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第1篇：醫療質量管理辦法范文

【關鍵詞】 大劑量；甲基強的松龍；沖擊療法；重癥系統性紅斑狼瘡

DOI：10.14163/ki.11-5547/r.2016.29.159

本次研究選取2014年2月～2016年4月本院收治的重癥系統性紅斑狼瘡患者100例作為研究對象。對患者進行大劑量甲基強的松龍沖擊治療， 并在上述的基礎上開展一系列護理干預， 取得了非常顯著的效果， 具體報告如下。

1 資料與方法

1. 1 一般資料 選取本院2014年2月～2016年4月收治的100例重癥系統性紅斑狼瘡患者， 且均滿足診斷標準。男28例， 女72例， 年齡最小17歲， 最大66歲， 平均年齡 （46.50±6.54）歲。

1. 2 治療方法 選取250 ml的5%葡萄糖注射液， 500～1000 mg的甲基強的松龍， 互溶， 完成靜脈滴注， 1次/d [1]。甲基強的松龍劑量為： 20例患者為500～1000 mg， 80例患者為500 mg。3 d為1個療程， 嚴格按照患者的實際病情需要， 在1個療程結束之后間隔5～16 d進入下一個療程， 由病情轉歸來決定治療療程數。輸注時間需要>1 h。在患者病情穩定之后可適當的減少輸注量。

1. 3 護理措施

1. 3. 1 建立良好的護患關系 建立和諧穩定的護患關系。醫護人員需要根據患者的實際情況做好相應的心理舒適護理干預措施， 護理人員需要與患者保持一個良好的護患關系， 充分分析患者的心理特點， 及時采取護理干預措施。有耐性的與患者進行交流， 詳細說明病情相關知識以及治療方法；同時還要選擇患者感興趣的話題， 正確引導談話方向， 轉移患者的注意力， 不斷穩定患者的激動情緒以及提升患者治療信心。認真解答患者的問題， 及時糾正患者對疾病的錯誤認識， 并根據患者個性化的特征采取針對性的教育方式， 及時疏導患者不良心理情緒， 及時為患者提供主動服務。

1. 3. 2 心理護理 根據患者實際情況給予個體化的心理安慰， 同時指導家屬給予患者更多關心和鼓勵， 最大限度地使患者保持平和的精神狀態。告知患者保持良好的心態對治療效果的提高具有重要意義[2]。

1. 3. 3 不良反應預防措施

1. 3. 3. 1 消化道護理 大劑量甲基強的松龍會導致患者大量分泌胃酸及胃蛋白酶， 胃黏膜分泌受到抑制， 胃黏膜屏障作用減弱， 導致患者出現嚴重的消化道潰瘍。所以患者是否有胃腸道反應需要在用藥過程中密切觀察， 同時觀察患者的嘔吐物顏色、性狀及量。在開展治療的過程中， 可根據實際使用一定劑量的抑酸劑及胃黏膜保護劑[3]。

1. 3. 3. 2 水鈉潴留護理 每天詢問患者出入量， 出入量需要準確記錄， 制定有效的對癥處理措施。嚴格控制患者攝入鈉的量。如果是嚴重低蛋白血癥并發重度浮腫、腹水、心包積液等的患者， 首要工作就是進行脫水治療。提高膠體滲透壓， 補充白蛋白， 嚴格按照患者血壓的實際情況調整降壓藥[4]。

1. 3. 4 病室管理 為患者提供安靜、舒適的病室環境， 定時開窗通風， 保持室內空氣的清新， 維持合適的溫、濕度；同時還需要病房內的光線柔和， 進行衛生清潔的過程中需要對病房的地面以及各物體做好相應的消毒處理工作， 需要保證不存在灰塵揚起的問題[5]。

1. 3. 5 其他護理 因為該疾病的詳細發病機制還不是很明確， 發病可能與患者的職業、飲食、精神壓力、吸煙或者酗酒等多種因素有關。所以需要使用藥物進行治療， 在被確診的時候， 患者就會出現相應的心理壓力， 所以迫切需要護理人員做好相應的護理干預工作。通過一系列有效的護理干預措施來提升患者的自我保健以及自我護理能力。指導患者學會放松， 分散患者的注意力， 鼓勵患者散步、聽輕音樂、閱讀、觀賞風景以及打太極等。

2 結果

100例患者在接受大劑量甲基強的松龍沖擊治療之后， 血清補體升高或恢復正常、尿蛋白降低、白細胞升高、血小板升高、面部紅斑變淡以及關節及肌肉疼痛緩解的患者有90例；有2例患者因為肺部感染在接受相應治療之后出院；有8例患者精神行為得到明顯的控制。

3 討論

在治療系統性紅斑狼瘡的過程中， 使用大劑量甲基強的松龍沖擊治療可以取得非常顯著的效果。系統性紅斑狼瘡是一種特異自身免疫性結締組織病， 其涉及到很多因素， 系統性紅斑狼瘡患者體內會在短時間內產生多種自身抗體， 在抗體進行免疫復合物等途徑的基礎上對患者身體的各個系統、臟器以及其他重要組織造成損害。本次研究選取100例患者作為研究對象， 在治療完成之后發現， 90例患者痊愈， 2例患者因為肺部感染在接受相應治療之后出院， 8例患者精神行為得到明顯的控制。由此可見， 重癥系統性紅斑狼瘡患者使用甲基強的松龍治療可以促使患者病情發展得到有效控制， 并起到免疫抑制的作用。但是重癥系統性紅斑狼瘡患者全身情況差， 如果對其進行大劑量甲基強的松龍治療， 容易導致患者發生并發癥。

總之， 對患者采取一系列針對性的護理干預措施， 可以很好地預防并發癥發生， 促使沖擊治療取得理想效果， 使患者預后效果得到明顯的改善。

參考文獻

[1] 梅培培， 周蘭蘭. 循證護理在大劑量甲強龍沖擊治療系統性紅斑狼瘡的應用. 實用臨床醫藥雜志， 2016， 20（2）：18-20， 24.

[2] 于華， 劉璐， 劉世萍. 大劑量甲基強的松龍沖擊療法治療系統性紅斑狼瘡48例臨床分析. 中國藥業， 2005， 14（6）：343-344.

[3] 曹玉瓊， 賀吉林. 甲基強的松龍聯合環磷酰胺沖擊治療系統性紅斑狼瘡的護理. 當代護士（學術版）， 2004（4）：25-26.

[4] 史群， 孫冬紅， 馬秀萍. 大劑量甲基強的松龍并環磷酰胺沖擊治療重癥系統性紅斑狼瘡療效觀察. 陜西醫學雜志， 2000， 29（2）：98-99.

