“因病返貧”的風(fēng)險意識，從而在社會上形成良好的醫(yī)療保險參保的風(fēng)尚。最后，需要發(fā)揮人力資源的最大作用。人力資源管理是進(jìn)行一切工作的前提，如果不能進(jìn)行人力資源的合理配置，社會秩序就會發(fā)生混亂。進(jìn)行合理的人力資源配置，就可以保證社會良好的競爭水平，使單位保持積極創(chuàng)新的勢頭，才能在單位內(nèi)部形成一定的凝聚力。[3]

五、結(jié)語

人力資源管理在基本醫(yī)療保險領(lǐng)域發(fā)揮重要的作用，需要管理機(jī)構(gòu)高度重視人力資源的合理規(guī)劃和分配，促進(jìn)醫(yī)療保險的規(guī)范與實施，保證社會公平和分配。（作者單位：寧德市醫(yī)療保險管理中心）

參考文獻(xiàn)：

[1] 賀秋碩. 區(qū)域人力資源開發(fā)與管理評價體系研究[D].中國地質(zhì)大學(xué)，2004.

第9篇：醫(yī)療保險管理辦法范文

關(guān)鍵詞:鐵路企業(yè);基本醫(yī)療保險;管理

中圖分類號:F840.6文獻(xiàn)標(biāo)識碼:A文章編號:1672-3309(2009)0809-0057-03

鐵路基本醫(yī)療保險制度開展以來,歷經(jīng)5年多的探索和實踐,無論是從完善法規(guī)政策、創(chuàng)新管理制度上,還是從擴(kuò)大覆蓋范圍、保障基本醫(yī)療保險待遇上,都取得了重要的階段性成果。但是,隨著鐵路企業(yè)的進(jìn)一步改革和發(fā)展,鐵路企業(yè)基本醫(yī)療保險在管理上呈現(xiàn)出更多這樣那樣的新問題,仍然有相當(dāng)一部分職工群眾反映比較強(qiáng)烈,需要繼續(xù)加強(qiáng)和完善。筆者針對成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險管理中存在的問題進(jìn)行了分析與思考。

一、職工醫(yī)療保險個人賬戶劃賬金額、消費(fèi)明細(xì)、余額查詢不方便,職工心中無數(shù),不踏實

成都鐵路局在渝基本醫(yī)療保險費(fèi)由用人單位和職工雙方共同負(fù)擔(dān),基本醫(yī)療保險基金實行社會統(tǒng)籌和個人賬戶相結(jié)合,個人賬戶是由參保人員繳納的醫(yī)療保險費(fèi),以及用人單位繳納的,按照參保人員的工作狀態(tài)、年齡特征等因素,以一定比例劃入的醫(yī)療保險基金,其中劃入部分標(biāo)準(zhǔn)為:職工:35歲以下的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.3%劃入;35~44歲的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.5%劃入;45歲以上的職工,按本人基本醫(yī)療保險繳費(fèi)基數(shù)的1.7%劃入。退休人員:按上年度路局在職職工月平均工資的4%劃入。醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)在參保單位及參保人員應(yīng)繳醫(yī)療保險費(fèi)劃入指定賬戶10個工作日內(nèi),為參保人員注入基本醫(yī)療保險個人賬戶資金。個人賬戶是解決參保人員的門診或小額醫(yī)療費(fèi)用,實現(xiàn)個人的自我保障。加強(qiáng)個人賬戶管理對維護(hù)參保人員的基本醫(yī)療保障權(quán)益、確保醫(yī)保穩(wěn)健運(yùn)行具有重要意義。在醫(yī)保工作中,經(jīng)常碰到一些參保職工詢問個人醫(yī)療賬戶有多少錢,每月什么時侯劃錢,劃多少錢,是否按時、準(zhǔn)確劃入應(yīng)劃款項,甚至懷疑個人賬戶余額出錯等等。目前,鐵路在渝醫(yī)療保險個人賬戶只開通了電話查詢余額業(yè)務(wù),明細(xì)無法查詢,因此,鐵路要利用各種宣傳形式,加大宣傳力度,讓職工明白這些醫(yī)療保險常識,同時提高相應(yīng)的配套便民服務(wù)。例如:在定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)或定點零售藥店設(shè)置電子觸摸屏或賬戶查詢機(jī),方便參保職工查詢個人醫(yī)療賬戶,對當(dāng)月發(fā)生過醫(yī)療消費(fèi)的參保職工發(fā)放對賬單,繳費(fèi)基數(shù)變動后,必須通知參保職工,內(nèi)容包括繳費(fèi)基數(shù)、工資代扣金額、每月應(yīng)劃入金額等,讓職工隨時掌握自己賬戶的信息情況,做到心中有數(shù)。