第2篇：醫療質量管理辦法范文

加強醫療質量管理，根據醫院質量管理的要求，健全了三級醫療質量控制體系，制定醫療質量持續改進方案。加強對臨床科室、醫技科室、藥學部門的質量管理、評價和監督工作，提出改進意見。建立健全醫療質量、病案、藥事、感染、輸血等管理組織及其工作制度，明確職責，定期組織活動，開展工作，全面提高醫療服務質量。

認真抓好醫教工作。實行繼續教育學分制度，組織業務人員學習《黑龍江省衛生廳關于加強繼續醫學教育工作的若干意見》、《黑龍江省繼續醫學教育項目申報、認可辦法》、《黑龍江省繼續醫學教育學分授予與管理辦法》及《黑龍江省繼續醫學教育學分審驗管理辦法》等法規及知識，開展自學、專題講座、大查房、崗位練兵等技能培訓，上半年組織了12次業務和法規學習，并安排1次筆試，使全院繼續教育普及率達到95%以上，通過學習使業務人員鞏固了基本知識、基本理論、基本技能，了解國內外醫療技術的新知識、新進展，開闊了眼界，業務水平有了進一步的提高。

在制度建設中，要求以科室為單位認真學習貫徹落實。尤其是核心制度的落實，如：首診負責制、三級醫師查房制度、會診制度、死亡病例討論制度、疑難病例討論制度、病歷書寫規范等制度的落實，并對執行情況進行督導檢查。

在梯隊建設和人才培養方面，醫務科積極配合院領導選拔年富力強、德才兼備的衛生技術人員8人到上級醫院進修或短期學習培訓。

定期深入社區服務站，加強管理，督促檢查健康檔案及社區六大任務的完成情況，提高了診療水平和社區衛生服務管理水平，使初級衛生保健深入居民生活。

加強疾病控制，按照規定嚴格出生醫學證明的簽發、死亡證明的簽發、診斷證明的出具。網絡直報傳染病和死亡報告，為醫院的規范化管理做出了貢獻。

第3篇：醫療質量管理辦法范文

一、基本工作情況

（一）高度重視，組織到位。

我局歷年來高度重視醫院管理年活動，將醫院管理年活動作為全局中心工作和醫院管理工作的頭等大事，列入重要議事日程，局黨委和局長辦公會多次進行專題研究；成立了主要領導為組長的合川區“醫院管理年”領導小組，根據活動進展情況分年度制定了“醫院管理年活動”方案，確定了每年活動的重點內容、工作步驟及工作要求，并將“醫院管理年”活動納入目標管理、院長評優和醫院等級評審，實現了“全局有人管，大事有人抓，工作有人做”。

（二）及時部署，廣泛宣傳發動。

我局通過召開動員會，下發文件等形式對醫院管理年活動進行了周密部署和安排。為便于各醫療機構掌握醫院管理年的主要內容和要求，結合我區實際，我局在XX年的時候，將醫院管理年涉及的六個方面33項指標歸納為“六要六不要”（即一要嚴格制度、保障安全，不要違反規范、造成事故；二要合理布局、流程便捷，不要增加環節、就診繁雜；三要改進服務、醫患和諧，不要態度生硬、激化矛盾；四要強化管理、降低成本，不要有章不循、放松監管；五要合理收費、信息公開，不要巧立明目、增加負擔；六要救死扶傷、崇尚醫德，不要利欲熏心、道德缺失），要求各醫療機構將醫院管理年活動的主要精神以及“六要六不要”通過新聞媒體、院報、標語、板報以及制作成小卡片下發給每個職工等多種形式開展廣泛、深入的宣傳。與此同時，在醫院管理年活動宣傳過程中，我們還注重典型引路，通過組織先進人物事跡報告會等形式，切實加強職工職業道德、職業紀律、職業責任、職業技能教育，發揚優良傳統和作風，增強職業使命感和榮譽感，進一步營造了良好的社會氛圍和輿論氛圍。

（三）強化培訓、提高人員素質

我局通過舉辦各種培訓班、三基競賽等形式，努力提高人員素質，為全區醫院管理年活動開展奠定了基礎。如舉辦重慶市政協助推合川活動全區管理人員培訓班；與重慶天安保險公司共同舉辦了全區醫療質量、醫療糾紛防范與處置培訓班；邀請重醫兒童醫院、重醫附二院、大坪醫務等上級醫院專家教授就如何加強醫療質量管理、執行醫療安全核心制度、醫患溝通的理論與實踐等方面進行專題講座等。XX年、2010年，我局先后兩次與區總工會、團區委共同舉行了醫務人員技術操作和護理知識競賽。通過競賽，促進了我區醫療機構和醫務人員加強三基知識的學習和訓練，進一步提高了我區醫務人員三基水平。

通過培訓學習，進一步提高了全區各級醫療機構及其醫務人員對認真執行醫療安全核心制度、提高醫療服務質量、加強醫患溝通的認識，強化了各級醫療機構質量意識和醫療風險防范意識，提高了各級醫療機構防范和處置醫療糾紛的能力，為全區醫院管理年活動開展奠定了堅實的基礎。

（四）營造良好執業環境，和諧醫患關系

一是積極開展平安醫院建設活動。與區委宣傳部、區社會治安綜合治理委員會、區公安局、區民政局、工商局合川分局等六部門聯合開展了《以“關愛生命、強化服務、防范糾紛、構建和諧”為主題的平安醫院專項活動》，深入扎實開展醫療安全管理，重點加強醫療行為規范、規章制度落實、基礎質量提高和醫務人員責任心教育，2010年9月18日，我局在錢塘中心衛生院召開了全區平安醫院建設暨醫政工作現場會，會上通報了全區平安醫院創建以來的基本情況和醫政工作的情況以及2010年1-8月醫療糾紛情況，就當前醫療糾紛的特點、今年幾例典型的醫療糾紛及目前全區醫療質量存在的問題進行了分析總結，進一步推動了平安醫院建設工作，全區平安醫院建設取得了初步成效。

二是積極貫徹實施《合川區醫療糾紛防范與處置試行辦法》。為更好地防范與處置醫療糾紛，合川區政府于XX年年底出臺了《合川區醫療糾紛防范與處置試行辦法》（簡稱〈辦法〉），從2010年1月開始實施。

三是加大農村醫療責任保險推進力度，實現醫療責任保險在公立醫療機構全覆蓋。從2010年1月1日開始，我們在全區各公立醫療機構啟動了農村醫療責任保險工作并制定了《合川區醫療責任保險實施方案》，通過近兩年的努力，在各醫療機構和天安保險公司的共同努力下，截止目前，全區 家公立醫療機構與天安保險公司簽訂了正式參保合同，參保醫務人員 人，實現了醫療責任保險在公立醫療機構的全覆蓋，天安保險公司共協助衛生局和醫院處理醫患爭議 多起，累計支付賠款 萬元，賠付率為 %。

四是推行醫患溝通制度。近幾年來，我區發生的一系列醫療糾紛歸結起來有一個重要的原因是因為醫患溝通不到位，因此，我局將推行醫患溝通制度作為開展醫療質量工作的重要內容，對醫患溝通時間、內容、技巧都做了明確要求：要求接診醫師和住院病人溝通要在病人入院后8小時內完成和急診病人或家屬的溝通必須在病人入院后2小時內完成，并按規定的形式和要求將溝通情況記入病歷中，醫務人員應向患者或家屬介紹患者的疾病診斷情況、主要治療措施、重要檢查的目的及結果、患者病情及預后、某些治療可能引起的后果、藥物不良反應、手術方式、手術并發癥及防范措施、醫療費用等。通過通過推行醫患溝通制使患者和家屬在就醫過程中達到“三明白”（病情明白、治療措施明白、治療費用明白）。 （1） 醫院管理年活動工作總結一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

                

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（五）強化醫院感染管理、維護群眾身體健康

一是認真貫徹衛生部《醫療衛生機構醫療廢物管理辦法》和《醫院感染管理辦法》，舉辦了一期有關多重耐藥菌感染及預防、控制措施等方面知識的培訓。二是強化手衛生工作。將手衛生操作納入了醫院管理年醫務人員考核內容之一。三是加強重科室醫院感染管理。重點是口腔科、內窺鏡、以及新生兒室的醫院感染管理工作。四是切實做好醫療廢物處置工作。加強與環保部門的協調，并積極與北培、永川醫療廢物處置機構銜接，2010年10月31日，我局正式與重慶同興醫療廢物處置有限公司達成委托處置協議，目前主城區醫療廢物處置工作規范有序。

（六）加強醫院藥事管理、提高合理用藥水平

認真貫徹《衛生部處方管理辦法》，加強處方規范化管理，積極開展處方點評制度；繼續嚴格執行衛生部《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《重慶市抗感染藥物使用管理規范》。在區直醫療機構推行了抗菌藥物分級管理制度。

（七）嚴格制度、強化責任追究。

按照“三不放過”的要求，制定了《合川區醫療糾紛及醫療事故責任追究制度（試行）》，進一步強化了醫療機構和醫務人員的責任意識。近年來共通報醫療機構 家，處理醫務人員 人。

（八）堅持依法行政，嚴把醫療服務要素準入關。

結合開展百日醫療機構專項清理整頓活動，進一步做好醫療市場清理整頓，協同有關部門治理違法醫療廣告、打擊非法行醫活動。嚴格準入審批行為，貫徹落實《執業醫師法》、《護士條例》及有關配套文件。

（九）建立手術分級管理制度

外科、婦產科手術病例是醫療安全隱患較為突出，醫療糾紛發生機率較高的專業，是醫療安全的重點環節。鑒于我區近期發生多起外、婦科糾紛均與部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術有關的實際情況，2010年，我局在認真研究、充分醞釀的基礎上，制定了《重慶市合川區手術分級管理制度（暫行）》，建立手術分級管理制度，制定具體實施細則和管理辦法，對醫師的專業技術能力進行審核并通過后，方可授予相應的手術權限，并實施動態管理，有效地杜絕了部分基層醫療機構或基層醫務人員超越自身條件或技術水平開展手術的情況。

（十）加強血液質量管理工作

我局認真貫徹執行《血站管理辦法》、《血站質量管理規范》、《血站實驗室質量管理規范》、《臨床用血管理辦法》和《臨床輸血技術規范》，通過強化培訓、加強無償獻血宣傳和招募、建立從血液的采集、檢測、制備、貯存、運輸等各環節的質量控制體系等措施，進一步規范采供血活動和臨床用血管理，保證臨床用血安全。今年9月，重慶市合川中心血站接受衛生部血液質量專項督查受到好評。

（十一）強化督導，推動落實。

近年來，針對醫院管理年活動開展的不同時期和階段，我局先后6次組織督查組對全區范圍內醫療機構的進行了醫院管理年活動及醫療質量管理督查。督查采取事先不打招呼、直接查閱資料、實地查看及現場考核等方式，重點對各醫院在醫院管理年活動中宣傳動員、醫療質量與醫療安全、改進服務、財務管理、依法執業、行風建設等情況進行綜合督查，并在督查過程中就發現的問題進行現場講評，下達《督查意見書》，要求要求各醫療機構針對發現的問題，一邊推進實施，一邊抓好整改。同時在每次集中督查結束后，通過召開專題研討會、下發督查通報等形式對全區醫院管理年及醫療質量管理好的經驗、存在的問題及時進行歸納分析，把醫院管理年活動的成果轉變為醫院工作的常態，逐步建立起抓管理、促質量的長效機制，有效推動了醫院管理年活動深入開展。

二、存在的主要問題

盡管我區在醫院管理年活動取得了一定成效，但仍存在著一些問題和不足：一是部分醫療機構對醫院管理年活動的認識不到位，重視不夠，存在松懈思想。二是院科兩級質量管理體系不健全或雖有組織但履行職責不力。三是醫院各項工作制度特別是醫療安全各項核心制度有待于進一步健全、完善和落實；四是缺乏有效的評審和考核制度。五是管理干部隊伍不穩，缺乏必要的培訓。六是急診急救“綠色通道”不暢通。七是人才缺乏仍是制約鎮街衛生院提高醫療服務質量的突出矛盾。

三、下一步工作重點

加強醫院管理是一項長期的、堅持不懈的重點工作，今后，我區將鞏固成果、持續推進醫療質量工作，把醫院管理年活動引向深入。針對存在的問題，重點做好以下幾方面工作：

（一）緊緊圍繞“以病人為中心，以提高醫療服務質量”這個主題，切實抓好醫院各項法律法規和工作制度的落實。重點抓好各項法律法規和醫療服務質量和醫療安全核心制度的落實。進一步建立健全醫療質量和醫療安全的核心工作制度，加強對醫務人員監督檢查，確保各項法律法規、醫療質量和醫療安全核心工作制度的有效落實。

（二）以加強醫療文書書寫為重點，切實做好病歷書寫和管理制度的落實，提高醫療質量。按照衛生部《病歷書寫基本規范》要求，加強對住院病歷書寫的監督檢查和評價工作，切實履行院、科兩級病案質量管理組織職責，從基礎抓好病案的書寫質量，提高病案書寫的水平，保證醫療活動的基礎質量、環節質量和終末質量。 (2) 醫院管理年活動工作總結一文如不符合您的要求，推薦參考以下同欄目文章：

                

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（三）抓好《抗菌藥物臨床應用指導原則》和《處方管理辦法》的落實，提高醫院合理用藥水平。進一步加強抗菌藥物臨床應用的管理，認真落實《指導原則》中提出的具體要求；加強臨床藥師素質的培養，提高臨床藥師技術水平；建立和完善本機構基本藥物處方集和目錄，提高醫務人員的合理用藥水平，減輕患者就醫負擔。

（四）抓好醫院感染控制各項工作，提高醫院感染控制水平。認真貫徹落實《醫院感染管理辦法》要求，建立健全醫院感染監測網絡，加強醫院感染控制工作管理，做好前瞻性調查和目標性監測，有效預防和控制醫院感染，為提高醫療服務質量提供強有力的保障。

（五）進一步轉變服務理念，加強醫院內涵建設，提高管理隊伍的管理能力和水平。進一步轉變醫院管理者的發展思路和服務理念，端正辦院方向，從注重外延和硬件發展，轉向充實內涵，加強醫院思想道德建設、人員素質建設、文化建設和學科建設上來，用科學的發展思路、先進的管理理念、忠誠的服務精神和人道的服務文化，改善服務質量，提高服務水平。一是強化醫院院長的責任，提高院長的政治素質和管理能力，使院長把主要精力放在加強和改善醫院管理、維護公益性質上來，減少專業技術，同時，加強和培養專業化醫院管理干部，為醫院管理工作提供強有力的支持。二是加強醫院文化建設，提高醫院的整體服務能力。三是加強重點學科建設，提高醫院技術水平。

（六）進一步加強急診能力建設。健全各醫療機構急診科或急診搶救室，暢通醫療急救綠色通道，并通過組織培訓、開展崗位練兵等多種形式，努力提高醫務人員急診急救技能，切實提高急診能力和急救水平。

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第4篇：醫療質量管理辦法范文

【關鍵詞】處方點評；合理用藥；處方管理辦法

【中圖分類號】R95【文獻標識碼】B【文章編號】1008-6455（2011）04-0046-01

為促進臨床合理用藥，保障患者用藥安全，衛生部于2007年5月1日起實施《處方管理辦法》[1]，要求“醫師開具處方和藥師調劑處方應當遵循安全、有效、經濟的原則”，并規定“醫療機構應當建立處方點評制度………登記并通報不合理處方，對不合理用藥及時予以干預”。近期，衛生部又準備出臺《醫療機構處方點評實施細則》對處方點評工作進一步規范。要求醫療機構實施處方點評的根本目的就是在目前我國社會醫療需求和醫療資源供應沖突還很難有效解決的情況下，通過WHO推薦的技術方法，規范醫療機構臨床用藥管理和合理用藥教育，提升醫務人員合理用藥水平，進而對提高我國的合理用藥水平有著重要的現實意義。現結合我院處方點評工作談談個人體會。

1 完善我院處方點評制度

根據《處方管理辦法》規定，院領導高度重視，醫院處方點評工作由醫務科和藥劑科管理，組成評價小組。每月開展一次處方點評工作。醫院將點評結果與醫院醫療質量管理制度和醫生考核掛鉤，列入我院治理商業賄賂長效機制中。處方點評工作堅持科學、公正、實事求是的原則。有完善準確的書面記錄。并由醫務科通報相關科室和當事人。