二、醫(yī)保定點醫(yī)院和藥店覆蓋范圍窄,不適應(yīng)鐵路職工點多線長,分布廣、散的局面

醫(yī)保定點零售藥店和醫(yī)院是指經(jīng)市勞動保障部門審查確認(rèn)資格并與市醫(yī)保中心簽訂服務(wù)協(xié)議書,為參保人員提供基本醫(yī)療保險處方外配和非處方藥購藥服務(wù)的零售藥店和醫(yī)院。在定點醫(yī)院住院可以報銷,在定點藥店買藥可以憑醫(yī)療卡沖銷卡中的個人賬戶,無需現(xiàn)金支付,醫(yī)療卡不能提取現(xiàn)金。目前,地方其他企業(yè)醫(yī)保卡可以在任何藥店刷卡購藥,定點醫(yī)院也比比皆是,他們對藥店和醫(yī)院的選擇范圍很大。相比之下,鐵路定點醫(yī)院和藥店不但很少而且大都分布在大、中型城市,離職工工作地點很遠(yuǎn),定點藥店規(guī)模小,藥品品種少,經(jīng)常是消費(fèi)者想去買自己熟知的藥,而藥店卻給推薦不知名的新藥,價格無法比較而且總感覺偏貴,服務(wù)質(zhì)量較差。鐵路行業(yè)管轄里程長,跨越省份較多,僅成都鐵路局就跨越渝、貴、黔、云三省一市,管轄幾十個站段單位,站段職工大都工作在環(huán)境、生活條件差的偏遠(yuǎn)小站上,小站周圍連衛(wèi)生所都沒有,更談不上什么定點醫(yī)院,醫(yī)療卡在那里根本起不到任何作用,只能裝在包里當(dāng)擺設(shè),職工抱怨情緒很大,思想不穩(wěn)定,影響鐵路的運(yùn)輸生產(chǎn)與和諧穩(wěn)定。建議鐵路企業(yè)的定點藥店適當(dāng)多考慮“桐君閣”、“和平”、“萬和”等規(guī)模較大、信譽(yù)度較高的藥店,定點醫(yī)院盡量延伸進(jìn)偏遠(yuǎn)的小站周邊,將醫(yī)療機(jī)構(gòu)、藥店的布局盡量合理化,以適應(yīng)鐵路生產(chǎn)力結(jié)構(gòu)布局的實際特點。同時,要進(jìn)一步加強(qiáng)定點藥店和定點醫(yī)院的管理,對定點藥店的場地配置、經(jīng)營范圍作明確規(guī)定,加強(qiáng)定點醫(yī)院、藥店的檢查,嚴(yán)格考核執(zhí)行醫(yī)療保險政策規(guī)定和服務(wù)協(xié)議、藥品管理、藥品價格和醫(yī)療保險服務(wù)情況等,確保其為職工提供安全、有效、優(yōu)質(zhì)的零售藥品和醫(yī)療服務(wù),切實保障職工看病就醫(yī),讓職工切切實實感到醫(yī)療保險就在身邊,企業(yè)的關(guān)懷就在身邊,從而增強(qiáng)企業(yè)的凝聚力。

三、定點醫(yī)院聯(lián)網(wǎng)率低,聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院級別低,不能滿足鐵路職工看病的需要

在聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院治療,出院時可直接通過網(wǎng)絡(luò)結(jié)算,屬于個人負(fù)擔(dān)的費(fèi)用,由醫(yī)院與個人結(jié)清。非聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院醫(yī)療費(fèi)用先由個人墊付,再將有關(guān)資料交單位,由單位匯總統(tǒng)一到醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)審核報銷,由醫(yī)療保險基金支付部分由醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)匯單位再轉(zhuǎn)本人。因聯(lián)網(wǎng)醫(yī)院出院時資金即時結(jié)賬,出院時自付現(xiàn)金較少,程序簡化,受到廣大職工的青睞。但是,目前鐵路上聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院不僅級別低,基本上都是二級醫(yī)院(原鐵路醫(yī)院),這些醫(yī)院的設(shè)備多數(shù)較落后,而且聯(lián)網(wǎng)的定點醫(yī)院數(shù)量屈指可數(shù),職工如果病情嚴(yán)重,就必須到級別高的大醫(yī)院治療,就必須先墊付大額現(xiàn)金。鐵路職工的收入普遍不高,太高的現(xiàn)金墊付,給職工造成很大的經(jīng)濟(jì)壓力,鐵路相關(guān)部門應(yīng)積極努力,克服一切困難開發(fā)新的網(wǎng)絡(luò)連接形式,積極與醫(yī)院協(xié)商,爭取開放更多更好的級別較高的聯(lián)網(wǎng)定點醫(yī)院滿足職工的需要。