2 我院處方點評工作的內容和實施

2.1 評價內容：評價內容主要包括：

（1）處方的書寫規范：按照《處方管理辦法》的要求正確書寫，從前記、臨床診斷、藥品名稱、用法、用量、后記等所有項目要求填寫完整清晰。

（2）處方的用量：一定要按規定的用量開具處方。特別是品和，要嚴格執行《品管理條例》和《管理條例》，對于超量處方進行嚴格控制。

（3）抗菌藥物的規范使用：根據《抗菌藥物臨床指導原則》，監測臨床用藥合理性，嚴格執行抗菌藥物分級管理，限定預防性抗生素使用的品種和范圍。

（4）臨床診斷相符性及藥物相互作用：關注用藥與臨床診斷的相符性，及時發現及干預實際存在或者潛在的藥物相互作用問題。

2.2 藥師審核處方：《處方管理辦法》中明確規定：藥師應當對處方用藥適宜性進行審核。這是《處方管理辦法》賦予藥師的責任和義務，也是處方點評工作不可缺少的內容。藥師在調配、發藥過程中對處方進行審核，發現問題處方及時干預。如：處方用量不合理、數量大、超常規用藥、配伍不合理、超適應癥用藥、相互作用等等。藥師與醫生及時溝通，通過溝通和醫生達成共識，加強合理用藥，提高醫院醫療質量，讓患者滿意。

2.3 定期處方分析：每月通過隨機抽樣方式選擇100張處方進行分析，按照《處方點評工作表》（附件）對門急診處方進行點評；病房（區）用藥醫囑的點評應當以患者住院病歷為依據，實施綜合點評[2]，并填寫《處方點評表》。如：處方平均品種數、抗菌藥物百分率、注射劑使用百分率、處方平均金額、平均品種單價等，將結果進行登記，并對臨床處方書寫、用量不合理、數量大、超常規用藥、配伍不合理、超適應癥用藥、相互作用等實施綜合評價。

2.4 處方專項點評：根據藥物臨床應用中存在的共性或突出問題，確定處方點評的范圍和內容，對特定的藥物或特定疾病的藥物使用情況，比如抗菌藥物臨床應用、血液制品臨床應用、激素臨床使用等每月進行監測。將每月監測結果上報醫務科，并建立超常預警機制。進行處方點評，制定并實施干預和改進措施，促進臨床藥物合理應用。

3 制定并落實整改措施

研究制定有針對性的臨床用藥質量管理和藥事管理改進措施，并責成相關職能部門和臨床科室落實質量改進措施，醫院還將處方點評結果納入科室績效考核中，促進整改措施落到實處。

通過處方點評制度的實施，我院處方質量有了較大提高，處方的合格率明顯上升。促進了臨床合理用藥。同時也激勵藥師更加努力學習專業知識，提高業務水平，充分發揮藥師的價值。我們將在現有基礎上，將處方點評工作進一步深入。

參考文獻

第5篇：醫療質量管理辦法范文

[中圖分類號]R19 [文獻標識碼]B [文章編號]1673-7210（2007）11（c）-117-02

目前，在醫院門診藥房工作中經常遇到患者退藥的情況，為此也常發生一些糾紛。如果簡單地根據患者的要求退藥，將違反相關的藥事法律法規。本文就如何在保證藥品質量的前提下，又合情合理地處理患者退藥問題加以探討，并介紹我院的藥品退藥管理辦法。

1 常見的門診患者退藥的原因

常見的原因有：①懷疑藥品可能有假劣或質量問題；②藥品的包裝有瑕疵，如包裝損壞等；③對藥品的使用方法有疑惑，如氣霧劑、栓劑等；④認為合劑、糖漿劑等藥品的劑量不足；⑤患者顧忌藥品說明書上的不良反應、禁忌證；⑥使用藥品后發生不良反應；⑦患者指認購買的藥品出現買錯藥的情況；⑧認為藥品的產地、廠家不好或不符；⑨一次購買藥品過多，期間因病情發生變化需要更換藥品，或因藥品失效或接近失效期；⑩因藥品價格原因，嫌醫院的藥品價格高，或是在藥品調價前購買的，因藥價下調要求退藥。

2 相關的法律法規

藥品是一種特殊的商品，在整個流通中有著許多特殊的法律法規與管理規定。與本文討論退藥問題有關的藥事法律法規如下：

《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十七條的規定：為保證患者用藥安全，藥品一經發出，不得退換。

《藥品流通監督管理辦法（暫行）》第十六條規定：藥品經營企業在藥品購銷活動中發現假劣藥品或質量可疑藥品，必須及時報告當地藥品監督部門，不得自行作銷售或退換、貨處理。

《藥品經營質量管理規范》第六十六條規定：企業每年應組織直接接觸藥品的人員進行健康檢查，并建立健康檔案。發現患有精神病、傳染病和其他可能污染藥品疾病的人員，應及時調離工作崗位。

《藥品管理法》第二十六條規定：醫療機構購進藥品，必須有真實、完整的藥品購進記錄。

《醫療機構藥事管理暫行規定》第二十二條規定：藥學部門要制定和規范藥品采購工作程序，建立并執行藥品進貨檢查驗收制度，驗明藥品合格證明和其他標識；不符合規定要求的不得購進和使用。

《藥品經營質量管理規范實施細則》第二十九條規定：藥品質量驗收，包括藥品外觀的性狀檢查和藥品內外包裝及標識檢查。第三十一條規定：對銷后退回的藥品，驗收人員按進貨驗收的規定驗收，必要時應抽樣送檢驗部門檢驗。

《藥品管理法》第七章規定：藥品價格實行政府定價、政府指導價或市場調節價。藥品價格的審核、批準由政府物價部門確定。

3 門診患者退藥的可行性

患者的藥品退與不退的關鍵是藥品售出后的質量能否保證。藥品批發企業將藥品銷售給經銷使用單位醫療機構，規定藥品非質量問題可以退換，因為醫院具有藥品儲存、養護的知識和條件，有對藥品進行驗收的技術和設備，可保證藥品的質量。藥品有質量問題即不合格藥品是指藥品質量（包括外觀質量、內在質量、包裝質量）不符合國家藥品法定質量標準和有關質量要求的藥品。藥品若因質量問題退藥，醫院是不能再進行銷售或者作退、換貨處理的，應及時報告當地藥品監督部門備查，應查明原因，分清責任，及時處理并制定預防措施，應有報告、報損、銷毀等完善的手續或記錄。

患者要求退藥，在合理期間、有正當的理由和條件下，為了患者的經濟利益可以退藥。醫院藥房對于退藥應采取審慎的態度和一定的措施，建立有關退藥質量管理制度和退藥質量管理程序。患者退回的藥品，應按購進藥品的要求一一登記驗收，應建立藥品退藥登記制度；應檢查藥品是否是本單位的，要有有效的票據證明，防止藥品被調換；應確認藥品離開藥房后的儲存環境，有特殊儲存要求的藥品不能作為退藥品種；應認真檢查藥品的外在包裝、標識和內在質量、數量是否相符；必要時應與退藥的患者簽訂書面責任書，登記患者的身份證和有關的聯系方式。藥品的價格是由市場需求調節的，定價是由物價部門審核、批準的，藥品價格下調不應是退藥的理由。醫院的藥師也有責任為患者做好藥學服務工作，做好藥品的使用方法、適應證、不良反應、禁忌證以及藥品的保管儲存與價格的咨詢工作，增加患者用藥的依從性。

藥品是特殊商品，易被污染，藥品質量的保證在于藥品的包裝、保管溫度、濕度等特定的倉儲保存條件。藥品質量容易發生變化，且鑒別困難。退藥的安全隱患顯而易見，醫院無法保證藥品在患者手中未被污染，藥品在生產、流通過程中要求接觸藥品的人員是健康的，醫院對退回藥品的再次銷售要承擔一定的風險和責任。簡單的加以退藥，則可能危及其他患者的利益與安全。其中應該考慮公益的維護，需要由公共權力部門對其進行規制。盡快出臺醫院藥房規范化管理的文件，保證醫院為患者提供優良的藥學服務。

4 我院的醫院藥品退藥管理辦法

4.1 退藥范疇

藥品是一種特殊的商品，為保證藥品質量和患者的用藥安全，凡屬于下列情況的，一律不予退藥：①無原始有效票據憑證的。②藥品有特殊保存要求的，如需要低溫冷藏的，密封避光等的藥品。③醫生開處方時，能夠遵守《處方管理辦法》及醫院的有關規定但由患者自身原因未能用完藥品，要求全部或部分退藥的。④醫院各診療環節均未發生過錯或不足的。前期在我院急診室或門診部進行診療的患者，因病情加重等原因轉入住院診療后，患者確診與門診初診診斷一致的，藥物治療方案未改變的，住院部醫生有義務優先將門診藥物用完。⑤中藥飲片、拆封分裝的藥品，拆封的合劑、糖漿劑等，發出并離開窗口后不得退藥。⑥因藥品價格下調等原因不得退藥。⑦已經打開外包裝，未能恢復原狀，已損壞的或外包裝已涂寫字樣的。⑧已打開內包裝使用過的藥品。⑨有效期內購買的藥品，未按醫囑用藥，由于放置或其他原因藥品過期或近期失效而要求退藥的。⑩已辦理完出院手續，要求退藥的。

考慮到臨床診療工作的實際情況，對符合下列條件之一的，可以退藥：①經藥房負責人確認，藥品存在瑕疵或質量問題。②患者用藥過程中，出現不良反應，或其他特殊情況，不能繼續使用該藥。③經醫生簽字說明，確屬處方不當（如禁忌證、重復用藥等），患者不宜繼續使用該藥。④醫生開大處方，損害患者利益，由此而造成醫療糾紛的，應予以退藥，退藥款。

患者退回藥品必須符合下述條件：①確屬在我院就診，由我院醫生根據病情開處方后，在我院藥房取得的藥品。②藥品至少是完整的最小單位包裝，內外包裝無破損，無污跡，可繼續使用。③收回藥品時應核對藥品的品名、規格、批號等與我院發出的藥品完全一致。④退藥時間不得超過取藥后7天。

4.2 退藥程序

4.2.1 門診患者退藥程序凡退藥者，需持門診病歷本，交費收據和需退藥品，經醫生簽明退藥原因，到藥房辦理手續，并登記。由藥房人員負責核實是否符合退藥范圍，如符合，則辦理退藥（全部或部分）。找出原始處方，到門診辦公室蓋章，并到收費處辦理退藥款手續。

4.2.2 住院患者退藥程序護士在病房直接辦理退藥手續，提交退藥申請，并帶需要退的藥品，交藥房核查。藥房人員核查處理后，退藥申請交住院收費處辦理。患者多次在我院住院，禁止將上次住院開的藥，退到本次住院賬戶上。

4.3 相關責任處理

第6篇：醫療質量管理辦法范文

【摘要】規范開展處方點評工作，有效提高醫院合理用藥水平，促進醫療質量的提高。

【關鍵詞】處方 點評 合理用藥

醫療質量是醫院工作的核心，而安全、有效、經濟的臨床用藥是醫院合理用藥的基本原則，是醫療質量管理的核心之一。處方點評是根據相關法律、法規、技術規范，對處方書寫的規范性及藥物臨床使用的適宜性（用藥適應癥、藥物選擇、給藥途徑、用法用量、藥物相互作用、配伍禁忌等）進行評價，發現存在或潛在的問題，制定并實施干預和改進措施。根據衛生部《醫院處方點評管理規范》的要求，結合我院實際情況，于2011年1—12月認真開展處方點評工作，明顯提高了臨床合理用藥水平，不合理用藥引起的醫療糾紛顯著下降，促進了醫療質量的提高，保障了患者用藥安全。現將我院處方點評工作與體會總結如下。

1、 規范開展處方點評工作

1.1　明確處方點評工作的意義　，提高認識　改革開放30年來，我國醫療衛生事業和制藥工業水平均取得了巨大發展，但隨之而來的是市場化帶來的藥品過度使用問題。《處方管理辦法》要求醫療機構建立處方點評制度的目的是針對目前醫療機構臨床用藥管理方面存在的缺陷，通過醫療機構實施處方點評，對不合理用藥問題進行動態監測和有效干預，促進藥物合理使用，保障患者用藥安全，改善醫患關系，構建“和諧社會”。我院按要求組織醫、藥、護、技專業人員，認真學習《藥品管理法》、《處方管理辦法》、《醫院處方點評管理規范》，《執業醫師法》，使其充分認識到合理用藥是醫療衛生改革的重要環節，是嚴格遵守法律、法規的要求，是醫療質量管理的核心，是保障醫療安全的重要行為規范。

1.2　健全組織機構，規范開展處方點評工作　我院成立由藥事管理委員會和醫療質量管理人員為成員的處方點評工作領導小組，制定處方點評實施細則，成立由臨床藥學專家、臨床醫學專家、醫療質量管理人員等為成員的處方點評專家組，實施以處方點評為基礎的醫療質量監督工作，對統計結果進行綜合評價并向醫院主管領導建議改進目標和改進措施（可針對不同科室），藥劑科中級以上藥學專業技術人員組成處方點評小組，承擔抽樣、統計、評估工作，規范開展處方點評工作。

1.3　組織培訓學習，加強醫師用藥行為干預　首先，在繼續醫學教育中把藥物治療學，合理用藥知識、《抗菌藥物臨床應用指導原則》、《處方管理辦法》等列為重要內容，進行全員培訓學習；藥劑科定期出版藥學通訊，新藥介紹、藥品不良反應監測報告分析、不合理用藥處方分析討論、藥學動態及典型藥害事件報道等，進行合理用藥引導。用黨和國家反腐倡廉、反商業賄賂、醫風醫德行為規范等條例經常教育提醒全體職工。

1.4　抓住重點環節，落實整改措施　處方點評工作是一項科學性、專業性、復雜性、長期性工作，處方點評結果分為合理處方和不合理處方。不合理處方包括不規范處方、用藥不適宜處方及超常處方。書寫不規范、內容有缺項，藥師未對處方進行適宜性審核，新生兒、嬰幼兒處方未寫明日齡、月齡，單張門急診處方超過5種藥品等都屬于不規范處方。用藥不適宜處方包括適應癥不適宜，遴選藥品不適宜，藥品劑型或給藥途徑不適宜，無正當理由不首選國家基本藥物，用法、用量不適宜，聯合用藥不適宜，重復給藥，有配伍禁忌或者不良相互作用。比如，可用一代、二代頭孢卻用了三代、四代頭孢。超常處方包括無適應癥用藥，無正當理由開具高價藥，無正當理由超說明書用藥，無正當理由為同一患者同時開具2種以上藥理作用相同的藥物。門診處方重點抓好處方書寫規范性，準確性，特別是年齡、通用名、用法、用量、配伍及醫師簽名、藥師審核和用藥指導等等，住院醫囑重點抓好用藥適宜性、適應癥，特別是抗生素的預防性使用、腎上腺皮質激素的應用、心腦血管疾病用藥、糖尿病用藥、解熱鎮痛藥物及麻醉、精神類藥品管理等重點環節.通報點評結果，對于普遍性問題，應主要通過宣傳、培訓的方法解決，并適時進行考核、公示，逐步改進；對于嚴重性問題，特別是容易導致患者發生嚴重不良后果的問題，應進行針對性教育、整改。