四、異地就醫(yī)限制過死,住院費(fèi)用報銷冗長煩鎖

鐵路職工在國內(nèi)出差、出乘、進(jìn)修、學(xué)習(xí)、考察、國家規(guī)定的休假外出期間,因突發(fā)疾病就醫(yī)時;異地安置、異地居住以及長期駐外工作的人員就醫(yī)時,就產(chǎn)生了異地就醫(yī)問題。成都鐵路局在渝醫(yī)療保險管理辦法規(guī)定:異地就醫(yī)只能選擇異地的4家定點醫(yī)療機(jī)構(gòu),其中三級醫(yī)院僅限1家,這對異地參保人員生病就醫(yī)限制太死,使他們失去了選擇更多更好醫(yī)院的權(quán)利。另外,異地住院看病時,全部醫(yī)療費(fèi)用要先由個人墊付,然后回參保地報銷,很不方便。如一位重慶參保職工到珠海出差,一旦生病,他就需要把醫(yī)療費(fèi)全部帶齊,如果醫(yī)療費(fèi)是5萬元,那么他就要帶5萬元,出院后,要拿著5萬元的醫(yī)療費(fèi)發(fā)票回到重慶參保地報銷,如果能夠報銷4萬元錢,那么他要等到重慶醫(yī)保中心審核報銷下來,錢匯到他的單位,然后由原單位把錢再匯到他本人賬上,他才能拿到這4萬元的報銷費(fèi),常常要經(jīng)歷一二個月的時間,這期間病人因未拿到報銷款心里不踏實,同時要承擔(dān)在異地住院備付大額現(xiàn)金的壓力。如果實現(xiàn)異地就醫(yī)結(jié)算后,這位參保職工只需要帶1萬元錢在身上就足夠了,該醫(yī)?；鹬Ц兜哪?萬元直接由醫(yī)院和醫(yī)保中心進(jìn)行結(jié)算,節(jié)省了參保職工的時間和精力,參保職工看病就醫(yī)也就更加方便。隨著社會的發(fā)展,異地就業(yè)、異地居住等情況越來越多,特別是離退休人員要在異地安置和異地就醫(yī)也會日益增多,因他們年齡通常偏大,一旦生病,病情嚴(yán)重,應(yīng)盡快啟動異地就醫(yī)即時報銷辦法,放開對異地醫(yī)院等級的過死限制,保證異地人員就醫(yī)的方便。

五、基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、失業(yè)保險、工傷保險數(shù)據(jù)信息庫分離,維護(hù)和查詢費(fèi)時費(fèi)力

醫(yī)療保險信息系統(tǒng)是醫(yī)療保險政策的體現(xiàn),隨著醫(yī)療保險制度的不斷完善以及醫(yī)保業(yè)務(wù)需求的不斷變化,醫(yī)療保險信息系統(tǒng)也需要不斷地得到完善,成都鐵路局這幾年在醫(yī)療保險數(shù)據(jù)信息系統(tǒng)方面取得了很大進(jìn)展,將以前單機(jī)版的醫(yī)療保險程序網(wǎng)絡(luò)化了,可是基本養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險信息數(shù)據(jù)仍各自運(yùn)行不同的程序模塊,使用不同的數(shù)據(jù)庫,站段保險經(jīng)辦人員經(jīng)常在查詢、維護(hù)職工保險數(shù)據(jù)信息時,頻繁地在養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等各個模塊程序之間來回切換,費(fèi)時費(fèi)力,很不方便,還極易出錯。每年年初站段保險經(jīng)辦人員要花大量時間對職工的基本養(yǎng)老保險基數(shù)按職工上年人均收入進(jìn)行一次調(diào)整,到了年中,又要花大量時間對職工的基本醫(yī)療保險基數(shù)再進(jìn)行一次調(diào)整,其實這兩個基數(shù)是使用同一個基數(shù),就因數(shù)據(jù)庫未共用,使經(jīng)辦人員徒增了很多工作量。建議應(yīng)盡快將養(yǎng)老保險、醫(yī)療保險、工傷保險等幾項保險數(shù)據(jù)整合成同一個數(shù)據(jù)庫,實現(xiàn)各項保險計算機(jī)網(wǎng)絡(luò)的統(tǒng)一平臺、統(tǒng)一數(shù)據(jù)庫,建立一個完善高效的信息化保險管理系統(tǒng),基層站段保險經(jīng)辦人員在調(diào)整養(yǎng)老保險基數(shù)時,就可以同時把其它保險基數(shù)一次性調(diào)整到位,維護(hù)查詢職工保險信息時就可以一次查詢和維護(hù)到職工的各項保險數(shù)據(jù),輕松便捷,一目了然,能大大提高基層站段保險經(jīng)辦人員的工作效率,更好、更快、更優(yōu)質(zhì)地為奮斗在鐵路沿線的廣大基層職工服好務(wù)。

總之,鐵路企業(yè)醫(yī)療保險管理的不斷完善需要一個過程,它需要各個部門的相互配合、相互制約、共同管理,只有這樣才能不浪費(fèi)醫(yī)?；?才能真正為參保職工就醫(yī)提供經(jīng)濟(jì)支持,才能取得醫(yī)療保險制度改革的成功。

參考文獻(xiàn):