1.5　落實獎懲制度　對認真執行合理用藥、執行好的科室及個人給予表揚、獎勵，同時與晉升、晉職、評優掛鉤。對執行差的科室及個人，特別是發生≥3次的超常處方予以批評、通報、經濟處罰，嚴重者給予離崗培訓等處罰。

2、　結果

與2010年1—12月相比，因不合理用藥導致的醫療損害減少了50%，門診處方平均費用下降了18.3%，住院患者日平均費用下降11.2%，抗生素使用率＜60%，病原菌檢測率＞30%，國家基本藥物使用率﹥65%，處方通用名使用率達99%。合理用藥≥95%。

3、 討論

3.1　提高認識，加強領導　認真學習衛生部《處方點評管理規范》，總結因不合理用藥導致的危害，院領導集體明確處方點評是醫療質量管理的重要組成部分，是保障醫療安全的重要措施。法人院長親自抓，分管院長具體負責，藥劑科、醫務科按處方點評實施細則，每月檢查、評價、督導落實及整改。

3.2　抓重點環節，持續改進　門診重點抓處方書寫規范性，準確性、適宜性，住院醫囑重點抓用藥合理性，全院突出抓抗生素合理使用、腎上腺皮質激素的應用、品和管理，對共性問題通過培訓、學習、通報及時糾正，持續改進，不斷完善。

第7篇：醫療質量管理辦法范文

1 建立病案質量控制與評價組織

我院針對病案質量與醫療安全建立專門的病案質量控制與評價組織：簡稱為“一個體系、四級質控”。一個體系：完善院、科監管組織體系的建設，對病案質量進行檢查、評估、分析，拿出針對性措施進行全程監督、考核、評價、反饋、總結，持續改進并組織實施。四級質控：一級臨床科室對運行病案進行質量自控；二級醫政辦、職能部門對運行病案進行質量監管；三級病案室對歸檔病案進行質量評估；四級病案質量管理委員會對病案進行質量監督。實行院級、職能部門、科室自我檢查管理的監控網絡，落實層層有人負責、環環有專人管理的責任追究制。確保病案質量有人管、有目標、有檢查、有結果、有獎懲。保證病案質量監控工作落到實處。

2 建立病案質量控制與評價評估系統

3 建立病案質量控制與評價管理目標

3.1 一級臨床科室對運行病案進行質量自控：

自控時間：每半個月

自控范圍：臨床科室100%的病案

具體辦法：每個病區指定主治醫師為質控醫師，由質控醫師輪流進行病案質量控制，由科主任、護士長協同進行監控。對不規范或缺頁缺項的病案，及時通知醫師完善。送交病案室的病案不能缺頁，不能有丙級病案。質控醫師認真填寫《臨床科室病案書寫質量自查本》，并每半月將自查情況匯總一次，通過內網上傳醫政辦和病案室。由醫政辦將病案自查結果和醫院職能部門的日常業務評估成績相結合，作為科室工作評定指標。

3.2 二級醫政辦、職能部門對運行病案進行質量監管：

監管時間：每月一次

監管范圍：臨床科室10%的運行病案

具體辦法：醫院職能部門組織抽調主治醫生以上醫務人員組成檢查組對臨床科室運行病案進行質量抽查。每份病案每項錯誤扣罰10元，沒有錯誤的病案每份獎勵50元。檢查的結果和存在的問題以簡報和院周會的形式反饋。監控的結果與醫師年終考核和職稱評定相結合。

3.3 三級病案室質控人員對歸檔病案質量評估：

監管時間：日常工作日

監管范圍：100%歸檔病案

具體辦法：我院病案室從病案管理階段過渡到了病案信息管理高級階段，負責為科、教、研、職能部門提供醫療信息服務，同時負責歸檔病案書寫質量質控工作。病案室病案質控人員嚴格按照河南省衛生廳頒布的《河南省病案書寫基本規范實施細則（試行）》（衛辦綜發豫衛醫〔2011〕107號）要求，準確評估每一份歸檔病案。認真記錄每位臨床醫師病案書寫存在的問題，填寫《臨床醫師歸檔病案存在問題記錄表》，及時通知督促臨床醫師到病案室完善病案，同時要求臨床醫師認真閱讀《臨床醫師歸檔病案存在問題記錄表》內容并簽字。通過查找病案質量缺陷分析造成病案缺陷原因，最終能達到彌補病案缺陷，避免病案缺陷再次發生。

病案室質控人員對歸檔病案質量評估分為兩個部分：病案首頁填寫和病案醫療記錄。對病案醫療記錄質量控制與評價是永恒的主題，任何階段都是重點監控的部分。現階段電子病案、臨床路徑、信息化管理及未來按病種付費的一段時間，要求醫師準確填寫病案首頁，特別是診斷與手術、操作名稱的完整填寫，主要診斷與主要手術正確選擇，要求病案室編碼員對診斷與手術準確編碼。因此，現階段，病案首頁填寫和病案醫療記錄質量控制與評價同樣重要。我院對病案首頁的填寫加大管理力度，分為以下幾個方面：

①嚴格按照衛生部的統一標準上報數據：我院使用的病案首頁格式是由衛生部統一制定，很多項目是為了滿足醫院統計信息要求設定。因此，病案首頁信息是醫院統計最重要的基本數據，保證基礎數據的質量，做到規范、準確、及時和完整，提高全院醫療工作人員的認識和責任感，規范制度、強化目標、細化流程。自2012年2月起，我院病案室正式使用全國新版病案首頁，將住院病案首頁內容錄入醫院信息系統并保存。同時期，根據衛生部要求更換《全國最新國際疾病分類詞庫》，并印成冊發放給臨床科室，作為各臨床科室國際疾病和手術操作分類工具書，病案室定期對臨床醫師進行疾病分類和手術分類的培訓，使臨床醫師熟悉疾病分類與手術操作分類，對病案疾病診斷編碼有了進一步的正確認識。2013年起，根據國家衛生部醫管司要求，更換《北京最新手術操作分類詞庫》，對手術操作進行編碼，配合衛生部醫管司開展的醫療服務監管信息網絡直報工作，實現了病案首頁數據和衛生部醫院質量監測系統自動對接。

②保證病案首頁信息的正確性：對病案首頁質量控制是現階段病案室工作重中之重，通過病案質檢人員、編碼人員、錄入人員三個工作環節進行把控。首先，病案室質控人員通過查閱病案醫療記錄，核對病案首頁基本信息填寫，存在問題立即通知醫師進行完善，完成第一層的把關。其次，病案室編碼員通過重點查閱入院記錄、出院記錄、手術記錄、檢查報告單、病理報告單，核對病案首頁疾病診斷、手術操作名稱和主要診斷、主要手術選擇，并進行正確編碼；對疑難疾病與手術，通過和主管醫師、科主任溝通或查閱有關醫學相關專業資料等方式，確定正確編碼；對編碼員自己不能確定的編碼，通過大家分析、討論方式，確定正確編碼，完成第二層的把關。最后，病案首頁編碼錄入員通過病案首頁錄入質控系統糾正錯誤編碼，并將正確的患者基本信息和準確編碼錄入病案首頁管理系統，完成最后的把關工作。

③努力提高病案首頁編碼的正確性：病案室提高編碼員編碼質量分為四步。核對疾病分類編碼：每月定期抽取每個編碼員一定的數量病案，對照編碼員在系統中編碼和病案進行核對；分析編碼員存在問題：把核對編碼中發現的問題，進行分析、總結、整改，并記錄形成病案室疾病分類學習內容與相關醫學基礎知識學習相結合，進行內部業務培訓；指導編碼員進行編碼：對出現的問題舉一反三，對每個人進行教育，避免其他編碼員再犯同樣的錯誤；制定評價編碼員正確率圖表：為進一步提高編碼準確率，病案室將編碼員編碼的病案數量和編碼員編碼存在問題用柱形圖表示，對編碼員的準確率進行追蹤評價，通過這種方法，編碼員的準確率平均達到99.7%。我院病案首頁基本信息填寫完整、準確，主要診斷選擇正確率達到100%，編碼準確率高達99.7%，為醫院醫療基本信息能順利上傳國家衛生部醫管司，通過“三甲動態評審”奠定了基礎。

3.4 四級病案質量管理委員會對病案質量監督：定期對病案管理工作進行督促、檢查和指導，收集臨床科室對病案管理工作的意見和建議。根據病案書寫規范，及時提出對臨床醫師和護理人員寫好、用好病案的要求。組織各種形式的病案書寫質量檢查，評選優秀病案，交流病案書寫和病案管理經驗。

4 制定多種病案質量控制管理辦法

根據我院實際情況，醫院出臺了多個管理辦法，包括《鄭州大學第二附屬醫院病案控制和示蹤制度》、《鄭州大學第二附屬醫院病案評比辦法》、《鄭州大學第二附屬醫院病案歸檔獎懲辦法》等規章制度，確保病案質量控制工作持續有序地開展。

5 開展病案管理持續改進工作

“三級甲等”醫院評審中，我院取得了好的成績，病案質控工作方面展現了許多工作亮點，為了持續改進，進一步提高病案書寫質量，醫院病案質量管理委員會召開會議，統一了檢查檢驗報告單電子版格式，完善了輸血病程記錄、介入治療記錄等電子病案模板。職能部門加大了病案書寫監管力度，由主管院長帶隊，各職能部門聯合定期對臨床科室進行檢查，評估是否達到標準。通過對比分析，找出差距，嘉獎鼓勵先進，對不斷發現問題隨時對質量目標標準和制度進行修改，確立新的目標，促進病案質量管理良性循環，保證病案質量控制的效果。

第8篇：醫療質量管理辦法范文

第一：組織醫院管理委員會進行醫院大查房：分別固定在每周星期三上午，整個上午只查一個科室，除節假日或特殊情況外。全院所有臨床科室輪流循環進行。上午8時參加科室交班，交班后參加科室一個病人的正規三級查房，這是一個包括教學查房、主任查房在內的查房模式，約為40～80分鐘。然后抽查住院病歷質量、檢查醫院規定的必備記錄本情況，重點了解危重病例討論、死亡討論、業務學習、醫療質量管理小組活動等制度的執行情況，時間約為15分鐘。以后進入匯報座談階段，參加查房的院部人員與科室主任集中一起，先由科主任匯報本階段醫療運轉、質量管理、科研教學、人員思想動態等情況和存在問題、提出對醫院服務保障的意見和需要解決的問題；然后院部人員反饋當天檢查和平時掌握情況、現場拍板解決問題、提出對科室建設的建議；座談時間約1個半小時～2個小時左右。整個查房時間為一個上午。一些無法解決的問題則帶回由院長辦公會討論決定。

第二：醫教科正副科長每個科室住扎一周（上午），遇到問題及時聯系相關科室或人員協助解決，解決不了的及時向院領導反映。

（一）臨床科室：重點抓病案質量（包括現住院病案、歸檔病案）、合理使用抗生素、防患醫療差錯和事故等，組織醫療質量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。

1、病案質量：嚴格按《浙江省病歷書寫規范》，對住院病歷、病程記錄及其相關資料的書寫提出進一步的規范化要求。①每月第一個星期一的下午，組織管理小組下臨床，分項檢查現病歷質量并做出評比。每次檢查5－10份病歷。②每3個月抽查歸檔病歷質量并做出評比。要求甲級率100%。每月各科室均能在5號前上繳前一月份的病歷。

2、合理使用抗生素：依據《浙江省合理使用抗菌藥物的管理辦法》，督察臨床醫生是否合理使用抗生素。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會，查看①使用的適應癥、禁忌證。②預防性應用抗生素的原則。③抗菌藥物治療的療程。④抗菌藥物的治療劑量和給藥途徑。⑤聯合用藥與配伍禁忌。。

3、防患醫療差錯、事故及糾紛：①強調入院《告知書》《授權書》《各種診療知情同意書》的書寫②強調真實、準確做好《死亡病例討論記錄》、《重危疑難病例討論記錄》、《搶救危重病人討論記錄》及醫師交班本等項目記錄。3、科內組織診療規范及相關法律法規的學習。

每月不定期醫教科到各科室檢查各項記錄及病志。缺少一項或不全按照績效考核辦法處理。

（二）門急診部

1、進一步完善各科門診功能，門診入口設立發熱分診處，并設立獨立的感染性疾病預檢分診部。

2、設置、安排門診部專家欄，公布各位專家的專業特長與出診時間，方便病人就診。

3、組織質量管理小組討論制定檢查評比細則及獎懲制度。每月第一個星期一的下午，查評門診病歷。每月第二個星期的星期一組織藥物管理委員會查評門診病歷及處方。

（三）醫技輔助科室

每月一次組織醫療質量管理小組檢查評比。

第三：協助醫院成立病案室、圖書閱覽室、營養科。

第9篇：醫療質量管理辦法范文

第一條為加強醫療器械生產企業的日常監管，規范醫療器械生產行為，保障人民群眾使用醫療器械安全、有效，根據《醫療器械生產監督管理辦法》、《醫療器械生產日常監督管理規定》、《安徽省醫療器械生產企業質量信用分類管理辦法（暫行）》等法規、規章和規范性文件，結合我省實際，制定本辦法。

第二條本辦法適用于在安徽省內從事醫療器械生產和監督管理的單位及個人。

第三條醫療器械生產企業的日常監督檢查是指食品藥品監督管理部門依法對轄區內已取得合法資質的醫療器械生產企業生產行為和生產過程實施監督檢查的過程。日常監督檢查包括：質量體系檢查、專項檢查、產品質量監督抽驗、質量跟蹤檢查、飛行檢查、有因檢查和其它檢查。

第四條醫療器械生產企業的日常監管工作按照屬地監管的原則實行分級負責。

第五條為推動醫療器械生產企業誠信體系建設，合理使用監管資源，提高監管效能，醫療器械生產企業的日常監管應與質量信用管理相結合。

第二章職責權限

第六條安徽省食品藥品監督管理局（以下簡稱省局）負責全省醫療器械生產企業日常監管和質量信用管理工作的指導和檢查；組織開展對全省醫療器械生產企業的質量信用等級評定工作；制定全省醫療器械生產企業年度日常監管指導意見和相關管理規定；根據本省醫療器械監管實際，制定、公布和調整全省醫療器械重點監管品種和重點監控企業，并上報國家食品藥品監督管理局備案；不定期的組織對醫療器械生產企業進行監督抽查。

第七條設區的市級食品藥品監督管理局（以下簡稱市局）和所轄的縣食品藥品監督管理局（以下簡稱縣局）負責本轄區內醫療器械生產企業的日常監管工作和轄區內醫療器械生產企業的質量信用管理工作;制訂轄區內醫療器械生產企業年度日常監管工作實施方案,并組織實施；參與對轄區內醫療器械生產企業質量信用等級的評定工作。

第八條上級食品藥品監督管理部門對下級食品藥品監督管理部門的日常監管工作負有監督、指導、培訓的職責。

第三章檔案管理

第九條市（縣）局對轄區內醫療器械生產企業按一企一檔的要求建立健全醫療器械生產企業日常監管檔案和質量信用管理檔案。日常監管檔案應作為企業質量信用評價的依據。

日常監管檔案應包括以下內容：

（一）企業基本概況：企業名稱、生產企業許可證、醫療器械注冊證、法定代表人、企業負責人、質量負責人、注冊地址、生產地址（生產企業含委托生產地址和跨省設立生產場地）、生產范圍、通訊方式、工商注冊類型、注冊資金、生產的具體品種；

（二）變更事項：企業資質和產品資質許可事項及登記事項變更情況記錄；

（三）質量體系考核或認證及跟蹤檢查記錄；

（四）產品質量監督檢/抽驗記錄及跟蹤檢查記錄；

（五）質量投訴、舉報核查和處理記錄；

（六）重大產品質量事故、不良事件的調查、處理報告；

（七）現場監督檢查記錄及存在問題整改處理記錄；

（八）表彰記錄、處罰記錄、不良行為記錄；

（九）違法廣告記錄；

（十）食品藥品監督管理部門依法實施檢查的其他記錄。

質量信用管理檔案內容包括：企業登記注冊信息、日常監管信息、監督檢查反饋信息。

企業登記注冊信息有：企業名稱、注冊地址、生產地址、法定代表人（負責人）、生產范圍、生產品種、企業許可證編號、產品注冊證編號、發證有效起止時間、變更、換證信息等；

日常監管信息：日常監管和專項整治工作中的監督檢查記錄和企業違法、違規的不良行為記錄、年度醫療器械生產企業質量信用等級審核記錄等；

監督檢查反饋信息：對企業實行行政和技術監督的相關信息。如行政處罰通知書、質量抽樣記錄、質量公告、企業整改報告等。

第四章重點范圍

第十條醫療器械生產企業的日常監管應貫徹“突出重點，兼顧一般，優扶守信，嚴查失信”的原則，強化監管責任，明確工作重點，突出監管效能。重點檢查范圍如下：

（一）國家和省重點監控品種的生產企業；

（二）產品質量監督抽驗不合格的生產企業；

（三）有舉報投訴或存在產品質量隱患的生產企業；

（四）未執行國家強制性標準的生產企業；

（五）上年度信用評價非守信等級的生產企業；

（六）省局、市局認為需要加強監督檢查的企業。

第五章檢查內容

第十一條醫療器械生產企業的日常監督檢查按《安徽省醫療器械生產企業日常監督檢查項目表》（附表1）進行。主要對以下幾方面進行檢查：

（一）生產許可證有效性檢查

企業生產的產品是否符合《醫療器械生產監督管理辦法》和有關《生產實施細則》的要求。

（二）生產條件的符合性檢查

企業的生產條件是否符合《醫療器械生產企業許可證審批操作規范》附件1《醫療器械生產企業許可現場審查標準》的要求。

（三）產品合法性檢查

企業生產的產品是否符合《醫療器械注冊管理辦法》等要求。

（四）企業質量體系有效性檢查。

企業是否符合《醫療器械生產企業質量體系考核辦法》或《體外診斷試劑生產企業質量管理體系考核評定標準（試行）》及相關生產實施細則的要求。

第六章分類監管

第十二條醫療器械生產企業的日常監管應以質量信用管理為基礎，按照守信、警示、失信、嚴重失信四個等級施行分類監管。同時，應確保監管工作的覆蓋面。

（一）對評定為質量守信等級的企業，除專項檢查和舉報核查外，實行有因檢查；

（二）對評為質量警示等級企業，實行飛行檢查；

（三）對評為質量失信企業，實行質量跟蹤檢查；

（四）對評為嚴重失信企業，實行不定期的產品質量監督抽查和質量體系檢查，并列入省局重點監管企業名單；

（五）對尚未評定質量信用等級的企業，結合本地實際，進行監督檢查和指導；對新開辦的企業，應加強法規宣傳，幫助企業提高質量管理意識，并建立企業質量信用管理檔案。

第七章監督檢查

第十三條監督檢查時，食品藥品監督管理部門可以依法查閱或者要求生產企業提供以下有關情況和材料：

（一）《醫療器械生產企業許可證》及其事項變動和審批情況，醫療器械注冊證書和營業執照；

（二）企業組織機構、生產和質量主要管理人員的相關任命及資格證明以及生產、檢驗條件的變動及審批情況；

（三）企業質量管理體系運行與溯源性文件和記錄；

（四）醫療器械生產企業接受監督檢查及整改落實情況；

（五）企業違法、違規的整改情況；

（六）檢查機關需要審查的其他必要資料。

第十四條從事醫療器械生產企業和個人不得拒絕食品藥品監督管理部門依法監督檢查，不得隱瞞或編造虛假證明材料，監督檢查人員對企業的技術秘密負保密責任。

第十五條監督檢查人員應當熟悉和了解有關醫療器械法規、規章和規定以及相關的專業管理知識。檢查組應由兩名以上具有執法資格的人員組成，并按行政執法程序進行。監督檢查方式可分為事先告知或事先不告知。

第十六條實施監督檢查時，不得妨礙企業正常的生產活動，嚴格遵守廉政紀律，履行檢查職責，公正文明執法，自覺接受監督。

第十七條監督檢查結束后，檢查組應根據現場檢查情況進行評定匯總，做出處理意見（需檢驗結果方能做出結論的除外），填寫《安徽省醫療器械生產企業日常監督檢查記錄》（附表2）。檢查記錄應客觀真實記錄企業在醫療器械相關法律法規落實方面存在的問題。檢查記錄須檢查組全體人員和被檢查單位負責人或質量負責人簽字，并附相關資料。

現場檢查中發現有違法、違規等行為，應依法處理，制止行為繼續發生。及時填寫《安徽省醫療器械生產企業不良行為記錄表》（附表3），并做好跟蹤檢查。

被檢查單位對檢查結論若有異議，有權進行陳述和申辯，對合理的意見，檢查組應予以采納。

第十八條食品藥品監督管理部門人員實行崗位責任追究制度，對在檢查中未履行監督檢查職責，應追究其主管人員和其他相關責任人的過錯責任；對在檢查中、、的，應依法追究相關法律責任。

第八章相關要求

第十九條市局應根據省局每年制定下發的《年度醫療器械生產企業日常監管工作指導意見》，結合本轄區的實際，制定本轄區年度醫療器械生產企業日常監管工作實施方案，并及時上報省局備案。實施方案中要明確重點檢查范圍和檢查要點，認真組織實施。對普遍存在的問題和薄弱環節，應認真加以研究，有針對性的提出整改措施和解決辦法。

第二十條市局要按照國家局《醫療器械生產日常監督管理規定》的要求，做好醫療器械生產企業日常監督檢查情況的分析匯總工作。《醫療器械生產企業日常監督檢查匯總表》（附表4）、《醫療器械生產企業日常監督檢查情況報告》（附表5）分別于每年6月5日和12月5日前上報省局醫療器械處。

《醫療器械生產企業日常監督檢查情況報告》應包含以下內容：

（一）日常監督的基本情況、主要措施及經驗；

（二）檢查中發現的主要問題及處理措施；

（三）填報生產企業相關數據。

第二十一條市（縣）局應建立和完善生產企業日常監督檔案、生產企業質量信用檔案的同時，要做好醫療器械生產企業質量信用等級的審核和評定工作，質量信用等級的評定要客觀、公平、公正，確保信用等級評定質量。《安徽省醫療器械生產企業質量信用情況匯總表》（附表6）、《年度醫療器械生產企業質量信用等級審核表》（附表7）及相關記錄于每年12月底前上報省局醫療器械處。

第九章附則